SIÊU ÂM LỒNG NGỰC, KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH,BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

 Thế nhưng cho đến nay siêu âm được xem là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho X quang cũng như các phương tiện CĐHA hiện đại khác như CT, PET-CT, MRI…  Siêu âm có thể đán

SIÊU ÂM LỒNG NGỰC

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

 Thế nhưng cho đến nay siêu âm được xem là một

phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho X quang cũng như các phương tiện CĐHA hiện đại khác như

CT, PET-CT, MRI…

 Siêu âm có thể đánh giá một số bệnh lý thành ngực, màng phổi cũng như bệnh lý phổi

KỸ THUẬT

 Bệnh nhân được khảo sát ở tư thế nằm và ngồi.

 Ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ, ta có thể khảo sát khoang màng phổi ở góc sườn hoành sau và bên, nhu

mô phổi vùng đáy phổi.

 Ở tư thế ngồi, đặt đầu dò trong các khoang liên sườn,

ta có thể khảo sát bệnh lý của thành ngực, màng phổi cũng như nhu mô phổi kế cận.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀNG PHỔI - PHỔI BÌNH THƯỜNG

- Xảo ảnh phản chiếu liên tiếp (reverberation artifacts): bình thường khi gặp phổi chứa khí, chùm tia siêu âm sẽ tạo ra phản ứng dội liên tiếp, đặc trưng là ta tìm thấy

những đường A (A lines) song song với đường màng phổi có hồi âm dày Xảo ảnh

này cũng thấy trong tràn khí màng phổi, do vậy nó ít có giá trị chẩn đoán Ứng

dụng hữu ích nhất của nó là chẩn đoán tai biến tràn khí màng phổi sau sinh thiết

mô đặc nằm cạnh màng phổi

- Xảo ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts): xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ có chứa dịch (tương ứng với Kerley B lines).+ Do vậy nếu thấy xảo ảnh này thì ta có thể loại trừ khí chen giữa lá

thành và lá tạng màng phổi (tức là không có tràn khí màng phổi)

+ Ta không thấy xảo ảnh này khi có tràn khí màng phổi

- Đường ngăn cách màng phổi (pleural gap): bình thường đó là đường hồi âm kém nằm giữa hai lá màng phổi Đường này sẽ mất đi khi có tràn khí màng phổi

- Dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign): bình thường, với cử động hô hấp ta có thể thấy lá thành và lá tạng trượt lên nhau Dấu hiệu này sẽ mất đi khi có tràn khí màng phổi

- Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành: khi khảo sát BN ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ Hình ảnh này mất đi khi có tràn dịch màng phổi

Đường màng phổi

Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line.

Đường màng phổi (pleural line) là đường hồi âm dày, nằm phía dưới bóng hồi âm của hai cung sườn hai bên khoảng 5 mm Hình ảnh thu được còn

gọi là Bat sign (giống hình con dơi đang bay).

Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line, tuỳ thuộc vào

bề dày của vách liên tiểu thuỳ mà ta có xảo ảnh đuôi sao chổi với kích thước khác nhau (đầu mũi tên và mũi tên mở)

Comet tail artifacts

Pleural gap

1: lá tạng màng phổi, 2: pleural gap, 3: lá thành màng phổi, 4: lớp

mỡ ngoài màng phổi

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

Pleural gap Comet tail artifacts

BN bị xơ phổi, sau sinh thiết phổi bị TKMP (PNX) Ta thấy được lung point với vùng không tràn khí (No PNX) với vài comet tail artifacts, màng phổi dày, không đều.

Bên P: pleural gap Bên T: Không có pleural gap

do TKMP

Sliding sign với đầu dò 5 MHz Sliding sign với đầu dò 12 MHz

S: bóng lưng của các xương sườn

Bình thường ta thấy hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành

HÌNH ẢNH BỆNH LÝ

 Bệnh lý thành ngực.

 Bệnh lý màng phổi.

 Bệnh lý phổi.

BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

 Siêu âm có thể chẩn đoán được một số tình trạng bệnh lý của mô mềm như: tụ máu sau chấn thương , tràn khí dưới da , abscess , bướu mô mềm …

 Siêu âm cũng có thể đánh giá được một số tình

trạng của xương như: gãy xương (có thể kèm dập phổi) , cal xương , huỷ xương

Tụ máu dưới da sau chấn thương (H), tràn máu màng phổi (E).

Tràn khí dưới da

Abscess vùng nách phải

Lymphoma cơ ngực lớn

Gãy xương sườn, không thấy

trên phim X quang

Để chẩn đoán gãy xương sườn, ta dùng đầu dò linear tần số cao (7.5 – 12 MHz) Khởi đầu thực hiện lát cắt vuông góc với trục xương sườn, di chuyển đầu dò theo trục xương sườn, đồng thời so sánh hình ảnh vỏ xương của 2 xương sườn cạnh nhau Vị

trí gãy được xác định khi thấy hình ảnh bờ đôi ở một xương sườn Xoay đầu dò 900

để thực hiện lát cắt theo trục dọc, ta có hình ảnh không liên tục của vỏ xương

Gãy xương ức

Gãy xương sườn và dập phổi

Cal xương sườn (10 tuần sau gãy)

Hình ảnh huỷ xương do di căn từ adenocarcinoma

BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

1 Tràn dịch màng phổi.

2 Bướu màng phổi.

3 Tràn khí màng phổi.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tụ dịch giữa lá thành và lá tạng màng phổi.

* BN ở tư thế nằm:

- Dịch có hồi âm trống hoặc kém ở trên cơ hoành.

- Mất hình ảnh soi gương của gan và lách qua vòm hoành.

- Thấy thành ngực sau qua lớp dịch.

- Phổi bị xẹp thụ động.

* BN ở tư thế ngồi:

- Dịch có hồi âm trống hoặc kém ở giữa lá thành và lá tạng.

- Có thể thấy hồi âm trôi nổi trong dịch.

- Có thể thấy vách ngăn chuyển động.

- “Fluid-color” sign: dịch chuyển động theo hô hấp tạo nên tín hiệu màu.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

* Dịch có thể là dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết

(exsudate):

- Dịch hồi âm trống hoàn toàn: có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết.

- Dịch có hồi âm, đốm hồi âm trôi nổi, có vách ngăn, màng phổi dày > 3mm, có nốt ở màng phổi: dịch tiết.

- Các dấu hiệu ác tính:

+ Nốt ở màng phổi.

+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1 cm

* Ước lượng thể tích dịch màng phổi theo công thức:

[LH (cm) + SH (cm)] x 70 = E (ml).

TDMP: khoang dịch trên cơ hoành

TDMP làm mất hình ảnh soi gương của gan

qua vòm hoành

BN ở tư thế nằm: TDMP, thấy thành ngực sau qua lớp dịch.

TDMP và TDMB: đáy phổi P bị xẹp thụ động

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

BN ở tư thế ngồi: TDMP gây xẹp phổi thụ động

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

TDMP gây xẹp phổi thụ động

Tràn mủ màng phổi

“Fluid-color” sign

Tràn mủ màng phổi

Dày màng phổi (pleural thicking): BN có tiền căn TDMP

do lao đã điều trị

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

Dày lá thành (giữa các mũi tên) màng phổi.

Dày lá thành (giữa các đầu mũi tên) và lá tạng (giữa các mũi tên) màng phổi, TDMP do lao

Tràn mủ màng phổi mạn tính

(chronic empyema)

Dày màng phổi

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

Di căn màng phổi

Nữ, 46 tuổi, breast carcinoma di căn

màng phổi

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

ƯỚC LƯỢNG DỊCH THỂ TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – TƯ THẾ BỆNH NHÂN NGỒI

Đo chiều cao lớp dịch giữa đáy phổi và vòm hoành (4=LH-lateral height of effusion: 62.3 mm), đo chiều cao lớp dịch dưới phổi (5=SH-subpulmonary height

of effusion: 43.6 mm)

[LH (cm) + SH (cm)] x 70 = E (ml)

[6.2 cm + 4.4 cm] x 70 = 742 ml (lượng dịch thực tế là 800 ml)

BƯỚU MÀNG PHỔI

- Bướu lành tính: ít gặp, thông thường là bướu mỡ.

