Phòng ngừa biến cố tim mạch giá trị thực tiễn của việc đạt LDL c mục tiêu PGS nguyễn quang tuấn

PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA VIỆC ĐẠT LDL-C MỤC TIÊU PGS.TS.. IVUS có thể phát hiện các mảng xơ vữa “thầm lặng” trên chụp mạch Mảng xơ vữa Diện tích lòng mạch

PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM

MẠCH

GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA VIỆC ĐẠT

LDL-C MỤC TIÊU

PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, FACC, FSCAI

Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Tuổi

Giới

Đáí tháo đường

Tăng cholesterol

máu

1G Assman et al Circulation 2002;105:310–315

CHD risk

0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30

Assumes a 60 year old male with HDL=46 mg/dL, TG=126 mg/dL, and without a history of smoking, diabetes, or MI

Liên quan giữa THA và LDL-C với BMV

LIÊN QUAN GIỮA LDL-C VÀ BIẾN CHỨNG TIM

MẠCH

Rosenson RS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al N Engl J Med 2005;352:1425-1435

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7)

200 (5.2)

PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10 TNT – Atv80

Giảm 1 mmol/L (39 mg/dL) LDL-C làm giảm …

1.0 (38)

1.5 (58)

2.0 (77) -10

Reduction in LDL-C mmol/L (mg/dL)

1.0 (38)

1.5 (58)

2.0 (77) Reduction in

CHOLESTEROL TREATMENT TRIALISTS

Giảm biến cố tim mạch khi giảm LDL-C tích cực

Phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm statin, hơn 90.000 bệnh nhân

Baigent C Lancet 2005 Oct 8; 366:1267-78

SIÊU ÂM TRONG LÒNG ĐMV (IVUS)

IVUS có thể phát hiện các mảng xơ vữa “thầm

lặng” trên chụp mạch

Mảng xơ vữa

Diện tích lòng mạch

Diện tích lòng mạch

ASTEROID

(IVUS) để đánh giá hiệu quả của rosuvastatin

(CRESTOR) ở các bệnh nhân có bệnh vữa xơ ĐMV

triển mảng xơ vữa ĐMV hay không

Nissen S et al JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print

Proximal Fiduciary

Site Proximal Fiduciary

Site

Distal Fiduciary

Site

Distal Fiduciary Site

Atheroma volume = ∑ Atheroma area

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRÊN IVUS

Trung vÞ % thÓ tÝ c h m ¶ ng x¬ v÷a

Thay đổi tỷ lệ % thể tích mảng xơ vữa

•p<0,001 for difference from baseline values Wilcoxon signed rank test

- 0,79%

*

Nissen S et al JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print

ASTEROID

rosuvastatin

50 60 80 90 100 110

0.6 1.2 1.8

Liên quan giữa các nồng độ LDL-C và thay đổi về

tỷ lệ % của thể tích mảng xơ vữa

A-Plus placebo

CAMELOT placebo

REVERSAL pravastatin

REVERSAL atorvastatin

R 2 = 0,97 P<0,001

Tiến triển Thoái triển

Nissen S et al JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print

2 năm

CO ronary atherosclerosis S tudy M easuring effects O f rosuvastatin using intravascular

ultrasound in Japanese S ubjects

Masunori Matsuzaki Yamaguchi University

on behalf of COSMOS investigators ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00329160, Sponsors and Collaborators: AstraZeneca Shionogi, Phase: Phase IV

Thiết kế nghiên cứu

Visit:

Week:

-1 -8

IVUS/CAG Lipid Levels hsCRP

Lipid Levels

Lipid Levels hsCRP

Lipid Levels

Rosuvastatin 2,5 - 20 mg

Takayama T et al Circ J 2007;71 (2) :271-275

Treatment started with 2.5 mg/day, and

if LDL-C<80 mg/dL was not achieved, the dosage was titrated to 20 mg/day

% thay đổi các thông số trên IVUS

(%) Thể tích

mảng XV

Thể tích lòng mạch

Thể tích mạch máu p<0.0001

p=0.4673

p<0.0001 -10

Thoái triển mảng xơ vữa:

Ngoài LDL-C còn gì khác ?

LDL-C, HDL-C, tỉ số LH và thoái triển

mảng xơ vữa

LDL-C, HDL-C, tỉ số LH và thoái triển

mảng xơ vữa

Nicholls SJ et al JAMA 2007;297:499–508

Liên quan giữa tiến triển của xơ vữa động mạch khảo sát qua IVUS và các biến chứng tim mạch

-20

-30

-40

Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis

PCI=percutaneous catheter intervention

Adapted with permission from von Birgelen C, et al Circulation 2004;110:1579-1585

Thoái triển = Phòng ngừa

Nicholls SJ et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2399-407

A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis

Athero progression

Lowest

↑

↓ Highest

More MACE

Fewer MACE

Thoái triển = Phòng ngừa

LDL-C và statin

1 mmol/L (40 mg/dL)

