một số ngộ độc thường gặp ở trẻ em và ngộ độc phosphore hữu cơ

Cần cho N-acetylcysteine trước khi bệnh nhân có tổn thương gan  Chỉ định: + Nồng độ Acetaminophen máu có thể gây tổn thương gan xem biểu đồ Rumack-Matthew hoặc > 20 g/mL nếu không rõ

MỘT SỐ NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

I NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN:

Sau khi uống, Acetaminophen được chuyển hóa ở gan thành những chất gây độc và hoại tử tế bào gan Biểu hiện lâm sàng: suy gan, hạ đường huyết, suy thận, rối loạn nhịp tim

Liều độc của Acetaminophen > 150 mg/kg

1 Chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh:

 Thời điểm uống thuốc

 Biện pháp sơ cứu

b) Khám lâm sàng:

 Trước 24 giờ: biếng ăn, nôn ói, đau bụng, xanh tái, ngủ lịm

 Sau 24-48 giờ: tìm các triệu chứng hủy tế bào gan: vàng da, gan to và đau

 Từ 3 – 6 ngày sau: tìm các dấu hiệu:

Suy gan: rối loạn tri giác, hạ đường huyết, rối loạn đông máu

Suy thận cấp

c) Đề nghị cận lâm sàng:

 Chức năng gan, thận Cần theo dõi chức năng gan

 Đường huyết

 Đông máu toàn bộ

 Ammoniac máu

 Acetaminophen trong máu: chỉ định lượng actaminophen máu sau uống 4 giờ (khi nồng độ trong máu đạt mức cao nhất) (xem biểu đồ Rumack – Mathew)

2 Điều trị:

a) Rửa dạ dày

b) Than hoạt: cần cho than hoạt càng sớm càng tốt ngay sau rửa dạ dày

Không cho than hoạt khi dùng thuốc đối kháng N-acetylcystein đường uống

Cần cho N-acetylcysteine trước khi bệnh nhân có tổn thương gan

 Chỉ định:

+ Nồng độ Acetaminophen máu có thể gây tổn thương gan (xem biểu đồ Rumack-Matthew ) hoặc > 20 g/mL nếu không rõ giờ ngộ độc

+ Nếu không định lượng được Acetaminophen máu, liều acetaminophen >

150 mg/kg hoặc liều > 100 mg/kg kèm tiền căn bệnh lý gan hoặc không xác định được lượng uống vào

+ Có rối loạn chức năng gan trong 24 giờ đầu sau ngộ độc

1000

500

400

Rumack-Matthew nomogram Đánh giá tổn thương gan dựa vào nồng độ Acetaminophen trong máu

 Liều lượng:

- N–acetylcysteine Tĩnh mạch:

Liều đầu 150 mg/kg pha trong 10 ml/kg Dextrose 5% Bơm tiêm trong 1 giờ Sau đó 10 mg/kg/giờ pha trong Dextrose 5% truyền chậm trong 20 giờ Có thể truyền kéo dài thêm trong trường hợp nhập viện trễ > 10 giờ hoặc có tổn thương não

- N–acetylcysteine uống:

Liều đầu 150 mg/kg pha với nước hoặc nước trái cây tỉ lệ 1/4, uống Sau đó 75 mg/kg mỗi 4 giờ đủ 17 liều Nếu nôn mửa trong 1 giờ sau khi uống, phải uống lập lại hoặc đổi sang dạng chích

d) Điều trị triệu chứng:

 Hạ đường huyết: Glucose ưu trương

 Rối loạn đông máu: Vitamine K1

II- NGỘ ĐỘC CHẤT ĂN MÒN:

Gồm các chất acide như acid sulfuric, acid chlorhydric và base như nước Javel,

thuốc tẩy, sút (NaOH), nước tro tàu (KOH)

1 Chẩn đoán lâm sàng:

 Phỏng niêm mạc đường tiêu hóa: Đau vùng miệng hầu, nuốt khó, chảy nước miếng, đau vùng sau xương ức, xuất huyết tiêu hóa, thủng thực quản  viêm trung thất, thủng dạ dày  viêm phúc mạc