- Bướu ác tính:

+ Nguyên phát: Mesothelioma.

+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1cm.

+ Có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi + Thứ phát: di căn màng phổi.

Bướu mỡ ở lá thành màng phổi

Mesothelioma

Bướu màng phổi có kèm tràn dịch màng phổi (a) và không (b).

Di căn màng phổi từ Breast carcinoma (không có tràn dịch màng phổi).

 50% trong số này sẽ diễn tiến đến tràn khí màng phổi

lượng nhiều Khi tràn khí lượng nhiều dấu hiệu góc

sườn hoành sâu (deep sulcus sign) là dấu hiệu duy

nhất giúp ta chẩn đoán.

Deep sulcus sign

TKMP lượng vừa bị bỏ sót trên phim X quang chụp tại giường.

Để chẩn đoán tốt ta dùng đầu dò linear 7.5 - 12 MHz cho độ phân giải cao, thực hiện các lát cắt dọc ở thành ngực trước (khoảng liên sườn 3 hoặc 4), tuy nhiên khảo sát ở đường nách trước (khoảng liên sườn 3, 4 hoặc 5) giúp ta thấy rõ hơn dấu hiệu trượt màng

phổi (cử động hô hấp có biên độ cao nhất ở vị trí này).

Khảo sát lát cắt dọc với đầu dò 3,5MHz và 7,5MHz:

đầu dò 7,5MHz cho hình ảnh tốt hơn

* Khi tràn khí màng phổi, ta có dấu hiệu mã vạch (barcode sign): những dải sọc cả

ở trên lẫn ở dưới đường màng phổi (chứng tỏ không có chuyển động của nhu mô

phổi) Dấu hiệu này còn được gọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign).

* Nếu tràn khí lượng ít thì do có sự tiếp xúc giữa lá thành và lá tạng ở thì hít vào nên ta có dấu hiệu “điểm phổi” (“lung point” sign): điểm ngăn cách giữa seashore

sign và barcode sign Trên siêu âm 2D là ranh giới giữa có và không có dấu hiệu

trượt màng phổi

+ Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có chuyển động trượt

(còn gọi là Absence of the Power slide ).

Absence of the sliding sign

Khảo sát lần lượt thành ngực trước T, thành ngực sau T, thành ngực trước P, thành ngực sau P: chỉ có thành ngực trước T không

có sliding sign  TKMP T lượng ít CT xác nhận chẩn đoán

BN đi mô tô bị chấn thương thành ngực, chụp phim

X quang không phát hiện tràn khí màng phổi

BN bị chấn thương ngực gây tràn máu – tràn khí màng phổi lượng nhiều Đầu dò đặt ở thành ngực trước khảo sát không có sliding sign

BN được tiến hành chọc hút ở khoang màng phổi sliding sign từ từ

xuất hiện kèm theo dịch trong khoang màng phổi

Seashore sign: hình hạt đồng nhất phía dưới đường sáng màng phổi phản ánh

chuyển động bình thường của phổi phía dưới màng phổi

Seashore sign: hình hạt đồng nhất phía dưới đường sáng màng phổi phản ánh

chuyển động bình thường của phổi phía dưới màng phổi

Barcode sign

Seashore sign Barcode sign

Barcode sign: giống nhau phía trên và dưới đường màng phổi do không có chuyển động của phổi, còn gọi là Stratosphere sign.

Sau khi sinh thiết phổi: mất pleural gap, có dấu hiệu mã vạch (barcode sign).

