điều trị sốt dengue, sốt xuất huyết dengue và thương hàn

ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE/ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Nhiễm vi rút Dengue có thể nhẹ không triệu chứng lâm sàng, hoặc có triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt Dengue/ Sốt xuất huyết Dengue.. Xuất h

ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE/ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Nhiễm vi rút Dengue có thể nhẹ không triệu chứng lâm sàng, hoặc có triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt Dengue/ Sốt xuất huyết Dengue

I CHẨN ĐOÁN SỐT DENGUE/ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1 Chẩn đoán lâm sàng sốt Dengue:

Bệnh nhân sốt 2- 7 ngày và có  2 dấu hiệu sau:

Đau đầu

Đau sau hốc mắt

Đau cơ/ đau khớp

Rash da

Buồn nôn và nôn

Xuất huyết (dấu dây thắt (+) hoặc xuất huyết tự nhiên(*))

Bạch cầu giảm

(*) Xuất huyết tự nhiên gồm: chấm xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, xuất huyết tiêu hóa, rong kinh…

2 Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue:

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH) được đặc trưng bởi hiện tượng thất thoát huyết tương dẫn đến sốc giảm thể tích và rối loạn đông máu gây ra xuất huyết Sốc giảm thể tích và xuất huyết là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em bị SXH nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng

2.1 Chẩn Đoán Lâm Sàng:

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), 1997:

Lâm sàng:

* Sốt cao: Đột ngột, liên tục 2-7 ngày

* Xuất huyết: - Dấu dây thắt (+)

- Chấm xuất huyết dưới da, vết xuất huyết, bầm chỗ chích

- Chảy máu mũi, chảy máu nướu răng

- Ói ra máu, tiêu ra máu

* Gan to

* Sốc: Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, biểu hiện bởi trẻ bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da tăng > 2 giây, mạch nhanh nhẹ và huyết áp kẹp hoặc tụt huyết áp (*), nước tiểu giảm < 1ml/kg/ giờ

(*)

Tụt huyết áp (Hypotension): Khi huyết áp tâm thu < 80 mmHg ở trẻ < 5

tuổi, < 90 mmHg ở trẻ  5 tuổi Huyết áp kẹp được ghi nhận sớm trong quá trình sốc, ngược lại tụt huyết áp được ghi nhận trể hơn hoặc ở các bệnh nhân

bị xuất huyết nặng

Cận lâm sàng:

* Dấu hiệu thất thoát huyết tương : biểu hiện bởi cô đặc máu (Dung tích hồng cầu (Hct) tăng  20% giá trị bình thường) ; hoặc tràn dịch màng bụng ; tràn dịch màng phổi

* Tiểu cầu giảm:  100.000/mm3

Chẩn đoán:

* Sốt xuất huyết Dengue (Dengue Hemorrhagic Fever): Sốt, xuất huyết, cô đặc máu hoặc có dấu hiệu khác của tăng tính thấm thành mạch (tràn dịch màng bụng ; tràn dịch màng phổi) và tiểu cầu giảm

* Sốc SXH (Dengue Shock Syndrome): Tất cả tiêu chuẩn trên + sốc

2.2 Chẩn Đoán Cận Lâm Sàng:

* Phân lập siêu vi

* Huyết thanh chẩn đoán: HI test, MAC-ELISA

* Phản ứng khuếch đại chuỗi gien (PCR)

2.3 Phân Độ Lâm Sàng: Theo TCYTTG phân 4 độ:

* Độ I: Sốt, dấu hiệu dây thắt (+), hoặc bầm chỗ chích

* Độ II: Độ I + xuất huyết tự phát

* Độ III: Sốc, biểu hiện bởi chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, huyết

áp kẹp hoặc tụt huyết áp

* Độ IV: Sốc sâu: mạch, huyết áp không đo được

Cả 4 độ trên đều phải kèm theo cô đặc máu (Hct tăng  20% giá trị bình thường) hoặc có dấu hiệu khác của tăng tính thấm thành mạch (tràn dịch màng bụng ; tràn dịch màng phổi) và tiểu cầu giảm

II PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

Mục đích điều trị SXH: Phát hiện sớm và điều trị kịp thời sốc SXH để giảm

tỷ lệ tử vong

1 Điều trị Sốt Dengue/ SXH không sốc (Độ I, II):

Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngoại trú, chủ yếu điều trị triệu chứng, tái khám và theo dõi phát hiện chuyển độ ngày 1-2 lần

1.1 Điều trị triệu chứng:

Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/ kg/ lần x 4 lần/ngày; lau mát bằng nước ấm nếu sốt cao > 390C và doạ sốt cao co giật

Cho trẻ ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nước cam, chanh, nước Oresol

Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc và theo dõi cho trẻ tại nhà hoặc ở phòng bệnh nhẹ; phát hiện dấu hiệu chuyển độ để báo bác sĩ kịp thời, hoặc mang trẻ vào bệnh viện ngay

1.2 Chỉ định cho nhập viện:

Khi trẻ có các dấu hiệu chuyển độ (nêu ở phần II.1.3)

Khi trẻ có dấu hiệu sốc:Trẻ bứt rứt, tay chân mát lạnh, rối loạn vận mạch, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp hoặc tụt huyết áp

Nhà bệnh nhân ở quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh SXH trở nặng

1.3 Chỉ định truyền dịch:

Ở một số bệnh nhân SXH độ I, II có dấu hiệu chuyển độ:

Trẻ ói mửa nhiều lần

Đau bụng, gan to nhanh

Ói máu, tiêu ra máu, chảy máu chân răng

Máu cô đặc nhiều, hoặc Hct tăng nhanh

Trẻ đừ, tay chân mát lạnh, vã mồ hôi

Khi trẻ có một trong các dấu hiệu trên, mặc dù huyết áp còn tốt cũng nên truyền dịch sớm bằng dung dịch Lactated Ringer’s hoặc Normal Saline (NaCl 0,9%) theo sơ đồ 1

G ia ûm liều đ ie än g ia ûi x uo án g 3 - 5 m l/ kg / g iơ ø

S X H đ o ä I, II c o ù c h ỉ đ ịn h tru y e àn d ịc h

C a ûi th ie än h ơ n (*)

K h o ân g c a ûi th ie än -

B e än h n h a ân v a øo s o ác

C a ûi th ie än(*)

N g ư n g tru ye àn d ịc h sa u 2 4 giơ ø

X ư û trí n h ư s ơ đ o à 2

T T M đ ie än gia ûi 6 - 7 m l/k g/ g iờ x 2 - 3 g iờ

(*) Cải thiện: Bệnh nhân hết nôn ói, bớt đau bụng, mạch chậm lại, huyết áp ổn định, nước tiểu > 1 ml/kg/ giờ, Hct giảm dần về giá trị bình thường

Thời gian truyền dịch: 24-48 giờ

Sơ đồ 1 Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân SXH độ I, II

2 Điều trị SXH có sốc (Độ III, IV):

Nguyên tắc điều trị: Phát hiện sớm sốc, điều trị đúng phác đồ và theo dõi

sát bệnh nhân để tránh các biến chứng như tái sốc, sốc kéo dài

2.1 Sốt xuất huyết độ III: Mạch nhanh, huyết áp (HA) kẹp

Liều tấn công lúc đầu: Lactated Ringer’s truyền tĩnh mạch (TTM) 15- 20ml/ kg/ giờ Sau 1 giờ đánh giá lại nếu:

a) Bệnh nhi ra sốc: Giảm liều Lactated Ringer's xuống 10ml/ kg/ giờ x 1- 2 giờ,

sau đó tiếp tục giảm liều dần 7,5 ml/ kg/ giờ x 3-4 giờ, đến 5 ml/ kg/ giờ x 3-4 giờ, rồi 3ml/ kg/ giờ

b) HA vẫn còn kẹp: Đổi sang dung dịch cao phân tử (Gelatin hoặc Dextran 40,

70) TTM 15- 20 ml/ kg/ giờ, sau đó nếu:

Nếu HA dãn ra: Cao phân tử (CPT) TTM 10 ml/ kg/ giờ x 1- 2 giờ rồi giảm liều CPT 7,5 ml/ kg/ giờ x 2giờ, sau đó nếu tình trạng bệnh nhân tốt chuyển sang điện giải

Nếu HA vẫn còn kẹp: CPT TTM 15- 20 ml/ kg/ giờ (lần 2), sau đó nếu HA tốt giảm liều CPT dần rồi đổi sang điện giải giống như b1 Nếu sau CPT lần 2,

