Người khai Họ tên và chữ kí.
Trang 1Phòng Giáo dục và Đào tạo Quận 12 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG TH NGUYỄN THỊ MINH KHAI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-
MẪU KÊ KHAI LÝ LỊCH HỌC SINH LỚP : ………….
NĂM HỌC 2016 - 2017 (Phục vụ cho việc lập danh sách đầu năm học) Họ và tên hoc sinh ;………
Ngày , tháng ,năm sinh ;………
Nơi sinh :………
Địa chỉ thường trú ; Số………Tổ……Khu phố……….Phường………
Quận :……… …Thành phố ;………
Hiện tạm trú tại;.Số…… Tổ :……Khu phố ;…… Phường ;………
Họ tên cha :………Số điện thoại :………
Nghề nghiệp ;………
Địa chỉ :………
Đơn vị công tác :………
Họ tên mẹ ;……… Số điên thoại :………
Nghề nghiệp ;………
Địa chỉ :………
Đơn vị công tác ;………
Người khai
(Họ tên và chữ kí )
)