Cắt polyp qua nội soi là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao tần.. Polyp được phân loại theo nhiều cách khác nhau: theo
Trang 11. ĐẠI CƯƠNG:
Polyp là khối phát triển bất thường trên bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa, thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng cũng có thể gây xuất huyết, hoặc gây tắc nghẽn ống tiêu hóa nếu quá lớn. Cắt polyp qua nội soi
là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao tần
Polyp được phân loại theo nhiều cách khác nhau: theo kích thước, theo hình dáng, theo vị trí và theo mô bệnh học
• Phân chia theo kích thước: polyp được phân chia thành polyp nhỏ (<5mm), trung bình (610mm) và polyp lớn (>10mm)
• Phân chia theo hình thể: polyp có cuống và polyp không cuống
• Theo mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến, ademoma, polyp tăng sinh (hyperplastic), lymphoid, polyp viêm, giả polyp, hamartoma
2. Chỉ định cắt polyp qua nội soi:
Tất cả các polyp có nguy cơ đều có chỉ định cắt polyp qua nội soi
Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hay những bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo
3. Chống chỉ định:
Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý
Rối loạn đông máu
Đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu
4. Quy trình thủ thuật:
4.1. Dụng cụ và thuốc:
Máy nội soi đại tràng
Máy cắt đốt
Thòng lọng
Hot biopsy íorceps
Kim chích cầm máu
Epinephrine 1:20,000
Loop và Clip: rất quan trọng và hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng chảy máu
Thuốc tiền mê: Midazolam 5mg x 1 ống
Thuốc dãn cơ trơn, giảm đau: Nospa 40mg x 1 ống
Thuốc chống cường phó giao cảm: Atropin 0,25 mg x 1 ống
Trang 2 Bác sĩ: 01
Kỹ thuật viên: 02
4.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp:
Xét nghiệm: TQ, TCK, INR, công thức máu
Nhịn ăn đối ít nhất 8 giờ đối với cắt polyp dạ dày, tá tràng và chuẩn bị làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc thụt tháo
Giải thích, ký cam kết
Đối với những bệnh nhân sử dụng các thuốc:
+ Kháng kết tập tiểu cầu: ngưng 5 ngày trước khi cắt polyp
+ Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (van tim nhân tạo .mà đang dùng chống đông):
* Dùng Heparin có thời gian tác dụng ngắn cho đến khi PT trở về bình thường
* Cắt polyp sau khi ngưng Heparin 4h
* Heparin được cho trở lại sau cắt polyp 4h
* Nằm viện theo dõi cho đến khi PT đạt mức độ điều trị
4.4. Qui trình thủ thuật:
4.4.1 Yêu cầu kỹ thuật:
Cắt polyp an toàn:
Cầm máu tốt
Độ sâu của tổn thương do nhiệt phải giới hạn an toàn
Mặt cắt: sạch, không có máu, không đông mô quá sâu vì nguy cơ thủng
Phối hợp tốt 2 quá trình:
Cắt do nhiệt, và
Siết dần thòng lọng trong quá trình cắt đốt
4.4.2 Các bước tiến hành
Bước 1. Lựa chọn snare thích hợp
Bước 2. Kiểm tra toàn bộ hệ thống cắt đốt: nguồn điện, thông số cắt đốt, bản tiếp điện với bệnh nhân (lưu ý dùng nước muối dẫn điện tốt hơn)
Bước 3. Đưa polyp vào thòng lọng
Đưa polyp vào thòng lọng: có 3 cách cơ bản + Đưa sheath với snare đã mở đến vị trí cần cắt> đóng snare + Đưa snare cố định vào polyp > đóng dần snare + đẩy sheath vào
+ Tròng ngược dòng (Polyp lớn)
Trang 3Vị trí khó: góc, không xoay được máy về vị trí thuận lợi > cap
Bước 4. Xác định vị trí cắt
Bước 5. Đóng snare: vị trí cắt, khối lượng cắt
Bước 6. Cắt bằng nhiệt và đóng dần snare
Đối với những polyp nhỏ: thường chỉ cắt bằng chế độ Auto Coagulation, 2530w
Tuỳ kích thước của polyp, loại polyp mà set up thông số phù hợp
Lấy polyp ra ngoài để làm xét nghiệm mô học
4.5. Một số lưu ý:
• Thời gian càng lâu tổn thương mô càng nhiều
• Đông càng cao tổn thương mô càng sâu
• Đối với các polyp nhỏ: Hot Forceps có ưu thế hơn (hoặc dùng minisnare)
Các polyp nhỏ 12mm: chỉ cần sinh thiết
• Với những polyp chân rộng: chỉ nên cắt khi < 15mm ở đại tràng trái, <10mm ở đại tràng phải
• Đối với các polyp có cuống: Vị trí cắt thường ở giữa cuống hoặc cách thành ống tiêu hoá khoảng 5mm (nếu cuống quá dài)
• Lưu ý: vùng đông giới hạn 12mm. Phía dưới vùng đông mô là vùng chết không hồi phục (Đòi hỏi thiết lập thông số phù hợp)
• Kỹ thuật tiêm dưới niêm mạc: Trong trường hợp polyp không cuống tiêm nước muối hoặc dung dịch
adrenalin 1/20.000, không tiêm sâu quá( dùng kim G4, tiêm chếch góc 45 độ). Trước khi tiêm nên rút nhẹ sheath hoặc không mở kim tối đa. Nếu không thấy niêm mạc phồng lên:
Tiêm quá sâu
K thâm nhiễm xuống lớp dưới niêm “Nonlifting sign”
5. Biến chứng và xử trí:
5.1. Thủng:
Nguyên nhân do cắt quá sâu, đặc biệt là những polyp có đáy rộng
Triệu chứng: bụng căng, có hơi tự do( xq bụng đứng có liềm hơi dưới hoành)
Xử trí: phẫu thuật
5.2. Chảy máu: sau cắt xuất hiện ói máu, đi cầu ra máu
Sớm: ngay sau cắt polyp, xử trí bằng tiêm cầm máu, clip, hot forcep, snare
Muộn: xử trí nội soi cầm máu,tắc mạch, phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Trang 41. Bệnh viện Chợ Rẫy Khoa nội soi( 2007), “ Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi ”, Tài liệu giảng dạy
2. Linda Lee ( 2014 ), “ Overview of colonoscopy in adults ”, có thể tải về từ
http://www.uptodate.com