HIV Bệnh lý thần kinh liên quan HIV và cách ngăn ngừa

Mở đầuMục tiêu của cuốn sách này là tăng cường nhận thức của nhân viên y tế và giúp họ làm quen với các biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý liên quan đến virút gây suy giảm miễn dịch ở n

HIV là gì?

ashm

Hiệp Hội Y Khoa HIV Australia

Lời cảm ơn

Lời giới thiệu

4 5

Patrick Chung-ki LI, Yi-Ming Arthur Chen

6

Chương 2

Chuyển đảo huyết thanh HIV

Chương 3

Bệnh lý hô hấp liên quan HIV

15Rossana A Ditangco

Chương 4 Bệnh lý thần kinh liên quan HIV

Subsai Kongsaengdao, Arkhom Arayawichanont,

20Kanoksri Samintarapanya, Pichai Rojanapitayakorn

Chương 5

HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Chương 6

Bệnh lý tiêu hóa và miệng liên quan HIV

Bệnh lý da liên quan HIV

Nhiễm HIV tại các cơ sở sản phụ khoa

Chương 13

Nhiễm HIV ở người tiêm chích ma túy

Chương 14

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

Chương 15

Tư vấn và xét nghiệm HIV

93Joanne Cohen, Jacinta M Ankus

100 Danh mục từ và thuật ngữ (Index)

Mở đầu

Mục tiêu của cuốn sách này là tăng cường

nhận thức của nhân viên y tế và giúp họ làm quen với các biểu hiện lâm sàng

của các bệnh lý liên quan đến virút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), từ

đó có thể nhận biết được các trường hợp nghi nhiễm HIV để chỉ định xét

nghiệm phù hợp.

Các biện pháp giảm nguy cơ có thể được ápdụng như sử dụng bao cao su thường xuyên, tránh dùng chung bơm kim tiêm và dùng thuốc kháng virut để phòng lây truyền từ mẹ sang con Bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn sớm có cơ hội được theo dõi chặt chẽ để bắt đầu điều trị phối hợp thuốc kháng virut ở thời điểm thích hợp nhằm ngăn chặn sự tiến triển của bệnh

Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên

Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có khoảng 4,9

triệu người sống chung với HIV ở khu vực châu Á năm 2007, trong đó có 440.000

trường hợp mới bị nhiễm virus trong năm 2007 Ở khu vực Thái Bình Dương, ước

tính có 75.000 người sống chung với virus trong đó có 14.000 trường hợp mới nhiễm

trong năm 2007 Ở vùng này, Papua New Guinea (PNG) là nơi chịu ảnh hưởng nhiều

nhất chiếm hơn 70% số trường hợp nhiễm HIV ở khu vực Thái Bình Dương.1

Hiểu biết về dịch tễ học, về tình hình nhiễm HIV

ở mỗi vùng giúp nâng cao nhận thức của nhân viên y tế Ở châu Á, dịch đầu tiên được phát hiện qua những ca bệnh lẻ tẻ liên quan đến quan hệ tình dục với người nước ngoài hoặc sử dụng các chế phẩm máu bị nhiễm Đến năm 1998, một số nước ở châu Á ghi nhận sự gia tăng đột biến tình trạng nhiễm HIV

ở những người tiêm chích ma túy và tiếp đó là phụ nữ mại dâm Hiện nay, tỷ lệ nhiễm HIV ở 2 nhóm đối tượng này ở châu Á đã lên đến hơn 10% và ở một số thành phố tỉ lệ này là hơn 60%.1 HIV đã thực sự xâm nhập vào châu Á và tiếp tục lây lan mạnh trong khu vực

Phần lớn các trường hợp nhiễm HIV không biết về

tình trạng nhiễm của mình và chỉ đến các cơ sở y tế khi bệnh đã ở giai đoạn bệnh

tiến triển, khi đáp ứng với điều trị không được tốt2,3 Việc đến điều trị muộn có thể do

bản thân người bệnh không biết về nguy cơ nhiễm HIV của mình hoặc do sợ bị kỳ thị,

cả hai lý do này đều ngăn cản khách hàng đi xét nghiệm HIV Ngoài ra, người nhiễm

HIV còn bị mất cơ hội được chẩn đoán sớm khi các nhân viên y tế thăm khám không

có kinh nghiệm về các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp ở người nhiễm HIV ở các

giai đoạn khác nhau của bệnh

Đại dịch HIV ở khu vực châu Á - Thái BìnhDương phản ánh sự đa dạng liên quan đến các vấn đề về chủng tộc, văn hóa, tôn giáo và điều kiện kinh tế xã hội cũng như mức độ hạ tầng y tế Với việc lây truyền chủ yếu qua đường quan hệ tình dục khác giới, tỷ lệ nhiễm của phụ nữ cao hơn so với ở các nước phương Tây và ở nhiều quốc gia số trẻ em sinh ra nhiễm HIV ngày càng tăng Hậu quả của nhiễm HIV ở gái mại dâm và các khách hàng thường xuyên của họ là HIV đã vượt ra ngoài các nhóm có hành vi nguy cơ và lây lan vào cộng đồng

Phát hiện sớm nhiễm HIV có ý nghĩa rất quan trọng

vì nhiều lý do Các biện pháp tư vấn và can thiệp có thể được thực hiện nhằm dự

phòng lây truyền HIV cho người khác

kiến sự gia tăng đột biến các ca nhiễm HIV ở những người đồng tính nam.4 Ví

dụ, báo cáo tình hình quốc gia của Thái Lan tại phiên họp đặc biệt của Đại hội đồng

Liên Hiệp Quốc (UNGASS) cho thấy phần lớn các ca nhiễm HIV mới ở Thái Lan

xảy ra ở các cặp vợ/chồng của người nhiễm HIV cũng như ở những người đồng

tính nam.5

khám tại các cơ sở y tế Bệnh nhân có bất kỳ các dấu hiệu nào kể trên cần được hỏi về tiền sử quan hệ tình dục không an toàn hoặc tiêm chích ma túy gần đây Điều quan trọng là phải cố gắng xác định bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cấp, vì giai đoạn này có tải lượng virus rất cao và khả năng lây nhiễm rất lớn Điều trị có thể bao gồm các biện pháp hỗ trợ chung cho các vấn đề về thể chất, tâm lý và xã hội Vai trò điều trị kháng virus trong nhiễm HIV cấp vẫn còn tranh cãi

Phần lớn các ca nhiễm HIV được báo cáo ở Thái

Bình Dương là của Papua New Guinea (PNG), nơi hình thức lây truyền HIV chính

là quan hệ tình dục khác giới, với tỷ lệ cao quan hệ tình dục không an toàn qua

đường hậu môn, đường âm đạo với nhiều bạn tình và không thường xuyên sử

dụng bao cao su.1

Khi hệ thống miễn dịch bị phá hủy bởi HIV, biểuhiện bằng số lympho CD4 giảm dần xuống 200- 350 tế bào/µl, người bệnh xuất hiện các triệu chứng thường liên quan đến HIV Các triệu chứng bao gồm sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm, sút cân đáng kể, tưa miệng, herpes zoster và tiêu chảy mạn tính Xét nghiệm máu có thể thấy giảm cả tiểu cầu và tế bào lympho Khi có các triệu chứng trên mà không xác định được nguyên nhân, cần nghĩ đến nhiễm HIV

và khuyến cáo người bệnh xét nghiệm HIV

Cần chú ý là phần lớn những người nhiễm HIV sẽ

không có triệu chứng trong thời gian ủ bệnh kéo dài trung bình lên đến 10 năm

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày nhân viên y tế nên hỏi bệnh nhân về các hành

vi nguy cơ nhiễm HIV Các câu hỏi bao gồm tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua

đường tình dục, quan hệ tình dục không an toàn với bạn tình cùng giới hoặc khác

giới không rõ tình trạng nhiễm HIV, hoặc dùng chung các dụng cụ tiêm chích ma

túy Nguy cơ tăng nếu có nhiều bạn tình hoặc bạn tình tình cờ Đối với những người

có bạn tình thường xuyên, cũng nên hỏi thông tin về các hành vi nguy cơ của bạn

tình

Một tình huống lâm sàng khác cần nghi ngờnhiễm HIV là khi một người mắc một nhiễm trùng thông thường nhưng diễn biến lâm sàng nặng bất thường hoặc không đáp ứng các phương pháp điều trị chuẩn Những năm gần đây đã ghi nhận những trường hơp nhiễm HIV dẫn đến biểu hiện bệnh lý tại thận, tim mạch và bệnh ác tính ngay cả khi số lympho CD4 còn trên

