Điều trị hội chứng động mạch vành cấp PGS trương quang bình

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤPPGS TS Trương Quang Bình MD, PhD, FSCAI... Hội chứng mạch vành cấp• Cơn đau thắt ngực • Đau thắt ngực không ổn định • Nhồi máu cơ tim cấp... • Đến BV

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

PGS TS Trương Quang Bình MD, PhD, FSCAI

Giải phẩu ĐM vành tim

Giải phẫu ĐM vành tim

10 năm đầu Từ 30 năm Từ 40 năm Từ 50 năm

NMCT Bệnh mạch

ngoại biên Đột quị

Rối loạn chức năng nội mạc

Phòng ngừa tiên phát Phòng ngừa thứ phát

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Các tế

bào

bọt

Vệt mỡ

Tổn thương trung gian

Mảng

xơ vữa

Tổn thương gây biến chứng

ĐN: Hội chứng vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

1.24 million

Admissions per year

0.33 million

Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update Circulation 2007; 115:69–171.

Hội chứng mạch vành cấp

• Cơn đau thắt ngực

• Đau thắt ngực không ổn định

• Nhồi máu cơ tim cấp

ACS CLASSIFICATION

RCA in ACS without ST elevation

Total occlusion of RCA

Clot from the RCA

Sự hoạt hóa và kết tập

NMCT thành sau

NMCT cũ thành sau và NMCT cấp

thành trước

NMCT thành bên

Tri u ch ng Hội chứng vành cấp ệu chứng Hội chứng vành cấp ứng Hội chứng vành cấp

Acute Myocardial Infarction

A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.

He arrived at the ER at 01:00 am

Định Nghĩa NMCT Cấp (AMI) đã

có nhiều thay đổi theo thời gian

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

Men tim trở thành trung tâm

của tiêu chuẩn chẩn đoán

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN: Mayo Clinic

Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

Troponin nhạy hơn CK-MB trong chẩn

đốn NMCT cấp

Meier & CS 493 bệnh nhân nghi

HCMVC

1999-2000 22,8%

Fergusson & CS 80 bệnh nhân

HCMVC, ECG không điển hình

Polanczyk & CS 363 bệnh nhân nghi

HCMVC

Roger & CS 1851 bệnh nhân nhập

cấp cứu vì đau ngực

2002-2005 41,0%

(White HD Heart 2008;94:679-684)

Tỉ lệ tăng tần suất chẩn đoán NMCT cấp nếu dựa vào troponin so với

nếu dựa vào CKMB

• Số lượng ngày càng tăng

• 1/3 số BN STEMI sẽ tử vong, trong đó ½ xảy

ra trong giờ đầu

• Đến BV sớm, tái thông mạch máu nhanh, điều trị RL nhịp thất kịp thời, điều chỉnh huyết

động hiệu quả  giảm tỷ lệ tử vong

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL

oxidation, infection?, etc.

PLAQUE DISRUPTION Platelet aggregation, thrombus formation

Ischemia Infarction Sudden death

Antiplatelets

Antiplatelets AnticoagulantAnticoagulant

Opening with PCI or Thrombolysis

Opening with

Điều trị cấp cứu chung

• Điều trị tại CCU, ICU

• RLNT và suy bơm nếu có

• Xét chỉ định tái tưới máu

• Ức chế bêta và ức chế men chuyển nếu không CCĐ

• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu

• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM

• Đầy đủ các lọai thuốc : chống RLNT, suy bơm

• Máy sốc điện

• Máy thở

• IABP

CCU

Đường truyền

• Bắt buộc

• Kim lớn 18

• Xét nghiệm : men tim, CTM, Ion đồ, lipid

• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường

TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)

• Chỉ định: giảm oxy máu,

• Liều lượng 2 – 4 lít phút, cao hơn nếu SpO 2 còn thấp

• Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây co mạch: tăng HA, tăng kháng lực hệ thống