 Suy hô hấp do phù thanh quản hoặc sặc vào khí quản

 Biến chứng muộn: chít hẹp thực quản, dò thực quản - khí quản

2 Điều trị:

 Không rửa dạ dày vì làm nặng thêm tổn thương niêm mạc thực quản có thể gây thủng

 Không dùng chất trung hòa

 Không dùng than hoạt

 Súc miệng với thật nhiều nước sạch Bệnh nhân còn uống được có thể cho uống nước hoặc sữa để pha loãng nồng độ hóa chất ăn mòn

 Điều trị suy hô hấp nếu có

 Lập đường truyền tĩnh mạch, bồi hoàn nước và điện giải

 XQ ngực để phát hiện thủng thực quản

 Khám chuyên khoa Tai mũi họng để nội soi thực quản dạ dày nhằm đánh giá thương tổn và cho hướng xử trí thích hợp: thực hiện sớm trong vòng 12-

24 giờ sau khi uống Chống chỉ định nếu bỏng độ 3 vùng hạ thanh môn, thanh quản hoặc bệnh nhân đang bị suy hô hấp

 Chỉ đặt sonde dạ dày nuôi ăn sau khám và có ý kiến của chuyên khoa Tai mũi họng

 Nếu tổn thương rộng hoặc sâu nên cho kháng sinh

III- NGỘ ĐỘC CHÌ:

1 Chẩn đoán:

Trẻ có tiếp xúc với chì: gia đình làm bình ắc quy, nấu chì, sơn dầu, ngậm đồ chơi có sơn chì

a Lâm sàng:

 Ngộ độc mãn: đau bụng, kém ăn suy dinh dưỡng, viền răng đen (đường viền Burton), thiếu máu, cao huyết áp, viêm thận mô kẽ

 Bệnh lý não cấp: rối loạn tri giác, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ

b Cận lâm sàng:

 Phết máu: thiếu máu nhược sắc, basophic stippling trên hồng cầu, tăng hồng cầu lưới

 X quang đầu xương dài: đường viền chì ở đầu xương, vùng sụn tăng trưởng

 ALA / nước tiểu > 13 mg/L

 Dịch não tủy: do nguy cơ tụt não nên chỉ chọc dịch não tủy trong các ca bệnh não cấp không có phù gai thị cần chẩn đoán phân biệt viêm màng não Dịch não tủy: áp lực , proteine , tế bào bình thường hoặc tăng nhẹ

<100 / mm3

 Nồng độ chì trong máu tĩnh mạch: > 25 g/dL (Hiện chưa đo được nồng độ chì trong máu)

 Thử chức năng thận trước khi dùng EDTA (Calcitetracemate disodique), EDTA chống chỉ định khi có suy thận)

2 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

 Cách ly bệnh nhi ra khỏi môi trường tiếp xúc với chì

 Thuốc tăng thải chì

 Điều trị biến chứng

Ngộ độc mãn: khi  ALA / nước tiểu > 13 mg/L:

 Không triệu chứng lâm sàng: chỉ cần cách ly khỏi môi trường tiếp xúc chì

 Có triệu chứng lâm sàng: D-Penicilamine (Trilovol 0,3g) liều 100mg/kg chia ngày 3 lần, uống 30 phút trước bữa ăn Thời gian điều trị trung bình là 3 tháng

 Nồng độ chì / máu quá cao > 70 g/dL có chỉ định điều trị EDTA Nhưng do không định lượng chì /máu nên các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc có biến chứng như cao HA cần giảm nhanh nồng độ chì /máu thì cần điều trị EDTA

Bệnh não cấp do ngộ độc chì:

 EDTA khi không suy thận:

Liều 1500 mg/m2 da/ngày, chia làm 4 lần, pha với Normal saline truyền TM trong 1 giờ, trong 5 ngày mỗi đợt Nghỉ 2 ngày, thử lại chì trong máu hay  ALA /nước tiểu trước khi quyết định điều trị đợt kế tiếp