200 tế bào/µl HIV cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thần kinh gây suy giảm nhận thức

Nếu xác định được nguy cơ nhiễm HIV, bệnh

nhân cần được khuyến khích làm xét nghiệm HIV với sự tư vấn và hỗ trợ đầy đủ

Cần nhấn mạnh rằng đánh giá nguy cơ HIV phải được thực hiện với thái độ cảm

thông và không phán xét, làm sao khuyến khích để người bệnh nói chuyện một cách

cởi mở với các nhân viên y tế về các mối quan tâm của họ Ngoài ra, các thông

tin nhạy cảm phải được bảo mật và các hành vi nguy cơ hay tình trạng nhiễm

HIV không dẫn đến sự phân biệt, đối xử đối với người bệnh

Khi số lympho CD4 giảm xuống dưới 200 tếbào/µl, người bệnh dễ mắc một loạt các bệnh nhiễm trùng cơ hội, là những bệnh hiếm khi xảy ra ở những người có chức năng miễn dịch nguyên vẹn Điều quan trọng cần biết là mô hình nhiễm trùng cơ hội ở châu Á thường khác so với các

nước phương Tây, với ưu thế của bệnh lao tiếp theo là viêm phổi do Pneumocystis

jirovecii Viêm màng não do Cryptococcus là nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở

hệ thần kinh Điểm đặc biệt đối với khu vực châu Á là bệnh lý toàn thân do nhiễm

nấm Penicillium marneffei, một loại Nam Trung Quốc.6 Mặt khác, một số bệnh

nhiễm trùng cơ hội không được chẩn đoán do không đủ điều kiện xét nghiệm.Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm HIV tiên phát

thường là sốt, xảy ra khoảng 2-4 tuần sau khi phơi nhiễm Các triệu chứng có thể

bao gồm phát ban ngoài da, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, tiêu chảy, nổi hạch, gan

lách to, và đôi khi là triệu chứng thần kinh Bệnh lý giai đoạn chuyển tính huyết thanh

này có thể gặp trong 70-80% trường hợp, thường không được coi là nặng nề và

không được coi là có liên quan đến HIV, do thường tự khỏi

ở bất cứ hệ cơ quan nào và biểu hiện lâm sàng của hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải (AIDS) rất đa dạng Nhân viên y tế ở các chuyên khoa khác nhau có thể

gặp người bệnh nhiễm HIV trong thực hành lâm sàng và cần cảnh giác với mọi

biểu hiện lâm sàng của bệnh

CD4 và đo tải lượng virus kịp thời là rất cần thiết để theo dõi đáp ứng với điều trị bằng liệu pháp kháng virus kết hợp (cART) và phát hiện sớm thất bại điều trị Thách thức lớn nhất hiện nay là làm thế nào để có thể tiếp cận với các người bệnh sống

ở vùng nông thôn hẻo lánh trong khi các chuyên gia lâm sàng lại tập trung ở các thành phố lớn Sự hợp tác với các tổ chức phi chính phủ và các chương trình hỗ trợ người bệnh là một nhân tố then chốt để đảm bảo sự khởi đầu thành công điều trị thuốc kháng virus

Cùng với nỗ lực chẩn đoán sớm HIV và thúc đẩy

các chương trình điều trị kháng virút tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương, có

nhiều vấn đề khác nằm ngoài phạm vi của cuốn sách này cần được đề cập Các

bác sĩ và điều dưỡng sẽ cần được đào tạo phù hợp để có thể xử lý các tác dụng

phụ và hỗ trợ tuân thủ điều trị

Lời cảm ơn

Chúng tôi cảm ơn Jen-Ru Chen đã giúp đỡ hoànthành chương này

Tài liệu tham khảo

1 Joint United Nations Programme on

HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Or- ganization (WHO) 2007 AIDS

epidemic up- date Geneva: UNAIDS, December 2007

4 Van Griensven F, de Lind van Wijngaarden

JW, Baral S, Grulich A The global epidemic of HIV infection among men who have sex with men Curr Opin HIV AIDS 2009;4(4):300-7

2 World Health Organization (WHO) Progress

report April 2007: Toward universal access: scaling up priority HIV/AIDS

interventions in the health sector

5 UNGASS Country Progress Report, Thailand

Reporting period: January 2006-December 2007

Available at:

http://data.unaids.org/pub/Report/2008

/ thailand_2008_country_progress_report_en pdf (Last accessed

6 Ustianowski AP, Sieu TP, Day JN Penicillium

marneffei infection in HIV Curr Opin Infect Dis 2008;21:31-6.

3 Zhou J, Kumarasamy N, Ditangco R,

Ka-marulzaman A, Lee CK, Li PC, et al TREAT Asia HIV Observational

Database The TREAT Asia HIV Observational Database: baseline and

retrospective data J Acquir Im- mune DeficSyndr 2005;38:174-9

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm HIV-1 tiên phát

Lây nhiễm

Epstein Barr Cytomegalovirus Herpes simplex tiên phátBệnh cúm

Liên cầuGiang mai thứ phát

Bệnh thương hàn Nhiễm leptospria

Tan Lian Huat

Chuyên gia bệnh truyền nhiễm

Trung tâm Y tế Sunway, Kuala Lumpur, Malaysia

Tổng quan

Chẩn đoán nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (human

immunodeficiency virus - HIV) đặc biệt trong giai đoạn sớm (nhiễm HIV tiên phát)

vẫn là một thách thức đối với các nhân viên y tế Mặc dù nhiễm HIV tiên phát (còn

gọi bệnh lý chuyển đảo huyết thanh HIV hay hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính)

đã được mô tả từ năm 1985.1 tình trạng này, bao gồm tất cả nhiễm HIV cấp tính

và mới xảy ra (trong vòng 6-12 tháng) thường bị bỏ qua hoặc chẩn đoán không

đầy đủ.2-4 Tình trạng chẩn đoán sai chủ yếu là do biểu hiện không điển hình của

bệnh, việc khai thác bệnh sử không đầy đủ, do bác sỹ ít khi nghĩ tới và diễn giải

kết quả xét nghiệm không phù hợp 5,6

Lợi ích tiềm tàng của việc can thiệp và điều trịsớm bao gồm giảm nguy cơ lây truyền HIV, giảm mức độ nặng của các triệu chứng nhiễm HIV cấp tính, giảm đột biến virus, giảm sớm hơn các tế bào làm ổ chứa virus và kéo dài thời gian mà người bệnh có thể không phải duy trì điều trị mãn tính.15-19 Các lợi ích mang tính giả thiết của việc điều trị sớm này phải được cân nhắc so với các nguy cơ có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ cao hơn có các độc tính dài hạn của thuốc do thời gian dùng thuốc kháng virus tăng lên đáng kể và sự gia tăng kháng thuốc nếu điều trị không ức chế hoàn toàn được sự nhân lên của virus Khi chưa có sự đồng thuận rõ ràng trong điều trị nhiễm HIV cấp, việc quyết định bắt đầu hay trì hoãn điều trị phải tùy thuộc vào từng người bệnh và phải trao đổi với họ

về lợi ích và khó khăn của điều trị

Chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát đặc biệt quan

trọng vì một số lý do Thứ nhất, có bằng chứng cho thấy người nhiễm HIV tiên phát

có mức độ lây nhiễm rất cao do tải lượng virus cực kỳ cao trong máu và dịch sinh

dục.7-11 Kinh nghiệm cho thấy, việc chẩn đoán HIV có thể dẫn đến giảm hành vi

nguy cơ ở những người nhiễm HIV.12 Do đó, phát hiện sớm nhiễm HIV tiên phát có

thể làm thay đổi hành vi ở những người nhiễm HIV dẫn đến giảm thiểu sự lây

truyền tiếp tục của virus Đối với người nhiễm HIV, bằng chứng cho thấy tải lượng

virus khi đạt mức ổn định trong giai đoạn nhiễm HIV tiên phát và biểu hiện nhiễm

HIV tiên phát nặng có giá trị tiên lượng tiến triển bệnh nhanh hơn.13,14 Phát hiện

sớm nhiễm HIV tiên phát đem lại cơ hội thay đổi diễn biến bệnh Mặc dù còn có

nhiều tranh cãi trong việc có nên bắt đầu liệu pháp kháng virus cho các người

bệnh nhiễm HIV tiên phát hay không, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ các

lợi ích tiềm tàng về virus học, miễn dịch học và lâm sàng của việc áp dụng liệu pháp

kháng virus, ngoài các lợi ích quan trọng về mặt y tế công cộng liên quan đến sự

giảm nguy cơ lây truyền HIV.15-19

Các đặc điểm lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính là không điển hình Gần 93% người bệnh có triệu chứng giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng nhưng có nhiều hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng, gây ra nhiều triệu chứng và dấu hiệu giống như các bệnh cảnh lâm sàng khác (bảng 2.1).20

sang trang tiếp

Người bệnh thường đến thăm khám ở đâu?

