Những vấn đề các nhà lâm sàng cần chú ý PGS phạm mạnh hùng

Có sự hòa hợp giữa những chuyên gia lâm sàng cụ thể với những bằng chứng tốt nhất từ các nghiên cứu bên ngoài Những nhà lâm sàng giỏi Là những cá nhân có kỹ năng thành thục và có khả

1,500 năm trước, chúng ta “đã biết” rằng

trái đất thì phẳng Đến 1506, chúng ta lại “biết” rằng

trái đất là hình tròn

Columbus 1492 Ferdinand 1506

Citation Year Treated Control

Favours PPCI Favors Lysis

Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials

OR 0.70, 95% CI 0.59-083, P<0.0001

Keeley et al, 2003

Citation Year Treated Control

Favours PPCI Favors Lysis

Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials

Có sự hòa hợp giữa những chuyên gia lâm sàng cụ thể với những bằng chứng tốt nhất từ

các nghiên cứu bên ngoài

Những nhà lâm sàng giỏi

Là những cá nhân có kỹ năng thành

thục và có khả năng phân tích dựa

trên kinh nghiệm lâm sàng và kiến

thức

Những bằng chứng bên ngoài tốt nhất

Là những kết quả ứng dụng trên lâm sàng được rút ra từ những nghiên cứu lấy bệnh nhân là trọng tâm

Có sự hòa hợp giữa những chuyên gia lâm sàng cụ thể với

những bằng chứng từ các nghiên cứu bên ngoài một cách

hệ thống

Những thứ mà EBM không thể

 Kinh nghiệm cổ lỗ

 Là một quyển “cẩm nang nấu nướng”

trong ngành y

 Cắt giảm được chi phí chăm sóc sức khỏe

 Giới hạn trong các nghiên cứu ngẫu nhiên

và phân tích gộp

Sức mạnh của “Tại Sao?)

Tại sao phải EBM?

 Những loại bằng chứng mới giúp biến đổi hàng ngày cho các bác sỹ trong thực hành điều trị bệnh nhân

 Chúng ta luôn cần những bằng

chứng mới này, nhưng chúng ta

thường khó tiếp cận chúng (nếu

không có phương pháp!)

Tại sao phải EBM?

 Để cập nhật kiến thức và thực hành lâm sàng, những thứ mà luôn lạc hậu theo thời gian

 Việc đào tạo liên tục (CME) không cải thiện được thực hành lâm sàng của thày thuốc

 Chiến lược EBM đã thành công trong việc giữ thày thuốc luôn cập nhật

Tại sao EBM ?

Khía cạnh 1:

Thông tin Y Học

INDEX MEDICUS CITATIONS

Hàng triệu các bài báo

98

9

Các phương tiện khai thác

thông tin Y Học

1 Tìm kiếm bằng Computer

2 Tìm kiếm bằng tra cứu cổ điển

3 Các quyển SGK chính

4 Kiểu cha truyền – con nối

5 Hỏi ý kiến chuyên gia

6 Các hãng thông tin

Khía cạnh 2 Nguyên tắc các bằng chứng

Quy tắc các bằng chứng

 Đòi hỏi tính xác thực (giá trị

thực tế)

 Đòi hỏi tính chính xác

 Đòi hỏi tính tiên lượng (dự báo)

Tháp Y Học Bằng Chứng

Tại sao cần nhấn mạnh thử nghiệm

ngẫu nhiên ?

Ghidini, et al 1988

CHF Cl IV 15 1 12 5

Những câu hỏi cần đặt ra cho

tính xác thực

 Chủ định chọn bệnh nhân, hay

RANDOMIZED?

 Tất cả các bệnh nhân có được tính đến không, kể cả số drop outs?

 Quy trình theo dõi có được hoàn tất?

 Phân tích xu hướng điều trị so với kiểm duyệt số liệu?

Những trở ngại của các thử

nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

 Đối với bệnh lý tử vong một dạng

 Bệnh lý hiếm

 Chứng minh những can thiệp phẫu

thuật/can thiệp

 Khó có thể làm thử nghiệm mù

Tại sao cần nhấn mạnh những kết quả lâm sàng

(biến cố lâm sàng) ?

PLA DRUG X Cholesterol + 1.00% -9.00%

TREATMENT MECHANISTIC ENDPOINT ENDPOINT CLINICAL

ENCAINIDE &

FLECAINIDE for

Acute MI Decreased PVCs

Increased MORTALITY

Những thuốc có cơ chế tác dụng

nhưng hiệu quả lâm sàng lại không rõ

Tại sao phải nhấn mạnh lợi ích lâm

sàng ?

TOTAL 0.57 [0.38, 0.86]

Khía cạnh 3

Tích hợp số liệu

Những tích hợp nghiên cứu

 Bài đánh giá (Reviews)

 Bài tổng quan (Overviews)

 Nghiên cứu gộp (Meta-Analysis)

 Khuyến cáo (Guideline

Development)

Khía cạnh 4 Tìm tòi trong Y học

Sự thay đổi thầm lặng trong thực hành y học

“Ưu tiên hàng đầu là không gây hại”

“Primum Non Nocere.”

