Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Sản bênh viện quân y 121

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 Khưu Văn Hậu, Nguyễn Tấn Phong, Huỳnh Thanh Tú Trần Thị Trúc Vân, Thái Thị Thủy

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

Khưu Văn Hậu, Nguyễn Tấn Phong, Huỳnh Thanh Tú

Trần Thị Trúc Vân, Thái Thị Thủy

Bệnh viện Quân y 121

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là khi trứng thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng

tử cung, có thể gặp ở vòi trứng, buồng trứng, cổ tử cung hay trong ổ bụng TNTC là một cấp cứu sản phụ khoa có thể đưa đến tử vong do mất máu nếu không được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời Số bệnh nhân TNTC có xu hướng ngày càng tăng lên, chiếm khoảng 1 – 2% số thai nghén và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ (4 – 10%) Tỉ lệ TNTC tăng có liên quan với các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi…Điều trị thai ngoài

tử cung có nhiều phương pháp như điều trị bằng thuốc Methotrexate đối thai ngoài tử cung chưa vỡ, điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, phẫu thuật cắt tận gốc tai vòi tử

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Điều trị thai ngoài tử cung có nhiều phương pháp Gần đây, điều trị

thai ngoài tử cung đa số là phẫu thuật nội soi và tỷ lệ thành công cao

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử

cung

Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu các bệnh nhân bị thai ngoài tử cung

được phẫu thuật nội soi tại khoa sản - Bệnh viện quân y 121 từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015

Kết quả: 56 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội noi ổ bụng, tuổi

trung bình 29,82 ± 6,86; cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91,1%, bảo tồn vòi tử cung 8,9%; thời gian phẫu thuật trung bình 51,34±12,11phút; thời gian trung tiện trung bình 32,48 ± 12,48 giờ; thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,27 ± 1,21 ngày Phẫu thuật nội soi thành công 100%; tỉ lệ biến chứng: 3,6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau

mổ, không gặp tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ

Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử cung là phương pháp an toàn,

tỉ lệ thành công cao, không gặp tai biến và biến chứng nặng, bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ, đảm bảo tính thẩm mỹ

cung Gần đây thai ngoài tử cung đa số là phẫu thuật nội soi và tỷ lệ thành công cao [3], [4], [9], [10]

Từ những thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa sản Bệnh viện Quân y 121” Với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội soi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi thai ngoài tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Quân y 121

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

– Tiêu chuẩn chọn bệnh:

+ Những bệnh nhân chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung chưa vỡ hoặc vỡ

– Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội soi

+ Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu mô

tả cắt ngang có phân tích

- Phương tiện trang thiết bị: Bộ phẫu thuật nội soi cơ bản

Dàn máy và dụng cụ mổ nội soi

3 Kỹ thuật tiến hành [4], [5]

– Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, nằm ngữa [6]

– Đặt 1 trocart 5mm và 2 trocart 10mm theo qui ước trên thành bụng

– Bơm co2 áp lực 12 –14mmHg

– Đưa camera vào thám sát toàn ổ bụng và xác định vị trí khối thai, vỡ hay chưa

vỡ, lượng máu trong ổ bụng khi khối thai vỡ

– Đối với khối thai chưa vỡ thì mở tai vòi tử cung lấy khối thai đốt cầm máu hoặc khâu lại tai vòi tử cung, đối với khối thai đã vỡ và yêu cầu bệnh nhân không giữ lại tai vòi tử vì đã đủ con thì cắt khối thai và cắt tai vòi tử cung tận gốc

