ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa. Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường). Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 4% vào năm 1995, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995 [7], dự kiến sẽ đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025, nhưng theo số liệu mới nhất của liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2013 trên toàn thế giới đã có 382 triệu người mắc đái tháo đường, vượt xa các dự đoán trước đó và vượt con số 552 triệu người vào năm 2030 [78]. Ở việt Nam, dự đoán trên toàn quốc hiện nay khoảng 5,4% dân số, tức có khoảng 5 triệu người mắc đái tháo đường. Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế, đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển. Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỉ USD chi phí trực tiếp cho bệnh Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục tiêu điều trị chính của bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) [51]. Phần lớn các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chức năng tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào beta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm sau đó thông qua diễn tiến tự nhiên như do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu, kiểm soát đường máu kém dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đường huyết [21]. Nghiên cứu UKPDS cho thấy chức năng tế bào β tiếp tục giảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị. Thất bại với đơn trị liệu sau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết. Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiện tượng ngộ độc glucose và ngộ độc lipid như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2 [18]. Khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (IDC) năm 2011 khi nồng độ HbA1c ≥ 11% và theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (Association for Study of Diabetes) 2014 việc sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường huyết [46], [64]. Mặc dù nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50% [10], [13], [19]. Thời gian trì hoãn sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Chính vì những lý do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và ADA 2015 đề nghị sử dụng insulin sớm trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1c không kiểm soát tốt. Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết - Đái Tháo Đường Việt nam (VADE) 2013, ADA 2015, ADA/EASD 2014 và IDF 2013 đều thống nhất mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào đường huyết lúc đói, mức đường huyết cao nhất sau ăn và HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng [18],[21]. HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ [52]. Liệu pháp insulin tăng cường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được áp dụng và có hiệu quả ở các báo cáo nước ngoài, còn trong nước còn ít nghiên cứu đề cập đến [25], [26], [62], [63], [65], [73]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả liệu pháp Insulin tăng cường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhằm mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 có chỉ định liệu pháp insulin tăng cường theo ADA 2015. 2. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp insulin tăng cường và các yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường máu trên những bệnh nhân này.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HOÀNG NGỌC THỌ
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ LIÖU PH¸P INSULIN T¡NG
C¦êNG TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
HUẾ - 2016
Trang 2KÝ HIỆU VIẾT TẮT
AACE American Association of
Clinical Endocrinologists
Hiệp hội các nhà Nộitiết Lâm sàng Hoa KỳADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa KỳAGS American Geriatrics Society Hội người cao tuổi Hoa
Kỳ
eGFR Estimated Glomerular Filtration
rate
Độ lọc cầu thận ước tính
ESC-EASD The European Society of Cardiology/
The European Association for the Study of Diabetes
Hội Tim mạch Châu Âu– Hiệp hội nghiên cứuĐái tháo đường Châu ÂuIDC International Diabetes Center Trung tâm Đái tháo
đường Quốc tếIDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo
đường quốc tế
Trang 3TGPHTHA Thời gian phát hiện tăng
huyết áp
UKPDS
Trang 4MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tể học về ĐTĐ týp 2
1.2 Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.3 Tình trạng kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.4 Insulin
1.5 Phân loại insulin
1.6 Phân loại liệu pháp insulin trên ĐTĐ týp 2
1.7 Khuyến cáo liệu pháp insulin trên BN ĐTĐ týp 2
1.8 Các nghiên cứu liệu pháp insulin trên ĐTĐ týp 2
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.3 Đạo đức trong ngiên cứu
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.2 Liệu pháp Insulin tăng cường
3.3 Kiểm soát đường huyết
3.4 Tương quan giữa tổng liều insulin/ngày với các biến số nghiên cứu
3.5 Hạ đường huyết
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.2.Kiểm soát glucose máuvà HbA1c
4.3 Liệu pháp insulin tăng cường
4.4 Tương quan giữa tổng liều insulin/ngày với các biến số nghiên cứu
4.5 Hạ đường huyết
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 5DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 48
Bảng 3.2: Thời gian phát hiện Đái tháo đường 49
Bảng 3.3: Chỉ số khối cơ thể 49
Bảng 3.4: Trọng lượng trung bình lần thăm khám đầu tiên, sau 3 và 6 tháng 50
Bảng 3.5: Huyết áp động mạch 50
Bảng 3.6: Tỷ lệ tăng HA 50
Bảng 3.7: Bệnh kèm và biến chứng 51
Bảng 3.8: Rối lọan Lipid máu 51
Bảng 3.9: Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR-MDRD) 52
Bảng 3.10: Glucose máu lúc đói trung bình, HbA1c trung bình 52
Bảng 3.11: Các liệu pháp Insulin sử dụng 52
Bảng 3.12: Tổng liều Insulin sử dụng 53
Bảng 3.13: Glucose máu lúc đói, HbA1c trước và sau 3, 6 tháng 53
Bảng 3.14: Kiểm soát đường huyết theo ADA 2015 54
Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết theo ADA 2015 54
Bảng 3.16: Các yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường huyết sau 6 tháng theo ADA 2015 56
Bảng 3.17 Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân người cao tuổi (>=65 tuổi) của Hội Đái Tháo đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ 2015 57
Bảng 3.18 Liên quan giữa tổng liều insulin/ngày với các biến số 62
Bảng 3.19 Hạ đường huyết trong 3 tháng đầu 63
Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết 63
Trang 6DANH MỤC CÁC BIỂU
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ của giới của đối tượng nghiên cứu 48
Biểu đồ 3.2 Thời gian phát hiện ĐTĐ 49
Biểu đồ 3.3 và 3.4 G0, HbA1c trung bình qua 3 thời điểm Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa Tổng liều Insulin/ngày trung bình3 tháng đầu với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa Tổng liều Insulin/ngày trung bình3 tháng sau với thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 58
Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa tổng liều Insulin/ngày 3 tháng đầu với với BMI 58
Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa tổng liều Insulin/ngày với HbA1c (L3)
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa tổng liều Insulin/ngày với số mũi tiêm
Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa tổng liều Insulin/ngày với tổng liều/P/ngày 3 tháng đầu 60
Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa tổng liều Insulin/ngày với MLCT 61
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa Trong sốcác bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đườngtýp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại Bệnh có tốc độ phát triểnrất nhanh, là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất trên thế giới (ung thư, timmạch, đái tháo đường) Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 4% vào năm
1995, nghĩa là 135 triệu bệnh nhân vào năm 1995 [7], dự kiến sẽ đạt 300 triệu bệnhnhân vào năm 2025, nhưng theo số liệu mới nhất của liên đoàn đái tháo đường quốc
tế (IDF) năm 2013 trên toàn thế giới đã có 382 triệu người mắc đái tháo đường, vượt
xa các dự đoán trước đó và vượt con số 552 triệu người vào năm 2030 [78] Ở việtNam, dự đoán trên toàn quốc hiện nay khoảng 5,4% dân số, tức có khoảng 5 triệungười mắc đái tháo đường Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế, đái tháo đường lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển Hàngnăm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỉ USD chi phí trực tiếp cho bệnh
Kiểm soát tốt đường huyết là một trong những mục tiêu điều trị chính của bệnhĐái tháo đường (ĐTĐ) [51] Phần lớn các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài chế độ tiếtthực vận động thường phối hợp với các thuốc viên hạ đường huyết trong giai đoạn đầu.Tuy nhiên chức năng tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩnđoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bàobeta còn hoạt động ngay thời điểm phát hiện ĐTĐ và tiếp tục suy giảm sau đó thôngqua diễn tiến tự nhiên như do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipidmáu, kiểm soát đường máu kém dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đườnghuyết [21] Nghiên cứu UKPDS cho thấy chức năng tế bào β tiếp tục giảmcùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị Thất bại với đơn trị liệu sau 5năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đường huyết.Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếp đến hiệntượng ngộ độc glucose và ngộ độc lipid như đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó
là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2 [18]
Trang 8Khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (IDC) năm 2011 khi nồng độ HbA1c ≥11% và theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu(Association for Study of Diabetes) 2014 việc sử dụng insulin sớm ở những bệnhnhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở nhữngbệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốcuống hạ đường huyết [46], [64] Mặc dù nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nướcngoài tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c(< 7%) chỉ đạt được từ 30-50% [10], [13], [19] Thời gian trì hoãn sử dụng insulintrên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm Chính vì những lý
do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và ADA 2015 đề nghị sử dụng insulin sớm trênbệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1ckhông kiểm soát tốt Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết - Đái Tháo Đường Việtnam (VADE) 2013, ADA 2015, ADA/EASD 2014 và IDF 2013 đều thống nhất mụctiêu kiểm soát đường máu dựa vào đường huyết lúc đói, mức đường huyết cao nhấtsau ăn và HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chính trong kiểm soát glucose máu dophản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày, nhiều tháng [18],[21] HbA1c liênquan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn là đường máu lúc đói và nhất là liên quan đếnbiến chứng mãn tính ĐTĐ [52]
Liệu pháp insulin tăng cường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được ápdụng và có hiệu quả ở các báo cáo nước ngoài, còn trong nước còn ít nghiên cứu đềcập đến [25], [26], [62], [63], [65], [73]
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả liệu pháp
Insulin tăng cường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhằm mục tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Đái tháo đường týp
2 có chỉ định liệu pháp insulin tăng cường theo ADA 2015.
