Điện tâm đồ cơ bản, đại học y hà nội. EKG handout

Biết cách đánh giá điện tâm đồ: Nhận biết nhịp xoang Tính được tần số tim Nhận biết trục điện tim Khoảng PR, QRS Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN

Điện tâm đồ cơ bản

!   Những nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

!   Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

!   Thực hành đọc điện tâm đồ và thảo luận

!  Nắm được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim

Nguyên lý sóng dương và sóng âm

Các sóng điện tâm đồ

!  Biết cách đánh giá điện tâm đồ:

Nhận biết nhịp xoang

Tính được tần số tim

Nhận biết trục điện tim

Khoảng PR, QRS

Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim

Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim

Mục tiêu

Hai mặt phẳng của

các chuyển đạo điện tâm đồ

Hệ thống dẫn truyền của timNút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje

Khi sóng khử cực đi về điện cực dương,

nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ

Phức bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng RSóng âm trước sóng R là sóng QSóng âm sau sóng R là sóng S

Sóng P: Khử cực nhĩ

Phức bộ QRS: Khử cực thất

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi

chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII

Nguyên tắc đọc điện tâm đồ

1.  Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một quy trình

2.  Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con số

cụ thể

3.  Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, một số trường hợp đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi cơ bản

Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

1. Có phải nhịp xoang hay không?

2. Tần số tim?

3. Trục điện tim

4. Khoảng PR, phức bộ QRS

5. Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim?

Thiếu máu cơ tim?

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

5

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

6

Câu hỏi 1: Nhịp xoang?

- Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo- P đi trước QRS một khoảng không đổi- P dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR

Câu hỏi 2: Tần số tim?

Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn)

Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanhTần số tim < 60: nhịp chậm

Câu hỏi 3: Trục điện tim?

!  Trục trái:

!  Dày thất trái

!  Nhồi máu cơ tim sau dưới

!  Có đường dẫn truyền phụ bên phải

!  Trục phải:

!  Dày thất phải

!  Tim trẻ em hoặc người gày

!  Bệnh phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng)

!  Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải

Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất

Khoảng PQ (hay PR)

PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Bình thường

PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ)

PQ luôn đều nhau không đổi

tim), hạ kali máu

Khoảng PQ (hay PR)

PQ ngắn: Hội chứng WPW

17

Phức bộ QRS

Bloc nhánh

Bloc nhánh trái Luôn luôn là bệnh lý

Bloc nhánh phải

Có thể gặp ở người bình thường

Bloc nhánh

Bloc nhánh

QRS > 120 ms

Hội chứng WPW

17

Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thườngMột phần xung động theo đường dẫn truyền phụ

PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta

Ngoại tâm thu thất nguy hiểm

Ngoại tâm thu thất dạng R/T

Câu hỏi 5: Phì đại và tăng gánh buồng tim

!  Nhĩ phải: DII, V1

!  Nhĩ trái: DII, V1, V2

!  Thất phải: V1, V2, V5, V6

!  Thất trái: V5, V6, V1, V2

Dày nhĩ phải: Sóng P cao

Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1

Dày nhĩ trái

Sóng P rộng ≥ 120 ms ở DIISóng P hai pha ở V1, pha âm ≥ 1 mm, dài ≥ 40 ms

RV1 ≥ 7 mmRV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥

10.5 mm

Tăng gánh thất phải

Dày thất phải

Dày thất trái

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:

RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm

Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ

20

Dày thất tráiT âm không đối xứng ở V4-V6ST-T biến đổi trái

chiều QRS

Câu hỏi 6: Thiếu máu cơ tim?

!   Sóng Q sâu

!   Sóng T đảo

chiều (âm)

!   ST chênh lên

hoặc chênh

xuống

Sóng Q hoại tử

QS

Braunwald’s Heart Diseases Exercise Stress Testing

1: PQ (đường đẳng điện) 2: Điểm J

ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên, hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim

SÓNG T ÂM

8

Làm thế nào để đọc được điện tâm đồ một cách có hệ thống?

Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi

Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

nâng cao

Điện tâm đồ nâng cao

1.  Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT

2.  Một số rối loạn nhịp tim thường gặp

3.  Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm cả

ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim

1. Chẩn đoán xác định

2. Chẩn đoán định khu

3. Đánh giá giai đoạn

4. Tiên lượng

5. NMCT và bloc nhánh trái

Cỏc giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi mỏu cơ tim

B T cao nhọn C-D: ST chờnh lờn E: T õm

Chẩn đoỏn định khu NMCT dựa vào chuyển đạo cú đoạn ST chờnh lờn

Đoạn ST chờnh xuống khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn định khu

NMCT trước rộng

NMCT sau dưới

76

Nhồi mỏu cơ tim trước rộng

78

Nhồi máu cơ tim sau dưới Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT

1. Tiên lượng NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn

2. Bù dịch

• NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi cấp:

không truyền dịch

• NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch

3 Rối loạn nhịp NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy tạo nhịp sớm

ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6ST chênh xuống V1, V2, V3

21

Hình ảnh “soi gương”

43

Nhồi máu cơ tim sau dưới Chuyển đạo tim phải

1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên

2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp nhanh thất)

3. Tần số tim > 100 hoặc < 60

4. ST chênh lên ở aVR

5. Tổng ST chênh lên > 8 mm

6. Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn

7. Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực

Điện tâm đồ NMCT

ở bệnh nhân bloc nhánh trái

Tiêu chuẩn Sgarbossa:

• ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm

• ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm

• ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo có QRS

âm: 2 điểm

Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90%

Điện tâm đồ NMCT

ở bệnh nhân có bloc nhánh trái

•  Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái mới xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST

•  Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT không đơn giản

•  Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy không cao

•  Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động học theo thời gian

•  Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý

Điện tâm đồ

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1. Dấu hiệu thiếu máu cơ tim:

• Sóng Q

• ST chênh lên hoặc chênh xuống

• T âm

2. Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới

3. Đánh giá giai đoạn

4. Các yếu tố tiên lượng nặng

5. Tiêu chuẩn Sgarbossa

Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim

Các cách phân loại rối loạn nhịp tim

1. Theo tần số tim:

- Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút

- Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút

2 Theo vị trí

- Trên thất: QRS thanh mảnh

- Thất: QRS giãn rộng

3 Căn nguyên

- Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường

- Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường

4 Lâm sàng

- Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định

- Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu, )

Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp

Mục tiêu

1. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh

2. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm

3. Rung nhĩ

4. Ngoại tâm thu thất

5. Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh

6. Rung thất

7. Các loại bloc nhĩ thất

Rối loạn nhịp nhanh

!   Nhịp nhanh: tần số > 100 CK/phút

!   3 câu hỏi cơ bản:

không?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH

!   Định nghĩa cơn nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút

!   Phân loại: QRS thanh mảnh (QRS < 120ms) và QRS giãn rộng (QRS > 120ms)

!   Khai thác bệnh sử: Phát hiện các triệu chứng đau ngực, khó thở, ngất; các triệu chứng của suy tim như khó thở khi gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm?

!   Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến thượng thận)

!   Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh?

!   Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng của suy tim, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành?

Câu hỏi 1: BN còn mạch không?

!   BN mất mạch bẹn (Pulseless

Arrest): Nhịp nhanh thất vô mạch

hoặc rung thất

!   Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn

!   Sốc điện không đồng bộ 360J

!   Ép tim ngoài lồng ngực

!   Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút

Câu hỏi 2: BN có rối loạn huyết động không?

!   Rối loạn huyết động: ý thức lơ mơ, tụt áp,

có các triệu chứng của sốc

!   Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng bộ

!   Rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: liều khởi đầu 50-100J

!   Nhịp nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu 100J

!   Đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần nếu có thể (midazolam, propofol)

Câu hỏi 3: QRS thanh mảnh hay giãn rộng?

Nhịp tim có đều hay không?

QRS < 120ms

Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ

Nhịp không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ

QRS > 120ms

Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng

Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ

Những yếu tố tiên lượng xấu của cơn tim nhanh

!   QRS giãn rộng

!   QRS không đều

!   Tần số tim quá nhanh

!   Có biểu hiện rối loạn huyết động trên lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã mồ hôi lạnh,

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

!   Nhịp tim không đều

!   Tần số > 100 CK/phút

!   Nhiều sóng P với hình thái khác nhau,

dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái

khác nhau

!   QRS thanh mảnh

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Rung nhĩ

!  Nhịp tim không đều

!  Tần số > 100 CK/phút

!  Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số 400-600 CK/phút

!  Dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác nhau

!  QRS thanh mảnh

Những ổ phát nhịp bất thường ở BN rung nhĩ

Rung nhĩ

Rối loạn nhịp thất

QRS > 120ms

Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổ

Nhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng

Xoắn đỉnh

56

Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng

57

Xoắn đỉnh

Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc

Rung thất

60

Rung thất

Khi rung thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN

Rung thất

Rối loạn nhịp chậm

!   Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút

!   2 câu hỏi cơ bản:

Câu hỏi 1: BN còn mạch không?