 Chống phù não: tăng thông khí nhằm giữ PaCO2 25-30 mmHg, Furosemide, Mannitol, Dexamethasone

 Chống co giật: Diazepam tiêm tĩnh mạch

 Hạn chế dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải

 Khi bệnh nhân ổn định chuyển sang D-Penicillamine uống

IV- NGỘ ĐỘC HYDROCARBONE:

Thường do uống lầm xăng, dầu lửa, dầu gasoil, dầu bóng, paraffin

1 Chẩn đoán:

a) Lâm sàng:

 Ho sặc sụa ngay sau khi uống, khó thở, hơi thở có mùi dầu

 Lừ đừ, hoặc hôn mê, co giật trong trường hợp nặng

 Sốt vài giờ sau khi uống, hoặc khi có biến chứng viêm phổi

b) Cận lâm sàng:

 X quang phổi: tổn thương phổi mờ 2 phế trường, nhiều nhất ở 2 đáy hoặc 2 rốn phổi xuất hiện ngay sau ngộ độc hoặc thứ phát sau 1 – 2 ngày hoặc viêm phổi bội nhiễm

 Khí máu trong trường hợp có suy hô hấp

2 Điều trị:

a) Đánh giá và xử trí tình trạng suy hô hấp:

 Cung cấp oxy qua mũi giữ SaO > 94%

 Thở NCPAP

 Đặt nội khí quản giúp thở

b) Không rửa dạ dày, không dùng than hoạt Trong trường hợp ngộ độc lượng nhiều có thể đặt sonde dạ dày dẫn lưu

c) Dùng kháng sinh nếu bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp nặng cần hỗ trợ hô hấp hoặc X- quang có hình ảnh viêm phổi + sốt + bạch cầu cao

V- NGỘ ĐỘC KHÁNG HISTAMINE

Thường do uống lầm các thuốc thuộc nhóm kháng Histamine: Promethazine, Théralène, Chlorpheniramine

1 Chẩn đoán lâm sàng:

 Ngủ gà, thất điều, hoặc ảo giác, nói sảng, co giật, hôn mê

 Triệu chứng anticholinergic: Sốt, đỏ mặt, đỏ da, khô miệng, tim nhanh, đồng tử dãn

 Triệu chứng ngoại tháp

2 Điều trị:

 Rửa dạ dày

 Than hoạt

 Điều trị triệu chứng:

- Co giật: Diazepam 0,25-0,3 mg/kg TM

- Triệu chứng ngoại tháp: Diphenhydramine (BENADRYL) 2 mg/kg TM, TB, uống

- Sốt cao: Lau mát hạ sốt có hiệu quả hơn thuốc hạ nhiệt Khi dùng thuốc hạ nhiệt Paracetamol, tránh các chế phẩm có chứa thuốc kháng histamine như Algotropin

VI- NGỘ ĐỘC METOCLOPRAMIDE

Thường gặp ở trẻ < 1 tuổi, do uống quá liều hoặc uống lầm các chế phẩm có chứa Metoclopramide: Primperan, Metoclopramide Liều thường dùng 0.1 mg/ kg/ liều, liều ngộ độc  0.5 mg/ kg

1 Chẩn đoán lâm sàng:

 Triệu chứng ngoại tháp: trợn mắt, gồng, ưỡn cổ

 Co giật, hôn mê

 Methemoglobin ở trẻ sơ sinh

Cần chẩn đoán phân biệt hạ Calcium/máu hoặc viêm màng não

2 Điều trị:

Chỉ rửa dạ dày, than hoạt nếu uống lượng nhiều

Điều trị triệu chứng: thường chỉ cần theo dõi Nếu có co giật dùng Diazepam TMC

Điều trị Methemoglobin nếu có

VII- NGỘ ĐỘC MORPHINE

Thường gặp ở trẻ nhũ nhi có uống các chế phẩm có chứa Morphine như thuốc cầm tiêu chảy: sái á phiện, Paregoric, Imodium, thuốc con rồng, Loperamide