“Không bao giờ dùng một thuốc

mới khi loại thuốc cũ vẫn còn tác

dụng tốt”

Những kỳ vọng khi dùng thuốc mới

 Thuốc mới – thuốc được “ưa chuộng”

 Thuốc mới: được dùng quá mức

 Thường khó có thể đầy đủ bằng

chứng và dữ liệu để cân bằng nguy

cơ – lợi ích trước khi quyết định cho thuốc

Ví dụ

 1970 Clindamycin vs cefazolin = P colitis

 1983 zomepirac vs Morphine = anaphylaxis

 1979 Ticrynafen vs thiazide = liver failure

 1990 Triazolam vs other hypnotics= more rebound insomnias and anxiety

 1998 Mibefradil vs other antihypertensives =

more severe drug interactions

Những cản trở với EBM

 Sự lôi kéo của các công ty dược

 Đào tạo liên tục Dược khoa

 Nghiên cứu của các công ty dược

MONTHS

Phải đảm bảo

QUY ĐỊNH, KỶ LUẬT BẢN THÂN

KHÔNG PHẢI MARKETING thuần túy Dựa trên nền tảng BS/BN

DỰA TRÊN B/N

Vai trò EBM

 Ngắn hạn: tốt hơn, tự tin hơn trong

quyết định của thày thuốc

tiếp

sách và ý kiến lãnh đạo

In the Pharmacologic Management of Patients

 “ A drug should not be given because it ought to work

 but because it does ”

L Opie, 1991

EBM: Hãy trả lời

Những điểm lưu ý thực tiễn trong

nhận định các nghiên cứu

Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes

(The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute

Ischemic Syndromes Investigators OASIS – 5)

4 Điểm cần lưu ý khi phân tích

một nghiên cứu

 P – Population (đối tượng nghiên cứu)

 I – Intervention (biện pháp can thiệp)

 C – Comparator (phương pháp so sánh)

 O – Outcome (kết cục)

Những câu hỏi cần trả lời

1 Có phải là nghiên cứu ngẫu nhiên?

2 Thời gian theo dõi đủ dài?

3 Nhóm bệnh nhân “có khả năng can thiệp” có

được lấy ngẫu nghiên từ đầu?

4 Có phải nghiên cứu “mù” (bệnh nhân, thày

thuốc, nhà nghiên cứu)?

5 Các thông số ban đầu giữa hai nhóm có như

Một số khái niệm cần nhớ khi đọc

kết quả nghiên cứu

 Rt = event rate with treatment; number

of patients who experience an adverse

event in a population who receive active treatment

 Rc = event rate with control; number of

patients who experience an adverse event

in a population who receive control,

placebo or active comparator

0 5 10

Trial 2: risk patients

low-Control Treatment

Risk Difference or Absolute Risk Reduction = simple difference in

Event rates (for trial 1, 40%-30% = 10%)

Relative Risk Reduction = difference

Between event rates in relative terms;

In both trials, the event rate in the Treatment arm is 25% less than in the Control group

Results of 2 hypothetical randomized controlled trials of a new therapy The light

blue bar represents the rate of a specified adverse event in untreated patients, the dark Blue bar represents the rate in patients treated with the new therapy The 2 trials are

In patients with different baseline risks for the adverse outcome: a high baseline risk

For patients in trial 1 and a low baseline risk for those in trial 2

 ARR (Absolute Risk Reduction)

= risk difference; arithmetic difference in 2 event rates

= Rc - Rt

Basic Concepts

 NNT (Number Needed to Treat)

= number of patients who have to receive the treatment for one of them to benefit

= concise and clinically useful presentation of the effect of intervention

= easily calculated from the risk difference

= 1/ARR or 100/ARR in %

Concept of NNT: Examples from published trials

Event rate, % rate, % Event

Population,

intervention &

outcome

Control Group

Treatment Group

ARR, % (Risk Difference)

NNT

60-yr old pts With HPN,

diuretics, stroke over 5

yrs

2.9 1.9 1.0 100

60-yr old pts 1 mo After

MI, B-blockers, death

over 2 years

9.8 7.3 2.5 40

60-yr old pts With AMI,

steptokinase, death over

5 weeks

12.0 9.2 2.8 36

Example: OASIS - 5 Study

anticoagulants, antiplatelet agents, and invasive

coronary procedures reduces ischemic coronary events but also increases bleeding in patients with acute

coronary syndromes Fondaparinux would preserve the anti-ischemic benefits of enoxaparin while reducing

bleeding?

Characteristics of the study

 P – 20,078 patients with acute coronary

syndromes

 I – fondaparinux (2.5 mg daily) for six day

 C – enoxaparin (1 mg per kilogram of

body weight twice daily)

 O – death, myocardial infarction, or refractory ischemia

at nine days (the primary outcome); major bleeding; and their combination Patients were followed for up to six months Total mortality, fatal or non-fatal vascular events (MI, stroke or revascularization)

Study Validity

1 RCT?

2 Adequate follow-up?

3 Patients analyzed in the

groups to which they were

Study Validity

1 RCT? Yes P2, patient study

2 Adequate follow-up? Yes P5, P7

3 Patients analyzed in the

groups to which they were

Results

 Outcomes: Focus on primary endpoint

 Any major vascular event

 Total Mortality (CV + non-CV mortality)

 NNT (Number Needed to Treat) = 1/AR

= 1/0.0411-0.0125

= # 35

Conclusion:

to enoxaparin in reducing the risk of ischemic

events at nine days, but it substantially reduces major bleeding and improves long term mortality and morbidity

acute coronary syndrome fondaparinux reduces major bleeding at nine days and it is similar to exnoxaparin in reducing the risk of ischemic

event

Thank you very much