Các cơ sở y tế tuyến đầu, khoa cấp cứu, phòng khám đa khoa và phòng khám da liễu là nơi thường xuyên tiếp xúc với những người bệnh có hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính.2,4,22 Tuy nhiên do các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu

và rất đa dạng nên người bệnh có thể đến khám ở các chuyên khoa khác như thần kinh, tiêu hóa, tâm thần, hô hấp và sinh dục-tiết niệu, phụ thuộc vào biểu hiện cụ thể

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm

HIV-1 tiên phát (tiếp theo)

Dengue

Bệnh Chikungunya Bệnh viêm gan

virus giai đoạn đầu

Bệnh lymeBệnh do rickettsia

Nhiễm lậu cầu lan tỏa

Sốt rétKhông lây nhiễm

Lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh Still người lớn

đến khám?

Các triệu chứng thực thể như sốt, khó ở hoặc mệt

mỏi, chán ăn, sút cân, phát ban dạng rát sần, loét niêm mạc, viêm họng và nổi hạch

toàn thân là những biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

Các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy, các triệu chứng hô

hấp như ho có đờm (đôi khi do viêm phổi do pneunocytis); các triệu chứng thần

kinh và tâm thần như đau đầu, các biểu hiện viêm màng não, viêm não hay viêm

não-màng não; những bất thường về huyết học như giảm bạch cầu, giảm lympho

bào và giảm tiểu cầu; biểu hiện gan với tăng các men transaminase.3,13,20,21,23

đều đã được thông báo Đôi khi có thể có tổn thương thận như viêm cầu thận kiểu

lupus và hiếm hơn là hội chứng tiêu cơ vân và bệnh huyết tán do ngưng kết tố

lạnh.20 Gần đây, một trường hợp suy đa tạng ở giai đoạn nhiễm HIV tiên phát đã

được báo cáo.24

Sốt là lý do thường gặp nhất khiến người bệnh đikhám Người bệnh cũng có thể đi khám do có các biến chứng hoặc suy các cơ quan Cần phải luôn nghĩ đến khả năng nhiễm HIV ở người có tiền sử phơi nhiễm với người đã biết hoặc có khả năng nhiễm HIV và ở bất cứ người nào có những dấu hiệu gợi ý sau (Bảng 2.2).13

Bảng 2.2: Những dấu hiệu gợi chẩn đoán nhiễm HIV

Sốt kèm nổi ban da, niêm mạc

Hội chứng viêm não - màng não cấp tính hoặcviêm màng não vô khuẩn

Loét da chuyển tiếp niêm mạc như niêm mạc

má, lợi, lưỡi gà, vòm miệng, thực quản, hậu môn hay dương vậtƯớc tính khoảng 40-90% người bệnh nhiễm HIV

tiên phát có hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

13, 21-23

Sự xuất hiện của hội chứng nhiễm

retro-virus cấp tính thường xảy ra đồng thời với tình

trạng virus trong máu cao và đáp ứng miễn dịch ban đầu của vật chủ Các triệu

chứng thường xuất hiện 2-6 tuần sau khi phơi nhiễm và kéo dài 14 ngày nhưng có

thể kéo dài đến 10 tuần.13,21-23

Sự hình thành kháng thể đặc hiệu HIV-1 đánh dấu sự hoàn thành của chuyển đảo

huyết thanh; các kháng thể thường có thể phát hiện được sau 3-12 tuần sau khi

nhiễm nhưng cũng có thể phải mất 6 đến 12 tháng mới có.25

Sốt cao không rõ nguyên nhân

Sốt kèm theo giảm bạch cầu, giảm lymphobào, giảm tiểu cầu có hoặc không có tăng men gan kèm theo

Nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục

Các khó khăn

chẩn đoán

trong việc Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả: AST:

103 IU/L, ALT: 85 IU/L Người bệnh được chẩn đoán lâm sàng sốt dengue Người bệnh được truyền dịch và cho xuất viện sau một ngày vì bác sỹ nghĩ anh ta đã khỏi bệnh dengue khi đã hết sốt Bốn ngày sau, người bệnh quay trở lại với triệu chứng sốt liên tục, nôn và loét miệng Thăm khám cho thấy có ban rát sẩn toàn thân, loét miệng kèm theo chảy máu lợi và hạch ở cổ Không có dấu hiệu đáng kể nào khác Người bệnh không có tiền sử đi du lịch hay leo núi trong thời gian vừa qua

Đánh giá nguy cơ không đầy đủ

Trong một nghiên cứu thuần tập trên 46 người

bệnh nhiễm HIV tiên phát, hơn 85% người bệnh đã tìm kiếm chăm sóc y tế nhưng

chỉ có 25% được chẩn đoán chính xác.22 Trong một nghiên cứu gần đây, 48%

người bệnh nhiễm HIV tiên phát không được chẩn đoán ở lần thăm khám đầu

tiên.4 Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính được thống kê là bị chẩn đoán nhầm

với một loạt các loại bệnh khác, bao gồm tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng,

giang mai thứ phát, các bệnh truyền nhiễm nhiệt đới và cận nhiệt đới khác thường

gặp như sốt do ricketsia, sốt dengue và bệnh do leptospira.26-28 Sự nhầm lẫn này

đặc biệt đáng lo ngại vì tỷ lệ người bệnh sốt dengue, thương hàn và nhiễm

leptospira ở châu Á và các khu vực Thái Bình Dương rất cao, và rất nhiều người

bệnh được điều trị định hướng những bệnh trên khi chỉ căn cứ vào các biểu hiện

lâm sàng

Tìm hiểu kỹ hơn, người bệnh thừa nhận đã cóquan hệ tình dục không an toàn với một bạn tình nam khoảng 4 tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng Tại thời điểm này, kết quả xét nghiệm công thức máu của người bệnh là: Hb: 16 g/dL, Hct: 46%, Bạch cầu: 4 x 109 /L (đa nhân trung tính 62% , lympho 25%, mono 10%, 3% ái toan), số lượng tiểu cầu: 132 x 109

/L Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả: AST: 480 IU/L, ALT: 393 IU/L Cấy máu, test nhanh chẩn đoán EBV, test sàng lọc sốt dengue, bệnh do leptospira, ricketsia, thương hàn và sốt rét đều cho kết quả âm tính

Ngoài ra, một vấn đề khác là việc thiếu các phòng

xét nghiệm để chẩn đoán xác định các bệnh truyền nhiễm kể trên Do vậy, cơ hội

chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát có thể dễ dàng bị bỏ qua nếu các thầy thuốc ít nghi

ngờ và không hỏi kỹ tiền sử, đặc biệt là tiền sử quan hệ tình dục và sử dụng ma

túy

Người bệnh được tư vấn làm xét nghiệm HIV

Một xét nghiệm Combo HIV ELISA (kháng nguyên p24 + kháng thể HIV)

đã được thực hiện và kết quả là dương tính Người bệnh được xét nghiệm HIV ELISA và phản ứng ngưng kết hạt nhưng kết quả âm tính

Diễn giải kết quả xét nghiệm cận lâm

sàng không chính xác Dựa vào tiền sử quan hệ tình dục không an

toàn gần đây và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán bệnh lý chuyển đảo huyết thanh cấp Xét nghiệm kháng thể HIV được nhắc lại sau 7 ngày và cho kết quả dương tính, biểu thị sự chuyển đảo huyết thanh cấp tính Số CD4 là 231 tế bào/µL (chiếm 11%) và tải lượng HIV-1 lớn hơn 100.000 phiên bản/mL

