Chăm sóc bệnh nhân u não được điều trị xạ phẫu bằng dao Gamma quay

Thực hiện kế hoạch chăm sóc Chăm sóc Trước Xạ phẫu Chăm sóc Trong xạ phẫu Chăm sóc Sau xạ phẫu Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Thang điểm Glasgow dùng cho bệnh nhân người lớn và trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: ThS BS Phạm Cẩm Phương

HÀ NỘI - Tháng 12 năm 2012

Lời Cảm Ơn

Xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Thăng Long

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai

- Ban Chủ Nhiệm Bộ môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long cùng toàn thể quý thầy cô Bộ Môn Điều Dưỡng Trường Đại học Thăng Long

- Tập thể các Bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của Trung tâm Y học hạt nhân

& Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành chuyên đề này

Đặc biệt, đối với người đã tận tình hướng dẫn: ThS BS Phạm Cẩm Phương,

em xin gửi tới cô sự biết ơn và lời cảm ơn chân thành nhất

Sinh viên thực hiện

Đào Thị Thuận

MỤC LỤC

Trang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ U NÃO

VÀ PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY

3

1.1.2 Nguyên nhân

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng chung của u não 7

1.1.6 Các phương pháp điều trị u não 12

1.2 Điều trị u não bằng phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay 13

1.2.1 Đặc điểm của hệ thống dao gamma quay

1.2.2 Chỉ định điều trị bằng dao gamma

1.2.3 Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay

1.2.4 Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay

13

15

15

17 1.2.5 Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân u não được xạ phẫu bằng dao gamma

2.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc Trước Xạ phẫu

Chăm sóc Trong xạ phẫu

Chăm sóc Sau xạ phẫu

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Thang điểm Glasgow dùng cho bệnh nhân người lớn và trẻ em

Phụ lục 2: Giải đáp một số câu hỏi thường gặp của bệnh nhân xạ phẫu bằng dao

gamma quay

Phụ lục 3: Chăm sóc dinh dưỡng cơ bản bệnh nhân xạ trị

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1 Các vị trí u não thường gặp 6

Hình 1.2 Hình ảnh phù gai thị 7

Hình 1.3 Hình ảnh khối u não trên phim chụp CLVT có thuốc cản quang 10

Hình 1.4 Hình ảnh u não trên phim cộng hưởng từ (mũi tên chỉ) 11 Hình 1.5 Nguyên lý hoạt động của dao gamma 14

Hình 1.6 Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân &

Ung bướu bệnh viện Bạch Mai 17

Hình 2.1 Hình ảnh kíp xạ phẫu bắt vít đặt khung cố định đầu bệnh nhân 24

Hình 2.2 Điều dưỡng đưa bệnh nhân lên bàn máy xạ phẫu 25

Hình 2.3 Phòng điều khiển, điều đưỡng theo dõi bệnh nhân ngoài phòng xạ phẫu 25 Hình 2.4 Bệnh nhân sau xạ phẫu bằng dao gamm quay 26

Hình 2.5 Giáo dục sức khỏe bệnh nhân trước, trong và sau xạ phẫu bằng dao gamma

quay – một phần quan trọng của công tác điều dưỡng 29

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại u não, tỷ lệ xuất hiện và liên quan mô học 3

Bảng 1.2 Phân loại khối u theo nguồn gốc tế bào 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não, tổn thương ung thư di căn não hiện nay vẫn là một trong những tổn thương phá hủy nhất của hệ thần kinh và là một trong những bệnh thần kinh thường gặp nhất

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO -World Health Organization) hàng năm, cứ 10

vạn người thì có từ 3-5 người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng [1], [7] Nguyên nhân gây bệnh chưa được biết rõ Bệnh thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3-12 tuổi và 40-70 tuổi Tại Mỹ, tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, tử cung và vú Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [1] Ở những thập niên trước, điều trị các bệnh lý nội

sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp đến là phẫu thuật vi phẫu…Trong những năm gần đây, sự ra đời máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao gamma, X knife, Cyber knife… đã giúp điều trị những trường hợp khó, những bệnh nhân không thể phẫu thuật được và đã mang lại thời gian sống thêm và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh [2], [3]

Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife: RGK) Nguyên lý chung của hệ thống điều trị xạ phẫu bằng dao gamma là

sự hội tụ chính xác của các chùm tia gamma phát ra từ nguồn phóng xạ Co-60 vào tổn thương Hệ thống dao gamma quay (RGK) ART 6000 của Hoa Kỳ có ưu điểm hơn so với dao gamma cổ điển là thay vì mũ cố định nặng nề là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co-60 xuống còn 30 nguồn Bên cạnh đó là hệ thống định

vị tự động hoá có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị được thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả Nhiều bệnh lý nội sọ có thể điều trị được bằng RGK: các khối u nguyên phát và các tổn thương ung thư di căn não như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, dị dạng động tĩnh mạch [2]

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng dao gamma quay, do hiểu biết chưa đầy đủ về phóng xạ, nên họ còn nhiều quan ngại, lo lắng và sợ hãi Họ cần sự

hỗ trợ của điều dưỡng viên trong chăm sóc cả thể chất và tinh thần để giảm bớt lo lắng, yên tâm điều trị bệnh Với mong muốn nâng cao năng lực của điều dưỡng viên và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh cho bệnh nhân chúng tôi viết chuyên đề "Chăm sóc bệnh nhân

u não được điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay"

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ U NÃO VÀ PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY 1.1 U não

- Di truyền; bẩm sinh; rối loạn hormon; rối loạn miễn dịch; do đột biến gen

- Do môi trường: hóa chất, phóng xạ, virus, chấn thương, chế độ ăn uống

1.1.3 Phân loại

U não có thể được phân loại theo loại tế bào nguyên ủy U não nguyên phát có bắt nguồn trong não và không tìm thấy chúng ở đâu khác U não thứ phát hay tổn thương di căn não bắt nguồn từ các hệ thống khác ngoài hệ thần kinh, phổ biến là từ hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, tiết niệụ, tuyến tiền liệt và hệ sinh sản [1]

Bảng 1.1 Phân loại u não, tỷ lệ xuất hiện và liên quan mô học [5]

U tế bào thần kinh đệm 45 Mô liên kết thần kinh đệm

Di căn não 12

U tuyến yên 13 mô nội tiết

U tế bào Schwann 6 Bao bọc các dây thần kinh

sọ

U bào thai 4

U mạch máu não 4

Khác 3

Bảng 1.2 Phân loại khối u theo nguồn gốc tế bào [5], [6], [7]

Tổ chức Vị trí Đặc điểm Nguồn gốc tế bào

U tế bào thần kinh đệm

U tế bào hình sao

(Astrocytoma)

Ở bất cứ đâu trong não hay tủy sống

Phát triển chậm, xâm lấn

Xâm lấn và độ ác tính cao

U tế bào thần kinh

đệm ít nhánh

(Oligodendrocytoma)

Thường gặp nhất ở thùy trán, sâu trong chất trắng, có thể phát triển từ thân não, tiểu não và tủy sống

Có liên quan tới mạch máu, có xu hướng cuộn lại, ác tính hơn là u tế bào mầm thần kinh đệm

U màng não thất

(Ependymoma)

Trong tủy: vách các não thất; có thể bắt nguồn từ đuôi ngựa

ở tủy sống

Thường gặp hơn ở trẻ em, tốc độ phát triển khác nhau, ác tính nhiều hơn, thể xâm lấn được gọi là ependymoblastome,

có thể kéo dài vào trong não thất hay xâm lấn nhu mô não

Các tế bào empedymal

U tế bào thần kinh

U tế bào mầm tủy Lều tiểu não trước,

mái não thất IV

Ranh rới rõ ràng, phát triển nhanh, lấp đầy não thất IV

Các tế bào phôi thai

U màng não

U màng não Trong màng não,

ngoài tủy: khu vực rãnh sylvian, bề mặt dọc trên các

Chậm phát triển, giới hạn, cuộn lại,

có ranh giới rõ ràng với các mô bình

Các tế bào màng mạch, có thể từ nguyên bào xơ

thùy trán và thái dương, rãnh khứu giác, cánh xương bướm, mặt trên tiểu não, góc cầu tiểu não, tủy sống

thường, nén lại tư nhiên

U đám rối màng mạch

Các u nhú Đám rối màng

mạch của hệ thống não thất, não thất bên ở trẻ em, não thất IV ở người lớn

Thường lành tính, lan rộng chậm, gây

ra chảy máu và tràn dịch não, hiếm khi

ác tính hóa

Các tế bào nhú (Epilathial)

