Đánh giá kiến thức, kỹ năng thực hành của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen

ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến ở tất cả các lứa tuổi và có tỷ lệ ngày càng tăng cao, đặc biệt là ở trẻ em. Tỷ lệ mắc hen phế quản đặc biệt ở trẻ em tại tất cả các quốc gia đang ngày một gia tăng. Theo báo cáo của Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu (Global Intiniative for Asthma – GINA) (2005), hàng năm thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và 25 vạn người chết vì hen. Tại Việt Nam, theo Hiệp hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch (2005) có khoảng hơn 5% dân số bị bệnh. Hen phế quản diễn biến kéo dài gây ảnh huởng tới chất luợng cuọc sống của bẹnh nhi, gia đình và xã hội. Cơn hen kịch phát còn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Vài năm trở lại đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và chứng minh rằng bệnh hen hoàn toàn có thể kiểm soát được. Nhưng thực tế hiện nay vẫn còn số lượng lớn bệnh nhi hen phải nhập viện, nguyên nhân là do sự hiểu biết của người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân nhi thì bố, mẹ bệnh nhi về bệnh hen còn chưa đúng và chưa đầy đủ. Vì vậy việc cung cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản về cách nhận biết các dấu hiệu lên cơn hen, các yếu tố gây hen, làm bùng phát cơn hen, sử dụng thuốc cắt cơn, dự phòng hen là rất quan trọng. Để cung cấp kiến thức cho bệnh nhi, bố, mẹ người bệnh bị bệnh hen phế quản trên Thế giới đã triển khai nhiều mô hình truyền thông: Phòng tư vấn hen phế quản, câu lạc bộ bệnh nhân hen. Tại Việt Nam một số cơ sở y tế cũng đã bắt đầu tiến hành các trung tâm tư vấn hen, câu lạc bộ hen. Đã có một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản tại bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Nhi Đồng II. Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi trung ương đã triển khai chương trình quản lý hen từ nhiều năm gần đây bao gồm khám và tư vấn, tổ chức câu lạc bộ hen. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đánh giá hiệu quả hoạt động của chương trình này. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kiến thức, thực hành của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen” với các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá sự thay đổi về kiến thức của mẹ bệnh nhi bị bệnh hen về bệnh hen, cách điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen. 2. Đánh giá sự thay đổi về kỹ năng thực hành sử dụng bình xịt của mẹ bệnh nhi bị bệnh hen trong điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHOẺ

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

TRIỆU THỊ THUỶ

Mã sinh viên: B00226

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CỦA MẸ BỆNH NHI HEN PHẾ QUẢN TRƯỚC VÀ SAU THAM GIA

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ HEN

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013

DANH MỤC VIẾT TẮT

BYT

CBVC

Bộ Y tế Cán bộ viên chức GINA Global Initiative for Asthin (Chương trình khởi động toàn

cầu phòng chống Hen)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử hen 3

1.2 Định nghĩa 4

1.3 Dịch tễ học 4

1.4 Yếu tố nguy cơ của hen phế quản 5

1.5 Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản 6

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 9

1.7 Chẩn đoán hen phế quản 10

1.8 Điều trị 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 16

2.3 Kiểm soát sai số: 17

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 17

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 18

2.6 Tính khả thi của đề tài 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Thông tin chung của nhóm nghiên cứu 20

3.2 Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tham gia quản lý hen 22

3.3 Tìm hiểu mối liên quan giữa trình độ học vấn của các mẹ bệnh nhi với kiến thức về bệnh hen 28

3.4 Đánh giá kỹ năng thực hành của mẹ bệnh nhi trong sử dụng các thuốc điều trị hen trước và sau khi tham gia chương trình quản lý hen 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Thông tin chung của nhóm nghiên cứu 31