• KMĐM khi suy hô hấp

• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim

Giảm đau

• Nitrate

• Ức chế bêta

• Morphine:

- Giảm đau trung ương

- Giảm đau  giảm lo lắng  giảm

catecholamine máu  giảm nhu cầu oxy cơ tim

- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ

- Phải có naloxone và atropine sẳn

• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành  giảm đau ngực, có thể giảm size nhồi máu

Nitrate: ACC/AHA

• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng

HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải dùng trong 48 h đầu

• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà không có chống chỉ định

Không dùng lọai nitrate tác dụng dài

Ức chế bêta

• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực, giảm size nhồi máu

• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ

• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu huyết động ổn  dạng uống

• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa thứ phát

Thực hành dùng UCMC trong NMCTC

 Dùng sớm, trong vòng 24 giờ sau NMCT cấp

 Dùng: Lisinopril, Captopril, Enalapril, ramipril

 Liều thường dùng là th p ấp

 Trong qúa trình điều trị: HA <100 mmHg 

giảm liều

 Ngưng điều trị khi HA ≤ 90 mmHg

 Chú ý BN có TS THA: không dùng hoặc dùng rất thận trọng khi HA <120 mmHg Dễ bị tụt HA

ở nhóm BN này.

 Tiếp tục dùng lâu dài sau đó

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL

oxidation, infection?, etc.

PLAQUE DISRUPTION Platelet aggregation, thrombus formation

Ischemia Infarction Sudden death

Antiplatelets

Antiplatelets AnticoagulantAnticoagulant

Opening with PCI or Thrombolysis

Opening with

Collagen Thrombin TXA 2

Aspirin

ADP

(Fibrinogen Receptor) clopidogrel

TXA 2

ADP

ADP

Gp IIb/IIIa Hoạt hóa

ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.

Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209.

Các thuốc kháng tiểu cầu

• Dùng ngay

• 325 mg

• Nhanh: dùng sớm, hấp thu sớm (bột, nhai viên, tiêm tĩnh mạch)

• Giảm tử vong 23%

• I A

Liều của kháng tiểu cầu kết hợp

ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945, table 9, page 11/37

ESC 2011: P2Y12 inhibitors

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:

Recommendations for Antiplatelet Therapy in STEMI patients

undergoing primary PCI

ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral

loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of

75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy. I A

A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12

months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding

• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) if no contraindication. I B

• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) if no contraindication. I B

• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when

prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. I B

It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of first medical

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support

Primary PCI for STEMI

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to

patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS (LOE: C).

Recommendations - Antiplatelet Therapy COR LOE Aspirin

• 162 to 325mg load before procedure I B

• 81 to 325mg daily maintenance dose (indefinite)* I A

• 81mg daily is the preferred maintenance dose* IIa B

P2Y12 inhibitors

Loading doses

• Clopidogrel: 600mg as early as possible or at time of PCI I B

• Prasugrel: 60mg as early as possible or at time of PCI I B

• Ticagrelor: 180mg as early as possible or at time of PCI I B

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to

patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS (LOE: C).

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support

Primary PCI for STEMI

Recommendations - Antiplatelet Therapy COR LOE P2Y12 inhibitors – Maintenance dose

DES placed: Continue therapy for 1 year with:

BMS† placed: Continue therapy for 1 year with:

DES placed:

• Clopidogrel, Prasugrel, or Ticagrelor* continued beyound 1 year IIb C

• Patients with STEMI with prior stroke or TIA: Prasugrel III: Harm B

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:

Khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu cầu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không

ST chênh lên được can thiệp ĐMV

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định

Liều tấn công 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch),

Một thuốc ức chế P2Y12, phối hợp với aspirin, duy trì 12 tháng, trừ khi có

chống chỉ định hoặc chảy máu nặng Các lựa chọn bao gồm: I A

• Prasugrel (liều tấn công 60 mg, liều duy trì 10 mg mỗi ngày) ở bệnh nhân

đã biết giải phẫu ĐMV, và sẽ được can thiệp mạch vành qua da I B

• Ticagrelor (liều tấn công 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 viên/ngày) cho bệnh

nhân nguy cơ vừa đến cao, bất kể chiến lược điều trị là gì, gồm cả các bệnh

• Clopidogrel (liều tấn công 600 mg, liều duy trì 75 mg mỗi ngày), chỉ dùng

Amsterdam EA, et al 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline J Am Coll Cardiol 2014;Sep23