Các sợi thần kinh sọ và các rễ thần kinh tủy sống

U dây thần kinh

(Neurilemmoma)

Các dây thần kinh

sọ (phổ biến nhất là chỗ phân chia tiền đình của dây VIII trung ương)

Chậm phát triển Các tế bào Swhann

Đa u xơ thần kinh Ngoài tủy – tủy

Có liên quan đến tuổi, nhiều loại, phát triển chậm, có hai thể macro và micro

Các tế bào tuyến yên, tế bào ưa acid,

ưa baso, tế bào tiết tuyến yên

U vùng tuyến tùng Vùng tuyến tùng,

nhu mô tuyến tùng Nhiều (germinoma, loại

pineocytomas, teratoma)

Nhiều loại với nguồn gốc tế bào khác nhau

U mạch máu

U mạch Chủ yếu ở bán cầu

não trước Chậm phát triển Bắt nguồn từ các điểm nối dị dạng

mạch máu não bẩm sinh

U tế bào mầm mạch Chủ yếu ở tiểu não Chậm phát triển Mô phôi mạch máu

Hình 1.1 Các vị trí u não thường gặp [8]

U não lành tính và u ác tính [1]

Có sự khác biệt giữa u não lành tính và ác tính Tổn thương lành tính thường có cấu trúc tế bào bình thường, phát triển chậm theo thời gian, được giới hạn tới các mô cụ thể, không có hoạt động phân bào, và không có hoại tử Ngược lại, u não ác tính, xâm nhập vào nhu mô não lành xung quanh, ranh giới không rõ ràng, tốc độ phân bào nhanh,

có hoại tử trung tâm, và biểu hiện tăng trưởng nhanh chóng Các u ác tính này thường tái phát sau phẫu thuật vì khó xác định chính xác được ranh giới của khối u so với tổ chức lành xung quanh trong phẫu thuật và đôi khi phẫu thuật gây chảy máu nên càng khó xác định được tổn thương u và nhu mô não bình thường

U trong trục và u ngoài trục [1]

Các u não trong trục có nguồn gốc ở các tế bào thần kinh đệm Các ảnh hưởng của

chúng lên não bộ do sự xâm nhập và thâm nhập U não ngoài trục có nguồn gốc từ xương

sọ, màng não, các thần kinh sọ não, tuyến yên và các tế bào bẩm sinh Các khối u này

thường chèn ép tổ chức nhu mô não lành xung quanh và đôi khi gây ra sự biến dạng não

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng chung của u não

Tùy vào vị trí khối u não mà người bệnh có thể có những triệu chứng lâm sàng

khác nhau Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng sau [1]:

Đau đầu: là triệu chúng phổ biến nhất của u não, đau đầu dai dẳng tăng dần, đặc

biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai đoạn đầu

nhưng sau đó không đáp ứng hoặc đáp ứng kém Đau đầu có thể khu trú hoặc toàn bộ

đầu Đau đầu là do sự chèn ép của khối u não với tổ chức vùng đáy sọ, xoang tĩnh mạch,

màng cứng

Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, cũng có khi xuất hiện

cùng với đau đầu Nôn không liên quan tới bữa ăn Triệu chứng nôn thường đi kèm

chóng mặt và ù tai do u não đè ép vào trung tâm gây nôn ở sàn não thất bốn

Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u não khi có sự tăng áp lực trong

sọ Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt, phù gai thị có thể đi kèm với xuất huyết, xuất

tiết gai thị, muộn hơn có thể dẫn tới teo gai thị gây mất thị lực

Hình 1.2 Hình ảnh phù gai thị

Rối loạn ý thức nhiều mức độ: từ ngủ gà, lú lẫn đến hôn mê

Đối với trẻ em triệu chứng tăng áp lực nội sọ kín đáo khó phát hiện: thóp phồng, kém ăn, thay đổi ý thức

Rối loạn tâm thần: Những thay đổi tính tình, hay cáu gắt, trầm cảm, chậm chạp

giảm trí nhớ cũng thường gặp trong u não

Những triệu chứng khác của u não: Thay đổi thị lực, thị trường, liệt các dây thần

kinh sọ não, rối loạn nội tiết

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú

Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú sau đây có giá trị chẩn đoán định khu của khối u não