Sau khi hết TKMP, xuất hiện

trở lại pleural gap, có dấu

hiệu seashore sign

LUNG POINT SIGN

Thì thở ra (expiration): đầu dò đặt ngay

vùng có khí len giữa hai lá màng phổi

Thì hít vào (inspiration): do phổi nở ra phần nào, khiến cho không còn khí len

giữa hai lá màng phổi

Vị trí đặt đầu dò giúp ta chẩn đoán được mức độ tràn khí màng phổi.

- Đầu dò đặt ở đường nách trước mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng ít mà X quang quy ước thường bỏ sót.

- Đầu dò đặt ở đường nách giữa mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng vừa.

- Không tìm thấy dấu hiệu này khi TKMP lượng nhiều.

Lung point sign

Lung point sign: mũi tên chỉ điểm chuyển tiếp từ

Seashore sign sang Barcode sign

LUNG POINT SIGN

Seashore sign Barcode sign

Lung point sign: các mũi tên chỉ Seashore sign, vùng còn lại là

Barcode sign Các đầu mũi tên chỉ A line

O John Ma et al Emergency Ultrasound, 2nd edition

Gain quá cao: ghi nhận cả chuyển động

của màng phổi và phổi

Gain thấp: mô tả chuyển động trượt

của màng phổi

Tràn khí màng phổi: không có tín hiệu Power

Doppler (gain được chỉnh bằng với bên T cho tín

hiệu bình thường) Mũi tên chỉ A line

Bình thường: sliding sign

Sliding sign: khó xác định trong một số trường hợp:

1 Viêm dính màng phổi (pleurisy).

2 Suyễn nặng (severe acute asthma).

- Hình ảnh dịch ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic fluid

bronchograms): dịch lấp đầy trong lòng phế quản, nhận biết nhờ hình ảnh hồi âm dày của thành phế quản

- Hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic air

bronchograms): những đốm hồi âm dày tạo thành hình ảnh phân nhánh như cành cây

- Phân bố mạch máu phổi từ trung tâm toả ra ngoại vi như hình cành cây

* Dựa vào hình ảnh khí ảnh nội khí quản, và phân bố mạch máu phổi ta có thể chẩn đoán phân biệt giữa Viêm phổi tròn và U phổi

* Dựa vào hình ảnh phổi đông đặc cũng như khí ảnh nội khí quản ta có thể theo dõi diễn tiến của bệnh trên siêu âm

* Siêu âm cũng có thể khảo sát ổ abscess phổi hình thành

Gan hoá phổi: viêm phổi

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

Phổi đông đặc có hình tam giác

Sonographic fluid brochogram

Sonographic air bronchogram: viêm phổi

Sonographic air brochograms

Sonographic air brochograms

Sonographic fluid brochogram và sonographic air bronchogram

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ Air brochogram trên X quang và siêu âm

VIÊM PHỔI TRÒN

Viêm phổi

Sau 7 ngày điều trị kháng sinh

Viêm phổi Sau 5 ngày điều trị kháng sinh

Viêm phổi

Sau 4 ngày điều trị kháng sinh

Abscess phổi ở ngoại vi

XẸP PHỔI

- Phổi xẹp có hồi âm đồng nhất, có khi còn được gọi là hình ảnh gan hoá phổi (do cấu trúc tương tự như nhu mô gan).

- Hình tam giác, đáy ở ngoại vi có giới hạn rõ bởi lá tạng màng phổi,

đỉnh hướng về trung tâm có giới hạn không rõ.

- Hình ảnh dịch ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic fluid

bronchograms): dịch lấp đầy trong lòng phế quản, nhận biết nhờ hình ảnh hồi âm dày của thành phế quản.

- Phế quản và mạch máu phổi tụ lại chứ không phân bố lan toả

* Xẹp phổi thụ động: do tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, hình

thành áp lực dương trong khoang màng phổi làm phổi xẹp lại  Có thể thấy hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm (TDMP) Riêng xẹp

phổi do tràn khí màng phổi thì siêu âm không khảo sát được

* Xẹp phổi chủ động: thường do u chèn ép làm tắc lòng phế quản gây

xẹp phổi  Không có hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm

(Absence of sonographic air bronchograms) , có thể thấy khối u ở đỉnh của tam giác phổi xẹp.