2 Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp insulin tăng cường và các yếu tố liên quan đến sự kiểm soát đường máu trên những bệnh nhân này.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 DỊCH TỂ HỌC VỀ ĐTĐ TÝP 2
1.1.1 Trên thế giới
Đái tháo đường ảnh hưởng khoảng 5% dân số trên thế giới, tỷ lệ mới mắc giatăng nhanh chóng đặc biệt ở người già Có một sự khác nhau rất lớn về tỷ lệ mớimắc giữa các dân tộc khác nhau và những quốc gia khác nhau Khoảng 1% ở PapuaNew Guinea, the Inuit, người Trung Quốc sống ở vùng núi, và tỷ lệ rất cao khoảng20% ở người Thổ dân Australia, người Naruans của Micronesia và người PimaIndians ở Arizone Ngay cả trong một quốc gia tỷ lệ này cũng khác nhau Ví dụngười Mỹ bản xứ tỷ lệ cao hơn 5 lần người di cư [7]
Những nghiên cứu dịch tễ chứng minh “dịch đái tháo đường” vào những năm
1970 Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 cao ở người Thổ dân Pima và ở người Naruans củaMicronesia ở vùng Thái Bình Dương cũng như một số dân số vùng đảo Châu Á Từnhững năm 1970 nhiều nghiên cứu cho rằng ĐTĐ týp 2 có thể phát triển thành dịch
ở một số nước phát triển, thổ dân châu Úc, người Mỹ gốc Phi, và người Mỹ gốcMexico
ĐTĐ týp 2 là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong bệnh ĐTĐ, bệnh phát hiện tình cờtrong 75% trường hợp và thường diễn tiến im lặng trung bình 12 năm cho đến khi pháthiện bệnh (dựa vào tiêu chí glucose máu của WHO) [28], [30]
Chính vì vậy giai đoạn tiền lâm sàng chỉ phát hiện chủ yếu dựa trên cơ sở củaxét nghiệm cận lâm sàng, khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện thì bệnh đã ở vào giaiđoạn muộn với nhiều biến chứng nhất là tim mạch
Về phương diện nghiên cứu về dịch tễ học người ta đã sử dụng nghiệm pháptăng đường huyết để phát hiện số đối tượng nguy cơ cao có khả năng mắc bệnh trongcác quần thể cộng đồng Vài thập niên gần đây Hội chứng Chuyển hoá được xem nhưtiền Đái tháo đường týp 2 (TĐTĐ) với tiêu chí glucose máu lúc đói 110 mg/dl đã gópphần phát hiện sớm bệnh nhân ĐTĐ ở giai đoạn tiền lâm sàng [5]
Trang 10Bên cạnh yếu tố di truyền yếu tố môi trường đã ảnh hưởng rất lớn trên tỷ lệmắc bệnh và tần suất bệnh Bệnh ĐTĐ týp 2 gia tăng theo sự phát triển kinh tế xãhội của các nước, bệnh mang tính chất xã hội, đặc biệt là các nước công nghiệp đã
và đang phát triển [7]
Qua các nghiên cứu tại phần lớn các quốc gia trên thế giới ghi nhận tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng Ở các nước phát triển, tỷ lệ này cao hơn hẳn sovới các nước đang phát triển Đặc biệt các quần thể di cư sang sống ở các nước cómức sống cao hơn, thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 đã tăng lên một cách rõ nét so vớidân ở bản địa [5], [78]
Các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ týp 2 cho thấy tỷ lệ bệnh lý này thayđổi tùy theo vùng trên thế giới, và trong một nước tỷ lệ cũng khác nhau giữa cácvùng nông thôn và thành thị, giữa các chủng tộc và giữa các sắc dân Sự khác biệtnày đã chứng tỏ yếu tố di truyền và một số yếu tố nguy cơ có tính chất xã hội nhưbéo phì, thiếu vận động, chế độ ăn giàu mỡ bảo hòa, giàu năng lượng, thức ăn hấpthụ nhanh là những yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ ngày càng gia tăng của bệnh ĐTĐtýp 2, tăng theo nhịp độ phát triển kinh tế xã hội trên toàn cầu
Tỷ lệ mắc Tiền ĐTĐ thay đổi nhiều theo từng nghiên cứu, một phần là do tiêuchuẩn chẩn đoán của TĐTĐ – ĐTĐ thay đổi nhưng cũng do rối loạn glucose máulúc đói và rối loạn dung nạp glucose thay đổi trong dân chúng với những chủng tộckhác nhau Cả hai loại rối loạn glucose máu lúc đói và và rối loạn dung nạp glucosegia tăng về tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi [7], [30]
Sơ đồ 1.1 Dự báo tỷ lệ ĐTĐ trên thế giới giữa năm 2000 và 2030
Trang 11Theo dự báo của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) khoảng 194 triệu người trên thếgiới hay 5,1% ĐTĐ từ tuổi 20 – 79 vào năn 2003 Có khoảng 366 triệu ngườivào năm 2011, Con số này ước đoán đến năm 2030 là 552 triệu người [78] Do
đó, sự gia tăng số người bệnh ĐTĐ gần gấp hai lần trong vòng 20 năm tới Tỷ lệĐTĐ cao nhất ở Bắc Mỹ vào năm 2003 và khoảng 10% dân số ĐTĐ ở vùng nàyvào năm 2025
Bảng 1.1 Ước tính tỷ lệ (%) Đái tháo đường và Rối loạn dung nạp glucose
tuổi từ 20 – 79 ở các vùng trên thế giới năm 2003 và 2025 [17].