+ U vùng vỏ: u vùng trán biểu hiện rối loạn nhân cách, mất khả năng kiềm chế, dễ

bị kích thích Có thể biểu hiện trầm cảm, thờ ơ lãnh đạm với xung quanh, đôi khi biểu hiện trạng thái sảng khoái bệnh lý Có thể thấy liệt nửa người, co giật, rối loạn ngôn ngữ, xuất hiện các phản xạ nắm (grasping), phản xạ vòi (snont)

U màng não vùng hành khứu có thể mất ngửi U thuỳ thái dương thường gây cơn

co giật, rối loạn trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ U thuỳ đỉnh biểu hiện ảo khứu, cảm giác lo sợ hoặc sảng khoái bệnh lý, rối loạn nhân cách U thuỳ đỉnh bên trái gây rối loạn ngôn ngữ, muộn hơn gây liệt bên đối diện, giảm thị trường cùng bên, mất phối hợp động tác và cơn động kinh cảm giác U thuỳ chẩm có thể gây bán manh cùng bên, rối loạn màu sắc

+ U thân não:

U vùng thalamus gây mất cảm giác và liệt nửa người đối bên; mất khả năng nhận thức vật, mất thị lực và rối loạn ngôn ngữ U vùng này có thể gây tắc đường dẫn dịch não tuỷ dẫn tới tràn dịch não, tăng áp lực nội sọ biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, ứ phù đĩa thị

+ U tuyến tùng và não thất ba

U tuyến tùng gây chèn ép đường dẫn dịch não tuỷ dẫn tới tràn dịch não Khi u lớn chèn ép gian não gây tổn thương dây thần kinh số III và IV, rối loạn nội tiết biểu hiện ở trẻ em là dậy thì sớm

+ U tiểu não

Đau đầu và đi lại loạng choạng là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em có u tiểu não Đau đầu vùng chẩm kèm buồn nôn và nôn; cứng gáy, rung giật nhãn cầu; giảm trương lực cơ; tổn thương dây thần kinh sọ não và tổn thương bó tháp

+ Các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não

U vùng nền sọ hay gây tổn thương dây thần kinh hành khứu như rối loạn thính giác, rối loạn thị lực do u chèn vào dây thần kinh thị giác U vùng xoang hang hoặc thân não gây tổn thương dây thần kinh số VI U góc cầu tiểu não gây tổn thương dây thần kinh thính giác như điếc hoặc tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi U thân não hoặc hố sọ sau gây tổn thương dây thần kinh IX, X, XI và XII

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

a Chụp X Quang qui ước:

Chụp 2 phim thẳng và nghiêng có thể thấy biểu hiện bệnh lý như sau: hình ảnh đóng vôi hay gặp trong u tế bào hình sao (chiếm 20%); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (chiếm 50%); u sọ hầu (chiếm 70%); u màng não gặp 10%

Tăng áp lực nội sọ kéo dài thấy hình ảnh giãn rộng hố yên và mòn vẹt mỏm yên; dấu hiệu

“ấn điểm chỉ”; giãn rộng lỗ ống tai trong trên phim chụp tư thế Schuller và Stenvert

b Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp CLVT được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các bệnh như u não; áp xe não; máu tụ nội sọ do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não Trên ảnh CLVT cho biết

vị trí và kích thước của u, ngoài ra còn cho biết phần nào tính chất tổ chức học của u não

và sự liên quan của u với tổ chức xung quanh

Đối với u não có tỉ trọng thấp hoặc đồng tỷ trọng với mô não lành, người ta tiêm chất cản quang để nhìn u được rõ hơn

Hình 1.3 Hình ảnh khối u não trên phim chụp CLVT có thuốc cản quang (mũi tên chỉ)

c Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging):

Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật tạo ảnh không dùng tia xạ để chẩn đoán các bệnh lý choán chỗ trong hộp sọ Khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh, các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể được định hướng theo từ trường của máy Sau khi phát sóng và tắt sóng Radio, hệ thống máy tính sẽ chuyển các tín hiệu thành hình ảnh có giá trị cao để chẩn đoán bệnh Chụp cộng hưởng từ được chỉ định đối với bệnh lý hệ thần kinh trung ương (não và tuỷ sống); hệ xương khớp; ổ bụng và lồng ngực