(Lomotil), hoặc thuốc ho có codeine: Neocodion, Terpincodeine, hoặc đắp rốn,

rơ miệng bằng sái á phiện

1 Chẩn đoán:

a Lâm sàng: tam chứng:

 Lừ đừ, hôn mê

 Thở chậm, thở không đều, ngưng thở

 Đồng tử co nhỏ

b Cận lâm sàng:

 Định lượng Morphin trong máu

 Định tính Morphin trong nước tiểu

 Dextrostix để loại trừ hôn mê do hạ đường huyết

 Siêu âm não xuyên thóp khi cần phân biệt xuất huyết não

2 Điều trị:

 Đánh giá và xử trí suy hô hấp: cung cấp oxy, đặt NKQ giúp thở

 Rửa dạ dày và than hoạt: trong trường hợp nặng (hôn mê, ngưng thở) nên đặt sonde dạ dày dẫn lưu và có thể rửa dạ dày với lượng dịch nhỏ, nhiều lần để tránh nguy cơ hít sặc

 Naloxon 0,1 mg/kg/liều TM, có thể lập lại 30 phút sau

 Trong trường hợp hôn mê nghi ngờ ngộ độc Morphine có thể dùng test điều trị với Naloxon 0,1 mg/kg/liều TM

 Cần theo dõi sát hô hấp vì nguy cơ phù phổi do ngộ độc Morphine

VIII- CÁC CHẤT GÂY METHEMOGLOBINEMIA :

Bình thường lượng Methemoglobine (Fe3+ ) trong hồng cầu từ 1-2%

Nguyên nhân thường do uống các thuốc và hóa chất gây Methemo-globinemia, thường gặp:

 Nitrites (nước giếng, củ dền)

 Chlorates (thuốc súng)

 Dapsone

 Aniline (phẩm nhuộm)

1 Chẩn đoán:

a Lâm sàng:

 Tùy theo mức độ Methemoglobine trong máu:

15-20%: tím môi và đầu chi

30-40%: tím môi và đầu chi kèm ăn kém hoặc bỏ ăn, lừ đừ hoặc vật vã Trẻ lớn than mệt, nhức đầu, chóng mặt, yếu chi

> 55%: khó thở, rối loạn nhịp tim, hôn mê, co giật

 Tái tím trung tâm không đáp ứng với thở oxy

b Cận lâm sàng:

 Test nhanh: Dùng ống tiêm 10 mL rút 1 mL máu, gỡ kim, rút thêm 9 mL không khí, lắc nhẹ nhiếu lần để hồng cầu tiếp xúc với oxy của không khí Nếu máu vẫn giữ màu đen: test Methemoglobin dương tính

 Co-oxymetry: Methemoglobin >15%

 X-quang tim phổi, đo ECG, siêu âm tim khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim phổi gây ra tím tái

2 Điều trị:

 Ngưng tiếp xúc với các chất gây Methemoglobine

 Thở oxy ẩm

 Methylene blue 1%:

Chỉ định khi:

+ Methemoglobinemia > 30%

+ Hoặc dấu hiệu lâm sàng nặng: rối loạn tri giác, khó thở, tím tái, có thay đổi dấu hiệu sinh tồn

Liều 1-2 mg/kg/TTM chậm trong 5 phút, nếu còn tím tái có thể lập lại liều trên sau 1 giờ và sau đó mỗi 4 giờ, tổng liều tối đa của Methylene bleu 7 mg/kg

 Thay máu trong trường hợp nặng không đáp ứng với Blue Methylen

IX- NGỘ ĐỘC PHENOBARBITAL:

Phenobarbital là thuốc ngủ có tác dụng chậm (3 – 6 giờ)