Ở Đông Nam Á sẽ tăng dân số từ 705 triệu vào năm 2003 lên 1.081 triệu vào
2025 Người Châu Á có khuynh hướng phát triển thành ĐTĐ với béo phì và ngườitrẻ ít hơn Vùng Đông Nam Á có tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói cao nhất vào năm
2003, và tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói sẽ là 13,5% vào 2025 Khoảng 15% người ởvùng khác sẽ bị ĐTĐ hoặc rối loạn glucose lúc đói vào năm 2025 Khoảng 2 – 14%(trung bình ≈ 5%) người có rối loạn glucose lúc đói tiến triển thành ĐTĐ týp 2 mỗinăm [30], [78]
1.1.2 Dịch tễ Đái tháo đường týp 2 tại Việt Nam
Trang 12Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ ĐTĐ chỉ được thực hiện trong những thậpniên trở lại đây chủ yếu tại các thành phố lớn Các nghiên cứu về TĐTĐ còn rất ít.
1.1.2.1 Các nghiên cứu dịch tễ đái tháo đường trong những năm 1990
Tại Hà Nội: Phan Sĩ Quốc và Lê Huy Liệu (1991) điều tra 4912 người từ 15tuổi trở lên ở tại thành phố Hà Nội ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 1,1%, trong đónội thành là 1,44% và ngoại thành là 0,63% [30]
Tại Thành Phố Hồ Chí Minh: Mai Thế Trạch và cộng sự (1993) đã khảo sát5.461 người, trên 15 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
là 2,52%, trong đó người Kinh là 2,49% và người Hoa là 2,88%
Tại Thành Phố Huế: Lê Văn Bách và cộng sự (trước 1990) đã điều tra trên 5khu phố và xã của Thừa Thiên Huế ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ là 0,3 - 0,4% Nhưng đếnnăm 1992, cũng theo điều tra của Lê Văn Bách cho kết quả tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là0,7% [7]
Trần Hữu Dàng và cộng sự (1992-1993) nghiên cứu tại 23 phường xã củathành phố Huế, trên đối tượng từ 15 trở lên với kết quả tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96
%, trong đó nữ cao hơn nam, sống nội thành cao hơn ngoại thành và tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ tăng dần theo tuổi, 93,75% số bệnh nhân ĐTĐ phát hiện bệnh sau tuổi 40
1.1.2.2 Các nghiên cứu dịch tễ tiền đái tháo đường – đái tháo đường trong những năm 2000
Nhiều kết quả không thống nhất ngay trên cùng một quần thể Tại Hà Nội:Trần Đức Thọ và cộng sự (1999) ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 1 - 2 %, trong đóĐTĐ týp 2 khoảng 85 – 90%
Tô Văn Hải và cộng sự (2000) trong điều tra dịch tễ học ở 2.017 người 16tuổi trở lên tại 3 quận, huyện Hà Nội, lấy máu mao mạch 2 lần lúc đói trên 7mmol/L ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ là 3,62%
Nguyễn Huy Cường và cộng sự (1999-2001) đã tiến hành điều tra 3.555 người
từ 15 tuổi trở lên với xét glucose mao mạch lúc 17 giờ có trị số trên 105 mg/dl rồitiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung nội
và ngoại thành Hà nội là 2,42% Trong đó 64% mới phát hiện, tỷ lệ nội thành là
Trang 134,31% và ngoại thành là 0,61% và RLDNG ở nội thành là 3,27% và ngoại thành là1,56% [4].
Nguyễn Hải Thuỷ và cộng sự (2002-2004) trong nghiên cứu gần đây thực hiệntrên đối tượng tu sĩ có chế độ ăn trường chay tại Thành phố Huế Qua khảo sát 328
tu sĩ (³ 15 tuổi) có chế độ ăn trường chay theo chế độ thuần tuý tại Thành phố Huếghi nhận: Tỷ lệ tăng glucose máu (TGM) là 90/328 (27,44%), tỷ lệ RLDNG là58/328 (17,68%) với 58/90 (64,44%) của nhóm TGM Tỷ lệ ĐTĐ là 32/328(9,75%) trong số đó mới phát hiện là 24/32 (75%) Tỷ lệ TGM của nam tu sĩ là 24(25,2%) và nữ là 66 (28,33%) (p > 0,05) Tương tự tỷ lệ RLDNG của nam là 13(13,68%) và của nữ là 45 (19,31%) và tỷ lệ ĐTĐ ở nữ là 21 (9,01%) và ở nam là 11(11,58%) Tuổi của của nhóm không TGM là 39,3 ± 16,2, nhóm RLDNG là 55,5
± 14,1 tuổi và của ĐTĐ là 60,2 ± 10,6 (p < 0,001) Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của tu sĩdưới 40 tuổi cao gấp 1,75 lần so với độ tuổi người bình thường, tăng từ 2,1 lần ở độtuổi 40 - 59 tuổi Tăng lên 3,84 lần ở độ tuổi trên 60 Thời gian ăn chay của nhómTGM là 35,78 ± 12,38 năm cao hơn nhóm không TGM 19,83 ± 14,25 năm (p <0,001) [11]
Năm 2001, tỷ lệ đái tháo đường ở các thành phố lớn là 4% Tỷ lệ đái tháođường chung toàn quốc năm 2002 - 2003 là 2,7% trong đó các vùng đô thị chiếm4,4% [1], [5]
Qua nghiên cứu “Tình hình bệnh đái tháo đường típ 2 và sự khác nhau về đặcđiểm của bệnh đái tháo đường típ 2 giữa các dân tộc Kinh - Khmer - Hoa ở tỉnh TràVinh năm 2004” cho biết tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người trên 35 tuổi ở tỉnh TràVinh là 3,7% Tỷ lệ người hiểu đúng về bệnh đái tháo đường chỉ có 19,4 % [13].Một nghiên cứu gần đây “Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường năm
2008 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh” ghi nhận trong số bệnh nhân đái tháođường, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đườnglà 86,2%, biến chứng tim là46,7 %, bệnh mạch vành là 34,8%, tai biến mạch máu não là 14,3% Suy chức năngthận 10% Tất cả biến chứng này đều liên quan các yếu tố nguy cơ tim mạch trong
đó tỷ lệ không kiểm soát đường huyết chiếm 88,6% với tỷ lệ kiểm soát kém (HbA1c
≥ 8%) là 74,5% [8]
Trang 141.1.2.3 Các nghiên cứu dịch tễ tiền đái tháo đường – đái tháo đường trong những năm gần đây
Năm 2010, theo kết quả điều tra của Trung tâm y tế dự phòng Trà Vinh điềutra 30 cụm, 1500 người từ 30 tuổi trở lên, tỷ lệ đái tháo đường ở tỉnh Trà Vinh là10,3%
Với cỡ mẫu n = 1226, gặp 239 đối tượng mắc TĐTĐ chiếm tỷ lệ 19.5%, 115đối tượng mắc ĐTĐ chiếm tỷ lệ 9.5% So sánh với nghiên cứu trên 1025 người tạitỉnh Trà Vinh, tỷ lệ TĐTĐ năm 2004 tại tỉnh Trà Vinh là 15% thì sau 6 năm tỷ lệnày đã tăng đáng kể ở huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh (χ2 = 6.2, p < 0.05)
Dự án quốc gia phòng chống đái tháo đường được Bệnh viện nội tiết Trungương thực hiện từ năm 2012 đến nay, đã triển khai lập bản đồ dịch tễ học đái tháođường tại 6 vùng sinh thái trên toàn quốc nhằm xác định tỷ lệ mắc đái tháo đường vàmột số nguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường. Dự án đã điều tra hơn 11.000người trong độ tuổi từ 30-69 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đườngtrên toàn quốc là 5,42%; trong đó tại miền núi phía Bắc 4,82%, đồng bằng sông Hồng5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% vàTây Nam Bộ là 7,18%