Chụp CHT có ưu việt hơn chụp CLVT là có khả năng cho biết các u có tỷ trọng thấp mà trên CLVT không phát hiện được Cho biết mức độ xâm lấn của u với tổ chức xung quanh Chụp CHT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán các khối u thân não; u hố sọ sau; u vùng tuyến yên

Hình 1.4 Hình ảnh u não trên phim cộng hưởng từ (mũi tên chỉ)

e Điện não (Electroencephalography - EEG):

Trên điện não, vùng có u thường biểu hiện sóng có điện thế thấp, sóng chậm hoặc

có những sóng nhọn Tuy nhiên hình ảnh điện não chỉ phát hiện ở 1/3 bệnh nhân u não U

ở vỏ não hoặc gần vỏ não thường biểu hiện thay đổi trên điện não rõ hơn U ở thân não và

u hố sọ sau nhiều trường hợp điện não vẫn bình thường

g Xét nghiệm dịch não tuỷ:

Xét nghiệm dịch não tuỷ để chẩn đoán phân biệt giữa u não và viêm não màng não

do vi khuẩn Trong u não biểu hiện phân ly albumin và tế bào (albumin tăng cao nhưng tế bào bình thường) Ngược lại, viêm màng não do vi khuẩn thì albumin tăng cao và đồng thời bạch cầu cũng tăng cao, thậm chí có thể thấy cả tế bào mủ Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) có thể xảy ra nguy cơ tụt kẹt não và gây rối loạn nghiêm trọng chức năng sống,

có thể tử vong Do vậy, chống chỉ định chọc OSTL trong trường hợp tăng áp lực nội sọ

và u hố sọ sau

1.1.6 Các phương pháp điều trị u não

Bệnh nhân bị u não có một số lựa chọn điều trị Phụ thuộc vào loại, độ biệt hóa của khối u mà bệnh nhân có thể được điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị Một số bệnh nhân được điều trị phối hợp những cách trên [1]

- Phẫu thuật: là phương pháp điều trị thường được sử dụng nhất và quan trọng

nhất cho hầu hết các loại u não.Qua phẫu thuật lấy u từ đó xác định được bản chất khối u,

đưa ra chẩn đoán mô bệnh học và hướng điều trị bổ trợ: xạ trị, hóa trị, liều lượng xạ trị

phù hợp

- Xạ trị : là cách sử dụng tia năng lượng cao để tiêu diệt tế bào u Phóng xạ có thể

là tia X, tia gamma, hoặc proton Một số phương pháp xạ trị như sau:

+ Xạ trị cách quãng: xạ trị 5 ngày một tuần Xạ trị đủ liều 50-66 Gy trong một khoảng thời gian 6-7 tuần

+ Xạ trị có định vị: Những chùm tia hẹp sẽ được nhắm trực tiếp đến khối u theo

nhiều góc khác nhau Để thực hiện phương pháp này, bệnh nhân sẽ phải mang một vòng đeo đầu cứng (khung định vị trên đầu) Sau đó bệnh nhân được chụp MRI hoặc CT sọ não mô phỏng để từ đó xác định chính xác được vị trí của khối u theo không gian 3 chiều

Bác sĩ và kỹ sư dùng máy vi tính để lập kế hoạch điều trị xạ trị cho người bệnh làm sao

để liều lượng xạ trị được tập trung cao nhất tại khối u và thấp nhất tại tổ chức lành xung quanh

+ Xạ trị bằng chùm proton: Nguồn xạ là proton nhiều hơn tia X Bác sĩ sẽ hướng chùm tia proton đến khối u Tia proton có thể đi xuyên qua những mô lành mà không làm tổn thương chúng

+ Xạ trị có thể được sử dụng trước mổ (để thu nhỏ kích thước u, dễ phẫu thuật hơn), trong mổ hoặc sau mổ

- Hóa trị: là cách sử dụng thuốc để tiêu diệt những tế bào ung thư Thuốc có thể

được cho qua đường uống hoặc tiêm, truyền sau đó thuốc sẽ vào máu và đi khắp cơ thể Thuốc thường được dùng theo chu kỳ để cho các tế bào lành có thể phục hồi sau mỗi giai đoạn điều trị Một số u não tái phát, hóa chất có thể được cấy trực tiếp vào vị trí khối u sau khi được cắt bỏ