– Rửa bụng bằng NaCl 0,9% hoặc Ringerlactat và đặt dẫn lưu Douglas ống oxy F16

– Đóng lại cân các lỗ đặt trocar bằng chỉ Vicryl 1.0, khâu da chỉ dafilon 4.0

Xẻ lấy khối thai vòi tử cung

Cắt tận góc tai vòi tử cung

4 Xác định các biến số nghiên cứu

Tuổi, địa dư, phân bố theo lần sinh, tiền sử sản khoa, tiền sử vết mổ cũ ổ bụng, đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, vị trí khối thai trên siêu âm, vị trí thai ở trên vòi

tử cung lúc mổ, Thời gian PT tính từ lúc rạch da đến khi khâu mũi da cuối, Kết quả giải phẫu bệnh, Tai biến trong và sau mổ, Thời gian trung tiện, Thời gian nằm viện sau mổ

– Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 18.0 for Windows

– Các test so sánh: Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

– Các giá trị trung bình được tính bằng X±SD

– Phẫu thuật thành công: Khi phẫu thuật được thực hiện qua nội soi

– Kết quả phẫu thuật [7]

+ Tốt: Không tai biến, biến chứng

+ Trung bình: Có tai biến, biến chứng nhẹ không phải mổ lại

+ Kém: Có tai biến, biến chứng nặng phải mổ lại

3 KẾT QỦA VÀ BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu 56 BN TNTC được PTNS tại Khoa sản Bệnh viện Quân y 121 từ 01/2014 đến 06/2015

3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

29,82 ± 6,86

Tuổi trung bình 29,82 ± 6,86, tuổi nhỏ nhất 17, tuổi lớn nhất 46 Nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Phạm Mỹ Hoài và Võ Doãn Mỹ Thạnh tuổi trung bình 30,16 ± 6,9, nhóm tuổi gặp nhiều nhất 25 – 35 tuổi

3.1.2 Đặc điểm tiền thai

Nghiên cứu của chúng tôi có 16 TH chưa sinh con lần nào, sinh một lần chiếm cao nhất 35,7%, tỷ lệ phụ nữ còn nguyện vọng sinh con chiếm tỷ lệ khá cao 64,3% Theo tác giả Phạm Thị Mỹ Hoài chưa lập gia đình chiếm 23,3%; Võ Doãn Mỹ Thạnh chiếm 33,54% Độ tuổi còn nguyện vọng sinh con theo Phạm Mỹ Hoài 67,9%; Võ Doãn Mỹ Thạnh 62,66%

3.1.3 Phân bố theo tiền sử sản khoa

Về tiền sử sản khoa tỷ lệ nạo hút thai chiếm 26,8% Theo nghiên cứu của Võ Doãn

Mỹ Thạnh thì tình trạng nạo hút thai còn cao chiếm 64,29% Nghiên cứu chúng tôi còn thấp hơn có thể do bệnh nhân còn trẻ ngại không nói và số liệu của chúng tôi còn ít hơn

các tác giả khác Có 2 TH điều trị Methotrexate sau 1 tuần bị vỡ Có 2 TH đã mổ TNTC lần này bị lại cùng bên đó (1 TH mổ lần trước không cắt triệt để, 1 TH khâu bảo tồn) Theo tác giả Vũ Văn Du BVPS TW (100 TH) tỉ lệ sau mổ thông vòi tử cung chỉ 47,2%

3.1.4.Tiền sử có vết mổ cũ ổ bụng

Nghiên cứu của chúng tôi có 13 TH chiếm 23,2 % có vết mổ cũ, trong đó vết mổ nội soi có 5 TH chiếm 8.9%, hầu hết các TH mổ nội soi dính ít hoặc không dính Theo Phạm Mỹ Hoài có vết mổ cũ chiếm 26,2% Tình trạng ổ bụng dính nhiều sẽ làm cho thời gian phẫu thuật lâu hơn Chúng tôi có 8 TH có vết mổ cũ hở có 5 TH tình trạng dính nhiều nên phải gỡ dính làm thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng không có trường hợp nào phải chuyển mổ hở theo tác giả Võ Doãn Mỹ Thạnh có 1 TH chuyển mổ hở, Phạm Mỹ Hoài 2 TH chuyển mổ hở