1.2 KHUYẾN CÁO MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2
Trong các khuyến cáo của Hội Nội Tiết - Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE)
2014, IDF 2012, ADA 2015 và ADA/EASD 2015 (bảng 3) đều thống nhất mục tiêukiểm soát đường máu dựa vào 3 tiêu chí: (1) đường huyết lúc đói, (2) đường huyếtsau ăn 2 giờ hoặc cao nhất sau ăn và (3) HbA1c trong đó HbA1c là mục tiêu chínhtrong kiểm soát glucose máu do phản ảnh đường máu hồi cứu trong nhiều ngày,nhiều tháng Ngoài ra nồng độ HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn hơn làđường máu lúc đói và nhất là liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ [8], [18],[21], [45], [46]
Trang 15Bảng 1.2 Khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
2014 IDF 2012
ADA2015
ADA/EASD2015Glucose máu đói
mg/dl (mmol/l)
70-130(3,9-7,2)
< 115(< 6,5)
80-130(4,5-7,2)
< 130(< 7,2)Glucose sau ăn 2 giờ hoặc
mức cao nhất mg/dl
(mmol/l)
< 180(< 10)
< 160(< 9,0)
< 180(< 10)
< 180(< 10)
Mặt khác do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 có tính phổ biến, thời gianmắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết cao khi áp dụngkhuyến cáo Vì thế theo ADA/EASD 2015 (bảng 4) việc xác định mục tiêu kiểmsoát đường máu có tính “ Cá Nhân Hóa” dựa trên một số yếu tố bao gồm công việchàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, sự minh mẫn,khả năng tự theo dõi glucose máu tại nhà; các bệnh lý kèm theo nhất biến chứng timmạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim ), bệnh thần kinh tự động cáctạng (dạ dày, ruột), bệnh thận đái tháo đường, hạ glucose máu không nhận biết [18],[15], [21]
Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát HbA1c theo ADA/EASD 2015
Nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn sẽ thay đổi ở ngưỡng trên hoặc dướicủa mục tiêu tùy thuộc vào các yếu tố nói trên Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đườnghuyết ở đối tượng người cao tuổi xãy ra về đêm, bệnh nhân có biến chứng tim mạch
Trang 16và suy giảm nhận thức Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳnăm 2015 đã đề xuất kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ cho bệnh nhân như dướiđây (bảng 5) [21],[51],[68].
Bảng 1.4 Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi (≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2015 [50], [53], [68]
Đặc điểm người bệnh ĐTĐ
cao tuổi (≥ 65 tuổi)
HbA1C cho phép
Đường máu đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Đường máu trước khi đi ngũ (mg/dL)
tim mạch nặng, nguy cơ hạ
đường huyết cao, sa sút trí tuệ
Trang 17Sơ đồ 1.2 Kiểm soát đường huyết kém dần theo thời gian trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nghiên cứu UKPDS ghi nhận trên bệnh nhân ĐTĐ chức năng tế bào β tiếp tụcgiảm cùng với sự gia tăng glucose máu cho dù có điều trị Thất bại với đơn trị liệusau 5 năm là 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin và 34% với SU hạ đườnghuyết Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân do kháng insulin, tiếpđến hiện tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) và ngộ độc lipid (lipotoxicity) như
đã nói trên cần đến biện pháp can thiệp đó là sử dụng insulin sớm ngay khi chẩnđoán ĐTĐ týp 2 [45]
Trang 18Bảng 1.5 Hiệu quả của thuốc hạ đường huyết đơn trị liệu trên HbA1c
Ngoại trừ insulin ra khả năng tác dụng hạ đường huyết khi sử dụng đơn trị liệu(Bảng 1) và phối hợp (Bảng 2) trong kiểm soát đường máu cũng có giới hạn Vì thếtheo khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (IDC – 2011) khi phát hiện ĐTĐ lần đầunếu nồng độ HbA1c 11% cũng đã có chỉ định sử dụng insulin [25], [64], [65], [70]
Sơ đồ 1.3 Thời gian khởi trị insulin dựa vào HbA1c
Trang 19Sơ đồ 1.4 Tỷ lệ thất bại kiểm soát đường huyết theo thời gian khi phối hợp các thuốc hạ đường huyết
Sơ đồ 1.5 Tỷ lệ kiểm soát kém HbA1c trên thế giới
Trang 20Sơ đồ 1.6 Kiểm soát HbA1c tại một số trung tâm Y Tế thành phố Hồ Chí Minh
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA – 2015) việc sử dụng insulin tăng cườngsớm trên những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện có nồng độ glucose máu ≥300-350 mg/dl (16.7–19.4 mmol/L) và hoặc HbA1c ≥ 10-12% hoặc ở những bệnhnhân thất bại trong kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống
hạ đường huyết
Qua nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐtýp 2 được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50% [25]
Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận thời gian trì hoãn sử dụng insulin trênbệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm Chính vì những lý
do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và EASD và ADA 2015 cũng đã đề nghị sửdụng insulin sớm cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điềutrị khi HbA1c không được kiểm soát tốt [40],[62],[65]
Trang 211.4.1.2 Cấu tạo hóa học
Insulin được cấu tạo bởi hai chuỗi polypepxide, nối với nhau bằng cầu nốidisulfua, có 51 acid amin, trọng lượng phân tử 5808 Khi hai chuỗi này tách ra thìhoạt tính sẽ bị mất Insulin được tổng hợp từ tế bào beta ở lưới nội bào tương qua 2lần tiền chất: preproinsulin, đến proinsulin Proinsulin tách thành insulin và pepxid C
ở lưới golgi Cơ chế bài tiết insulin thông qua AMP vòng
1.4.1.3 Vận chuyển
Trong máu insulin hoàn toàn ở dạng tự do, thời gian bán hủy là 6 phút và bàixuất ra khỏi máu sau 10-15 phút Ngoại trừ lượng insulin gắn với receptor ở tế bàođích, lượng insulin còn lại bị insulinase phân hủy ở gan, thận, cơ và các mô khác
1.4.1.4 Tác dụng
Chuyển hóa glucid: gây hạ đường huyết qua hai con đường:
- Tăng sử dụng: tăng tổng hợp glycogen ở gan, tăng dự trữ glycogen ở cơ, tăngphân hủy glucose ở ruột, tăng chuyển glucose thành acid béo
- Gỉam tạo đường: giảm tạo glucose từ glycogen, giảm tạo đường mới
Trang 22- Insulin làm tăng lượng glycogen ở gan, có thể dự trữ ở gan đến 100gram.Khi lượng glucose đưa vào gan quá nhiều thì lượng glucose thừa sẽ chuyển thànhacid béo và chuyển đến mô mỡ dự trữ.