4.1.1 Thông tin chung của bệnh nhi hen phế quản trong nhóm nghiên cứu 314.1.2 Thông tin về mẹ bệnh nhi 314.2 Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn 324.2.1 Kiến thức chung về bệnh 324.2.2 Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn 324.3 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ bệnh nhi với kiến thức về bệnh hen phế quản 334.4 Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều babyhaler 334.5 Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều 334.6 Thực hành xịt thuốc của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tư vấn 33

KẾT LUẬN 34 KIẾN NGHỊ 35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến ở tất cả các lứa tuổi

và có tỷ lệ ngày càng tăng cao, đặc biệt là ở trẻ em Tỷ lệ mắc hen phế quản đặc biệt

ở trẻ em tại tất cả các quốc gia đang ngày một gia tăng Theo báo cáo của Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu (Global Intiniative for Asthma – GINA) (2005), hàng năm thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và 25 vạn người chết vì hen Tại Việt Nam, theo Hiệp hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch (2005) có khoảng hơn 5% dân

số bị bệnh Hen phế quản diễn biến kéo dài gây ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, gia đình và xã hội Cơn hen kịch phát còn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh

Vài năm trở lại đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và chứng minh rằng bệnh hen hoàn toàn có thể kiểm soát được Nhưng thực tế hiện nay vẫn còn số lượng lớn bệnh nhi hen phải nhập viện, nguyên nhân là do sự hiểu biết của người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân nhi thì bố, mẹ bệnh nhi về bệnh hen còn chưa đúng và chưa đầy đủ Vì vậy việc cung cấp kiến thức cho bệnh nhi và bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản về cách nhận biết các dấu hiệu lên cơn hen, các yếu

tố gây hen, làm bùng phát cơn hen, sử dụng thuốc cắt cơn, dự phòng hen là rất quan trọng

Để cung cấp kiến thức cho bệnh nhi, bố, mẹ người bệnh bị bệnh hen phế quản trên Thế giới đã triển khai nhiều mô hình truyền thông: Phòng tư vấn hen phế quản, câu lạc bộ bệnh nhân hen Tại Việt Nam một số cơ sở y tế cũng đã bắt đầu tiến hành các trung tâm tư vấn hen, câu lạc bộ hen Đã có một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ bệnh nhi bị bệnh hen phế quản tại bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Nhi Đồng II Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi trung ương đã triển khai chương trình quản lý hen từ nhiều năm gần đây bao gồm khám

và tư vấn, tổ chức câu lạc bộ hen Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đánh giá hiệu quả hoạt động của chương trình này Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kiến thức, thực hành của mẹ bệnh nhi hen

phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá sự thay đổi về kiến thức của mẹ bệnh nhi bị bệnh hen về bệnh hen,

cách điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản

lý hen

2 Đánh giá sự thay đổi về kỹ năng thực hành sử dụng bình xịt của mẹ bệnh

nhi bị bệnh hen trong điều trị, dự phòng hen phế quản trước và sau tham gia

chương trình quản lý hen

Từ thế kỷ thứ III đến thế kỷ thứ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việc nghiên cứu về hen không được quan tâm, các hiểu biết về hen gần như không có tiến bộ mới[17]

Năm 1615, Van Helmont thông báo các trường hợp khó thở do phấn hoa

Năm 1698, John Floyer giải thích nguyên nhân gây khó thở là do co thắt phế quản, ông phân loại ra khó thở chu kỳ và khó thở liên tục nhưng chưa phân biệt được hen và viêm phế quản mạn tính.[10]

Năm 1803, F.D Reisseissen nói đến sự co thắt của các cơ trơn đường hô hấp

mà sau này người ta lấy tên của ông đặt cho cơ trơn phế quản là cơ Reisseissen Năm 1819, Laennec xác định cơn khó thở là do co thắt cơ Reisseissen Năm

1860, Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo Năm 1873, Blackley chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là nguyên nhân gây hen

Năm 1902, việc C.Richer gây được shock phản vệ trên thực nghiệm (giải thưởng Nobel 1913) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và các bệnh dị ứng