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: (tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh) bao gồm điều trị giảm đau và những triệu chứng khác, làm giảm những tác dụng phụ của những phương pháp điều trị chính và làm giảm những rối loạn tinh thần do bệnh gây ra

Bác sĩ là người tốt nhất để giải thích những biện pháp điều trị và đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân

1.2 Điều trị u não bằng phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay

1.2.1 Đặc điểm của hệ thống dao gamma quay

Dao Gamma (Gamma Knife) là phương tiện phẫu thuật bằng bức xạ gamma tập trung, định vị ba chiều, cho phép xác định chính xác và điều trị các khối u nằm sâu trong não hoặc các khối dị dạng động tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn 5 cm chỉ bằng một lần phẫu thuật trong điều kiện gây tê cục bộ [4], [6]

Gọi là xạ phẫu bằng Dao Gamma, có nghĩa là ở đây giống như phẫu thuật cắt bỏ nhưng không phải dùng dao kéo thông thường mà dùng chùm tia Gamma rất mảnh có năng lượng cao đưa vào để tiêu diệt khối u trong não [4], [6]

Nguyên lý hoạt động của Dao Gamma khá đơn giản Sau khi xác định được điểm cần phẫu thuật, dựa vào chụp cắt lớp mô phỏng định vị khối u, sẽ dùng chính tia GAMMA (nhiều tia xuất phát từ các vị trí khác nhau xung quanh hộp sọ cùng chiếu một lúc và các tia này sẽ hội tụ vào đúng vị trí u đã được định vị) Vì vậy, điểm tập trung các tia này có cùng độ lớn sẽ phá huỷ và tiêu diệt khối u mà vùng não xung quanh hầu như không bị tổn thương Đó là ưu điểm nổi bật của xa phẫu bằng dao gamma so với mổ mở [4], [6]

Hệ thống dao Gamma quay: các chùm tia phát ra từ nguồn xạ, sẽ thay đổi liên tục

do các nguồn và các lỗ quay Vì vậy nó đạt được hiệu quả điều trị cao nhất với mô bệnh

mà liều chiếu cho mô lành lại rất thấp Đây là ưu điểm nổi bật so với dao Gamma cổ điển Leksell [4]

Hình 1.5 Nguyên lý hoạt động của dao gamma [4]

Xạ phẫu bằng dao Gamma điều trị các u não, tổn thương dị dạng mạch máu não có kích thước nhỏ, nằm ở vị trí sâu, khó với tới một cách an toàn bằng lưỡi dao mổ thông thường Khi tổn thương nằm sâu, nếu mổ hở như thông thường, phẫu thuật viên có thể làm tổn thương vùng não lành, gây biến chứng cho bệnh nhân sau đó như rối loạn thần kinh, tâm thần, liệt nửa người hoặc liệt các vùng thần kinh Thậm chí nếu đụng chạm đến những trung khu thần kinh quan trọng, bệnh nhân còn có thể tử vong ngay trên bàn mổ[4], [5], [6]

Xạ phẫu bằng dao Gamma đặc biệt có giá trị cao đối với những trường hợp u ác tính di căn lên não Khi di căn đến những cơ quan trong cơ thể, u ác tính thường tạo ra nhiều khối u khác nhau và gây chèn ép Đối với những cơ quan thông thường, u ác tính thường không tạo ra hậu quả tức thời, nhưng đối với não lại gây ra tăng áp lực trong sọ,

đe dọa tức khắc đến tính mạng bệnh nhân Khi can thiệp bằng dao gamma, hiện tượng chèn ép được giải quyết, phù não giảm nhanh chóng, kéo dài sự sống cho bệnh nhân [4], [6]

Việc lập kế hoạch và điều trị với dao Gamma phải rất chính xác,cẩn thận đòi hỏi người thao tác phải có trình độ kĩ thuật cao, làm việc kết hợp chặt chẽ với các bác sĩ Một sai sót nhỏ trong quá trình thao tác có thể gây tác hại rất lớn [4], [6]

1.2.2 Chỉ định điều trị bằng dao gamma

Chỉ định điều trị bằng dao gamma [2], [3], [4], [8]