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng thường gặp trễ kinh, đau bụng hạ vị, ra huyết âm đạo chiếm

tỷ lệ cao nhất 41.1% Theo nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài các triệu chứng nầy chiếm cao hơn 48.5% Trong nghiên cứu chúng tôi triệu chứng trễ kinh chiếm 100%, còn tác giả Võ Doãn Mỹ Thạnh triệu chứng này chiếm 99,36%

3.2.2 Triệu chứng thực thể

Khám thực thể thấy gõ đục vùng thấp gặp nhiều hơn chiếm 55,4%, còn triệu chứng sờ được khối cạnh tử cung ít gặp chiếm chỉ chiếm 35,7%, vì do thành bụng dày,

khối thai nằm sâu xuống tiểu khung Theo Võ Doãn Mỹ Thạnh tỷ lệ này thấp hơn chỉ sờ thấy khối cạnh tử cung có 21,51% Theo Phạm Mỹ Hoài thì tỷ lệ này cao hơn có 57,3%

3.2.3 Mạch lúc vào viện

99,38 ± 14,81

Trung bình 99,38 ± 14,81, chậm nhất 68 lần/phút, nhanh nhất 130 lần/phút

3.2.4 Huyết áp tâm thu lúc vào viện

87,05 ± 11,51

Trung bình 87,05 ± 11,51 mmHg, thấp nhất 60mmHg, cao nhất 110 mmHg, trong nghiên cứu chúng tôi gặp nhiều nhất huyết áp tâm thu trong khoảng 81 – 90mmHg chiếm 33,9%, có 7TH huyết áp tâm thu tụt chỉ còn 60 – 70 mmHg chiếm 12,5%

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Test HCG và siêu âm

Siêu âm

Khối thai ngoài tử cung đã vỡ 50 (sau mổ 53) 89,3 Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ 6 (sau mổ vỡ 3) 10,7

Không có dịch ổ bung 7 (sau mổ còn 3) 12,5

Test HCG có 54 TH dương tính chiếm 96,4%, tất cả các TH siêu âm điều không

có thúi thai trong lòng tử cung, nội mạc tử cung > 8mm chiếm rất cao 69,6% có 6 TH

siêu âm TNTC chưa vỡ nhưng sau mổ chỉ có 3 TH chưa vỡ, khối TNTC đã vỡ 50 TH sau

mổ tăng lên 53 TH đã vỡ Có 49 TH siêu âm có dịch ổ bụng, sau mổ tang lên 53 TH có dịch ổ bụng Còn 2 TH test HCG âm tính nhưng do có đầy đủ triệu chứng LS và siêu âm

có khối thai vỡ và dịch ổ bụng nên chúng tôi quyết định phẫu thuật thì 2 TH này thể huyết tụ thành nang

3.3.2 Xét nghiệm máu: HC, HGB (số BN thai ngoài TC vỡ)

HC

HGB

Có 7 TH mất máu nặng HC chỉ còn 2 – 2,5 triệu, chúng tôi phải truyền dịch nâng huyết áp và vừa mổ vừa truyền máu Có 7 TH chúng tôi vừa truyền dịch cao phân tử, truyền 700ml máu cùng nhóm

3.4 Truyền máu trước, trong và sau mổ

275.00 ± 228.43

Trung bình truyền 275ml, có 19 TH không phải truyền máu chiếm 33.9%, có 37

TH phải truyền máu chiếm 74.1 %, truyền 1 đơn vị có 30 TH chiếm 53.6%

3.5 Phương pháp phẫu thuật

Xẻ lấy khối thai khâu phục hồi vòi TC đoạn bóng 3 5,4

Chúng tôi có 51 TH phẫu thuật cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91,1%, có 5 TH không cắt vòi tử cung chiếm 8,9%, có 2 TH chiếm 3,5% sẩy thai qua lỗ loa vòi vào ổ bung, có 3 TH TNTC đoạn bóng chưa vỡ chiếm 5,4%, chúng tôi xẻ dọc trên vòi tử cung lấy khối thai ra ngoài rửa sạch chỗ lấy khối thai khâu lại bằng 2 mỗi chỉ vicryl 4.0 rời