Xem chương xét nghiệm chẩn đoán HIV phần

test nhanh

Ca lâm sàng 2.1: Sốt dengue hay bệnh

chuyển đảo huyết thanh cấp

Một người bệnh nam 31 tuổi, độc thân, nhập

viện vì sốt 10 ngày kèm theo đau cơ, đau đầu, buồn nôn, nôn, khó ở và

nổi ban ngoài da Khám thấy ban rát sần và một vài chấm xuất huyết Xét

nghiệm công thức máu toàn phần có Hb: 15,6 g/dL, Hct: 44%, Bạch cầu:

3.1 x 109 /L (đa nhân trung tính 63%, lympho 30%, mono 5%), tiểu cầu: 85 x

109 /L

Bảng 2.3: Tổng hợp các đặc điểm phân biệt sốt xuất huyết dengue và bệnh chuyển đảo huyết thanh nhiễm HIV cấp

Sốt

Thời gian sốt trung bình Khoảng dao

động

CóDưới 7 ngày 2-10 ngày

CóThường dưới 14 ngàyVài ngày cho tới hơn 10 tuần

Không phải là đặc điểm điển hình

Phơi nhiễm gần đây với HIV-1 (không chỉ giới hạn đối

với tình dục không bảo vệ)

*DHF Dengue haemorrhagic fever

*DSS Dengue shock syndrome

trọng của việc hỏi tiền sử chi tiết, bao gồm tiền sử quan hệ tình dục, khi gặp các trường hợp có sốt khởi phát cấp tính ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới Bảng 2.3 cung cấp vài gợi ý giúp chẩn đoán phân biệt sốt dengue với hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

Bàn luận:

Ca lâm sàng trên minh họa rõ ràng rằng hội

chứng nhiễm retrovirus cấp tính có thể dễ dàng bị chẩn đoán nhầm với sốt

dengue do các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm tương tự nhau Những

biểu hiện giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng trong giai đoạn

này là rất khó phân biệt giữa 2 bệnh, tương tự như ban trên da Ca bệnh này

tiếp tục bị chẩn đoán nhầm khi có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tăng men

gan, là những dấu hiệu thường gặp ở sốt dengue.29

Tài liệu tham khảo

1 Cooper DA, Gold J, Maclean P, Donovan B,

Finlayson R, Barnes TG, et al Acute AIDS retrovirus infection Definition of

a clinical ill- ness associated with seroconversion Lancet 1985;1;537-40

11 Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ Jr, Vernazza

PL, Leu SY, Stewart PW, et al Brief but effi- cient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV J Infect Dis 2004;189 (10):1785-92

2 Weintrob AC, Giner J, Menezes P, Patrick E,

Benjamin DK Jr, Lennox J, etal Infrequent diagnosis of primary human

immunodefi- ciency virus infection:missed opportunities in acute care

setting Arch Intern Med 2003;163:2097-100

12 Mark G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen

RS Meta-analysis of high risk sexual behav- ior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: impli- cations for HIV prevention programs J AIDS 2005;39:446-53

3 Zetola NM, Pilcher CD Diagnosis and

man-agement of acute HIV infection Infect Dis Clin North Am 2007; 21:19-48

13 Kassutto S, Rosenberg ES Primary HIVType-1infection

2004;38:1447-53

4 Sudarshi D, Pao D, Murphy G, Parry J, Dean

G, Fisher M Missed opportunities for diag- nosing primary HIV infection Sex

Transm In- fect 2008;84(1):14-6

14 Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, McClelland

S, Hassan WM, Richardson BA, et al Higher set point plasma viral load and more sever acute HIV Type 1 (HIV-) illness predict mor- tality among high-risk HIV-1 infected African women Clin Infect Dis 2006;42:1333-9

5 Flanigan T, Tashima KT Diagnosis of acute

HIV infection:it’s time to get moving! Ann In- tern Med 2001;134 (1):75-7

15 Malhotra U, Berrey MM, Huang Y, Markee J,Brown DJ, Ap S, et al Effect of combination antiretroviral therapy on T-cell immunity in acute human immunodeficiency virus type 1 infection J Infect Dis 2000;181(1):121-31

6 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,

Corey L Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection Ann

Intern Med 1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med 1997;126:174)

16 Berrey MM, Schacker T, Collier AC, Shea T,Brodie SJ, Mayers D, et al Treatment of pri- mary human immunodeficiency virus type 1 infection with potent antiretroviral therapy re- duces frequency of rapid progression to AIDS J Infect Dis 2001;183 (10):1466-75

7 Brenner BG, Roger M, Routy JP, Moisi D,

Ntemgwa M, Matte C, et al High rates of for- ward transmission events after

acute/early HIV-1 infection J Infect Dis 2007;195:951-9

8 Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R,

Se-wankambo NK, Serwadda D, Wabwire-Man- gen F, et al Probability of HIV-1

transmission per-coital act in monogamous heterosexual, HIV-discordant

couples in Rakai, Uganda Lancet 2001:357:1149-53

17.Oxenius A, Price DA, Easterbrook PJ, Callaghan CA, Kelleher AD, Whelan JA et-al Early highly active antiretroviral therapy for acute HIV-1 infection preserves immune function of CD8+ and CD4+ T lymphocytes Proc Natl Acad Sci USA 2000;97 (7);3382-7

O'-18.Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM, Goujard C, Deveau C, Dalod M, Meyer L et al Impact of antiretroviral therapy and` changes in virus load on human immunode- ficiency (HIV)-specific T cell responses in pri-

9 Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK,

Ser-wadda D, Li X, Laeyendecker O, et al Rates of HIV-1 transmission per-coital

act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda J infect Dis

2005;191:1403-9

2003;187(5):748-57

10 Pilcher CD, Eron JJ Jr, Vemazza PL,

Batte-gay M, Harr T, Yerly S, et al Sexual transmis- sion during the incubation

period of primary HIV infection J Am Med Assoc 2001; 286:1713–4

Markowitz M, Margolick J, et al A multicenter observational study of the potential benefits intiating combination antiretroviral therapy during acute HIV infection J Infect Dis 2006;194:725-33.

20 MacNeal RJ, Dinulos JGH Acute retroviral

syndrome Dermatol Clin 2006;24:431-8

21 Kahn JO, Walker BD Acute human

immun-odeficiency virus type 1 infection [review] N Engl J Med 1998;339:33–9

22 Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,

Corey L Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection Ann Intern Med 1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med 1997; 126:174)

23 Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, Bazmi H,

Detels R, Rinaldo CR, et al Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men J Infect Dis 2000;181:872–80

24 Tattevin P, Camus C, Arvieux C, Ruffault A

and`Michelet C Multiple organ failure during primary HIV infection Clin Infect Dis 2007;44:e28-29

25 Busch MP, Satten GA Time course of

viremia and antibody seroconversion follow- ing human immunodeficiency virus exposure [review] Am J Med 1997;102:117–24 (dis- cussion: 125–6)

26 Cabié A, Abel S, Lafaye JM, Béra O, Césaire

R, Sobesky G Dengue or acute retroviral syndrome? Presse Med 2000;29(21):1173-4

27 Brook MG, Barnes A, Cook GC, Mabey

DCA.Typhus-like illness caused by acute HIV seroconversion Postgrad Med

J 1991;67 (783):92-3

28 Roth WW, Levett PN, Hudson CP, Roach TC,

Womack C, Bond VC HIV type 1 envelope sequences from seroconverting patients in Barbados AIDS Res Hum Retroviruses 1997;13(16):1443-6