Năm 1910, Dale phát hiện ra Histamine Năm 1936, Chakravarty tìm ra Serotonin Năm 1940, Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin

Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu và tìm ra vai trò của rất nhiều loại chất trung gian hoá học (lymphokin, leucotrien, cytokin), các loại tế bào (tuyến ức, lympho B, lympho T) và cả kháng thể (IgE) trong cơ chế bệnh sinh của hen

Từ năm 1985 đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, viêm đóng vai trò quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế

quản và từ đó có nhiều bước cải tiến trong việc điều trị và phòng bệnh hen[18] Năm 1992, Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu (Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý khống chế và kiểm soát bệnh hen.[13]

1.2 Định nghĩa

Cho đến nay có rất nhiều định nghĩa khác nhau về HPQ, tháng 12 năm 2009 Bộ

Y tế đã đưa ra định nghĩa về HPQ: “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”[12]

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tỷ lệ mắc hen

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1995 có khoảng 150 triệu người mắc bệnh HPQ, tỷ lệ hen ở người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%, trong 2 – 3 thập kỷ qua độ lưu hành hen phế quản vẫn tiếp tục gia tăng với tốc độ đang lo ngại [2],[5]

Theo GINA (2006), HPQ là bệnh mạn tính có tỷ lệ mắc cao nhất, có khoảng

300 triệu người mắc hen trên toàn thế giới, ước tính đến năm 2025 sẽ có khoảng

400 triệu người mắc hen phế quản Tỷ lệ hen ở trẻ em dao động từ 1 – 30% tuỳ theo từng vùng, từng nước

Tỷ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỷ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển

Báo cáo của chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (International Study of Asthma and Allergies in Children - ISAAC) cho thấy độ lưu hành của hen đã thay đổi từ 1,6% đến 36,8% [11]

Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc hen trên toàn quốc Một nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (1995), tỷ lệ hen ở trẻ em trên 7 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,2%, cũng tại thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng I, tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12 – 13 tuổi là 29,1%, theo nghiên cứu của Sở Y tế Hà Nội, tỷ lệ hen ở trẻ em 10,24%, trong đó nội thành chiếm 14,56%, ngoại thành chiếm 7,52%.[13]

1.3.2 Tỷ lệ tử vong

5

Mặc dù chương trình kiểm soát hen đã được WHO, GINA và các nước triển khai rộng khắp nhưng tỷ lệ tử vong do hen vẫn còn là vấn đề cần quan tâm Hàng năm trên thế giới vẫn có 250.000 người tử vong do hen.[11]

Tỷ lệ tử vong do hen chiếm 1/250 các ca tử vong trên toàn thế giới Đáng lưu ý

là 85% các trường hợp tử vong do hen có thể phòng ngừa nếu được sự quan tâm kịp thời của người bệnh, gia đình và thầy thuốc[6] Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em cũng tăng so với 10 – 20 năm trước đây.[5]

1.3.3 Gánh nặng bệnh tật

Đối với người bệnh: Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em

và là một trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày Có tới 40% trẻ em phải nghỉ học mỗi khi lên cơn, trung bình trẻ bị hen phải nghỉ học 10 -15 ngày trong năm.[5]

Đối với gia đình: Hen phế quản tác động xấu đến tâm lý gia đình, coi người bệnh như một gánh nặng