AHA/ACC 2014: Khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu

cầu ở các bệnh nhân HCVC không ST chênh lên được làm can thiệp ĐMV

Aspirin

Aspirin 162-325 mg cho tất cả các bệnh nhân ngay khi nhập viện I A

Duy trì aspirin suốt đời 81-162 mg.ngày I A

Thuốc ức chế P2Y12

Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh nhân

Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng:

- Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày

- Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày

I B

Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12

Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm hoặc

Kháng thụ thể GP IIb/IIIa

• Đắt tiền

• Chỉ xét CĐ dùng trong PCI

Mục đích của kháng đông trong STEMI

• PCI: hổ trợ quanh thủ thuật

• Tiêu sợi huyết: hổ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết

• Không điều trị tái tưới máu:

- giúp mở thông chổ tắc hoặc

- duy trì chổ mở thông tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể

STEMI – 128 questions and answers, 2007

far from centers

07/07/24 TS.BSDO QUANG HUAN, FACC, FSCAI

07/07/24 TS.BSDO QUANG HUAN, FACC, FSCAI

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL

oxidation, infection?, etc.

PLAQUE DISRUPTION Platelet aggregation, thrombus formation

Ischemia Infarction Sudden death

Antiplatelets

Antiplatelets AnticoagulantAnticoagulant

Opening with PCI or Thrombolysis

Opening with

Acute Myocardial Infarction

Acute Myocardial Infarction

Tái tưới máu (reperfusion)

Tái thông ĐM vành

• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối

• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu

 giảm size NM, bảo tồn chức năng thất T, giảm

tử vong

• Biện pháp điều trị chủ động

• TSH, PCI, CABG

• “Time is muscle”

Thời gian tái tưới máu

• Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu.

• Thời gian CỬA - KIM, CỬA – BÓNG.

• Là YT quyết định dự hậu quan trọng.

• Tiêu chuẩn:

- CỬA-KIM <60ph, tối ưu <30ph

- CỬA-BÓNG <90ph

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Door to ECG

NHAAP Recommendations U.S Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.

The Four Ds

Acute Myocardial Infarction

Acute Myocardial Infarction

Flow restored

Cath PCI

15 min < 30 min D–N = 30 min

D-B = 90 + 30 min

Patient Transport Inhospital Reperfusion

Methods of speeding time to reperfusion

Media campaign

Public education

191 expansion Prehospital Rx

AMI protocol Prehospital ECG

Bolus lytics Combination reperfusion Dedicated PCI team

Acute Myocardial Infarction

Acute Myocardial Infarction

Pt with ischemic-type chest discomfort

Assess initial 12 lead ECG

Normal or non-diagnostic ECG

Normal or non-diagnostic ECG

•Initiate anti-ischemic therapy

•Initiate reperfusion strategy

•Assess contraindications to

thrombolysis

•Initiate anti-ischemic therapy

•Initiate reperfusion strategy

Acute Myocardial Infarction

A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.

He arrived at the ER at 01:00 am

A cardiologist was called (from ICU) at 02:00 am.

“I can come in at 06:00 am, right?

It’s still within 6 hrs.!”

far from centers

ESC 2008

STEMI < 12h ở BV chưa có PCI và ở xa trung tâm

UMC

ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

• Ưu điểm: dễ triển khai ở nhiều cơ sở, sớm.