- Chuyển hóa protein: tăng tổng hợp protein, tăng vận chuyển acid amin vào tếbào, kích thích tăng trưởng Thiếu insulin, tăng thoái hóa protein Cùng với GH củatiền yên làm cơ thể phát triển
- Chuyển hóa lipid: tăng tích lũy mỡ, kích thích tổng hợp mỡ tại gan và mô
mỡ, tăng tổng hợp acid béo từ glucose ở gan
- Không có insulin, nhứng tác dụng trên đảo ngược, sự hấp thu glucose và acidamin vào tế bào giảm; tăng thoái biến glycogen, lipid và protein, gây tăng đườnghuyết; giảm sử dụng triglyceride để cung cấp năng lượng Riêng não và gan không
bị ảnh hưởng vì chúng độc lập với insulin
- Glucose ăn vào 50% oxy hóa cho năng lượng; 5% glycogen dự trữ; 30-40%
mỡ dự trữ (triglyceride) Nếu thiếu insulin chỉ có 5% chuyển thành mỡ dự trữ, oxyhóa giảm, glycogen giảm; glucose máu tăng cao
1.4.1.6 Điều hòa bài tiết
- Tốc độ giải phóng insulin, cũng như nồng độ của nó trong huyết tương, chủyếu được kiểm soát bởi nồng độ glucose máu, gây tăng bài tiết insulin và ngược lại
- Các hormone tiêu hóa như secretin, gastrin…kích thích tiết insulin
- Ngoài ra dây X cũng có tác dụng kích thích tế bào beta bài tiết insulin
- Ngoài ra còn có định nghĩa áp dụng cho lâm sàng: Kháng insulin khi liềuinsulin điều trị lớn hơn 120 đơn vị/ngày hay lớn hơn 2 đơn vị/kg trọng lượng cơthể/ngày
- Nguyên nhân gây đề kháng insulin hiện chưa được biết rõ Nó được xem mộtphần do các yếu tố di truyền, bao gồm cả yếu tố chủng tộc, và một phần do lối sống
Đa số bệnh nhân đề kháng insulin thường không có triệu chứng gì đặc hiệu Trong
Trang 23hầu hết các trường hợp cơ thể “chung sống hòa bình” với nhu cầu tăng sản xuấtinsulin trong nhiều năm Khi sản xuất insulin không còn đáp ứng được với yêu cầu,tăng đường huyết sẽ xảy ra Khi lượng đường huyết đạt đến một mức độ cao cầnthiết, đái tháo đường sẽ xuất hiện; lượng đường huyết cao sẽ gây tổn thương mạchmáu ở nhiều cơ quan bộ phận, bao gồm cả thận.
- Đề kháng insulin kết hợp với đường huyết cao là những yếu tố nguy cơ hìnhthành ĐTĐ týp 2 Những thay đổi về lipid máu tạo ra các mãng xơ vữa trong độngmạch, dẫn đến nhồi máu cơ tim và đột quỵ
1.5 PHÂN LOẠI INSULIN
Tại Việt Nam cho đến nay việc chọn từ cho các loại insulin vẫn chưa thốngnhất (bảng 6) Insulin người (insulin human) trước đây gọi insulin tác dụng nhanh(rapid insulin) hoặc insulin thường (regular insulin) hoặc insulin tác dụng ngắn.Insulin analog có nhiều tên gọi insulin tác dụng ngắn (short acting insulin) hayinsulin cực nhanh
Thực tế chúng ta vẫn giữ nguyên cách gọi các loại insulin từ trước và riênginsulin analog mới đưa vào sau này do có nhiều thuộc tính sinh lý về thời gian tácdụng giống insulin nội sinh của người thì nên dùng tên insulin analog (tác dụnggiống sinh lý của người)
Đặc biệt trong các loại insulin tác dụng nhanh cần chú ý nhóm insulin analogđỉnh cao tác dụng rất nhanh và thời gian bán hủy thuốc rất ngắn so với insulinhuman trước đây vì thế khi bắt đầu áp dụng cho bệnh nhân cần chú ý thời gian tácdụng và thời điểm các bữa ăn Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do thời gian mắc bệnh kéodài ít nhiều ảnh hưởng trên thần kinh tự động các tạng, giảm trương lực dạ dày liênquan đến thời điểm chích insulin tác dụng nhanh [43],[70]
Bảng 1.6 Phân loại insulin
Các Loại insulin Thời gian bắtđầu tác dụng Đỉnh Thời giankéo dài Biệt dược
Insulin analog (tác dụng cực nhanh)
Insulin aspart analog 10 – 15 phút 1- 2 giờ 3 – 5 giờ Novo RapidInsulin gluslisine analog 10 – 15 phút 1- 2 giờ 3 – 5 giờ Apidra
Insulin lispro analog 10 – 15 phút 1-2 giờ 3 – 5 giờ Humalog
Insulin human (tác dụng nhanh)
Trang 24Regular insulin 0.5 – 1 giờ 2-5 giờ 4 – 8 giờ ActrapidInsuman
Insulin tác dụng trung bình (intermediate - acting)
NPH insulin 1 – 3 giờ 4-10 giờ 10 –18giờ Insulatard
Insulin analog (tác dụng kéo dài)
Insulin detemir analog 1 giờ Đỉnh
thấphoặckhôngđỉnh
24 giờ Levemir
Insulin hổn hợp (Premixed insulin combinations)
70% NPH;30% regular 0.5 – 1 giờ 2-10 giờ 10-18 giờ Mixtard 3070% protamine suspension
aspart; 30% aspart 10 – 20 phút 1– 4 giờ 10-16 giờ NovoMix 3075% lispro protamine; 25%
1.6 PHÂN LOẠI LIỆU PHÁP INSULIN TRÊN ĐTĐ TÝP 2
Sơ đồ 1.7 Tiết insulin hàng ngày
Sơ đồ 4 ghi nhận ở người bình thường insulin nội sinh được tiết lượng nhiềuvào các bữa ăn chính và một số lượng insulin nền giữa các bửa ăn và buổi tối Sốlượng insulin nội sinh (endogenous insulin) được tiết ra hàng ngày khoảng 0,8-1,0UI/kg trọng lượng cơ thể Nồng độ insulin máu có thể đo lường bằng đơn vị quốc tế(UI) như là µIU/mL hoặc IU/L hoặc đơn vị mol trong đó 1 µIU/mL tương đương6,945 pmol/L Nồng độ insulin giữa các bữa ăn đo được 8–11 μIU/mL (57–79
Trang 25pmol/L) Nồng độ insulin đo được giao động trên 800 pmol/l và thấp hơn 100pmol/l, trong đó lượng insulin nội sinh sinh lý hàng ngày được tiết theo chu kỳ 3-6phút (có tác giả cho rằng 9-14 phút) giữa các bữa ăn và trong đêm với tốc độ 0,25-1,5 UI/giờ chiếm trên 50% số lượng insulin toàn thể.
