xét nghiệm theo dõi điều trị thuốc chống đông

XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG... ĐẶT VẤN ĐỀ- Điều trị chống đông là rất phổ biến, - Các thuốc chống đông chủ yếu sử dụng trên lâm sàng và các xét nghiệm theo dõi: 1.. TH

XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Điều trị chống đông là rất phổ biến,

- Các thuốc chống đông chủ yếu sử dụng trên lâm sàng và các xét nghiệm theo dõi:

1 Thuốc chống đông đường tiêm (Heparin)

2 Thuốc chống đông đường uống (Wafarin)

3 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin)

1.1 Phân loại: Heparin có 2 loại

+ Heparin tiêu chuẩn (unfractionated heparin)

- Trọng lượng phân tử trung bình15000 dalton.

- Gắn bão hoà với protein huyết tương, tế bào nội

mạc, tế bào mono Thải trừ qua thận.

- Cơ chế tác dụng: ức chế tác dụng của thrombin,

ngoài ra còn ức chế được cả Xa, IXa.

- Nồng độ trong máu đạt cực đại sau tiêm 4-6 giờ.

I THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp

(Low molecular weight heparin)

- Là loại heparin có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton.

- ít gắn với protein huyết tương, đại thực bào và tế bào nội mạc.

- Có hoạt tính chủ yếu ức chế Xa, ngoài ra còn ức chế được

cả thrombin.

1.2 CHỈ ĐỊNH: DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT

KHỐI

1.2.1 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

HEPARIN

- LIỀU 200 UI/ KG / 24 GIỜ.

- LIỀU ĐẦU TIÊM TĨNH MẠCH 5000UI, SAU ĐÓ TIÊM DƯỚI DA:2-3 LẦN, 5000UI/ LẦN.

- XÉT NGHIỆM THEO DÕI:

* NẾU LẤY MÁU GIỮA 2 LẦN TIÊM CẦN ĐẠT:

+ APTT: KÉO DÀI 10-12 GIÂY SO VỚI CHỨNG,

+ NỒNG ĐỘ HOẠT TÍNH ANTI-XA KHOẢNG 0,1 ĐẾN

Heparin trọng lượng phân tử thấp

- Thuốc:

Lovenox : 20-40mg/ngày Fraxiparin: 25- 35 IU anti-Xa / kg/12 giờ Fragmin: 2500-5000 IU anti-Xa/ngày

- Cách dùng: Ngày tiêm dưới da 1 lần,

- Thời gian lấy máu: Sau 3-4 giờ sau tiêm,

-Kết quả cần đạt: Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ

0,2 đến 0,4 IU anti-Xa/ml.

1.2.2 Điều trị chữa bệnh

- Cách dùng:

Tiêm TM liều đầu tiên: 5000IU

Sau đó truyền duy trì TM liên tục: 30000-40000 IU/ ngày hoặc 400 UI-800 UI/ kg/ngày.

- Cách theo dõi:

+ Lấy máu: sau 4-6 giờ sau bắt đầu tiêm heparin.

+ Duy trì APTT: 1,5-2,5 so với chứng.

+ Nếu APTT:< 1,2 lần so với chứng: bổ sung 5000 IU,

Nếu APTT: 1,2-1,5 lần so với chứng: bổ sung 2500 IU

Lấy máu sau tiêm liều bổ sung 4-6 giờ để kiểm tra APTT.

1.2.2.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp:

Lovenox: 1mg/kg/12 giờ (100 UI anti-Xa/kg/12giờ).

Fraxiparin: 100 UI anti-Xa/ kg/12 giờ.

Fragmin: 100-120 IU anti-Xa/kg/12giờ.

- Cách dùng: ngày tiêm dưới da 2 lần/24giờ.

- Thời gian lấy máu: sau 3-4 giờ sau tiêm.

- Kết quả cần đạt: Nồng độ hoạt tính anti-Xa từ 0,5 đến 1 IU anti-Xa/ml.

Theo dõi điều trị

- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu sau điều trị

heparin 5-14 ngày

- Chảy máu: Chủ yếu gặp trong điều trị bệnh (5%) Còn điều trị dự phòng ít gặp chảy máu

- Dùng heparin kéo dài: loãng xương

- Quá liều heparin: dùng protamin: 1mg trung hoà được 100 UI heparin.

II THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

CÒN GỌI LÀ CÁC CHẤT ĐỐI KHÁNG VITAMIN K: THUỐC CÓ TÁC DỤNG ỨC CHẾ MEN EPOXYD REDUCTASE, CẠNH TRANH VỚI VITAMIN K1 DẪN ĐẾN ỨC CHẾ ĐƯỢC HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K: II, VII, IX, X, VÀ KHÁNG ĐÔNG (PROTEIN C, S) CÓ HAI LOẠI: + DẪN XUẤT CỦA 4-0H COUMARIN: WARFARIN, SINTROM…

+ DẪN XUẤT CỦA INDANDION: PHENIDION, FLUINDION

+ Bắt đầu dùng heparin,

+ Dùng Warfarin sau 3-5 ngày dùng heparin,

+ Cắt heparin sau 4-5 ngày dùng Warfarin.

3 Liều dùng và theo dõi:

XN thời gian prothrombin duy trì INR: 2-3

Dùng phối hợp với heparin: kiểm tra APTT sau ngừng heparin 6 giờ

3.1 Liều khởi đầu

- 5-10mg, 1-2 ngày đầu, chỉnh liều theo INR

- Đối với BN thay van tim, lớn tuổi, suy dinh dưỡng,

suy tim, bệnh gan liều khởi đầu đề nghị < 5mg.

