Dự phòng bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường TS nguyễn cửu lợi

Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tại sao phải xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch giống nhau giữa b/n ĐTĐ và b/n BMV?. Slide Source: Lipids Online Slide Lib

Trang 1

Slide Source:

Lipids Online Slide Library

DỰ PHÒNG BỆNH MẠCH VÀNH Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TS Nguyễn Cửu Lợi Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế

Trang 3

Slide Source:

King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431

Tần suất ĐTĐ ở người lớn (≥ 20 tuổi)

theo năm và theo vùng

Trang 4

135 Million

1995

300 Million

Trang 5

Slide Source:

Chi phí nằm viện cho các biến chứng

mạn tính của ĐTĐ tại Hoa Kỳ

American Diabetes Association Economic Consequences

of Diabetes Mellitus in the US in 1997 Alexandria, VA:

American Diabetes Association, 1998:1-14

 CVD accounts for 64% of total costs

 Total costs 12 billion US $

Others

Ophthalmic

disease

Cardiovascular disease

Renal

disease

Neurologic disease

Peripheral vascular disease

Trang 6

Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed 1995

Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ

Other heart disease

Diabetes Cancer Stroke Infection Other

Trang 7

Slide Source:

Tần suất BMV không có triệu chứng

Type 2 w/o microalb

Le A et al Am J Kidney Dis 1994;24:65-71

Type 1 Renal Transplant

Holley JL et al Am J Med 1991;90:563-570

Type 1 & 2 Renal Transplant

Positive ETT Angiography Positive

43%

Trang 8

Slide Source:

Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Trang 9

Slide Source:

WOMEN MEN

Sống còn sau NMCT ở nam và nữ giới có ĐTĐ và

Adapted from Sprafka JM, et al Diabetes Care 1991;14:537-543

Trang 11

Slide Source:

+ = moderately increased compared with nondiabetic population

++ = markedly increased compared with nondiabetic population

– = not different compared with nondiabetic population

Tần suất các YTNC tim mạch ở b/n ĐTĐ

Adapted from Chait A, Bierman EL In: Joslin’s Diabetes

Mellitus Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664

Type 2 Risk Factor

+ – – – + – – – –

Trang 12

Women Men

0 -2 -4 -6 -8

LDL Size

Å

Women Men

mg/dL

Khác nhau về HDL-C và kích thước

LDL-C theo giới trong ĐTĐ

Trang 13

Slide Source:

Tăng TG làm tăng nguy cơ BMV

Assmann G, Schulte H Am J Cardiol 1992;70:733–737

0 50 100

subjects in which 25%

of CHD events occurred

CHD = coronary heart disease; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C =

low-density lipoprotein cholesterol; PROCAM = Prospective Cardiovascular Münster

(PROCAM) Study; TG = triglycerides

Trang 15

Slide Source:

Chiến lược giảm các biến chứng

Trang 16

Slide Source:

Tại sao phải xử trí các yếu tố nguy cơ tim

mạch giống nhau giữa b/n ĐTĐ và b/n BMV ?

 Nguy cơ bệnh mạch máu tương đương nhau

giữa người ĐTĐ chưa có bệnh mạch máu với

người không ĐTĐ nhưng đã có bệnh mạch máu

 Kiểm soát đường máu một mình không loại bỏ

hoàn toàn nguy cơ BMV ở người ĐTĐ

 Kiểm soát lipid để giảm BMV có thể có hiệu quả

tương đương giữa người ĐTĐ và người không

ĐTĐ

Trang 17

Slide Source:

Hiệu quả của các biện pháp điều

trị dự phòng biến chứng tim mạch

Trang 18

Slide Source:

Lợi ích của điều trị hội chứng chuyển hóa

Tuomilehto J et al N Engl J Med 2001;344:1343-1350

(17–

29 CI)

% with Diabetes

Trang 19

Slide Source:

UKPDS Group Lancet 1998;352:837-853

Tác dụng của việc kiểm soát đường máu trong nghiên cứu UK Prospective Diabetes Study

46 17.4

5 1.6 11.4

0.029 0.052 0.52 0.15 0.0099

11

16 – –

(rate/1000

pt yrs) P Conventional

Endpoints

Trang 20

Slide Source:

Adler AI et al BMJ 2000;321:412-419 | Stratton IM et al BMJ 2000;

321:405-412 Reprinted with permission from the BMJ Publishing Group

Updated mean systolic BP (mm Hg)

0 20 40 60 80

Microvascular end points

MI

HA tâm thu trung bình và nồng độ HbA 1c

trong nghiên cứu UKPDS

Trang 21

Slide Source:

UKPDS Group BMJ 1998;317:703-713

Tác dụng của việc kiểm soát HA mạnh trong

nghiên cứu UKPDS

Any diabetes-related endpoint

NS 0.0092

Trang 22

Lovastatin

Pravastatin Simvastatin Pravastatin

Simvastatin

43%

25% (p=0.05) 55% (p=0.002)

Adapted from Downs JR et al JAMA 1998;279:1615-1622; Goldberg RB et al Circulation

1998;98:2513-2519; Pyörälä K et al Diabetes Care 1997;20:614-620; The Long-Term

Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group N Engl J Med

1998;339:1349-1357; Haffner SM et al Arch Intern Med 1999;159:2661-2667

Trang 23

Slide Source:

Adapted from Pyörälä et al Diabetes Care 1997;20:614-620

ĐTĐ so với không ĐTĐ trong n/c 4S

P<0.0001 P=0.242 P<0.0001 P=0.002

P=0.097 P=0.071

P<0.0001 P=0.018

No diabetes

Diabetes

Trang 24

No Diabetes by History Diabetes by History

Follow-up Time (years)

Relative risk = 0.75 P=0.05

Relative risk = 0.77 P<0.001

Trang 25

Downs JR et al JAMA 1998;279:1615-1622

Trang 26

mạnh trên tiến triển mãng vữa cầu nối

Trang 27

Slide Source:

Trang 28

Slide Source:

Trang 29

Slide Source:

Trang 30

Patients on simvastatin alone

1 ACCORD Lipid results reinforce the residual risk

hypothesis

 Despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dL, patients in the

atherogenic dyslipidemia* subgroup had a 70% higher rate of major

CV events compared to those without atherogenic dyslipidemia

*TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL

ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub

+70% + 70%

AC48

Trang 31

Slide Source:

Trang 33

Slide Source:

Các thuốc hàng đầu

 HMG CoA reductase inhibitor

 Fibric acid derivative

Các thuốc hàng thứ hai

 Bile acid binding resins

 Nicotinic acid

Các thuốc điều trị RL lipid máu

American Diabetes Association Diabetes Care

Trang 34

Total Cholesterol –17.5 –0.4 –15.8 +4.6 LDL-C –20.3 +0.4 –6.1 –0.5 HDL-C +11.1 –1.2 +15.3 –3.5 Total Triglycerides –37.9 –4.2 –44.6 +22.3 LDL-C/HDL-C –27.1 –1.9 –13.3 0.0 VLDL-C –38.4 –2.5 –52.7 +8.4

Nghiên cứu 24 tuần, mù đôi, đa trung tâm ở bệnh nhân tăng

cholesterol máu tiên phát hay rối loạn lipid máu hỗn hợp

p<0.01 except for LDL-C in Type IIb, where p>0.10

Brown WV et al Arteriosclerosis 1986;6:670-678

 1999 Lippincott Williams & Wilkins www.lww.com

Trang 35

Slide Source:

Frick MH et al N Engl J Med 1987;317:1237-1245 | Manninen V et al Circulation

1992;85:37-45 | BIP Study Group Circulation 2000;102:21-27 | Rubins HB et al

* Post hoc analysis of subgroup with TG >200 mg/dL and HDL-C <42 mg/dL

** Post hoc analysis of subgroup with TG  200 mg/dL and HDL-C <35 mg/dL

*** Difference between placebo and Rx for primary endpoint was statistically significant (p < 0.05)

(Post Hoc)** VA-HIT

Deaths 2.2 2.1 10.4 9.9 15.7 17.4

Trang 36

Slide Source:

Chiến lược phối hợp thuốc có thể chọn lựa

 Xem xét điều trị phối hợp nếu:

– Không dung nạp được liều cao statin

– Không đạt được mục tiêu lipid

 Statins + bile acid resins hoặc ezetimibe:

Vasudevan AR, Jones PH Curr Cardiol Rep 2005;7:471–479

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol

HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol

Trang 37

Slide Source:

 Phối hợp fibrate và statin có thể cải thiện đáng kể

nồng độ TG, LDL-C, và HDL-C

 Phối hợp Fibrates và statins có nguy cơ làm tăng

bệnh cơ và tiêu cơ vân

– Không phải do tương tác thuốc với cytochrome

P450

- Fenofibrate ít có tác dụng làm giảm chuyển

hóa statin Do đó tần suất bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân ít xảy ra với phối hợp này hơn phối hợp

gemfibrozil với statins

Ballantyne CM et al Arch Intern Med 2003;163:553-564

Bays H Am J Cardiol 2002;90:30K-43K

Trang 39

Slide Source:

Trang 40

Slide Source:

Simvastatin (n=100)

aChange score is defined as the mean change in each individual subject

DIACOR=Diabetes and Combined Lipid Therapy Regimen

Trang 41

 Khi so với giả dược, điều trị fibrate làm giảm TC

và TG mạnh hơn, và tăng HDL-C nhiều hơn

(ranges: -101.3 mg/dL to -5.0 mg/dL; -321.3

mg/dL to -20.8 mg/dL; +1.1 mg/dL to +17.9

mg/dL, tương ứng)

The American Journal of Medicine 2009;122(10):962.e1-e8

Samuel Abourbih, Kristian B Filion, Lawrence Joseph…

Trang 42

cứu)

 Mặc dầu tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không giảm trong nhóm fibrate so với giả dược (OR, 1.05; 95% CI, 0.95–1.15), nhưng fibrates hiệu quả hơn giả dược trong dự phòng NMCT không tử vong

(odds ratio [OR], 0.78; 95% confidence interval

[CI], 0.69–0.89)

The American Journal of Medicine 2009;122(10):962.e1-e8

Samuel Abourbih, Kristian B Filion, Lawrence Joseph…

Trang 43

Slide Source:

Các bước làm giảm nguy cơ nhiễm độc cơ

do điều trị phối hợp Fibrate–Statin

 Dùng một mình statin cho mục tiêu non-HDL-C

 Giữ liều statin và fibrate thấp

 Cho fibrate buổi sàng và statin buổi tối

 Tránh phối hợp (hoặc thận trọng) khi có suy thận

 Biết chắc không có tương tác thuốc

 Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết dấu hiệu bệnh cơ

 Ngưng điều trị nếu có triệu chứng cơ và CK >10 lần giá trị trên của bình thường

Trang 44

Slide Source:

Tác dụng dược lý của các thuốc

*Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin

TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C =

High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides

Therapy TC LDL-C HDL-C TG tolerability Patient

Bile acid

to poor

Yeshurun D et al South Med J 1995;88:379–391 | NCEP Circulation 1994;89:1333–

1445 | Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–511 | Gupta EK et al Heart Dis

2002;4:399–409

Trang 45

Slide Source:

MỤC TIÊU LIPID Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Trang 47

– Bắt đầu hoặc tăng cường các thuốc hạ LDL-C

 Điều trị hội chứng chuyển hóa

– Chú trọng giảm cân và tăng cường hoạt động thể lực

 Điều trị thuốc cho các yếu tố nguy cơ lipid khác

– TG cao / HDL cholesterol thấp

– Fibrates hoặc nicotinic acid

Trang 48

 Không cần giảm thêm LDL-C

 Thay đổi lối sống (TLC)

 Xem xét điều trị thuốc cho các yếu tố nguy cơ lipid khác

– Triglycerides cao

– HDL cholesterol thấp

Trang 49

Slide Source:

 Mẫu Lipoprotein pattern: RL lipid máu sinh xơ

vữa (tăng TG, giảm HDL, hạt LDL nhỏ)

 Mục tiêu LDL-cholesterol: <100 mg/dL

 LDL-cholesterol trước điều trị  130 mg/dL

– Đa số cần dùng thuốc giảm LDL-C

 LDL-cholesterol trước điều trị 100–129 mg/dL

– Xem xét lựa chọn điều trị

 Triglycerides trước điều trị:  200 mg/dL

– Mục tiêu thứ hai: Non-HDL cholesterol

Trang 50

• Known cardiovascular disease (CVD)

• Diabetes plus ≥1 additional major CVD risk factor

• No diabetes or known CVD but ≥2 major CVD risk factors

• Diabetes but no other major CVD risk factors

“In individuals on statin therapy who continue to have low HDL-C or elevated

non–HDL-C, especially if Apo B levels remain elevated, combination therapy is recommended The preferred agent to use in combination with a statin is nicotinic acid…”

Reprinted from Brunzell JD, et al J Am Coll Cardiol

2008;51:1512–1524, with permission from Elsevier

ADA/ACC 2008 Consensus Statement:

Treatment Goals for Patients With

Cardiometabolic Risk and Lipoprotein

Abnormalities

ADA=American Diabetes Association; ACC=American College of Cardiology

Trang 51

Slide Source:

Trang 52

Slide Source:

American Diabetes Association Standards

of medical care in diabetes—2012

Trang 53

Slide Source:

Kết luận

 ĐTĐ là YTNC tương đương với BMV

 Điều trị tích cực các RL lipid máu trong ĐTĐ

giúp dự phòng tích cực các biến cố mạch vành

chính

 Mục tiêu hàng đầu là LDL-C, thuốc chọn lựa là

statin

 Fibrates là điều trị phối hợp có hiệu quả bên

cạnh statin trong điều trị các rối loạn lipid tồn

lưu (tăng TG, giảm HDL-C), giúp làm giảm nguy

cơ NMCT không tử vong

Trang 54

Slide Source:

Xin cảm ơn

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	3,3 MB