Insulin tiết ra nhiều trong các bữa ăn chính trong đó buổi sáng có khuynhhướng tiết cao hơn so với buổi ăn trưa và chiều Điều này có thể liên quan đề khánginsulin do các hormone chống điều hòa tiết đồng thời buổi sáng như catecholamine,cortisol, growth hormone
Cần lưu ý khi uống 75 gam glucose gây gia tăng nồng độ insulin cơ bản
(20-30 pmol/l) lên đến 250-(20-300 pmol/l trong (20-30 phút, trong khi đó nếu ăn một lượngtương đương chất béo hoặc chất béo phối hợp chất đạm chỉ làm tăng nồng độinsulin khoảng 50-60 pmol/l liên quan đến giảm hấp thu glucose tại ruột bởi chất
mở và chất đạm Điều này cho thấy thành phần thức ăn cũng ảnh hưởng trên pháp
đồ điều trị insulin tăng cường trong các bữa ăn Hiện có nhiều phác đồ điều trịinsulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệp hội ĐTĐ đề xuất Do tính phổ biến
và thông dụng sau một thời gian áp dụng người ta đã đề xuất 2 phác đồ chính (1)Liệu pháp Insulin nền và (2) Liệu pháp Insulin tích cực hoặc tăng cường
1 Liệu pháp Insulin nền (basal insulin therapy)
Chỉ định insulin nền: Bệnh nhân có đường máu trước ăn và sau ăn ở giới hạn
bình thường hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt được mục tiêukhi đang điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa[21],[25], [35]
Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists) và ADA/EASD 2015 chỉ định insulin nềncho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ nhiểm độc glucose, HbA1c ≥ 9% mặc dùđang dùng 2 loại thuốc viên hoặc không đạt mục tiêu sau một năm điều trị
Trang 26Sơ đồ 1.8 Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết trong ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015
Qua hướng dẫn ADA 2015 trong ĐTĐ týp 2 insulin nền đã sử dụng sớm ngay
từ khi HbA1c ≥ 9% và sự phối hợp được đề xuất ban đầu là Metformin phối hợpinsulin nền do sự liên quan béo phì chiếm tỷ lệ cao Tại Việt Nam sự phối hợp trên
ít hiệu quả do bệnh nhân chúng ta gầy và hiện tượng kháng insulin không phổ biến[14]
Cách dùng:
Insulin nền kết hợp thuốc viên uống trước đó (1 hoặc 2 hoặc 3 thuốc liều tốiđa):
Trang 27Thuốc uống hạ đường huyết như thường ngày + 1 mũi insulin nền tiêm dưới
da vào sau khi ăn tối trước khi đi ngủ loại insulin human NPH hoặc bất kỳ lúc nàotrong ngày cùng thời điểm nếu dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir,insulin glargine )
Liều dùng : Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 UI/kg cân nặng rồi tăng dần tối
đa 0,4 UI/kg
Hiệu chỉnh liều insulin nền theo hai cách sau (bảng 7) và (bảng 8)
Bảng 1.7 Hiệu chỉnh insulin nền dựa vào đường huyết vào buổi sáng (dùng NPH buổi tối) theo Unnikrishnan và cộng sự (2009)
Glucose máu đói buổi sáng Liều insulin hiệu chỉnh
0,1-0,2 U/kg0,2-0,3 U/kg
Mục tiêu đường máu Lúc đói/trước ăn:
<130 mg/dlTrước khi đi ngủ
Trang 28Có sự thay đổi từ 2 mũi nhanh (thay vì 3) kèm một mũi nền cũng được goi làBolus basal [49],[50],[55]
2 Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường.
Khởi đầu: 4 đơn vị hoặc 0.1-0.2 đơn vị/kg hoặc 10%
liều insulin nền/bữa ăn Nếu A1C <8%, cân nhắc giảm liều insulin nền với liều tương đương.
Chỉnh liều: tăng liều 1-2 đơn vị hoặc 10-15% 1-2 lần
mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu.
Nếu hạ đường huyết: xem xét và xác định nguyên
nhân; giảm liều 2-4 đơn vị hay 10-20%
Thêm ≥ 2 mũi tiêm insulin nhanh trước các bữa ăn (“basal-bolus”) Nếu chưa kiểm soát được A1C,
cân nhắc phác đồ nền- tiêm phóng (basal-bolus)
Nếu chưa kiểm
soát được A1C,
cân nhắc phác đồ
nền- tiêm phóng
(basal-bolus)
Chuyển qua insulin trộn sẵn
Khởi đầu: Chia liều insulin nền hiện tại thành
2/3 sáng và 1/3 chiều hoặc ½ sáng và ½ chiều.
Chỉnh liều: tăng liều 1-2 đơn vị hoặc 10-15%
1-2 lần mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu.
Nếu hạ đường huyết: xem xét và xác định
nguyên nhân; giảm liều 2-4 đơn vị hay 20%
10-Nếu chưa kiểm soát được A1c sau khi đã đạt mục tiêu đường huyết đói (hoặc liều >0.5 đơn
vị /kg/ngày), tiếp tục điều trị đường huyết sau ăn với insulin theo bữa ăn (Cân nhắc khởi trị chất đồng vận GLP-1)
Khởi đầu: 4 đơn vị, 0.1 đơn vị/kg hoặc 10%
liều insulin nền Nếu A1C <8%, cân nhắc
giảm liều insulin nền với liều tương đương.
Chỉnh liều: tăng liều 1-2 đơn vị hoặc
10-15% 1-2 lần mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi
đạt mục tiêu.
Nếu hạ đường huyết: xem xét và xác định
nguyên nhân; giảm liều 2-4 đơn vị hay
10-20%
Thêm 1 mũi insulin
nhanh trước bữa ăn
nhiều nhất
Khởi đầu: 10 đơn vị /ngày hoặc 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày Chỉnh liều: 10-15% hoặc 2-4 đơn vị 1-2 lần mỗi tuần
đến khi đạt mục tiêu dường huyết đói
Nếu hạ đường huyết: xem xét và xác định nguyên
nhân; giảm liều 4 đơn vị hay 10-20%
Insulin nền
(thường dùng với Metformin+/- các thuốc khác khôngphải insulin)
Trang 29Sơ đồ 1.10 Tiết insulin sinh lý cho các bữa ăn và insulin nền
Chỉ định : Liệu pháp insulin tích cực được chỉ định sau khi sử dụng liệu pháp
insulin nền nhưng đường huyết sau một hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theokhuyến cáo cần tăng cường insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụngnhanh trước mổi bữa ăn để kiểm soát tốt đường huyết sau ăn
Cách dùng: Phối hợp insulin tác dụng nhanh hoặc insulin analog tác dụng
ngắn với insulin chậm (NPH) hoặc insulin analogue tác dụng kéo dài Liệu phápnày chia 2 dạng
(1) Bổ sung - nền (Plus-basal insulin therapy):
Insulin nền kèm 1 hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc insulin analog tác dụngnhanh cho 1 hoặc 2 bữa ăn mà không kiểm soát được đường máu sau ăn, được gọi
tên liệu pháp insulin bổ sung bán phần
(2) Phóng - nền (Bolus-basal insulin therapy) : Insulin nền kèm 3 mũi nhanh
hoặc insulin analog tác dụng nhanh cho ba bữa ăn không kiểm soát đường máu,
được gọi liệu pháp insulin bổ sung toàn phần.