29 Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ,

Seneviratne SL Dengue viral infections Post Grad Med 2004;80:588-601

Các biểu hiện hô hấp liên quan tới HIV

Rossana A Ditangco

Trưởng nhóm nghiên cứu AIDS

Khoa Y, Viện nghiên cứu Y học nhiệt đới, Philippines

Tuy nhiên, khi số CD4 dưới 200 tế bào/µL cáctriệu chứng và dấu hiệu của bệnh có thể không điển hình hoặc không xuất hiện trong khi bản thân bệnh có thể nặng hơn, thường viêm đa xoang, đáp ứng kém với kháng sinh và có thể trở thành mạn tính.2 Khi người bệnh không đáp ứng với các thuốc kháng sinh có tác dụng với các tác nhân gây bệnh thông thường như

phế cầu, liên cầu Viridans và Haemophilus influen- zae, cần nghĩ đến trực khuẩn

mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) Mặc dù P aerugi- nosa hiếm khi gây viêm

xoang ở những người không nhiễm HIV, vi khuẩn này có thể liên quan đến 18% các ca viêm xoang ở người nhiễm HIV và gây tái phát với tỉ lệ cao Khi số

16-CD4 dưới 150 tế bào /µL, nên xem xét các tác nhân nấm như Aspergillus.3

Hệ hô hấp là một trong những cơ quan thường

có biểu hiện bệnh lý nhất ở người bệnh nhiễm HIV (virus gây suy giảm miễn

dịch mắc phải ở người); các triệu chứng hô hấp thường xuất hiện muộn trong quá

trình diễn biến bệnh Chẩn đoán chính xác và xác định đúng tình trạng nhiễm

trùng hoặc các quá trình bệnh lý ở phổi có thể là bước đầu để khuyến cáo xét

nghiệm HIV

Bệnh lý hô hấp là một trong những vấn đề

thường gặp liên quan đến nhiễm HIV Người bệnh thường có ho, đau ngực và khó

thở Sốt có thể có hoặc không Nhận biết được khi nào phải nghi ngờ một bệnh lý

phổi là có liên quan đến nhiễm HIV tiềm tàng là một thách thức đối với nhân viên y

tế Khả năng nhiễm HIV phải được đặt ra khi các triệu chứng ở phổi đi kèm với các

biểu hiện như nấm họng, bạch sản lông ở miệng, sụt cân kéo dài hoặc đáng kể,

rụng tóc, da đổi màu và phát ban sẩn ngứa Các bệnh lý nhiễm trùng bất thường,

các nhiễm trùng thông thường có biểu hiện không điển hình hay diễn biến nặng

cũng gợi ý tình trạng suy giảm miễn dịch và vì vậy phải đánh giá khả năng nhiễm

HIV Nhiều loại bệnh có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp trong nhiễm HIV và nhiều

bệnh lý có thể xuất hiện đồng thời, đặc biệt là khi suy giảm miễn dịch nặng

Chương này trình bày một vài biểu hiện hô hấp thường gặp

Lao

Đối với rất nhiều người bệnh tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương, nhiễm lao

(Mycobacterium tuberculosis) là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm HIV tiềm tàng

Không giống hầu hết các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác liên quan đến HIV, bệnh lao có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bệnh HIV Nhiễm lao có thể biểu hiện tại phổi hoặc ngoài phổi Ở thời kỳ đầu của suy giảm miễn dịch, người bệnh có thể sốt và ho kéo dài trên một tuần Chụp X-quang phổi

có thể thấy đám mờ ở các thùy trên phổi có hoặc không có tổn thương hang kèm theo

Viêm xoang

Viêm xoang thường gặp ở người bệnh nhiễm HIV và tỉ lệ xuất hiện cao

hơn đáng kể dạng bệnh nặng ở bệnh nhân giai đoạn AIDS so với người bệnh

nhiễm HIV chưa có AIDS.1 Người bệnh thường có các triệu chứng sốt, đau

đầu, ngạt mũi và đau vùng mặt

Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) (Hình3.1) có thể xuất hiện trong đờm ở 40 – 60% trường hợp Ở một số ca bệnh, đặc biệt tại các khu vực có tỉ lệ mắc lao cao, người bệnh có thể có các triệu chứng gợi

ý viêm phổi cấp tính do vi khuẩn,1 như sốt cao đột ngột, đau ngực và ho

có hay không có tràn dịch ở thùy giữa hay thùy dưới phổi Sốt dai dẳng sau khi đã

điều trị kháng sinh đầy đủ theo phác đồ có thể làm tăng sự nghi ngờ bệnh lao

theo phác đồ chuẩn của mỗi quốc gia Sự tuân thủ điều trị phải được nhấn mạnh vì đây là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến sự xuất hiện lao kháng thuốc Nếu liệu pháp hóa trị liệu có giám sát trực tiếp (DOT) không khả thi, lựa chọn tốt nhất tiếp theo là điều trị có kiểm soát càng chặt chẽ càng tốt.7 Tất cả người bệnh nhiễm lao nên được đánh giá nguy cơ nhiễm HIV, được tư vấn và đề xuất xét nghiệm HIV tự nguyện

Ca lâm sàng 3.1

Một người bệnh nam 38 tuổi có biểu hiện sốtcơn và ho có đờm trên một tuần Thăm khám cho thấy nhiệt độ của người bệnh là 38,70C, người bệnh không bị suy hô hấp Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi phải, gõ đục, rung thanh tăng X-quang phổi cho thấy đám mờ ở thùy dưới phổi phải và đám thâm nhiễm thùy dưới phổi trái (hình 3.2)

Hình 3.1: Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

trong đờm

Ở những người bệnh có số CD4 dưới 200 tế

bào/µL, thường gặp hạch trung thất và không có tổn thương hang X-quang phổi có

thể cho thấy đám mờ ở vùng giữa hoặc vùng dưới của phổi hoặc thâm nhiễm lan

tỏa không tạo hang X- quang phổi có thể bình thường ở 8 – 20% trường hợp.4

Nói chung xét nghiệm AFB đờm có thể kém nhạy ở những người bệnh suy giảm

miễn dịch nặng Các bệnh lý ngoài phổi, ví dụ như viêm hạch cổ, tràn dịch màng

phổi, lao trong ổ bụng, viêm màng não và lao lan tỏa thường gặp hơn so với người

bệnh không có HIV.5

Việc chẩn đoán lao ở người bệnh nhiễm HIV

thường khó và phải chẩn đoán phân biệt với các nhiễm trùng khác như viêm phổi do

Pneumocystis và viêm phổi nặng do vi khuẩn Sốt, sút cân và hạch to cũng gặp ở

những người bệnh u lympho Sinh thiết hạch lympho giúp chẩn đoán phân biệt bệnh

lao với các bệnh lý khác như u lympho, đặc biệt khi X-quang phổi bình thường hoặc

không điển hình với Lao và AFB đờm âm tính

Hình 3.2: Rốn phổi phải đậm, đám mờ thùydưới phổi phải và dải mờ ở phổi trái

Nhuộm soi đờm phát hiện song cầu Gramdương, nhưng AFB cũng dương tính Ở các người bệnh nhiễm HIV, hình ảnh lao trên phim X-quang lồng ngực có thể không điển hình Cũng

có thể xảy ra nhiễm khuẩn cấp tính trên nền nhiễm trùng mãn tính Ở những nơi bệnh lao lưu hành, sàng lọc lao phải được tiến hành một cách thường qui ở những người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi Ngoài

ra, nên đề nghị xét nghiệm HIV cho những người bệnh nhiễm lao

Đối với người nhiễm HIV, việc chẩn đoán lao có

thể được thực hiện bằng cách thông thường: chụp X-quang phổi, nhuộm soi và cấy

đờm, xét nghiệm mô bệnh học, nuôi cấy mô Các phương pháp chẩn đoán trên có

độ nhạy hạn chế Hiện đã có các xét nghiệm mới trong thực hành lâm sàng hoặc ở

các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng khác nhau để có thể rút ngắn thời gian chẩn

đoán; các xét nghiệm mới bao gồm nuôi cấy lao nhanh trong môi trường lỏng

(BACTEC), kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán dựa vào mycobacteriophage và phản

ứng khuyếch đại axít nucleic.6

Viêm phổi do Pneumocystis

jirovecii

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, trước đây còn gọi là viêm phổi do

Pneumocystis carinii (PCP), một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp

nhất gây tổn thương phổi ở người bệnh AIDS Bệnh thường xuất hiện khi số

CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/µL.8 Các triệu chứng âm thầm, bao gồm sốt, ho

khan và khó thở nặng và tăng dần Dấu hiệu lâm sàng thường nghèo nàn X-quang

phổi có thể bình thường hoặc có thâm nhiễm nhẹ trong giai đoạn đầu của bệnh.9

Thâm nhiễm kẽ lan tỏa, thường được mô tả như hình ảnh kính mờ hay hình ảnh

giống phù phổi là có thể gặp ở những trường hợp nặng.10

Hình 3.3: Các tổn thương rõ khoảng kẽ và xơvùng đỉnh phổi

Khi làm nghiệm pháp kích thích khạc đờm,người bệnh không khạc được để làm xét nghiệm AFB Xét nghiệm HIV khẳng định dương tính Người bệnh được điều trị kinh nghiệm theo hướng

viêm phổi do P jirovecii và xuất viện sau 8 ngày Ngoại trừ các tổn thương

xơ hóa vùng đỉnh vẫn còn, các vùng phổi còn lại sáng

Các biểu hiện khác liên quan đến AIDS như nấm

họng, có thể đi kèm và các bác sĩ cần nghĩ ngay tới khả năng nhiễm HIV khi thấy

người bệnh có biểu hiện này Chẩn đoán PCP thường dựa vào lâm sàng nhưng

cũng có thể khẳng định bằng kích thích khạc đờm hay lấy dịch rửa phế quản phế

nang để xét nghiệm tìm các bào nang P.jirovecii.

