Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn

Ngưng thở lúc ngủ tắc Hội chứng NTLNTN được định nghĩa bằng tập hợp các triệu chứng lâm sàng là hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp của những biến cố hô hấp trong lúc ngủ và chỉ số ngưng th

Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa hoc:

TS NGUYỄN THỊ TỐ NHƢ

PGS.TS LÊ THỊ TUYẾT LAN

Phản biện 1: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN VIẾT NHUNG

Bệnh viện Phổi Trung ƣơng Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS QUANG VĂN TRÍ

Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Vào hồi…… giờ…… ngày………tháng………năm………

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngưng thở lúc ngủ tắc

Hội chứng NTLNTN được định nghĩa bằng tập hợp các triệu chứng lâm sàng là hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp của những biến cố

hô hấp trong lúc ngủ và chỉ số ngưng thở giảm thở (AHI)

trầm cảm,…đau đầu buổi sáng, bu

tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim do đó làm tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch Ngoài ra hội chứng NTLNTN còn gây ra các rối loạn về chuyển hóa trong cơ thể đặc biệt là hội chứng chuyển hóa trong đó

cơ bản là đề kháng insulin Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009 trên các bệnh nhân NTLNTN, ghi nhận được tăng huyết áp

là 50,4%, rối loạn mỡ máu là 57,7%, đái tháo đường là 12,4%, nhồi máu cơ tim là 2,9%, suy tim là 5,1%, đột quị là 2,9%

Trên thế giới, ước lượng tỉ lệ NTLNTN là 3 - 7% ở nam và 2 - 5% ở nữ người lớn Tại châu Á tỉ lệ này ở nam là 4,1 - 7,5% và ở nữ

là 2,1 - 3,2% Tại Việt Nam, tỉ lệ NTLNTN (AHI ≥ 5 lần/giờ) là 8,4% ở dân số người trưởng thành và 16% ở các đối tượng có triệu chứng lâm sàng

Do NTLNTN gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc biệt là NTLNTN trung bình nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ) và khả năng số người mắc NTLNTN ngày càng gia tăng ở Việt Nam, do đó cần phải tìm các yếu tố gợi ý sàng lọc giúp chẩn đoán và điều trị sớm NTLNTN Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giá trị dự đoán của các triệu chứng lâm sàng

người có khả năng mắc NTLNTN giúp chẩn đoán và điều trị kịp thời

Vì vậy câu hỏi nghiên cứu là tỉ lệ NTLNTN tại khoa Hô Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu và các yếu tố liên quan đến hội chứng NTLNTN và NTLNTN trung bình nặng là gì?

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:

1 Xác định tỉ lệ NTLNTN trên các bệnh nhân đến khám tại khoa

Hô Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy vì các triệu chứng rối loạn giấc ngủ

NTLNTN

3 Xác định các yếu tố nguy cơ của NTLNTN và NTLNTN trung bình nặng

2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Hội chứng NTLNTN đặc biệt liên quan đến cân nặng, tuổi, giới tính nam, các yếu tố như di truyền, cấu trúc sọ mặt và các thói quen xấu ảnh hưởng đến sức khỏe như hút thuốc lá và uống rượu Trong đó, cấu trúc sọ mặt người châu Á với độ dài nền sọ ngắn, hàm thụt ra sau…làm cho người châu Á dễ mắc hội chứng NTLNTN Tại Việt Nam, cấu trúc sọ mặt người châu Á kết hợp với tình trạng thừa cân, béo phì ngày càng có sự gia tăng nhanh chóng, càng làm cho số người mắc NTLNTN ngày càng gia tăng Theo điều tra trên toàn quốc năm 2006 ở người trưởng thành (từ 25-64 tuổi), tỉ lệ này chiếm

16,3% số dân (BMI ≥ 23 kg/m2), đặc biệt tình trạng này tăng nhanh nhất ở người 45 tuổi trở lên (chiếm 2/3 số người bị thừa cân, béo phì)

do đó dự đoán số người mắc hội chứng NTLNTN ở Việt Nam sẽ ngày càng tăng

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứ

ậ

ể sàng lọc tìm những người có khả năng mắc NTLNTN, vì vậy đề tài nghiên cứu này có tính thời sự, cấp bách và cần thiết

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Công trình nêu lên được các đặc điểm lâm sàng (các triệu chứng ban ngày, các triệu chứng ban đêm), các cận lâm sàng (xquang

sọ nghiêng, các yếu tố viêm, tiền viêm, chức năng hô hấp, các xét nghiệm sinh hóa như đường huyết và mỡ máu) và các bệnh lý đồng mắc của ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn trên đối tượng các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả có so sánh với nhóm chứng là các đối tượng có các triệu chứng liên quan đến giấc ngủ nhưng không mắc ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng do