2.1 Insulin nền và 1 hoặc 2 mủi phóng (plus-basal insulin therapy) [35],[76]
Chỉ định : Khi đường huyết sau ăn không kiểm soát trong một hoặc hai bữa ănchính
Cách dùng : Thuốc uống hạ glucose huyết và chọn một trong những liệu phápsau
Trang 30Dùng 2 loại insulin nhanh hoặc ngắn và insulin chậm
Dùng 1 mũi Insulin nền (như trên) và chọn
(1) Thêm 1 mũi Insulin tác dụng nhanh (insulin analogue) hoặc insulin tácdụng ngắn (insulin human) trước bữa ăn có đường máu không kiểm soát sau ăn(2) Thêm 2 mũi nhanh hoặc ngắn trước 2 bữa ăn đều không kiểm soát đườngsau ăn
Dùng loại insulin trộn lẫn (nhanh hoặc ngắn và chậm)
Mixtard (human insulin) : 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm tiêmdưới da trước bữa ăn chiều nếu tăng đường máu sau bữa ăn chiều không kiểm soátNovomix (insulin analogue) dùng một hoặc hai mũi trước các bữa ăn khôngkiểm soát đường máu sau ăn
Liều dùng : insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn gây hạ đường huyếtsau ăn vì vậy cần dựa vào đường huyết sau ăn (trong 2- 3 buổi liên tiếp) để tănghoặc giảm liều insulin cho phù hợp
Liệu pháp 2 mũi Insulin hỗn hợp (chậm và nhanh hoặc ngắn) có thể được xem như plus basal insulin therapy:
Tiêm 2 lần mỗi ngày : Trước hai bữa ăn sáng và chiều cách nhau 10 -12 giờdành cho đối tượng
Không cần nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt vào buổi trưa
Cách điều chỉnh liều như liệu pháp insulin nền trước ăn sáng và trước
ăn tối
2.2 Liệu pháp phóng-nền (Bolus basal insulin therapy)
Dùng 2 loại insulin (1) Insulin nền + 3 mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắntrước ba bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn
Dùng một loại insulin trộn lẫn (2) Novomix (insulin analogue) dùng 3 mũitrước 3 bữa ăn không kiểm soát đường máu sau ăn
Trang 31Sơ đồ.1.11 Cách xác định liều insulin tác dụng nhanh hoặc tác dụng ngắn cho mổi bữa ăn.
1.7 KHUYẾN CÁO LIỆU PHÁP INSULIN CHO BN ĐTĐ TÝP 2
1.7.1 Rào cản liệu pháp insulin cho bn ĐTĐ týp 2
Trang 321.7.2 Khuyến cáo liệu pháp insulin
Phần lớn sử dụng insulin nền vào buổi tối vì thế việc điều chỉnh liều insulintrong liệu pháp insulin nền khi dựa vào đường huyết hồi cứu buổi sáng ít nhất trong
3 ngày liên tiếp Bất kỳ cơn hạ đường huyết cần điều chỉnh liều
Khi sử dụng insulin NPH cần kiểm tra đường máu trước khi đi ngủ do loạiinsulin này có đỉnh cao vào buổi khuya gây hạ đường huyết trong khi ngủ Tăngđường huyết buổi sáng khi sử dụng insulin nền nhất là NPH cần phân biệt hiệu ứngSomogyi và hiện tượng Down (sơ đồ1.12) Vì vậy cần kiểm tra đường huyết lúc 4giờ sáng hoặc đường nước tiểu đồng thời (glucose niệu âm tính) và Glucose máubuổi sáng vượt ngưỡng thận (≥ 200 mg/dl)
Sơ đồ 1.12 Phân biệt tăng đường huyết buổi sáng do hạ đường huyết
Đường màu xanh là hiệu ứng somogyi, tăng Glucose máu do tăng cáchormone chống điều hòa, đường màu đỏ là hiện tượng Bình minh (Downphenomen)
Hạ glucose huyết:
Đây là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin tác dụng nhanh hoặcinsulin analog tác dụng nhanh và ngay cả insulin tác dụng chậm Phần lớn hạ đườnghuyết xảy ra trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, không xác định được vềthời gian tác dụng của thuốc insulin (analogue tác dụng rất nhanh), do ống tiêm
Trang 33không phù hợp với lọ thuốc (ví dụ dùng ống tiêm U40 cho lọ insulin U100), bỏ bữa
ăn hoặc ăn muộn hơn giờ qui định sau khi tiêm insulin, vận động nhiều… Vì thếcần chỉ dẫn cho bệnh nhân và thân nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạglucose huyết và sử trí hạ đường huyết tại chổ Hội chứng Chết Trên Giường (Dead
in bed syndrome) dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sử dụng insulin, có thể xãy ra chobệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng insulin, vì thế cần kiểm tra đường máu trước khi đingủ [49],[66] Cần kiểm tra điện tim để đánh giá biến chứng tim do hạ glucose máuchỉ số QTc (≥ 440 ms) nếu nghi ngờ có hạ đường huyết hoặc mỗi lần tái khám Cầnđánh giá các thang điểm sa sút trí tuệ hoặc MRI chức năng não nếu nghi ngờ có dấuhiệu sa sút trí tuệ thứ phát sau hạ đường huyết [69]
Sơ đồ 1.13 và 1.14 Một số biểu hiện và nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng insulin
Vì vậy khi chỉ định liệu pháp insulin, người thầy thuốc cần lưu ý “ Cá nhânhóa liệu pháp insulin “ trên đối tượng ĐTĐ týp 2 có nguy cơ xem bảng 4 và bảng 5
Bảng 1.9 Đánh giá năng lượng tiêu hao liên quan loại hình và thời gian hoạt động thể lực
kg
80 kg
Trang 34Bảng 1.10 Sơ đồ bổ sung lượng đường (CHO) liên quan đến đường máu trước khi tập luyện
Cường độ tập
luyện
Nếu glucose máu trước tập
Tăng lượng CHO vào lúc tập
25-50 gam trướctập rồi thêm 10-
15 gam/giờ, nếucần thiết
Bánh mỳ, sữa hoặctrái cây
80-170 mg/dl 10-15 grams Trái cây hoặc bánh
mỳ
Trang 35180-300 mg/dl Không bổ sung _
Cường độ cao hoặc
tập thể dục
≤ 80 mg/dl 50 grams Sữa, trái cây hoặcbánh mỳ
180-300 mg/dl 10-15 grams/hr Trái cây hoặc bánh
mỳ
1.8 CÁC NGHIÊN CỨU LIỆU PHÁP INSULIN TRÊN ĐTĐ TÝP 2
Phan Thị Kiều Diểm và Nguyễn Thị Nhạn (2007-2009) Khảo sát mối liênquan giữa liều insulin điều trị và một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 56bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chỉ định điều trị insulin với 60,7% nữ và 39,3% nam,thời gian điều trị trung bình là 26 ± 7,22 ngày Liều insulin điều trị trung bình là 0,45
± 0,18 UI/kg/ngày, ở nhóm điều trị insulin đơn thuần 0,63 ± 0,09 UI/kg/ngày, insulin+ thuốc uống 0,31 ± 0,04 UI/kg/ngày [9]
Có sự tương quan thuận giữa liều insulin điều trị với thời gian phát hiện ĐTĐ(r = 0,235, p < 0,05), BMI (r = 0,359, p < 0,05), VB (r = 0,302, p < 0,05), HATT (r
= 0,308, p < 0,05) và HATTr (r = 0,277, p < 0,05).Ngoài ra còn có sự tương quanthuận giữa liều insulin điều trị với nồng độ HbA1c (r = 0,449, p < 0,05), nồng độ
TG huyết tương (r = 0,301, p < 0,05) và tương quan nghịch với HDL C (r = 0,301, p < 0,05).Trong nghiên cứu còn ghi nhận có sự tương quan thuận giữa liềuinsulin điều trị với nồng độ Go khi nhập viện (r = 0,447, p < 0,01)
-Ata Mahmoodpoor và cộng sự (2016) [56] nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố hạ đườnghuyết và mối quan hệ của nó với tử vong trên bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 điều trịInsulin trong đơn vị chăm sóc tích cực Cho thấy hạ đường huyết là biến chứng phổbiến của liệu pháp insulin tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 500 bệnh nhân ngườilớn nhập viện ở đơn vị chăm sóc đặc biệt, được đo Glucose máu mao mạch, pháthiện hạ đường huyết với Glucose máu dưới 50 mg / dl, được thực hiện mỗi 30 phút
Hạ Glucose máu, phần lớn xãy ra vào ngày thứ ba nhập viện, nguyên nhân thường
Trang 36gặp nhất là chấn thương và nhiễm trùng huyết Sự gia tăng về số tổn thương cơquan nội tạng làm tăng các nguy cơ hạ đường huyết tới 52% (P <0,001) Ở nhữngbệnh nhân có suy chức năng thận cấp nguy cơ hạ đường huyết là lớn hơn 10 lần sovới những người không có suy thận (RR: 10.3, CI: 3,16-33,6, P <0,001) Hạ đườngmáu có mối tương quan với tỷ lệ tử vong (RR: 1,01, CI: 1,004-1,02, P <0,006), hạđường huyết tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong.