• Nhược điểm: XH não (0,9%), 30-60% phục hồi dòng chảy bình thường, 10-20% sẽ tắc lại trong 24h, có nhiều CCĐ

Thrombolytic : CCĐ tuyệt đối

• Đang XH, Rối lọan đông máu

• Mới chấn thương nặng, mổ hoặc thủ thuật xâm lấn < 10 ngày HSc/c > 10ph

• PT ngọai TK <2 ms, XHTH/tiết niệu <6ms

• Đột quị/TIA <12ms

• U não, phình mạch, dò mạch não, viêm màng ngòai tim cấp, phình bóc tách ĐMC, lóet DD-

TT tiến triển, viên đường ruột tiến triển, lao

phổi có hang, thai kỳ

Thrombolytic : CCĐ tương đối

• Đang dùng anti vita K

• Suy thận, gan, rong kinh

Hay quên !!!

Các lọai thuốc tiêu sơi huyết

Hiệu quả và B/C

• Thành công: hết đau ngực + ST giảm chênh >50%

• Thất bại  PCI cứu vớt (dù sao thì cũng chuyển đến TT có PCI)

• B/C: dị ứng (Streptokinase), XH

- XH nặng phải truyền máu: 10%

- XH não: năng nề nhất, hóa giải thuốc bằng

plasma tươi, protamin

- TD sat TCK và Tcầu

Primary PCI

• Triển khai tại VN 10 năm rồi

• Các trung tâm: Chợ rẫy, ĐHYD, Nhân dân

115, Nhân Dân Gia Định, Tâm Đức, Viện tim TP HCM, 175, Bạch Mai, 103, 108

• Lựa chọn hàng đầu cho AMI

• Đắt tiền, tùy thuộc tay nghề BS

Ưu điểm vs nhược điểm

• Ưu:

- Dòng chảy bình thường trong 95% cases

- Đánh giá luôn chức năng thất T

P PCI: CĐ

• STEMI < 12h

• STEMI > 12h + còn đau ngực và ST chênh cao

• STEMI + chóang tim

• STEMI + CCĐ TSH

• STEMI + TS CABG

• STEMI + TSH thất bại

Điều trị

phẫu thuật bắc cầu

ĐM vành (dùng đọan ghép)

Điều trị

phẫu thuật bắc cầu

ĐM vành(dùng ĐM

vú trong )

Acute Myocardial Infarction

NMCT cấp sau dưới + ST chênh lên >1mm ở V4R, V5R

Điều trị NMCT th t ph i ất phải ải

1 Duy trì sớm tiền tải thất P

2 Giảm hậu tải thất P

3 Dùng thuốc tăng co khi RL chức năng thất P

4 Tái tưới máu bằng thuốc và can thiệp cơ học sớm

Duy trì sớm tiền tải thất P

• * Thuốc giảm tiền tải như Nitrat , lợi tiểu có thể làm hạ HA nặng.

• * Chỉ cần tăng thể tích dịch bằng muối đẳng trương là đủ nâng HA.

• * Sau khi truyền 0.5 – 1 lít dịch mà HA không lên thì xem như thất bại.

• * Chú ý duy trì sự đồng bộ nhĩ – thất: duy trì được tiền tải thất P, vì 50% có AV block và 1/3 có Af => máy tạo nhịp 2 buồng cho AV block và Sốc điện cho Af khi Af gây RL huyết dộng

Giảm hậu tải thất P

• * Thường gặp là có RL chức năng thất T , suy thất T đi kèm

• * Điều trị suy thất T bằng thuốc tăng co bóp

cơ tim, Nitroprusside, đặt bóng dội nghịch trong ĐM chủ

Dùng thuốc tăng co bóp

• * Sau khi truyền 0.5 – 1 lít dịch mà HA

không lên thì xem như thất bại  dùng thuốc tăng co bóp

• * Ưu tiên dùng Dobutamine, trước đây có

dùng Dopamine, nhưng hiện tại thì

Dobutamine có l i hơn dù HA có hơi thấp.ợi hơn dù HA có hơi thấp

• * Cách dùng Dobutamine cũng giống như

các trường hợp khác