!   BN mất mạch bẹn (Pulseless Arrest): Vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ

!   Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn

!   Ép tim ngoài lồng ngực

!   Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút

Vô tâm thu

Vô tâm thu

83

Câu hỏi 2: BN có triệu chứng không?

!   Atropin tiêm tĩnh mạch

!   Dopamine, dobutamine

!   Đặt máy tạo nhịp

Rối loạn nhịp chậm

!   Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút

!   Nhịp chậm thường gặp:

!   Do nút xoang: nhịp chậm xoang, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

!   Do đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất cấp

1, cấp 2, cấp 3

•  Nút xoang phát xung nhưng quá chậm

!  BAV 1: Không có nghẽn dẫn truyền, chỉ là dẫn truyền bị trễ

!  BAV 2: Nghẽn dẫn truyền từng lúc

!  BAV 3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn

Blốc nhĩ thất

Bình thường BAV I: mọi xung động đều dẫn truyền qua

nút nhĩ thất, nhưng chậm

BAV II: một số không dẫn truyền qua

nút nhĩ thất

BAV III: tất cả không dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Blốc nhĩ thất cấp 1

Block nhĩ thất cấp 1 là rối loạn nhịp do trễ dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất

Block nhĩ thất cấp 1 không phải là nghẽn dẫn truyền thực sự Chính xác hơn, nó là dẫn truyền chậm trễ

Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung động, khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường < 200ms

Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms

Bloc nhĩ thất cấp 2

Mobitz I, chu kì Wenckebach

Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR

Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời gian hơn

để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động bị nghẽn hoàn

toàn

Chu kỳ Wenckebach

Tần số tim Tần số nhĩ đều Tần số thất chậm hơn một chút, thường khoảng 60-90 lần/phút

Nhịp Nhịp nhĩ đều Nhịp thất không đều Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường Một số sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS) Sau nhịp block hoàn toàn Chu kì bắt đầu lại

QRS < 120 ms

Bloc nhĩ thất cấp 2

Mobitz II

Có những P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS

BAV 2 Mobitz II

Tần só tim Nhịp nhĩ đều Nhịp thất chậm hơn nhịp nhĩ (phụ thuộc mức độ block)

Nhịp tim Nhịp nhĩ đều (khoảng P-P đều), nhịp thất không đều

Sóng P P dương, biên độ và hình dạng bình thường

Một số sóng P không dẫn theo QRS (P nhiều hơn QRS)

Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo dài

PR đều với những nhịp có dẫn truyền QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền

Bloc nhĩ thất cấp 3

Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập

Tần số tim Tần số nhĩ bình thường Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60 lần/phút

nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở thất

Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau)

Sóng P Hình thái, biên độ bình thường

Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS Không có

khoảng PR

QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất

BAV 3

QRS thanh mảnh

QRS giãn rộng

12/19/13

18

Nhồi máu cơ tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất

Làm thế nào để tìm sóng P?

CH VÀNH | typewriter:

đó lấy hai làn sóng nghi

là hai sóng P đi tiếp nhau

ột băng giấy dài dưới

1. Xác định 2 sóng P đi liền nhau

2. Dùng 1 băng giấy vạch 2 vạch phía dưới 2 sóng P, ta có đoạn PP cơ bản

3. Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần

Một số điện tâm đồ

nguy hiểm

Mục tiêu

1. Hội chứng Brugada

2. Hội chứng QT kéo dài

3. Ngộ độc digitalis

4. Tăng kali máu

58

59

Ngộ độ digoxin

61

Hình ảnh “bộ ria của Salvador Dali”

Một hoạ sỹ trường phái siêu thực

Tăng kali máu

Hạ kali máu

ST chênh lên trong

viêm màng ngoài tim và NMCT

65

ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo

Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian

ST chênh lên dạng “cong lõm”

Tràn dịch màng ngoài tim

Nhịp tim có thể nhanh Điện thế thấp Dấu hiệu luân phiên điện học

Có thể có ST chênh lên đồn hướng 66

Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim

“Spike” máy tạo nhịp

QRS giãn rộng