đó nêu lên được các yếu tố có liên quan đến ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn Sau đó dùng phương pháp hồi qui logistic đa biến kiểm soát các biến nhiễu nên kết quả là tin cậy được Kết quả này đáp ứng được nhu cầu là tìm các yếu tố liên quan giúp sàng lọc để chẩn đoán và điều trị ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn hiện nay ở nước ta

4 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 116 trang: Phần đặt vấn đề 3 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Có 45 bảng, 04 biểu đồ, 17 hình, 05 sơ đồ và 199 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tham khảo tiếng

Việt, 186 tài liệu tham khảo tiếng nước ngoài)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN

1.2.1 Đại cương

Trong thế kỷ 19, Charles Dickens vào năm 1837 mô tả một số trường hợp những người béo phì với buồn ngủ ban ngày quá mức và được gọi là hội chứng Pickwick

Giữa những năm 1960, Gastaut quan sát ngưng thở lúc ngủ ở người béo phì cũng như tắc nghẽn đường thở liên tục với vi thức giấc thường xuyên, qua đó cho thấy sự liên kết toàn diện đầu tiên giữa béo phì, tắc nghẽn đường thở lúc ngủ, phá vỡ cấu trúc giấc ngủ và buồn ngủ ban ngày Năm 1972, Guilleminault và cộng sự đã phát minh ra

đa ký giấc ngủ Ông đã mô tả hội chứng ngưng thở lúc ngủ bao gồm buồn ngủ ban ngày và thở theo chu kỳ và ông định nghĩa hội chứng ngưng thở lúc ngủ bằng chỉ số ngưng thở

1.2.3 Định nghĩa và các dạng ngưng thở lúc ngủ

Định nghĩa: Ngưng thở lúc ngủ là sự biến mất tạm thời hay ngừng thở kéo dài ít nhất 10 giây trong lúc ngủ Giảm thở tương tự như ngưng thở, nhưng thay vì hoàn toàn ngưng thở trong ít nhất 10 giây, giảm thở chỉ là giảm lưu lượng khí lưu thông 25 - 50% trong thời gian ít nhất 10 giây và giảm độ bão hòa O2 ít nhất 4% hoặc vi thức giấc Giảm thở có hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở Độ nặng của hội chứng ngưng thở lúc ngủ được đánh giá qua chỉ số ngưng - giảm thở (AHI): (số lần ngưng thở + giảm thở)/giờ ngủ

Có ba dạng ngưng thở lúc ngủ:

- Ngưng thở nguyên nhân tắc nghẽn: Có sự cố gắng hô hấp nhưng không có thông khí do đường thở bị hẹp hoặc xẹp gây cản trở thông khí

- Ngưng thở nguyên nhân trung ương: Không có động tác hô hấp do không có tín hiệu từ trung tâm hô hấp ở não đến các cơ hô hấp dẫn đến không có thông khí

- Ngưng thở nguyên nhân hỗn hợp: Bao gồm cả nguyên nhân tắc nghẽn và trung ương

Hình 1.7: Ngưng thở do trung ương (trên) và tắc nghẽn (dưới)

1.2.4 Sinh lý bệnh của ngưng thở lúc ngủ

1.2.4.1 Kiểm soát thông khí lúc thức và ngủ

1.2.4.2 Vai trò của giải phẫu đường hô hấp trên

 Giải phẫu học đường hô hấp trên

Đường hô hấp trên là một cấu trúc duy nhất có nhiều nhiệm vụ như nói, nuốt thức ăn/nước uống và thở không khí đi qua Tắc nghẽn đường hô hấp trên lúc ngủ là rối loạn phổ biến nhất vì đường hô hấp trên gồm nhiều cơ và mô mềm nhưng lại thiếu cấu trúc cứng chống

đỡ và vì xương móng, một bên gắn vào cơ dãn hầu, không được cứng chắc như gắn liền với cấu trúc xương Do đó, diện tích mặt cắt ngang hầu sẽ thay đổi theo áp lực khoang, đặc biệt là phần có thể gập lại từ khẩu cái cứng đến thanh quản Độ mở hầu phụ thuộc rất nhiều vào sự phối hợp và tương tác của hơn 20 cơ xương mà có tác dụng dãn và nâng độ mở hầu họng

 Mô mềm và cấu trúc xương

Thông thường, khi đường hô hấp trên hẹp thì nhiều khả năng

sẽ dễ bị xẹp hơn đường hô hấp trên lớn Phì đại các cấu trúc mô mềm

cả ở bên trong và xung quanh đường hô hấp góp phần đáng kể làm hẹp đường hô hấp trên trong hầu hết các trường hợp NTLNTN Khẩu

cái mềm lớn và lưỡi to sẽ chiếm hầu hết đường kính trước sau của đường hô hấp trên, trong khi thành hầu dày sẽ chiếm mặt phẳng bên