Khunti1 K và cộng sự [61], nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu liên quan đến bệnhnhân Đái tháo đường týp 2 đã được điều trị insulin nền ở các cơ sở dữ liệu Anh từtháng 1 năm 2004 đến 12 năm 2011, tổng cộng 11696 bệnh nhân được đưa vàophân tích Trong tổng số các bệnh nhân, có 36,5% được điều trị insulin tăng cườngtrong thời gian nghiên cứu; với việc điều trị 50,0, 42,5 và 7,4% được tăng cườngvới mũi nhanh, mũi hỗn hợp hoặc các thuốc đồng vận GLP-1, tương ứng Tìm hiểu
về sự thất bại để tăng cường phác đồ điều trị khi cần thiết, tồn tại ở những người bịbệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị với insulin nền Thời gian trung bình từ khi khởi trịinsulin nền đến insulin tăng cường là 4,3 năm (95% khoảng tin cậy (CI) 4.1, 4.6).Trong số bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị tăng cường với HbA1c ≥7.5% , 30,9%
có phác đồ điều trị của họ insulin nền đến insulin tăng cường, thời gian trung bình3,7 năm (95% CI 3.4, 4.0) Trong số những bệnh nhân có HbA1c ≥7.5% có 32,1%
đã ngừng điều trị bằng insulin nền HbA1c trung bình của nhóm điều trị insulin tăngcường 9,8±1,9%, sau 6 tháng có tới 69,1% HbA1c của nhóm này <7,5% và đượcduy trì trong 6 tháng kế tiếp Khuyến cáo cần được phát triển để tăng số lượng bệnhnhân điều trị insulin tăng cường và giảm sự chậm trễ liệu pháp insuin tăng cường ởbệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nghiên cứu của Freemantle N., Kawamori R.và cộng sự (2012) với 314 trungtâm ở 12 quốc gia đại diện cho 5 vùng miền (Canada, Đông Âu, Bắc Âu, Nam Âu
và Nhật Bản) với 3031 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi trung bình 62, thời gian mắcbệnh 11 năm, BMI 29,3, HbA1c trung bình 9,5% Chú ý đến nhóm người Nhật Bảnvới 511 BN (đối tượng tương đồng với người Việt Nam hơn) tuổi trung bình 63, cânnặng trung bình 62 kg, BMI 23,9 kg/m2, thời gian mắc bệnh 12 năm, lựa chọn phác
Trang 37đồ insulin của Kawamori R lần lượt là Insulin hổn hợp 2 mũi (36,8%), 1 mũi nhanh(26,2%) và 3 mũi nhanh (25,4%)
Nghiên cứu của Riddle M.C và cộng sự (2014) Ở Hoa Kỳ trên 588 bệnh nhânĐTĐ týp 2 trong 1 năm với HbA1c> 7%, so sánh liệu pháp insulin hổn hợp 2 mũi(PM-2) với liệu pháp nền- 1 mũi nhanh (G+1), nền- 3 mũi nhanh (G+3) với kết quảtuổi trung bình 54±10 năm, thời gian mắc ĐTĐ 9,3±6,1 năm, BMI 33,2±5,8, đườngmáu đói 11,2±3,9 mmol/l và HbA1c 9,4±1,6% Sau 24 tuần đường huyết đói giảmtương đồng ở cả 3 nhóm, vào tuần thứ 60 đường huyết trung bình lần lượt là7,4±3,1, 6,5±3,2, và 6,4±2,7 mmol/l với PM-2, G+1 và G+3 HbA1c giảm dần trong
cả 3 nhóm đến tuần lễ thứ 24 và duy trì ổn định ở những tháng tiếp theo HbA1ctrung bình ở tuần lễ 60 lần lượt là 7,2±1,37, 7,1±1,68 và 7,0±1,21% với các liệupháp PM-2, G+1 và G+3; tỉ lệ HbA1c đạt mục tiêu dưới 7% lần lượt là 39, 49 và45%
Trang 38Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang được khám vàđiều trị nội và ngoại trú tại Khoa Nội Tiết Bệnh Viện Đa khoa hoàn Mỹ Đà Nẵngmới chẩn đoán mà có đường huyết cần phải sử dụng Insulin tăng cường hoặc đãđược điều trị bằng các phương pháp khác nhưng chưa đạt được mục tiêu
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2015 [52] Chẩn đoánĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1 HbA1c ≥ 6,5%
2 Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Glucosehuyết tương tĩnh mạch lúc đói được định nghĩa là glucose máu được đo ở thời điểmnhịn đói ít nhất 8 giờ
3 Glucose huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạpglucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc cơn tăngglucose máu cấp kèm theo xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch ngẫu nhiên ≥
Trang 392.1.2 Phân loại ĐTĐ týp 2 theo TCYTTG 2002
Các đặc điểm chính của ĐTĐ týp 2 (theo WHO 2002)
Toan cetone (không điều trị) Ít
Insulin/ C – peptide huyết tương Cao hoặc bình thường hoặc giảm nhẹ
Liên hệ kháng nguyên HLA Không
Nhiễm siêu vi, nhiễm độc Không
Trang 40- BN mới phát hiện ĐTĐ týp 2 lần đầu nhưng Glucose máu quá cao ≥ 300-350mg/dl (dl (16.7–19.4 mmol/l) và hoặc HbA1c ≥ 10-12%.
2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiết Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ
Đà Nẵng
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2015 đến tháng 08/2016
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi tiến cứu ngắn hạn đánh giá sau 3,
6 tháng
2.2.2 Cỡ mẫu: Thuận lợi
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
1 Tuổi: tính bằng năm, chia thành các nhóm tuổi dưới 60, từ 60-74 và từ 75 trở
đi
2 Giới: nam, nữ
3 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: Tính từ lúc bệnh nhân được phát hiện bệnhĐTĐ đến thời điểm nghiên cứu hiện tại, được tính bằng năm Chia thành các nhómdưới 5 năm, từ 5-10 năm và trên 10 năm
4 Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)
Đo cân nặng, chiều cao được thực hiện đồng thời trên cân bàn có gắn thước đo
đã được hiệu chỉnh chính xác đến từng centimet chiều cao và 0,1kg cân nặng Chiếccân được đặt ở vị trí cân bằng và ổn định
Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, hai chân chụmlại hình chữ V, hai ngón chân cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau của cân, chỉmặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất kỳmột vật gì Kết quả tính bằng mét và sai số không quá 0,5cm
Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn Tư thế đo giống như khi đo chiều cao.Đơn vị tính bằng kg Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm.Đơn vị biểu thị: Cân nặng (W) = kg, chiều cao (H) = mét