Xẹp phổi thụ động do tràn dịch màng phổi làm cho

các mạch máu tập trung lại, tăng RI

Xẹp phổi thụ động do tràn dịch màng phổi: gan hoá phổi,

có khí ảnh nội khí quản

Hình ảnh gan hoá (hepatization) phổi trái

do xẹp hoàn toàn (Bronchial carcinoma)

Có dịch ảnh nội khí quản (mũi tên) nhưng không có khí ảnh nội khí quản

Xẹp phổi cho hình ảnh Sonographic fluid bronchogram, tăng RI.

Sonographic fluid brochogram: hệ thống cây phế quản lấp đầy dịch và

có khuynh hướng tụ lại

Xẹp thuỳ giữa phổi phải (Bronchial

Carcinoma)

Xẹp đáy phổi phải: Doppler cho thấy cấu trúc mạch máu phổi tụ lại.

U phế quản thuỳ trên phổi trái gây xẹp

phổi thuỳ trên trái

U phổi ở trung tâm gây xẹp phổi ở ngoại vi thuỳ trên

phổi trái

- Không có khí ảnh nội khí quản trên siêu âm (absence of

sonographic air bronchograms).

- Bướu phổi có hồi âm không đồng nhất , có thể có hoại tử ở

trung tâm (thường gặp với Squamous cell carcinoma).

- Hình ảnh đứt đoạn của lá tạng màng phổi hoặc hình ảnh cố định của u, không di động theo nhịp thở gợi ý u xâm lấn màng phổi.

* Nếu u ở trung tâm, có thể gây xẹp phổi, lúc này phổi xẹp là cửa

sổ âm giúp ta thấy khối u (xem trên phần xẹp phổi chủ động)

Tổn thương không và có tiếp xúc với màng phổi.

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

Biopsy: small cell carcinoma

Biopsy: squamous cell carcinoma

Bronchial carcinoma

Bướu phổi hoại tử trung tâm (squamous cell carcinoma).

C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

Bướu tiếp xúc với màng phổi, nhưng lá

tạng (Pv) còn nguyên vẹn

Bướu tiếp xúc với màng phổi, lá tạng

(Pv) bị đứt đoạn do xâm lấn

Epidermoid carcinoma đỉnh phổi phải, phía sau, xâm lấn thành ngực.

NHỒI MÁU PHỔI

- Vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi, đỉnh hướng về trung tâm.

- Doppler: tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác phổi xẹp.

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình

tam giác, đáy ở ngoại vi

Nhồi máu phổi: thấy trên siêu âm 4 ngày trước X quang

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi, tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác

Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi, tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác

PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

- Vùng đặc phổi, thường thấy ở đáy phổi.

- Không có khí ảnh nội khí quản cũng như dịch ảnh nội khí quản.

- Doppler: động mạch nuôi vùng phổi này xuất phát từ ĐMC.

Phổi cách ly

HỘI CHỨNG PHẾ NANG – MÔ KẼ (ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME)

- Comet tail artifacts = Ultrasound lung comets (ULCs)

- Comet tail artifacts: xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ dày lên do có chứa dịch (như trong phù

phổi - tương ứng với Kerley B lines) hoặc do dày mô liên kết (như trong xơ phổi – pulmonary fibrosis).

- Bình thường, siêu âm ta thấy phổi đen (black lung) và đôi khi ta bắt gặp 1-2 xảo ảnh này / lát cắt dọc giữa 2 xương sườn

- Gọi là hội chứng phế nang-mô kẽ (alveolar-interstitial syndrome, AIS) khi ta thấy ≥ 3 xảo ảnh / lát cắt dọc giữa 2 xương sườn

- Nặng hơn là hình ảnh phổi trắng (white lung) do các xảo ảnh

đuôi sao chổi nhiều và có khuynh hướng hợp nhất.