Theo Phạm Mỹ Hoài cắt vòi tử cung chiếm 79,6%, bảo tồn vòi tử cung 11,7% vì tỷ lệ TNTC chưa vỡ của tác giả này cao hơn chúng tối có tới 12 TH

3.6 Vị trí khối thai ở trên vòi tử cung

Có 27 TH thai ở vòi tử cung phải, 29 TH thai ở vòi tử cung trái Đoạn kẽ thấp nhất chỉ chiếm 5,4% đoạn bóng chiếm cao nhất 58,9% Đoạn kẽ có 3 TH trong đó có 2 TH đã cắt vòi tử cung cách 1 năm nhưng vẫn bị lại do lúc cắt lần trước không cắt triệt để Nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp với Bùi Chí Thương đoạn kẽ thấp nhất có 4%, đoạn bóng chiếm cao nhất 55% Nhưng theo Phạm Mỹ Hoài đoạn kẽ thấp nhất chỉ có 1%, đoạn bóng 61,4%

3.7 Thời gian mổ

Thời gian mổ (phút) Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian TB (phút)

51,34 ± 12,11

Trung bình 51,31 ± 12,11, thời gian mổ ngắn nhất 30 phút, thời gian dài nhất 90 phút Theo Võ doãn Mỹ Thạnh trung bình 47 phút, ngắn nhất <30 phút, lâu nhất 120 phút Theo Phạm Mỹ Hoài trung bình 50,0 ± 18,6 phút, ngắn nhất 30 phút, lâu nhất ≥ 90 phút Thời gian mổ trong nghiên cứu chúng tôi có daì hơn nhưng không đáng kể, nguyên nhân

do lượng máu chảy nhiều hơn có nhiều máu đông và có 12 TH huyết tụ thành nang nên thời gian hút máu cũng lâu hơn

3.8 Thời gian trung tiện

Thời gian trung tiện (giờ) Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian TB (giờ)

32,48 ± 12,48

Trung bình 32,48 ± 12,48 ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 3 ngày, thời gian trung tiện

từ 25 – 48 giờ chiếm cao nhất 51, 8%, có 6 TH trung tiện chậm sau 49 đến 72 giờ chiếm 10.7% các TH trung tiện chậm do mổ lâu Theo Phạm Mỹ Hoài thời gian trung tiện có 58,3 % trung tiện trong 24 giờ đầu Thời gian trung tiện trong 24 giờ đầu nghiên cứu chúng tôi thấp hơn chỉ có 37,5% Có thể do thời gian mổ của chúng tôi lâu hơn nên thời gian phục hồi nhu động ruột chậm hơn, làm thời gian trung tiện dài hơn

3.9 Tai biến và biến chứng

Nghiên cứu chúng tôi chỉ có 2 TH chiếm 3.6% chảy máu nhẹ dưới da ở chân trocart rốn sau mổ 1 giờ, chúng tôi xử trí khâu ép da cầm máu

3.10 Kết quả điều trị

3.10 1 Phẫu thuật nội soi thành công: 56 TH chiếm 100%, không có thất bại

3.10.2 Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật: Tốt 54 TH chiếm 96,4%, trung bình 2 TH do chảy máu chân trocar rốn sau mổ chiếm 3,6%

3.10.3 So sánh tỷ lệ thành công với các tác giả khác

Võ Doãn Mỹ Thạnh (2010) (n= 158) [7] 157 99,4 1 0,6

Thành công chúng tôi chiếm 100%, của Võ Doãn Mỹ Thạnh 99,4%, của Phạm Mỹ Hoài 98,1%, thất bại của các tác giả là do các trường hợp có vết mổ cũ nhiều lần, viêm dính nhiều nên không thực hiện được qua nội soi Nghiên cứu chúng tôi có 13 TH có vết

mổ cũ ở bụng nhưng đa số chỉ mổ một lần và có 5 TH vết mổ cũ nội soi, nên nguy cơ dính ruột ít hơn