HA còn kẹp xem xét đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) (Sơ đồ 2â)

Độ III (Mạch nhanh, HA kẹp)

TTM điện giải

15 - 20 ml/ kg/ giờ

Giảm liều điện giải 10 ml/kg/ giờ X 1-2 giờ,

rồi giảm liều 7.5 ml/kg/ giờ,

5 ml/kg/ giờ, và 3 ml/kg/ giờ

Cải thiện hơn(*)

TTM CPT (Dextran, Gelatin)

15 - 20 ml/kg/ giờ

Cải thiện(*) Không cải thiện

.Giảm liều CPT 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ

Kiểm tra Hct, nếu Hct cao lập lại CPT 15-20 ml/ kg/giờ; nếu Hct giảm, xem xét truyền máu tươi

Đo CVP hướng dẫn truyền dịch

Ngưng truyền dịch sau 24- 48 giờ

Sơ đồ 2 Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH Dengue độ III

2.2 Sốt xuất huyết độ IV: (M=0, HA=0)

Nằm đầu thấp, thở oxygen

Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Lactated Ringer's 20 ml/ kg/ 15

phút để nhanh chóng đưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt Sau đó

đánh giá lại và xử trí theo lưu đồ sau:

SXH độ IV (Sốc sâu, M=0, HA=0)

Bơm TM trực tiếp điện giải

20 ml/ kg / 15 phút

Không cải thiện (Mạch nhanh nhẹ, HA kẹp)

Cải thiện

(Dấu hiệu sinh tồn ổn định)

Không cải thiện (M=0, HA=0)

TTM CPT 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ,

rồi tiếp tục theo như sơ đồ 2

TTM CPT 15-20 ml/kg/giờ như sơ đồ 2

Bơm TM trực tiếp CPT 20 ml/kg/ 15 phút

Đo CVP hướng dẫn điều trị

Sơ đồ 3 Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH Dengue độ IV

2.3 Theo dõi:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 15-30 phút / lần cho đến khi bệnh nhi ra

khỏi sốc, sau đó theo dõi mỗi 1-2 giờ khi bệnh nhân ổn định

Theo dõi Hct mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định

Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ: số lượng dịch truyền, loại dịch, lượng dịch

trung bình / kg/ 24 giờ, lượng CPT; lượng dịch xuất (nước tiểu, ói )

2.4 Chỉ định ngưng truyền dịch:

a) Ngưng truyền dịch ngay khi có nguy cơ phù phổi cấp (khó thở, tím tái, phổi

có ran ẩm, rít )

b) Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:

SXH III N5,N6 mà M, HA ổn định liên tục trên 24 giờ

SXH III N5, N6, HA ổn  12 giờ và:

- Dịch truyền 120-150 ml/kg/24 giờ

- Phổi có ran ẩm (+)

SXH III N5, N6 có:

- Dịch truyền >150 ml/kg/24 giờ

- Phổi ran ẩm (++)

- Thời gian HA ổn định có thể còn ít

SXH IV: Sốc sâu nên lượng dịch, thời gian tiêm truyền cao hơn SXH III và chỉ định ngưng truyền dịch tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể

Nói chung hầu hết các trường hợp sốc SXH thường đòi hỏi tiêm truyền trong vòng 24- 48 giờ

2.5 Chỉ định đo CVP:

SXH III, IV kèm theo các triệu chứng sau:

Đã dùng cao phân tử 2 lần mà huyết áp còn kẹp

Sốc kéo dài, tái sốc

Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải

Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận

2.6 Các điều trị khác:

a) Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan: Hạ Natri máu và toan

chuyển hoá có thể xảy ra ở các trường hợp SXH nặng Cần thử ion đồ, khí máu

ở những bệnh nhân rất nặng để xác định các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan Toan chuyển hoá nếu không được điều chỉnh sẽ dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa và làm bệnh nặng hơn Bồi hoàn thể tích tuần hoàn và điều chỉnh sớm toan chuyển hoá với Natri Bicarbonate dẫn đến dự hậu tốt hơn (Xin xem thêm bài "Điều trị SXH nặng")

b) Chảy máu mũi: Đặt mèche mũi

- Chảy máu chân răng: Ngậm đá lạnh hoặc cắn chặt gạc tẩm ôxy già để cầm máu tại chỗ, truyền dịch sớm