Uống lầm hoặc quá liều Liều độc > 30 – 40 mg/kg

1 Chẩn đoán lâm sàng:

 Buồn ngủ, lừ đừ, hôn mê dạng ức chế thần kinh trung uơng

 Ưùc chế trung tâm hô hấp: thở chậm, thở yếu

 Đồng tử co nhỏ

 Hạ huyết áp (sốc thần kinh), giảm thân nhiệt trong trường hợp nặng

2 Điều trị:

 Rưả dạ dày, than hoạt

 Kiềm hóa nước tiểu: Phenobarbital được thải ở thận sau đó được tái hấp thu ở ống thận gần Sự tái hấp thu này bị ức chế khi pH nước tiểu kiềm (xem phần ngộ độc tổng quát)

 Các trường hợp suy hô hấp nặng: đặt nội khí quản thở máy

 Hạ huyết áp: đo áp lực tĩnh mạch trung ương: bù dịch hoặc dùng Dopamine hoặc Noradrenaline

 Dùng hemodialysis để lấy thuốc ra khỏi cơ thể trong trường hợp ngộ độc lượng nhiều, kèm biểu hiện lâm sàng nặng

X NGỘ ĐỘC PARAQUAT:

Paraquat (Gramoxone) là một loại thuốc diệt cỏ, khai hoang

Ngộ độc Paraquat thường do tự tử Liều độc tương ứng 4 – 5 ml dung dịch 20%

ở trẻ em, 10-15 mL dung dịch 20% ở người lớn Độc chất vào máu sau vài phút nhanh chóng gắn vào nhu mô phổi làm hoại tử tế bào, gây xơ phổi bất phục hồi và tử vong Ngoài ra còn có thể gây suy thận và suy gan Paraquat được thải qua thận, khoảng 90% dạng không đổi được thải qua thận sau 24 giờ

1 Chẩn đoán:

Lâm sàng:

 Uống Gramoxone hoơ(c thuốc diệt cỏ màu xanh

 Dấu hiệu sớm ngay khi uống:

Loét niêm mạc miệng, nuốt đau

Nặng: tổn thong đa cơ quan: suy hô hấp, truỵ mạch, hôn mê Tử vong sau vài giờ đến vài ngay&

 Dấu hiệu muộn thường sau 1 tuần

Suy hô hấp do xơ phổi

Suy thận cấp: thiểu niệu

Suy gan: vàng da, gan to

Cận lâm sàng:

 Định tính nhanh paraquat trong dịch dạ dày, nước tiểu bằng sodium dithionite 1% với Paraquat kit test hoặc lấy 1 thể tích nước tiểu đựng trong chai nhựa, thêm vào 0,5 thể tích dung dịch 1% sodium dithionite với 1 thể tích normal sodium hydroxyde (0,1N NaOH), kết quả dương tính nếu giấy hoặc dung dịch biến thành màu xanh

 Định lượng paraquat máu: tỉ lệ sống cao khi nồng độ trong huyết tương không quá 2.0, 0.9 và 0.1 mg/L ở các thời điểm 4, 6, 24 giờ sau khi uống

 Chức năng gan, thận

 X-quang phổi

 Siêu âm tim đo áp lực động mạch phổi

 Khí máu khi có suy hô hấp

 ECG khi rối loạn nhịp tim

2 Điều trị:

 Hiện chưa có chất đối kháng

 Rửa dạ dày sớm hoặc gây nôn ngay khi phát hiện ngộ đôc trước khi Paraquat vào máu Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian từ lúc ngộ độ đến khi được loại bỏ chất độc

 Fuller's earth 15-30%, liều 1-2 g/kg phối hợp thuốc nhuận trường thẩm thấu như Mannitol 10% liều 0,2 g/kgbơm qua sonde dạ dày mỗi 4-6 giờ cho đến khi xuất hiện các chất này trong phân Nếu không có Fuller's earth thì dùng than hoạt

 Tăng thải độc chất qua thận: Truyền dịch duy trì lượng nước tiểu trên 2 ml/kg/giờ Nếu thiểu niệu cho Furosemide 1-2 mg/kg TMC