CÀNG THẤP CÀNG TỐT

Lower LDL-C goals; targets other than LDL-C;

wider target population; need for more effective therapies

Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu

Cần statin có hiệu quả cao hơn

European

2011

*ATP IV guidelines are expected to be published in 2012

Mục tiêu và chiến lược điều trị

Pan Asian CEPHEUS

Tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu LDL-C

theo NCEP ATP III 2004

<70mg/dL ( n=3,557)

<100mg/dL (n=2,323)

<130mg/dL (n=1,343)

<160mg/dL (n=25)

• Overall 49.1% LDL-C goal attainment rate among all patients surveyed across Asia

• Proportion of patients attaining their respective LDL-C goal decreased with

increasing cardiovascular risk

82,9 31,3

51,4 45,1 48,6 49,5 52,7 40,1 49,1

Very high-risk:

<70mg/dl (n=3557)

High-risk: <100mg/dl (n=2323)

Moderate-risk:

<130mg/dl (n=1343)

Low-risk: <160mg/dl (n=25)

Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14

VN VN VN VN

Tỷ lệ bệnh nhân Việt Nam đạt LDL-C mục tiêu theo phân tầng nguy cơ

Tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu LDL-C

theo NCEP ATP III 2004 theo quốc gia

CEPHEUS Asia Việt Nam 48% bệnh nhân được giữ nguyên điều trị so với ban đầu

Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14

Các vấn đề phát hiện từ CEPHEUS

LDL-C khuyến cáo

 Nguy cơ càng cao thì tỉ lệ đạt mục tiêu càng thấp

Hơn 60% bệnh nhân không thay đổi liều mặc dù LDL-C không đạt mục tiêu

 Một số rào cản đối với nỗ lực đạt mục tiêu điều trị:

2 Lựa chọn statin không thích hợp và không

chú ý điều chỉnh liều trong quá trình điều trị

VOYAGER

hay simvastatin

Citeline Trialtrove™ và PLANET

tuần, so sánh liều cố định giữa rosuva-atorva-simva, có đầy đủ các dữ liệu về lipid máu trước-sau điều trị và có xác định phương pháp xét nghiệm các thông số này

Nicholls SJ et al Am J Cardiol 2010; 105: 69–76

Rosuvastatin Atorvastatin

0 20 40

0

Dose (mg)

Nicholls SJ et al Am J Cardiol 2010; 105: 69–76

VOYAGER: tỉ lệ bệnh nhân nguy cơ cao đạt mục tiêu LDL-C <70 mg/dL, với mức LDL-C nền >160mg/dL

50

100

Very high risk

High risk Moderate

risk

Low risk All patients

On-treatment analyses Intention-to-treat analyses

Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị với Rosuvastatin 10 mg

Switch: Singapore Rosuvastatin Registry –

% of patients achieving LDL-C ATP III Target

(n=311)

Simvastatin (n=146)

Others (n=67)

%

Tan TH et al, J Atheroscler Thromb 2009; 16:509-516

Switched to same mg or lower

Mức giảm LDL-C với các statin

và liều tương ứng

Nguy cơ tương đối trên cơ

Cziraky M, Willey V, McKenney J et al Am J Cardiol 2006; 97 (8, Suppl 1):61C-68C

6.69 1.65

0.58 1.25 1.36 1.24

4.32

6.01

1 Reference group: Atorvastatin

Cerivastatin Fluvastatin

6.69 (2.14–20.99) p=0.001

Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Fenofibrate

4.32 (1.06–17.68) p=0.042 Use of CYP3A4 inhibitors

6.01 (2.08–17.38) p=0.001

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Statin safety: An assessment using an administrative claims database covering 9 million members from diverse regions of the United States

0.37

0.53 0.69 0.74 0.92

1.05 1.77

1 Reference : Atorvastatin

Cerivastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Fenofibrate

Nguy cơ tương đối trên gan

Statin safety: An assessment using an administrative claims database covering 9 million members from diverse regions of the United States

Cziraky M, Willey V, McKenney J et al Am J Cardiol 2006; 97 (8, Suppl 1):61C-68C

0.62

0.58

1.01 1.34 1.31 1.24

2.29

1

Reference group: Atorvastatin

Cerivastatin Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Fenofibrate

Nguy cơ tương đối trên thận

Statin safety: An assessment using an administrative claims database covering 9 million members from diverse regions of the United States

Cziraky M, Willey V, McKenney J et al Am J Cardiol 2006; 97 (8, Suppl 1):61C-68C

Statins và nguy cơ mắc đái tháo đường

Sattar N et al Lancet 2010; 375: 735–42

13 thử nghiệm statin; 91.140 bệnh nhân, 4.278 (2.226 statins và

2.052 nhóm chứng) trong vòng 4 năm điều trị trung bình

+9%

thay đổi về LDL-C hoặc statin đang sử dụng

lựa và chỉnh liều statin chưa phù hợp

4 Rosuvastatin giúp tăng khả năng đạt

LDL-C mục tiêu