3.11 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày) Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian TB (ngày)

5,27 ± 1,21

Trung bình 5,27 ± 1,21, ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 8 ngày, số BN 5 – 6 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5% Theo Võ Doãn Mỹ Thạnh trung bình 3,6 ngày (2 – 6 ngày)

Theo Phạm Mỹ Hoài trung bình 4,6 ± 1,4 ngày (2 – >6 ngày) Số ngày nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các tác giả khác là do số bệnh phải nằm lại trong ngày thứ 7 và chủ nhật

3.12 Kết quả giải phẫu bệnh: Nghiên cứu chúng tôi 100% giải phẫu bệnh TNTC đều ở

vòi tử cung

4 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 56 trường hợp thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội soi tại Khoa sản Bệnh viện Quân y 121 từ tháng 01/2014 đến tháng 6/ 2015 chúng tôi ghi nhận các kết quả như sau:

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Lý do vào viện thường gặp các triệu chứng trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo chiếm 100% Test hCG dương tính chiếm 96.4% Siêu âm phát hiện 100% có khối Echo hỗn hợp cạnh tử cung, 87.5% có dịch ổ bụng

4.2 Kết quả phẫu thuật nội soi

Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật qua nội soi thành công 100% cắt vòi tử cung

tận gốc chiếm 91.1%, bảo tồn vòi tử cung 8.9%

Thời gian phẫu thuật trung bình 51.34±12.11phút

Thời gian trung tiện trung bình 32.48 ± 12.48 giờ

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5.27 ± 1.21ngày

Không gặp tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ, chỉ có 2 TH chiếm 3.6%

chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ

Nhìn chung, PTNS dễ quan sát toàn bộ ổ bụng và vòi trứng bên đối diện, rửa bụng dễ hơn, xử trí các bệnh lý kèm theo như gỡ dính trong lúc mổ, đặc biệt đảm bảo tính thẩm mỹ Ngoài ra mổ nội soi giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khỏe, giảm

thiểu dính ruột sau mổ, ít nhiễm trùng sau mổ cũng như giảm thời gian nằm viện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phạm văn Lình (2004), “Giải phẫu và sinh lý của hệ sinh sản nữ”, Nội tiết

học sinh sản”, NXBY học, tr 166-184

2 Dương Thị Cương (1997), “Tử cung, vòi trứng (Vòi Fallope), buồng trứng”,

Phụ khoa hình minh họa, NXB y học Hà Nội, tr 29-40

3 Nguyễn Đức Vy (2012), “Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa,

NXB y học, tr 269-281

4 Bùi Chí Thương (2011), “Phẫu thuật nội soi phụ khoa”, Thực hành sản phụ

khoa, NXB y học, tr 258-267

5 Phan Trường Duyệt (2007), “ Phẫu thuật ở vòi trứng”, Phẫu thuật sản phụ

khoa, NXB y học, tr 363-384

6 Nguyễn Ngọc Anh (2002), “Gây mê trong mổ nội soi ổ bụng” BG gây mê hồi

sức tập 2, trường ĐHY Hà Nội, tr.311-318

7 Võ Doãn Mỹ Thạnh (2010), “Tình hình phẫu thai ngoài tử cung tại Bệnh

viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 đến 04/ 2010” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh Tập

14 Phụ bản của số 4 2010 Tr 43-48

8 Phạm Mỹ Hoài (2013), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bệnh lý chửa

ngoài tử cung tại Bệnh viện Trường Đại học y dược Thái Nguyên”, Tạp chí Khoa học và

Công nghệ, tr.177-183

9 Vũ Văn Du (2011), “Phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chữa

ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội

10 Bùi Chí Thương (2012), “Hiệu quả của tiêm Oxytocin vào mạc treo vòi tử

cung trong mổ nội soi bảo tồn thai ngoài tử cung”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược

TPHCM