1 Các khối u nguyên phát và di căn vào não

3 U màng não (meningiomas)

4 U thần kinh đệm (gliomas)

5 U tuyến yên (pituitary adenomas)

6 U sọ hầu (cranio pharyngiomas)

7 Các khối u lành ở nền sọ (skull base tumors)

8 U vùng tuyến tùng và tuyến yên

9 U thính giác (trigeminal neuralgia)

10 Đau dây thần kinh V, u dây V

Theo một số thống kê từ hàng chục ngàn bệnh nhân trên toàn thế giới cho thấy tỷ

lệ chỉ định dùng dao gamma là 29% đến 32% cho các u lành, 31% và 36% chữa các u ác trong sọ và 2% do rối loạn chức năng và đau [2], [3], [5], [6]

1.2.3 Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay

Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay [2]:

Bước 1 Cố định khung định vị vào đầu bệnh nhân (việc này bác sĩ, kỹ thuật viên và điều

dưỡng cùng phối hợp làm)

Một khung lập thể (stereotactic) được cố định vào đầu bệnh nhân bằng các thanh trụ điều chỉnh được và hãm bằng các bu - lông Khung này là cơ sở cho việc xác định toạ

độ của mục tiêu Thường cần phải gây tê tại chỗ, nhưng với trẻ em có khi phải gây mê

(Trong chuyên đề này chúng tôi không bàn tới bệnh nhân được gây mê)

Bước 2 Chụp mô phỏng (Chụp CLVT hoặc MRI, PET/CT - Positron Emission

Tomography/ Computed Tomography) để lấy hình ảnh lập kế hoạch điều trị (việc này: kỹ thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)

Sau khi cố định khung, một hộp định vị tương thích sẽ được ghép nối Chuỗi hình ảnh đã chụp bằng các kỹ thuật CLVT, MRI, SPECT (PET) hay Angiogram trước đó sẽ được truyền đến hệ thống lập trình xạ phẫu , vùng mục tiêu sẽ được tự động xác định chính xác với các chiều x,y, z trong không gian và khoanh vùng cụ thể

Bước 3 Lập trình xạ phẫu trên phần mềm máy tính chuyên dụng (việc này do bác sĩ và

kỹ sư vật lý cùng phối hợp thực hiện)

Thông tin vừa được xác định sẽ được nhập vào hệ thống lập trình xạ phẫu để thiết lập phác đồ xạ phẫu Trong nhiều trường hợp đó là các trung tâm đồng liều (isocenter)

hay còn gọi là shot Nó cũng cho chúng ta biết collomator cần sử dụng, hướng định vị để chiếu trúng đích Quá trình này được tự động hoá hoàn toàn

Bước 4 Tiến hành xạ phẫu (việc này: kỹ thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)

Bệnh nhân được đặt nằm trên bàn phẫu thuật của hệ thống dao gamma, đầu đặt vào lồng chụp Điều chỉnh khung lập thể để ổ tổn thương vào đúng điểm hội tụ của các chùm gamma từ các nguồn Co-60

Lúc này nhân viên ra khỏi phòng và các nguồn xạ sẽ được dẫn đến các collimator Các nguồn xạ được chiếu đồng thời

Bước 5 Theo dõi trong xạ phẫu (việc này: kỹ thuật viên, điều dưỡng phối hợp làm)

Bước 6 Kết thúc xạ phẫu (việc này bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng cùng phối hợp làm)

Hình 1.6 Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung

bướu bệnh viện Bạch Mai [2]

1.2.4 Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay

Một số tác dụng phụ của xạ phẫu bằng dao gamma quay [2], [3], [6], [9]:

2 Điều trị bằng máy xạ phẫu có an toàn, hiệu quả?

3 Ai sẽ điều trị và chăm sóc tôi?

4 Xạ phẫu có đau không?

5 Xạ phẫu sẽ làm tôi nhiễm xạ không?

6 Tôi phải nằm viện nội trú mấy ngày?

7 Tôi phải chuẩn bị những gì trước khi xạ phẫu?

8 Quá trình xạ phẫu của tôi sẽ kéo dài bao lâu?

9 Tôi phải trải qua các bước gì trong ngày xạ phẫu?

10 Tôi có thể làm việc ngay sau điều trị không? Có những gì tôi nên và không nên làm trong và sau điều trị? Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi?