3.2 Liều duy trì:

3.2.1 Mục đích tránh huyết khối và chảy máu không xảy ra:

+ Liều wafarin duy trì để đạt được INR từ 2-3

+ Tiền sử bị huyết khối khi INR trong phạm vi điều trị hoặc

có thêm yếu tố nguy cơ bị huyết khối thì duy trì INR từ 3.5.

2.5-3.2.2 Theo dõi khi dùng thuốc chống đông đường uống:

3.2.2.1 Bắt đầu theo dõi INR sau khi dùng 2- 3 liều thuốc chống đông Đối với BN dùng thuốc chống đông ổn định nên

3.2.2.2 Điều trị bệnh nhân có giá trị INR cao nhưng không chảy máu:

+ INR trên giới hạn điều trị nhưng <5: giảm liều, ngừng điều trị, theo dõi INR.

+ INR >5 và<9 không chảy máu: Ngừng 1-2 liều thuốc chống đông, dùng Vitamin K1 (1-2,5 mg).

+ INR > 9 không có chảy máu: Ngừng wafarin, dùng vitamin k1 đường uống liều cao 5-10mg Tiếp tục theo dõi và thêm vitamin K1 nếu cần Khi INR về giá trị điều trị bắt đầu lại thuốc chống đông với liều thấp hơn.

3.2.2.3 Điều trị chảy máu có INR cao

+ Ngừng ngay wafarin,

+ Truyền vitamin K1 tĩnh mạch 10 mg, có thể nhắc lại sau

12 giờ,

+ Huyết tương tươi đông lạnh.

+ Đối với xuất huyết nặng, xuất huyết nội tạng: kết hợp thêm phức hợp prothrobin cô đặc, yếu tố VIIa hoạt hoá tái tổ hợp, và

có thể nhắc lại nếu cần.

III THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU 1.1 CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG

- ASPIRIN: ỨC CHẾ MEN CYCLO-OXYGENASE, ỨC CHẾ NÀY TỒN TẠI SUỐT ĐỜI SỐNG CỦA TIỂU CẦU.

- DIPYRIDAMOL: LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ AMP VÒNG

- TICLOPIDINE: ỨC CHẾ KHẢ NĂNG HOẠT HOÁ

GPIIB/IIIA CỦA TIỂU CẦU BỞI ADP.

- CÁC THUỐC PIROXICAM,

APO-FLURBIPROFEN… : DUY TRÌ ĐƯỢC TRONG THỜI GIAN NGẮN.

- MỘT SỐ THUỐC KHÁC: GI2

(PROSTACYCLIN), DUNG DỊCH DEXTRAN…

1.2 Xét nghiệm theo dõi

+ Thời giam máu chảy kéo dài,

(Nên làm bằng phương pháp Ivy)

+ APTT (hoặc Howel) có thể kéo dài, co cụ máu cũng thay đổi.

+ Ngưng tập tiểu cầu với ADP, Collagen bị giảm.

IV ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP

4.1 BỆNH NHÂN CẦN CAN THIỆP THỦ THUẬT, PHẪU THUẬT:

+ NGỪNG WAFARIN 4 NGÀY TRƯỚC MỔ,

+ CAN THIỆP CÓ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI: HEPARIN TIÊU CHUẨN 5000 UI (TDD) HOẶC LMWH 2 NGÀY TRƯỚC PHẪU THUẬT HOẶC

ÍT NHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT 12-24 GIỜ

+ THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU THẤP: DUY TRÌ WAFARIN LIỀU THẤP TRƯỚC THỦ THUẬT 4 NGÀY ĐỂ ĐẠT INR LÀ 1,3-1,5 TRONG KHI LÀM THỦ THUẬT.

4.2 Giảm tiểu cầu do heparin

- Cơ chế là miễn dịch trung gian do thuốc.

- Điều trị:

+ Ngừng heparin, + ức chế trực tiếp thrombin, ngăn chặn sự hình thành thrombin.

+ Dùng thuốc chống đông thay thế cho đến khi tiểu cầu về bình thường

Bảng tóm tắt cơ chế và XN theo dõi một số thuốc

Thuốc Cơ chế Bài tiết Ð ­êng

dïng Xét nghiệm theo dõi

Lepirudin

(Refludan)

ỨC CHẾ TRỰC TIẾP

Bivalirudin

(Angiomax)

ỨC CHẾ TRỰC TIẾP

APTT hoặc ACT

Danaparoid

(orgaran)

ỨC CHẾ HOẠT ĐỘNG YẾU

TỐ XA VÀ THROBIN PHỤ THUỘC ATIII

4.3 Điều trị chống đông ở BN có bệnh lý khác kèm theo

4.3.1 Những bệnh nhân suy thận

Thận trọng đối với các thuốc chống đông thải trừ qua thận: LMWH, Danaparoid, Lepirudin, Bivalirudin

4.3.2 Bệnh nhân suy gan

Thận trọng khi dùng wafarin vì nguy cơ xuất huyết cao, không nên dùng Argatroban cho bệnh nhân suy gan nặng.

4.4 Điều trị chống đông ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông đường uống mà vẫn có huyết khối tái phát

+ Ngừng thuốc chống đông đường uống,

+ Chuyển thuốc chống đông đường tĩnh mạch và/hoặc chỉnh liều theo INR.

4.5 Điều trị chống đông ở phụ nữ có thai

+ Nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi,

+ Điều trị: Heparin hoặc LMWH cần chú ý giảm tiểu cầu, loãng xương.

+ Không dùng coumarin

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!