c) Chỉ định truyền máu: Khi

Xuất huyết tiêu hóa ồ ạt,

Hct  30% + lâm sàng không ổn định,

Hct giảm nhanh mà lâm sàng không cải thiện  Truyền máu tươi cùng nhóm 10-20 ml/ kg/ lần ( Xem thêm bài "Điều trị SXH nặng")

d) Lợi tiểu: Dùng Furosemide 0,5-1 mg / kg/ lần uống hay tiêm bắp hay tiêm

mạch vào N6,7 khi có dấu hiệu quá tải, M, HA ổn định

2.7 Tiêu chuẩn xuất viện:

Bệnh nhân SXH hồi phục phải có đủ các tiêu chuẩn sau khi cho xuất viện:

Hết sốt ít nhất 24 giờ mà không cần dùng thuốc hạ nhiệt

Bệnh nhân thèm ăn

Cải thiện lâm sàng rõ rệt

Tiểu tốt

Hct ổn định

Ra sốc ít nhất 2 ngày

Không có dấu hiệu suy hô hấp do tràn dịch màng phổi, màng bụng

Tiểu cầu  50.000 / mm3

III KẾT LUẬN:

Để điều trị thành công SXH cần:

Phối hợp tốt giữa Bác sĩ và Điều dưỡng đã được huấn luyện về điều trị SXH

Tổ chức tốt lọc bệnh, phân công điều trị hợp lý; được trang bị dịch truyền và các phương tiện cần thiết để theo dõi và điều trị bệnh nhân

Giáo dục sức khỏe cho bà mẹ và nhân viên y tế cơ sở giúp phát hiện sớm SXH; điều trị kịp thời đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân tránh biến chứng nặng như sốc kéo dài

THƯƠNG HÀN

I ĐỊNH NGHĨA:

Thương hàn là một bệnh nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, thường gây

tổn thương đa cơ quan, nguyên nhân do Salmonella typhi

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:

 Sốt cao liên tục > 5 ngày

 Rối loạn tiêu hóa: ói, đau bụng, thay đổi tính chất phân: tiêu chảy, táo bón hay tiêu đàm máu, tiêu phân đen

 Sống trong vùng dịch tễ hay có đi đến vùng dịch tễ thương hàn trong vòng 3 tuần

b) Khám lâm sàng

 Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô, lưỡi đỏ

 Bụng chướng: có thể ấn đau hạ sườn phải, gan to, lách to

 Dấu hiệu khác: thiếu máu, vàng da, phù, tràn dịch đa màng, dấu màng não

 Dấu hiệu biến chứng nặng:

- Rối loạn tri giác

- Trụy mạch

- Rối loạn nhịp tim (mạch chậm, gallop)

- Xuất huyết tiêu hóa: tiêu phân đen, ói ra máu

- Thủng ruột: đau bụng, phản ứng thành bụng

c) Đề nghị xét nghiệm:

Xét nghiệm để chẩn đoán:

 Công thức máu

 Cấy máu: nên thực hiện sớm và trước dùng kháng sinh

 Widal: chỉ thực hiện sau 1tuần mắc bệnh

 Cấy tủy chỉ thực hiện ở các trường hợp chẩn đoán khó khăn (lâm sàng không điển hình, không đáp ứng với điều trị, cấy máu và widal âm tính)

 Cấy phân, cấy nước tiểu

 Siêu âm bụng

Xét nghiệm để theo dõi phát hiện biến chứng:

 Hct khi có nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa

 Ion đồ khi có rối loạn tri giác hoặc suy kiệt

 Test gan khi có vàng da (nghi ngờ biến chứng viêm gan)

 Chọc dò tủy sống khi nghi ngờ viêm màng não

 Điện tâm đồ khi có rối loạn nhịp tim

 X quang bụng đứng khi nghi ngờ thủng ruột

2 Chẩn đoán xác định:

Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Cấy máu hay cấy phân: Salmonella typhi (+)

3 Chẩn đoán có thể:

 Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Widal TO hay TH  1/80 hay 2 lần cách nhau 1 tuần tăng gấp 4 lần + Siêu âm gợi ý thương hàn (dầy vùng hồi tràng, hạch ổ bụng vùng hồi tràng, dịch ổ bụng, dấu hiệu tổn thương đường mật)

 Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Dịch tể nghi ngờ + Siêu âm gợi ý, cấy máu âm tính, Widal <1/80:

- Nếu tình trạng lâm sàng không cho phép theo dõi, điều trị như thương hàn sau khi cấy máu

- Nếu tình trạng lâm sàng cho phép theo dõi, chờ kết quả cấy máu, nếu bệnh nhân đã điều trị kháng sinh ngưng kháng sinh 48 giờ cấy máu và chờ kết quả cấy máu

4 Chẩn đoán phân biệt:

 Nhiễm trùng huyết do vi trùng khác từ đường tiêu hóa, dựa vào kết quả cấy máu

 Sốt rét: sống trong vùng dịch tễ sốt rét, thiếu máu, xét nghiệm KSTSR khi sốt hay mỗi 6 giờ

 Lao: Sốt kéo dài, tổng trạng gầy ốm, tiền căn tiếp xúc lao + Xét nghiệm: Xquang phổi, VS, IDR

 Bệnh hệ thống: xét nghiệm tế bào LE , ANA, VS

 Bệnh lý huyết học như suy tủy, leucémia: tủy đồ

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh nhạy cảm với Salmonella typhi, có tác dụng nội bào và có khả năng khuếch tán đến nhiều cơ quan

 Điều trị hỗ trợ: dinh dưỡng, điều chỉnh điện giải, phát hiện điều trị biến chứng

2 Xử trí ban đầu:

a) Xử trí cấp cứu:

Xử trí sốc:

 Sốc tim do biến chứng viêm cơ tim (Phác đồ điều trị sốc)

 Sốc nhiễm trùng: điều trị như sốc nhiễm trùng (Phác đồ điều trị sốc)

 Điều chỉnh rối loạn điện giải: chú ý ở bệnh nhi có rối loạn tri giác

(Phác đồ điều trị rối loạn điện giải)

b) Xử trí đặc hiệu: Kháng sinh:

 Cefotaxime: 200 mg/Kg/ngày chia 4 lần, TM, hay Ceftriaxone: 80 -

100 mg/Kg/ngày chia 1-2 lần TM, hay

 Fluoro Quinolone dùng cho trẻ lớn > 7 tuổi: Ciprofloxacine 20-30 mg/Kg chia 2 lần, uống, hay Ofloxacine 15- 20 mg/Kg chia 2 lần, uống, hay Pefloxaxin 15 -20mg/kg/ngày chia 2 lần, uống hoặc pha trong glucose 5% truyền tĩnh mạch trong trường hợp nặng (nhập viện trễ, có biến chứng)

3 Xử trí tiếp theo:

 Nếu lâm sàng ổn định sau 48 giờ (sốt giảm, tiếp xúc tốt hơn, ăn được), tiếp tục kháng sinh đủ liều: không biến chứng: 7 ngày; có biến chứng:

14 ngày

 Nếu lâm sàng không ổn sau 48 giờ (sốt không giảm, chưa ăn được, và còn đừ):

- Nếu kháng sinh đang sử dụng đường uống: đổi kháng sinh sang đường tĩnh mạch

- Nếu sử dụng Cephalosporine III đổi sang Fluoro quinolone tĩnh mạch

4 Điều trị hỗ trợ:

 Hạ sốt: sử dụng Paracetamol 10 – 15 mg/Kg/liều

 Corticoide : chỉ sử dụng khi có sốc hay có rối loạn tri giác sau khi đã loại trừ hạ đường huyết và rối loạn điện giải: Dexamethasone 3mg/kg liều đầu lập lại 1 mg/kg mỗi 6-8 giờ trong 3-5 ngày Chống chỉ định: xuất huyết tiêu hóa

 Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu năng lượng Chỉ nhịn ăn khi có nghi ngờ thủng ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng

5 Điều trị biến chứng:

 Thủng ruột: can thiệp ngoại khoa

 Xuất huyết tiêu hóa nặng (xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa)

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

 Theo dõi tình trạng chướng bụng, đau bụng, tình trạng phân để phát hiện biến chứng thủng ruột và xuất huyết tiêu hóa

 Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng: sốt, ăn uống, tri giác

 Tái khám sau 1 -2 tuần để phát hiện tái phát

Corticoides có chỉ định dùng

trong thương hàn có triệu chứng

thần kinh hoặc sốc

I Mandell 2000, Nelson 2000, Conn 2000