Ở trường hợp này mặc dù khả năng nhiễmbệnh mạn tính, đặc biệt là lao vẫn cần được đánh giá, khó thở tiến triển nặng

nề cộng với bệnh cảnh lâm sàng tương đối nghèo nàn và thay đổi trên phim

X-quang là đặc trưng cho viêm phổi do P.jirovecii Tiền sử nấm họng kèm

theo gợi ý khả năng nhiễm HIV

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh nhiễm

trùng mạn tính khác như bệnh lao và nấm Những người bệnh không đáp ứng sau

một đến hai tuần điều trị PCP cần được xem xét soi phế quản và ở những khu vực

có tỉ lệ lưu hành bệnh lao cao, cần chỉ định điều trị lao theo kinh nghiệm cho những

người bệnh này Tất cả các người bệnh được chẩn đoán PCP phải được tiến hành

tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện

Viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi do vi khuẩn thường gặp ở những người nhiễm HIV và có thể do các

tác nhân gây bệnh thông thường ở cộng đồng như phế cầu (Streptococcus

pneumonia).11,12 Các triệu chứng sốt cao và ho có đờm thường xuất hiện cấp

tính trong vòng 3 ngày X-quang phổi có thể có hình ảnh đông đặc có hay không

có tràn dịch màng phổi kèm theo Ở những người bệnh nhiễm HIV, viêm phổi cấp tính do vi khuẩn có thể xuất hiện ở bất kỳ mức CD4 nào Trong giai đoạn đầu, nhiễm HIV có thể bị bỏ sót do bệnh cảnh lâm sàng và tiến triển của viêm phổi tương tự như ở những người bệnh không nhiễm HIV

Ca lâm sàng 3.2

Người bệnh nam 32 tuổi, tiền sử điều trị lao

phổi 4 năm trước, đến khám vì sốt nhẹ và ho khan hơn 2 tuần kèm khó thở

tăng dần Tần số thở khi đến viện là 37 chu kỳ/phút Nghe phổi có tiếng

thở thô Hỏi tiền sử cho thấy người bệnh có ít tưa miệng trước đó 1 tháng

và người bệnh nói đã sụt khoảng 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

X-quang phổi cho thấy hình ảnh tăng đậm khoảng kẽ và thâm nhiễm ở thùy

trên phổi phải kèm dày đỉnh màng phổi (Hình 3.3)

các đợt viêm phổi cấp do vi khuẩn có thể trở nên thường xuyên hơn và biểu hiện

lâm sàng có thể nặng hơn Vì vậy, khi người bệnh không có tình trạng bệnh lý tiềm

tàng khác (ví dụ tuổi cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay đái tháo đường), viêm

phổi cấp do vi khuẩn tái phát (ít nhất 2 lần trong vòng 12 tháng) hoặc diễn biến

nặng phải gợi ý khả năng nhiễm HIV

trống ở một vài trường hợp làm tăng khả năng viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào Việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng

Các bệnh ác tính

Các bệnh ác tính như sarcoma Kaposi, u lympho không Hodgkin và ung thư biểu

mô phổi có thể ảnh hưởng tới hệ hô hấp nhưng sarcoma Kaposi được đề cập tại đây

Bệnh nấm Penicillium

Bệnh do nấm Penicillium là một nhiễmm trùng toàn thân do nấm Penicillium

marneffei Loại nấm này lưu hành ở Đông Nam Á và Nam Trung Quốc Nấm

Penicillium hiếm khi gây biểu hiện triệu chứng ở người có hệ miễn dịch bình

thường Ở người nhiễm HIV, bệnh có thể xuất hiện khi số CD4 giảm xuống

dưới 100 tế bào/µL Hầu hết người bệnh có sốt, sút cân, hạch to, gan to và tổn

thương da là các nốt sẩn lõm ở

Sarcoma Kaposi

Sarcoma Kaposi tại phổi có thể xuất hiện cùnghoặc không cùng các biểu hiện ngoài da Bệnh có thể có biểu hiện đông đặc thùy phổi tương tự như viêm phổi do vi khuẩn hay tổn thương dạng nốt ở rốn phổi hoặc trung thất giống như lao hoặc u lympho Sự tồn tại của các tổn thương sau khi đã điều trị đầy đủ bằng kháng sinh hay thuốc chống lao phải gợi ý một tổn thương dạng khối không do nhiễm trùng Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết Sarcoma Kaposi ở phổi vẫn là một chẩn đoán khó khăn, ngay cả trong kỷ nguyên điều trị kháng retrovirus kết hợp.17

giữa.13,14

Có tới một phần ba số người bệnh có

ho và triệu chứng hô hấp X-quang phổi có thể

có thâm nhiễm lưới nốt lan tỏa, thâm nhiễm lưới lan tỏa, thâm nhiễm khu trú phế

nang, thâm nhiễm lưới khu trú hoặc tổn thương hang.15 Các nhân viên y tế phải

nghi ngờ khả năng bệnh nấm Penicillium khi gặp những người bệnh đến từ khu

vực bệnh lưu hành và có các dấu hiệu và triệu chứng trên Ngoài ra, do bệnh này

chỉ gặp ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, sự xuất hiện của các bệnh lý khác

như nhiễm nấm Can- dida ở miệng phải gợi ý chẩn đoán nhiễm HIV Ca lâm sàng 3.3

Người bệnh nam 43 tuổi đến khám vì sốt và

ho 5 ngày Khám lâm sàng cho thấy rì rào phế nang đáy phổi phải giảm quang phổi có hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi phải Người bệnh được điều trị bằng kháng sinh và xuất viện sau 3 ngày Bốn tuần sau, người bệnh phải nhập viện lại với triệu chứng tương tự Chụp X-quang phổi thấy tổn thương thùy dưới phổi phải như lần trước Người bệnh được nội soi phế quản chẩn đoán và được phát hiện sarcoma Kaposi Người bệnh này không có tổn thương da điển hình của sarcoma Kaposi

X-Chẩn đoán xác định bằng cấy nấm hoặc mô

bệnh học các mẫu bệnh phẩm từ máu, da, tủy xương, hạch bạch huyết và gan

Viêm phổi kẽ thâm

lympho bào

nhiễm

Bệnh lý này gặp chủ yếu ở trẻ em nhiễm HIV và

hiếm khi gặp ở người lớn Bệnh có thể khó phân biệt với lao phổi hay lao kê dựa

vào các triệu chứng (ho, khó thở và hạch to) và tổn thương lưới nốt lan tỏa và

hạch to rốn phổi hoặc các hạch trung thất trên phim X-quang lồng ngực.16

Trong ca bệnh này, người bệnh nam 43 tuổitiền sử khỏe mạnh, không biết là bị nhiễm HIV và không có các dấu hiệu chỉ điểm của sar- coma Kaposi, có các biểu hiện rõ ràng của viêm phổi Bài học kinh nghiệm ở đây là cần nghi ngờ HIV và thực hiện các thăm dò tiếp theo nếu viêm phổi không tiến triển tốt như mong đợi