Ở bệnh nhân NTLNTN, việc giảm kích thước của các cấu trúc xương sọ mặt bao gồm giảm chiều dài thân xương hàm dưới, vị trí xương móng hạ xuống thấp, vị trí xương hàm trên thụt ra sau cũng như đường hô hấp dài đã làm tăng tỉ lệ xẹp của đường hô hấp trên, và khi có áp lực đè vào, nó sẽ bị sụp đổ

Khi điều trị bằng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), giảm cân, hoặc đưa hàm dưới ra trước, tất cả là để làm tăng kích thước thành bên của hầu

 Phù đường hô hấp trên và sức căng bề mặt

 Béo phì và viêm

1.2.4.3 Cơ chế gây xẹp đường hô hấp trên

Áp lực đóng đường thở (Pcrit) của đường hô hấp được định nghĩa là áp lực bên trong đường hô hấp mà tại đó đường hô hấp đóng lại Hiệu số áp lực thông khí qua hệ thống được xác định bằng áp lực không khí hít vào (trên dòng: Pus) trừ đi áp lực đóng đường thở (Pus-Pcrit) Vì vậy, khi tăng Pcrit, sự khác biệt giữa Pus và Pcrit giảm, sự hạn chế của luồng không khí hít vào sẽ tăng lên, và khi Pus giảm xuống dưới Pcrit, đường hô hấp sẽ tắc nghẽn

Điều trị hiệu quả cho ngưng thở lúc ngủ tức là tạo ra chênh lệch áp suất giữa Pus và Pcrit được mở rộng ra, và điều này có thể

thực hiện bằng các cách sau: hoặc là 1) tăng Pus với áp lực CPAP thích hợp để mở đường hô hấp, hoặc 2) giảm Pcrit thông qua giảm áp

lực đè sụp lên đường hô hấp trên (ví dụ, giảm cân hoặc thay đổi về giải phẫu sọ mặt hoặc trong thể tích phổi) hoặc bằng cách gia tăng hoạt động kiểm soát thần kinh cơ của trương lực đường hô hấp

1.2.4.4 Kiểm soát thần kinh cơ đường hô hấp trên trong lúc ngủ

Một cơ chế quan trọng trong bệnh sinh của NTLNTN là trong lúc ngủ khả năng mở của đường hô hấp trên bị giảm đi do sự tương tác giữa giải phẫu hầu và khả năng dãn cơ của đường hô hấp trên Do

đó, những người mà cấu trúc giải phẫu bị khiếm khuyết sẽ dễ mắc NTLNTN

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc điều trị là khi kích hoạt thần kinh vận động đường hô hấp trên là những cơ cùng phục vụ cho các chức năng quan trọng khác như lời nói, nhai, nuốt thức ăn vào thực quản…bị kích hoạt Do đó bất kỳ nỗ lực để kích hoạt trương lực một hoặc nhiều cơ đường hô hấp trên có khả năng can thiệp đáng kể tới những công việc quan trọng khác của hầu

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

+ Các triệu chứng:

+ Các yếu tố nguy cơ thường gặp:

1.2.6 Hậu quả của NTLNTN

1.2.7 Chẩn đoán và điều trị hội chứng NTLNTN

Tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ nặng của NTLNTN

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

A: buồn ngủ ban ngày nhiều không giải thích được

B: có 2 trong các yếu tố sau không giải thích được: ngáy to (>

3 lần/ tuần)//cảm giác ngạt thở lúc ngủ//giấc ngủ không phục hồi sự mệt mỏi//khó tập trung//mệt mỏi ban ngày//tiểu đêm (>1 lần/đêm) C: chỉ số ngưng thở giảm thở AHI ≥ 5 lần/giờ

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ = A hay B + C hoặc AHI ≥ 15 lần/giờ

Mức độ NTLNTN: được đánh giá như sau: chỉ số AHI: < 5

lần/giờ  Bình thường // ≥ 5 – 15 lần/giờ  Nhẹ // ≥ 15 – 30 lần/giờ

 Trung bình // > 30 lần/giờ  Nặng

Phương tiện chẩn đoán ngưng thở lúc ngủ

Dựa vào đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp Đa ký hô hấp có từ

04 kênh theo dõi (type 3) trở lên có giá trị tương tự đa ký giấc ngủ trong chẩn đoán hội chứng NTLNTN