Đối với xã hội: Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí trực tiếp (khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, viện phí ) và cả các chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút), số ngày nghỉ làm việc của người lớn trong gia đình tăng lên do phải chăm sóc trẻ, năng suất lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới hạn hoạt động, thiếu hoà nhập xã hội Theo WHO (1998) chi phí cho bệnh HPQ của nhân loại lớn hơn hai căn bệnh hiểm nghèo

là HIV và lao cộng lại Theo GINA chi phí trực tiếp cho phòng chống hen phế quản chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc gia[8] Theo tác giả Nguyễn Thị Rồi, gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh hen nghiên cứu trên 1.762 trẻ em nhập viện tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2007: tổng số ngày nằm viện: 10.545 ngày, tổng số ngày nghỉ học: 864 ngày, chi phí bình quân cho một đợt điều trị mỗi bệnh nhân là 466.548 nghìn đồng[14] Những con số thống

kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân hen nếu không được kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình 2 – 4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2 – 3 triệu đồng, chưa kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và giảm chất lượng cuộc sống.[13]

1.4 Yếu tố nguy cơ của hen phế quản

1.4.1 Yếu tố chủ thể

Các yếu tố này có thể là điều kiện phát sinh hoặc ngăn cản quá trình

phát triển hen phế quản, bao gồm: - Cơ địa dị ứng (atopy)

- Tăng tính phản ứng đường thở - Béo phì [30]

- Giới tính:

+ Trẻ dưới 5 tuổi: tỷ lệ trẻ nam bị hen phế quản nhiều hơn trẻ nữ

+ Sau 10 tuổi gần như không có sự khác biệt giữa hai giới.[3],[5]

1.4.2 Yếu tố môi trường

Ảnh hưởng tới tính cảm thụ của cá nhân có nguy cơ phát triển thành hen phế quản, thúc đẩy làm nặng hen và/ hoặc làm duy trì triệu chứng, bao gồm:

- Các loại dị nguyên:

+ Dị nguyên trong nhà: Bọ nhà, dị nguyên động vật nấm mốc

+ Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa và nấm

- Yếu tố nghề nghiệp: Hen phế quản hay gặp ở các nước công nghiệp,

thường ở công nhân chế biến tôm cua, công nhân dệt, công nhân sản xuất nhựa,

- Khói thuốc lá

- Ô nhiễm không khí: Các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp

- Nhiễm trùng hô hấp bao gồm:

+ Nhiễm trùng do vi khuẩn + Nhiễm trùng do vi rút

- Chế độ ăn: Bản thân thức ăn là tác nhân gây hen: Trứng, tôm, cua, cá

1.4.3 Các yếu tố làm nặng hen phế quản

- Dị nguyên: Cả dị nguyên trong và ngoài nhà

- Gắng sức, tăng thông khí

- Thay đổi thời tiết

- Khí sulfure dioxide SO2

- Thực phẩm, thuốc và các chất phụ gia.[6]

1.5 Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản

Hen là một phức hợp viêm phức tạp tại phổi được đặc trưng bởi: - Viêm mạn tính đường hô hấp

- Co thắt phế quản

- Tăng mẫn cảm đường thở

7

- Tái tạo lại đường thở

1.5.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

Hiện tượng viêm trong hen phế quản theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:

- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, mastocyte, tế bào T và B.[1]

- Nhiều cytokine gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như IL4, IL5, IL6 GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ

thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hoá hạt, giải

phóng nhiều chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát như histamin,

serotonine, bradykinine, prostaglandin, leucotrien

-Vai trò của các phần tử kết dính (Adhension Molicule - AM): các AM và các cytokines có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.[5]

1.5.2 Co thắt phế quản

Hậu quả của hiện tượng viêm đã gây nên tình trạng co thắt phế quản như cơ chế

đã trình bày Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy giảm làm cho men Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào (mastocyte)

bị thoái hoá hạt, giải phóng các chất trung gian hoá học gây co thắt phế quản

- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating Factor - PAF) gây co thắt, viêm nhiễm, phù nề phế quản

Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin, kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và làm tăng AMPc nội bào gây phản xạ

co thắt phế quản

Trong các tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trò của leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theo đường 5 – lipooxygenese hình thành hai type leucotrien: sulfido – peptid và LTB4 Thực chất các Sulfido – peptid là chất SRS – A (Slow Reacting Substance of Anaphylasic) chất gây phản ứng quá mẫn chậm có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh

Prostaglandin, đặc biệt là Prostaglandin 2 là do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ basophil (bạch cầu ưa bazơ) cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt

và gia tăng tính phản ứng của phế quản.[5]

1.5.3 Quá trình tăng phản ứng đường thở

Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế quản Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản phế quản

Tăng tính phản ứng đường thở là đặc điểm quan trọng ở hen nhưng không phải là duy nhất Tăng tính phản ứng đường thở còn gặp trong viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nấm phổi, bệnh nhầy quánh niêm dịch (mucovisidose)

Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ Adrenegic và hệ Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha và beta, tăng ưu thế của GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin

Sự gia tăng tính phản ứng đường thở giải thích cho cơ chế của hen phế quản do gắng sức, do khói bụi, do không khí lạnh và do mùi hương.[5],[12]

1.5.4 Tái tạo lại đường thở

Ở người hen phế quản, sự tái tạo đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có chân,

xơ hoá dưới biểu mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.6.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Ho khan, sau có thể ho có nhiều đờm rãi

- Khò khè

- Thở nhanh

- Tức ngực

Tất cả các triệu chứng trên thường tái đi tái lại dai dẳng và xảy ra

nặng hơn về ban đêm làm trẻ phải thức giấc [5],[7]

* Triệu chứng thực thể

- Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm

- Nghe phổi có rales rít, rales ngáy, trẻ nhỏ có thể có cả rales ẩm (trong cơn)

- Nếu hen phế quản kéo dài trẻ có biểu hiện lồng ngực hình thùng.[5],[7]

1.6.2 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

+ Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%, có trường hợp lên đến 30 - 40% trong thể hen nặng kéo dài, hoặc hen có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng.[5]

+ Định lượng IgE toàn phần tăng so với lứa tuổi

* Xét nghiệm đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman

và tinh thể Charcort – Leyden

* X quang: Lúc đầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thường, nhưng

sau đó xuất hiện nhanh chóng hiện tượng khí phế thũng, dần dần lồng ngực như kéo

dài theo chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp xuống, xương đòn nâng lên, khoảng lien sườn rộng ra, đường kính ngang của lồng ngực cũng rộng hơn bình thường Phổi quá sáng tương phản với hình ảnh rốn phổi mờ đậm

Khi có biến chứng tắc nghẽn, viêm nhiễm nặng, trên X quang có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, có thể xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi.[5]

* Thăm dò chức năng thông khí phổi: Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ rối loạn thông khí trong HPQ và hiệu quả điều trị

- Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế :

+ Dung tích sống giảm

+ VMES ( Thể tích khí thở ra trung bình/giây) giảm

+ Tỷ lệ Tiffeneau giảm

+ Thể tích khí cặn tăng

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF) bằng dụng cụ lưu lượng đỉnh kế

hoặc bằng phế dung kế: PEF giảm.[14]

1.7 Chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, nhất là những cơn hen ban đầu Thường chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em phải dựa vào các yếu tố sau:

1.7.1 Chẩn đoán hen phế quản trẻ > 5 tuổi

* Triệu chứng lâm sàng(như trên)

Tiền sử: Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm

hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động và nếu hoặc được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.[12]

Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc vật ), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, sữa ), các hoá chất và thuốc sau

đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè

Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh, chị, em bị hen hoặc dị ứng

* Đo chức năng hô hấp:

Lưu lượng đỉnh (PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc PEF thay đổi trên 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng thuốc giãn phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức để chẩn đoán hen phế quản, ngoài ra còn

11

phải dựa vào hai tiêu chuẩn quan trọng:

- Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng Salbutamol

- Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày

đay

1.7.2 Chẩn đoán hen phế quản trẻ ≤ 5 tuổi

Dựa vào lâm sàng là chính, không dựa vào đo chức năng hô hấp

Trong cơn khó thở có thể thấy:

- Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng

- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường

- Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng

* Tiền sử:

- Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động, nếu được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm hoặc mất đi

- Tiền sử bản thân : Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay

Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc vật ), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ), các hoá chất và thuốc sau

đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè

- Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng

* Ở trẻ em triệu chứng thường gặp là khò khè vì vậy khi chẩn đoán cần loại trừ các bệnh khác gây khò khè như:

- Viêm tiểu phế quản

- Xơ nang tuỵ

- Thiếu alpha 1 antitrypsin

1.8.1 Điều trị hen phế quản ở trẻ dưới ≤ 5 tuổi

Bậc Điều trị dự phòng - Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn

Cromoglycate (bình xịt định liều kết

hợp buồng đệm, mặt nạ khí dung)

Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng Không quá 3-4 lần/ngày

2 lần/ngày

Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng Không quá 3-4 lần/ ngày

Bậc 4 Điều trị hàng ngày: Thuốc giãn phế quản đường hít tác

Nếu cần bổ sung thêm Corticoide

đường uống hoặc tiêm với liều

thấp trong giai đoạn cấp

dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng Không quá 3-4 lần/ngày

1.8.2 Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [5],[7]

Điều trị dự phòng - Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn

Bậc 1

Nhẹ từng

cơn

Không cần điều trị Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

Cường β2 dạng hít khi cần nhưng < 1 lần/tuần hoặc Cromoglycate

phối hợp với Corticoide dạng hít) và/hoặc Theophylin phóng thích chậm

- Có thể sử dụng Leucotrien, Corticoide dạng uống

- Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài và/hoặc theophylin phóng thích chậm và/hoặc cường β2 dạng uống

- Corticoide dạng uống hoặc tiêm

Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít

Ghi chú: Cần theo dõi quá trình điều trị để quyết định giảm bậc hoặc nâng bậc Giảm bậc nếu khống chế được ổn định trong 3 tháng Nếu điều trị như trên sau 1 tháng không khống chế được thì phải xem xét nâng bậc

1.9 Giáo dục sức khoẻ

Năm 1992, GINA bắt đầu đi vào hoạt động, mục tiêu chính của GINA:

− Nâng cao dân trí, tăng cường bồi dưỡng những kiến thức cơ bản về phòng chống hen, coi bệnh hen là một vấn đề quan trọng toàn cầu về sức khoẻ cộng đồng

− Đưa ra những khuyến cáo chủ yếu về chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh hen, quản lý và giám sát bệnh hen có hiệu quả

− Điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu của người bệnh, với các dịch vụ phòng chống hen phù hợp với nguồn lực của địa phương, cộng đồng

− Đề xuất các lĩnh vực nghiên cứu để nâng cao chất lượng kiểm soát và quản lý hen trong tương lai tại cộng đồng trên phạm vi toàn cầu.[4]

15

− GINA khẳng định có thể kiểm soát được bệnh hen, muốn như vậy cần phải có

sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh, gia đình, xã hội và các thầy thuốc

− Để giảm tỷ lệ cơn hen nặng, duy trì cuộc sống bình thường của trẻ điều quan trọng nhất là nhân viên y tế phải giáo dục cho trẻ và bố mẹ trẻ các vấn đề sau: + Hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh hen và hợp tác với nhân viên y tế để điều trị bệnh

+ Tham gia sinh hoạt hội, câu lạc bộ bệnh nhân hen để nắm được các thông tin cập nhật

− Giúp trẻ tránh được các yếu tố nguy cơ gây hen:[5]

+ Loại bỏ các nguyên nhân ở gia đình có thể gây cơn hen (súc vật, khói, bụi, phấn hoa )

+ Sắp xếp phòng ngủ đơn giản sạch sẽ

+ Biết sử dụng thuốc an toàn hợp lý, đúng liều, đúng cách

+ Biết cách sử dụng bình xịt định liều có hoặc không có buồng đệm

+ Biết phát hiện các dấu hiệu nặng của bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời

− Cần phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi có các biểu hiện sau:[3]

+ Ho, khò khè, tức ngực > 1lần/tuần

+ Thức dậy lúc nửa đêm vì có khó thở

+ Trong tuần có nhiều cơn hen

+ Hàng ngày phải dùng thuốc cắt cơn hen

− Cần phải đến khám ngay tại cơ sở y tế nếu có một trong các biểu hiện:

+ Thuốc cắt cơn không có tác dụng

+ Thức dậy lúc nửa đêm vì khó thở

+ Nói năng khó nhọc

+ Tím tái: môi, móng tay, đầu ngón tay

+ Co kéo cơ hô hấp

+ Nhịp tim nhanh

+ Đi lại khó khăn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Mẹ bệnh nhi bị bệnh HPQ đến khám, điều trị và tham gia chương trình quản lý hen tại Khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Tất cả các mẹ bệnh nhi được chẩn đoán hen phế quản dưới 10 tuổi

− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhân không hợp tác

− Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1 đến tháng 9 /2013

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin gồm:

Công cụ thu thập thông tin:

Bộ câu hỏi được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên có sự tham gia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được tiến hành điều tra thử, sửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu Bộ thu thập thông tin gồm có:

− Phiếu phỏng vấn

− Bảng kiểm đánh giá kỹ năng thực hành

− Thang điểm đánh giá kiến thức của mẹ bệnh nhi

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

- Sai số biến thiên ước lượng d=0,05 ;

- Sau khi thay số, n= 94 người ;

- Phòng tránh các trường hợp sai số khi xảy ra nghiên cứu phải loại bỏ, chúng tôi tiến hành đánh giá thêm 6 người cho mỗi đợt can thiệp

+ Yếu: dưới 6 điểm

Đánh giá kỹ năng thực hành xịt thuốc cắt cơn và dự phòng

+ Xịt thuốc đúng: Khi thực hiện đầy đủ chính xác cả 6 bước đối với bình xịt không có bình đệm và có bình đệm

+ Xịt không đúng: Khi thực hiện thiếu hoặc không chính xác bất kỳ bước nào

2.3 Kiểm soát sai số:

Bộ câu hỏi được thiết kế cẩn thận như đã trình bày

Tiến hành thu thập thử số liệu 10 trường hợp

Tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệu

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Các test thống kê như χ2, test-T được áp dụng và tính toán để mô

tả các biến số và đo lường mối liên quan giữa các biến

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

− Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

− Chỉ phỏng vấn những đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

− Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học, không sao chép, không để lộ danh tính của đối tượng

− Trong quá trình phỏng vấn các đối tượng có quyền từ chối bất cứ câu hỏi nào

mà họ không muốn trả lời, người nghiên cứu cũng không gây một áp lực nào đòi hỏi hoặc cố gắng thuyết phục đối tượng để lấy thông tin và họ có thể dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn Các đối tượng cũng có thể từ chối ghi âm và yêu cầu chỉ cho ghi chép nếu họ muốn

2.6 Tính khả thi của đề tài

Đề tài thực hiện với sự cho phép của Ban giám đốc, Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương

Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương là chuyên khoa đầu ngành về nhi khoa của Việt Nam, Khoa có phòng đo chức năng hô hấp, có các bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị hen, có số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị đông, trung bình một ngày có 10 – 15 bệnh nhân hen đến khám và điều trị

19

Lưu đồ nghiên cứu

Các bà mẹ có con đến khám được chẩn đoán và điều trị hen tại khoa Miễn dịch - Dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương

Phỏng vấn, quan sát kỹ năng xịt thuốc

- Tư vấn về bệnh hen

- Hướng dẫn xịt thuốc

Đánh giá lại sau khi các bà mẹ bệnh nhân tới khám lại

hoặc sau tham dự câu lạc bộ hen