Tài liệu tham khảo

1 Tarp B, Fiirgaard B, Møller J The occurrence

of sinusitis in HIV-infected patients with fever

Rhinology 2001;39(3):136-4

10 DeLorenzo LJ, Huang CT, Maguire GP,

Stone DJ Roentgenographic patterns of Pneumocystis carinii pneumonia

in 104 pa- tients with AIDS Chest 1987;91(3):323-7

2 Jung AC, Paauw DS Diagnosing HIV-related

disease using the CD4 count as a guide J Gen Intern Med

1998;13(2):131-6

11 Koulla-Shiro S, Kuaban C, Bekec L Cautecommunity-acquired bacterial pneumonia in huan immunodeficiency virus (HIV) infected and non-HIV infected adults in Camerron : aetiology and outcome Tuber Lung Dis 1996;77(1):47-51

3 Shah AR, Hairston JA, Tami TA Sinusitis in

HIV: microbiology and therapy Curr Infect Dis Rep 2005;7(3):165-9

4 Nyamande K, Lalloo UG, John M TB

pre-senting as community-acquired pneumonia in a setting of high TB incidence

and high HIV prevalence Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(12):1308-13

12 Magnenat JL, Nocod LP, Auckenthaler R,Junod AF Mode of presentation and diagno- sis of bacterial pneumonia in human immun- odeficiency virus-infected patients Am Rev Respir Dis 1991;144(4):917-22

5 Harries AD Tuberculosis and human

im-munodeficiency virus infection in developing countries Lancet

1990;335(8686):387-90

13 Sirisanthana T, Supparatpinyo K ogy and management of penicilliosis in human immunodeficiency virus-infected pa- tients Int J Infect Dis 1998;3(1):48-53

Epidemiol-6 Furin J, Johnson J Recent advances in the

diagnosis and management of tuberculosis

Curr Opin Pulm Med 2005;11(3):189-94

14 Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V,Nelson KE, Sirisanthana T Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia Lancet 1994;344(8915):110-3

Available at:

h t t p : / / c m e m e d s c a p e c o m / v i e w a r t i - cle/508659 (Cited on

series of Penicillium marneffei pneumonia J Med Assoc Thai 2006;89(4):441-7

7 World Health Organization TB/HIV Clinical

Manual Second edition Geneva, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329

16 Zar HJ Chronic lung disease in human munodeficiency virus (HIV) infected children

im-Pediatr Pulmonol 2008;43(1):1-10

8 Wallace JM, Hansen NI, Lavange L,

Glass-roth J, Browdy BL, Rosen MJ, et al for the Pulmonary Complications of

HIV Infection Study Group Respiratory disease trends in the Pulmonary

Complications of HIV Infec- tion Study cohort Am J Respir Crit Care Med

1997;155(1):72-80

17 Palmieri C, Dhillon T, Thirlwell C PulmonaryKaposi sarcoma in the era of highly activeantiretroviral

2006;7(5):291-3

9 Gruden JF, Huang L, Turner J, Webb WR,

Merrifield C, Stansell JD, et al.High-resolu- tion CT in the evaluation of

clinically sus- pected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with

normal, equivocal, or non- specific radiographic findings AJR Am J

Roentgenol 1997;169(4):967-75

Bệnh lý thần kinh liên quan tới HIV

Subsai Kongsaengdao

Khoa Nội - Thần kinh Bệnh viện Rajavithi,Phòng Dịch vụ Y tế và Nội khoa, Bộ y tế Đại học Y Rangist, Bangkok, Thái Lan

Khoa Nội, bệnh viện Surat Thani, Surat Thani, Bộ y tế Công cộng Thái Lan

Nhân viên y tế cần phải chú ý tới các biểu hiện

thần kinh mà không giải thích được nguyên nhân trên người bệnh HIV, đặc biệt là

các nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương (CNS), sa sút trí tuệ và bệnh

lý thần kinh ngoại biên

Ở người bệnh chưa được chẩn đoán nhiễm HIV

Trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh và giai đoạn sớm của nhiễm HIV, triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là đau đầu (Bảng 4.1) Tuy nhiên người bệnh

có thể có biểu hiện bệnh lý thần kinh đơn độc như viêm màng não nước trong, hội chứng Guillain-Barré tái diễn, liệt dây thần kinh mặt cả 2 bên, co giật mới xuất hiện, bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên cả 2 bên và bệnh lý tủy sống (co cứng chi, dáng đi thất thểu và rối loạn chức năng ruột-bàng quang)

Tổng quan

Ở khu vực châu Á Thái Bình Dương, bệnh lý thần kinh thường gặp ở

những người bệnh HIV giai đoạn tiến triển, không được điều trị, có tỉ lệ mắc và tỉ

lệ tử vong cao Một nghiên cứu gần đây trên nhóm người bệnh HIV điều trị nội

trú ở 7 nước Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương cho thấy 43% số

người bệnh nhập viện điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh lý thần kinh và nguyên

nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương.1

Các bệnh lý chỉ điểm nhiễm HIV giai đoạn cuốibao gồm: viêm màng não do cryptococcus, lao màng não, bệnh viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML), viêm não do toxoplasma, hoặc u lympho thần kinh trung ương nguyên phát Phải chú ý sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1 (HAD) ở người trưởng thành, đặc biệt ở những thanh niên có thay đổi nhận thức, hành vi và chậm tâm thần vận động Những chẩn đoán trên sẽ gợi ý nhân viên y

tế cần cân nhắc khả năng nhiễm HIV ở người bệnh và chỉ định xét nghiệm cần thiết

Tương tự, trong một nghiên cứu trên 650 người

bệnh HIV điều trị ngoại trú ở khắp Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương, 20%

người bệnh có triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên, 12% người bệnh

suy giảm nhận thức mức độ từ trung bình tới nặng và hơn 30% được chẩn đoán

trầm cảm.2 Chương này sẽ đưa ra các khuyến cáo giúp nhân viên y tế chú ý tới

nguyên nhân bệnh là do nhiễm HIV ở những người bệnh có các rối loạn thần kinh

Chuyển đảo huyết thanh và nhiễm HIV giai

• Viêm màng não nước trong

• Viêm não màng não

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

• Sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1

• Viêm não do toxoplasma

• Viêm màng não do Cryptococus

• Lao màng não

• Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

• Áp xe não do Nocardia

• U lympho nguyên phát hệ thần kinh trung ương

• Viêm võng mạc/viêm màng não do CMV

• Thiếu máu não thoáng qua

• Đột quị

• Bệnh lý đau thần kinh

• Viêm nhiều dây thần kinh đơn độc

• Bệnh lý hệ thần kinh thực vật

• Viêm mạch hệ thần kinh trung ương

• Viêm não do Herpes zoster

• Hưng cảm mức độ nhẹ

• Bệnh lý tủy sống

PML: Viêm chất trắng đa ổ tiến triển CNS: Hệ thống thần

kinh trung ương CMV: cytomegalovirus

Ở người bệnh đã được

chẩn đoán nhiễm HIV

Khi người bệnh nhiễm HIV có các bệnh lý thần kinh (đau đầu, tình trạng ngủ gà,

lẫn lộn, tổn thương thần kinh khu trú, sa sút trí tuệ, rối loạn khả năng nhận thức

hoặc bệnh lý đau thần kinh cảm giác), thì việc xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là

rất cần thiết

Những người bệnh có số CD4 nhỏ hơn 200 tếbào /µL thường tăng nguy cơ bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương,

sa sút trí tuệ liên quan tới HIV (HAD) và triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên đối xứng (Bảng 4.1)

HAD xảy ra khoảng 20% người bệnh HIV khôngđược điều trị với số CD4 dưới 200 tế bào /µL.3Các bệnh nhân có tiền sử rối loạn hành vi và nhận thức bao gồm kém tập trung, hay quên và thay đổi tính cách trong 3-6 tháng Thông thường vợ chồng, bạn hoặc bạn tình của bệnh nhân là những người thấy rõ những thay đổi này ở người bệnh Thêm vào đó, người bệnh có thể có chậm tâm thần vận động biểu hiện bằng dáng đi không ổn định, vụng về, phát âm chậm và giảm khả năng vận động.4