Trả lời các câu hỏi trên được trình bày ở tài liệu phát tay cho bệnh nhân (phụ lục 2- giải đáp một số câu hỏi thường gặp của bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai)

CHƯƠNG 2

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN U NÃO

XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY

2.1 Vai trò của chăm sóc điều dưỡng

Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân u não nói chung cần toàn diện và được quan tâm chú ý ngay từ khi mới chẩn đoán và xác định phương hướng điều trị Điều này giúp cho BN có sự chuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với điều trị, phòng ngừa và giảm nhẹ các tác dụng phụ và biến chứng của điều trị, làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng điều trị Để làm được điều đó, bên cạnh bác sĩ (quyết định phương pháp điều trị) thì điều dưỡng viên giữ vai trò vô cùng quan trọng bởi lẽ họ là những người gần gũi nhất với người bệnh, trực tiếp thực hiện những y lệnh của bác sĩ, nên kịp thời phát hiện một cách sớm nhất những diễn biến bất thường ở người bệnh (cả về sức khỏe lẫn tâm lý), trên cơ sở đó có hướng xử trí thích hợp [5]

Vai trò của điều dưỡng chủ yếu ở các khâu: chăm sóc trước trong và sau xạ phẫu, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình người bệnh biết cách tự chăm sóc và theo dõi tiếp theo (sau khi ra viện)

2.2 Quy trình điều dưỡng

2.2.1 Nhận định

Hỏi bệnh

- Thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện

- Diễn biến bệnh và lý do chính làm BN phải vào viện (đau đầu, nôn, chóng mặt, liệt, giảm thị lực…)

- Hỏi tiền sử gia đình để xác định trong gia đình có ai mắc u não hay không

- Tiền sử dị ứng (để dự phòng các phản ứng quá mẫn với điều trị)

- Các phương pháp điều trị trước đó: phẫu thuật, hóa chất (phác đồ gì, bao nhiêu chu kỳ, tác dụng phụ nào đã gặp phải), xạ trị (xạ vào đâu, lúc bao nhiêu buổi, tác dụng phụ gặp phải)

- Tâm lý xã hội: tìm hiểu tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc như: trầm cảm, lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ

- Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, giai đoạn, quá trình điều trị và các tác dụng phụ có thể gặp phải

Khám lâm sàng

- Toàn trạng:

+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow (Theo phụ lục 1), đánh giá mắt (kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng), lời nói, vận động (bình thường là 15 điểm) + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, kiểu thở

+ Thể trạng (béo, gầy, trung bình), cần ghi cụ thể số kg cân nặng, chiều cao

+ Da niêm mạc: đánh giá thiếu máu, mẩn ngứa, mụn nhọt, loét

+ Hạch ngoại biên: hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch bẹn

- Hệ thần kinh, tâm thần:

+ Tình trạng tăng áp lực nội sọ: nôn, đau đầu

+ Yếu hoặc liệt nửa người một bên hoặc tứ chi do di căn não hay di căn tủy, màng tủy, đánh giá mức độ liệt theo Franken (I-V)

+ Rối loạn ngôn ngữ do hiểu biết kém hoặc diễn đạt kém

+ Mắt: đánh giá đồng từ: kích thước, phản xạ, thị lực, thị trường

+ Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, khàn tiếng

+ Rối loạn trí nhớ: gần và xa, khả năng ghi nhớ

+ Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng, nuốt sặc

+ Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ

- Hệ hô hấp:

+ Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)

+ Kiểu thở: thở ngực, thở bụng

+ Âm thở: mịn, thô

+ Xuất tiết đờm dãi: có, không Đờm đặc hay lỏng

+ Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được

+ Kiểm tra đờm có thay đổi màu sắc hay không, đặc biệt có máu, màu đỏ nâu hay

mủ không

- Hệ tim mạch:

+ Nhịp tim: tần số, đều hay rối loạn nhịp

+ Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái)

+ Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành

- Tình trạng bài tiết, tiêu hóa:

+ Nôn, buồn nôn, cảm giác chán ăn, số lượng bữa ăn trong ngày, lượng ăn từng bữa

+ Số lần đi ngoài, phân đặc hay lỏng

+ Đau bụng: có, không Vị trí đau, kiểu đau, hướng lan, liên quan đến bữa ăn

- Hệ nội tiết-sinh dục: bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng lipid máu Giảm hoặc mất ham muốn tình dục

- Cơ xương khớp: tình trạng đau mỏi cơ khớp, vận động khớp chủ động và thụ động

- Tâm lý: buồn phiền, lo lắng, cáu gắt, trầm cảm, sợ hãi, thờ ơ, mất ngủ,