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi đến khám tại Khoa Hô Hấp, Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 03/2010 đến 12/2014 vì các triệu chứng liên quan đến rối loạn giấc ngủ Chọn mẫu thuận tiện, liên tục

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả và phân tích

(*) Tại Việt Nam, 221 đối tượng có triệu chứng và yếu tố nguy

cơ của NTLNTN có 34 đối tượng có AHI ≥ 5 lần/ giờ (16%)

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Đối tượng có tiêu chuẩn buồn ngủ ban ngày nhiều không giải thích được hoặc có 2 trong các yếu tố sau không giải thích được: ngáy to (> 3 lần/ tuần)//cảm giác ngộp thở lúc ngủ//giấc ngủ không phục hồi sự mệt mỏi//khó tập trung khi làm việc//mệt mỏi ban ngày//tiểu đêm (>1 lần/đêm) và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng không hoàn thành được xét nghiệm chẩn đoán

- Kết quả đo giấc ngủ là ngưng thở lúc ngủ trung ương

- Đối tượng đang có tình trạng bệnh nặng phối hợp: suy hô hấp mạn cần thở oxy liên tục

2.2.5 Tiến trình nghiên cứu

Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi, giới Chỉ số cơ thể: BMI, vòng cổ, vòng eo

- Xét nghiệm máu: đường, mỡ máu, yếu tố viêm

Chuẩn bị và đo đa ký lúc ngủ

Sau khi khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm, bệnh nhân được hẹn ngày để đo đa ký trong lúc ngủ Bệnh nhân được dặn

dò không được uống rượu bia, các chất kích thích trong ngày trước khi đo giấc ngủ, tốt nhất là không nên ngủ trưa hôm đo giấc ngủ

Đa ký hô hấp có từ 04 kênh theo dõi (type 3) trở lên có giá trị tương tự đa ký giấc ngủ trong chẩn đoán hội chứng NTLNTN Bệnh nhân được gắn máy đa ký CIDELEC 102P đo được 08 chỉ số: lưu lượng khí tại mũi, độ bão hòa oxy theo mạch đập, đo áp lực hõm ức,

áp lực cơ hô hấp ngực, bụng, đo âm thở, đo cường độ tiếng ngáy và

đo chỉ số ngáy Bệnh nhân được bác sĩ theo dõi qua camera hồng ngoại kết hợp quan sát 08 chỉ số đo được trên màn hình vi tính Qua đó đánh giá tình trạng thức ngủ và thời gian ngủ của bệnh nhân trong đêm đo giấc ngủ Chỉ số ngưng thở giảm thở (AHI) được đánh giá bằng tổng số lần ngưng thở giảm thở trong 01 giờ ngủ

2.4 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Nhập, xử lý, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3:

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 03/2010 đến tháng 12/2014, tại khoa Hô Hấp, BV Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 189 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Sau khi phân tích, chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ THAM GIA NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới

Tuổi trung bình là: 49,3 ± 14,8 tuổi

3.1.4 Các bất thường khi khám tai mũi họng

Kết quả khám tai mũi họng, chưa phát hiện bất thường mũi và vòm họng (chiếm 100%) Friedman giai đoạn 2 là 91,2%, Friedman giai đoạn 3

là 8,8% và chưa phát hiện đối tượng có Friedman giai đoạn 1

3.1.6 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng hay gặp là ngáy to (87,8%), ngộp thở lúc ngủ (73%) và buồn ngủ ban ngày (63,5%) Các triệu chứng ít gặp hơn là đau đầu buổi sáng (23,3%), buồn ngủ khi lái xe (20,1%) và kém tập trung khi làm việc (21,2%)

Thang điểm Epworth có trung vị là 7 điểm Chia thang điểm Epworth làm 2 nhóm dựa vào trung vị là 7 điểm, khi đó, Epworth ≥ 7

có 99 đối tượng (52,4%) và Epworth <7 có 90 đối tượng (47,6%)

3.1.7 Các bệnh lý đồng mắc với NTLNTN

Các bệnh lý đồng mắc hay gặp với NTLNTN là tăng huyết áp (34,4%), rối loạn mỡ máu (43,9%), hội chứng chuyển hóa (30,7%) và đái tháo đường típ 2 (10,6%)

3.1.8 Các yếu tố viêm

Bảng 3.10: Đặc điểm các yếu tố viêm

Hội chứng hạn chế và tắc nghẽn có 13 đối tượng (chiếm 11,7%)

3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA NTLNTN

3.2.1 Liên quan của tuổi và giới tính

Bảng 3.12: Liên quan của tuổi, giới

(17,5%)

113 (82,5%) 3,19 0,001 1,786 0,08

p: Hồi qui logistic đơn biến