 Loại bỏ độc chất từ máu: chỉ hiệu quả trong 6 – 12 giờ đầu

Lọc máu (Hemoperfusion): với cột lọc than hoạt tính hoặc thay huyết tương tỏ ra có hiệu quả Lọc màng bụng hay chạy thận nhân tạo không hiệu quả, chỉ có chỉ định khi có suy thận cấp

Thay máu: khi không có lọc máu hoặc thay huyết tương, thể tích máu thay từ 2 – 3 lần thể tích máu bệnh nhân

 Suy hô hấp: vì oxy làm tăng nhanh quá trình xơ phổi ở bệnh nhân ngộ độc paraquat nên hạn chế dùng oxy trong hỗ trợ hô hấp ở các bệnh nhân này

Vì thế có thể chấp nhận PaO2 ở mức 60mmHg Nếu suy hô hấp nên cho thở NCPAP với FiO2 21%

 Điều trị hạn chế xơ phổi: còn bàn cãi

Antioxydant: Vitamine C 1000-2000 mg/ngày TM

Vitamine E 250 mg/ngày

Antifibrosis: Prednisone 10mg/ngày

3 Theo dõi:

 Dấu hiệu sinh tồn, SaO2, lượng nước tiểu, chức năng thận

 Xquang phổi sau 7 ngày, siêu âm theo dõi áp lực động mạch phổi

XI- NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT CHUỘT:

XI.1 Ngộ độc Phospho kẽm:

Trẻ ăn phải thức ăn có trộn thuốc diệt chuột hoặc súc vật bị ngộ độc

1 Chẩn đoán:

Thường nhẹ, trẻ chỉ nôn ói, đau bụng do ăn lầm thức ăn để bẩy chuột nên lượng độc chất ít

Nếu ngộ độc lượng nhiều (tự tử bằng phosphua kẽm nguyên chất): hạ huyết áp, khó thở, phù phổi, rối loạn nhịp tim, co giật, hôn mê, suy gan, suy thận và tử vong trong 4 ngày - 2 tuần

2 Điều trị:

a Rửa dạ dày bằng Sulfate đồng: Pha 1 gói Sulfate đồng 0,5g với 5 lít nước chín, để có dung dịch 1/10.000 Sau đó rửa tiếp bằng dung dịch Nari Clorua 0,45% cho đến khi nước trong không mùi Hiện nay rửa dạ dày bằng dung dịch thuốc tím dung dịch 1/5.000 không có bằng chứng về hiệu quả nên không còn được khuyến cáo

b Điều trị biến chứng suy gan, suy thận, suy hô hấp

XI.2 Ngộ độc Sodium Fluoroacetate và Fluoroacetamide (Thuốc diệt chuột Trung quốc)

Thuốc diệt chuột Trung quốc có hai dạng: dung dịch màu hồng trong ống nhựa hay dạng hạt gạo nhuộm hồng Độc chất là Fluoroacetate hay Trifluoroacetamide ức chế chu trình Krebs làm ngưng hô hấp tế bào Các cơ quan đích bị tổn thương là não (co giật), tim (rối loạn nhịp) và thận

1 Chẩn đoán:

 Uống hoặc ăn nhầm thuốc diệt chuột Trung quốc

 Nặng: rối loạn nhịp, sốc, toan chuyển hóa, suy hô hấp, co giật và hôn mê, suy thận

 Xét nghiệm: ion đồ, dường huyết, khí máu, chức năng thận

2 Điều trị :

 Rửa dạ dày

 Than hoạt

 Truyền dịch

 Điều trị biến chứng: co giật, suy hô hấp, sốc, suy thận

Ở bệnh nhân ngộ độc

Acetaminophene nhưng chống chỉ

định dùng N-acetylcystein đường

uống, đường tĩnh mạch cũng có hiệu

quả tương đương với thời gian dùng

thuốc ngắn hơn

II CAT of Michigan University

1998