Ở những người bệnh có số lượng tế bào CD4

lớn hơn 200/µL, nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương ít gặp, ngoại trừ viêm

chất trắng đa ổ tiến triển và lao màng não, cả 2 bệnh trên đều có thể xuất hiện cả

khi số lượng tế bào CD4 còn cao

khác có thể xuất hiện cùng lúc, bao gồm cả trầm cảm lâm sàng Vì vậy, xét nghiệm

cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm chung như chẩn đoán hình ảnh hệ thần

kinh-não để loại trừ các nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương, huyết

thanh giang mai và xét nghiệm chức năng tuyến giáp Điều trị bằng liệu pháp kháng

virus kết hợp (cART) bằng các thuốc ARV có khả năng thấm vào dịch não tủy

tốt5 và có hiệu quả giảm triệu chứng sa sút trí tuệ trên 50% số người bệnh.6

điều trị cART và có thể sau 18 tháng.7

Ở các nước Đông Nam Á và khu vực Thái BìnhDương, viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng não là những nhiễm trùng cơ hội thường được chẩn đoán nhất ở người bệnh nhiễm HIV.1 Mô tả chi tiết những dấu hiệu lâm sàng của ba nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương này được trình bày trong Bảng 4.2

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do cryptococcus, viêm

não dotoxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV*

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương Chi tiết

Triệu chứng Viêm màng não do

Biểu hiện của cơ quan khác (ví dụ phổi, tim…)

Nếu âm tính, xét tới nguyên nhân khác của viêm màng não

Nếu dương tính, chụp CT hoặc MRI não, chọc dịch não tủy nếu không có khối choán chỗ lớn

•

Dịch não tủy:

• Xét nghiệm mực tàu dịch não tủy (70-90% dương tính),và/hoặc

Xét nghiệm kháng nguyên cryptococus,

Số lượng tế bào bạch cầu trong dịch não tủy (thường < 20/mm3)Đường trong dịch não tủy (bình thường hoặc giảm) và Cấy dịch não tủy

(tiếp theo)

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương

• Rối loạn chức năng tiểu não

• Bất thường dây thần kinh sọ não

• Rối loạn vận động

• Rối loạn cảm giác

• Thu hẹp thị trường

Kết quả cận lâm sàng

Xét nghiệm kháng thể kháng toxoplasma IgG

• Dương tính, nhưng có thể âm tính lên tới 15%

• Xét nghiệm dịch não tủy thường không thực hiện

• Có thể chụp MRI để chẩn đoán phân biệt viêm não do toxoplasma với u lympho não

• Xét nghiệm huyết thanh IgG dương tính với toxoplasma có thể thay đổi tùy từng quốc gia

Lao màng não Triệu chứng

• +/- Lao phổi tiến triển (gặp ở ~40% số ca)

Tiếp trang sau

(tiếp theo)

Nhiễm trùng cơ hội

hệ thần kinh trung ương

• Nhuộm soi AFB - 25% dương tính.9

• Cấy AFB - 40% dương tính và nhậy.9

RICP: tăng áp lực nội sọ; CSF: dịch não tủy; TB: lao; AFB: trực khuẩn kháng cồn kháng toan

* Có rất nhiều nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc kháng virus cũng như các thuốc điều trị các nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương được nêu ở trên.Tham khảo tại http://www.druginteractions.org hoặc http://www.hivclinic.ca

Ca lâm sàng 4.1

Bệnh lý thần kinh cảm

giác ngoại biên đối xứng ở ngọn chi

HIV có thể gây bệnh lý đau thần kinh ngoại vi có tính chất đối xứng ở ngọn chi.10

Người bệnh có biểu hiện đau, tê bì, bỏng rát và ngứa ở hai chân, mắt cá và bắp

chân Hiếm khi xuất hiện ở vùng trên đùi và cánh tay

Một người bệnh nam 34 tuổi có các triệuchứng đau lưng, đau đầu, cổ cứng, sốt cao, nôn, yếu cả hai chi, bí đại tiểu tiện và lẫn lộn tăng dần một cách từ từ trong hai tuần nay

Người bệnh có tiền sử viêm phổi ba thángtrước, đã được điều trị bằng ceftriaxone 2g/ngày Xét nghiệm kháng thể HIV dương tính

Khám lâm sàng phát hiện thấy giảm cảm giác,

nhậy cảm và rung ở bàn chân đồng thời với giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Đôi khi phát hiện các dấu hiệu tương tự ở đoạn gần Các nguyên nhân khác của

bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm sử dụng các thuốc khác (ví dụ isoniazid),

tiểu đường và suy dinh dưỡng

•

•Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

Xét nghiệm cận lâm sàng nào cần được chỉ định để chẩn đoán phân biệt?

Bệnh nhân xét nghiệm HIV dương tính

• Bạn có thể thấy hình ảnh gì trên X quangphổi, CT và MRI não và tủy sống, và nhuộm soi tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan (Bảng 4.1)?

Tiếp trang sau

Ảnh 4.1 A: X quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi, B: CT có hình ảnh nhiều

khối áp xe nhỏ vùng dưới vỏ, C, D, E, F: MRI cho thấy có nhiều khối áp xe trong cột sống, G: Nhuộm soi đờm có trực khuẩn kháng cồn kháng acid

A

MRI thấy có nhiều ổ áp xe trong tủy sống vànão Người bệnh được chọc dịch não tủy Áp lực dịch não tủy lúc mở/đóng là 29/20 cmH2O và dịch não tủy hơi đục Kết quả phân tích dịch não tủy: Bạch cầu = 4.9 x 1011 tế bào /L, chủ yếu là tế bào lympho, protein dịch não tủy=144 mg/dL; đường dịch não tủy/đường máu 18/118 mg/dL; nhuộm Gram, nhuộm mực tàu và nhuộm AFB cải tiến kết quả âm tính Cấy dịch não tủy âm tính với vi khuẩn kỵ khí; kháng thể kháng toxoplasma dịch não tủy âm tính; PCR dịch não tủy tìm cy- tomegalovirus (CMV) âm tính PCR dịch não tủy tìm vi khuẩn lao dương tính (phát hiện được gen IS6110 và Reg2-Reg3)

• Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?

Người bệnh đã được điều trị bằng thuốc chống lao kết hợp với dexamethasone 12mg/ngày trong 3 tuần, sau đó giảm dần trong 3 tuần nữa

kèm theo truyền co-trimox- azole phòng khả năng nhiễm Nocardia, ý thức

người bệnh và các triệu chứng khác đã được cải thiện Sau hai tháng điều trị, người bệnh đã hồi phục ngoại trừ một vài di chứng liệt

và có tổn thương

ở phổi có thể nhiễm lao Cần cân nhắc khả

F

Tiếp trang sau

Khai thác tiền sử kỹ cùng với thăm khám lâm

sàng cẩn thận giúp chẩn đoán bệnh lý thần kinh trung ương chính xác hơn

trong trường hợp thiếu trang thiết bị, không có CT và MRI Sự hiểu biết về tỉ lệ

huyết thanh dương tính của toxoplasma trong khu vực hoặc quốc gia là hữu ích

để đánh giá khả năng liệu các ổ tổn thương hệ thần kinh trung ương là do

toxoplasma

Hơn nữa, các hiểu biết về dịch tễ học của bệnh

lao và cryptococcus cũng giúp chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh

trung ương Những người bệnh có kháng thể kháng toxo- plasma dương tính

nhưng đã được điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole dường như có ít khả

năng nhiễm toxoplasma não Tương tự, người bệnh được điều trị dự phòng

bằng flu- conazole dường như ít khả năng nhiễm crypto- cocus lan tỏa và viêm

màng não do cryptococus

Ca lâm sàng 4.2

Người bệnh HIV nam 40 tuổi, đến khám vì

yếu nửa người phải, tình trạng ngủ gà và thất ngôn một ngày trước Người

bệnh không đau đầu và không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng ở phổi và

gáy không cứng Người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV từ chín năm trước

và đang được điều trị bằng stavudine, lamivudine và nevirapine (GPO-vir) từ 4

năm nay, số CD4 là 384 tế bào/µL Người bệnh có tiền sử nhiễm

cryptococcus lan tỏa và lao phổi Người bệnh không có tăng huyết áp, rối

loạn lipid máu hoặc các nguy cơ đột quỵ khác

Ảnh 4.2 CT não cho thấy khối giảm tỉ trọng ở

vùng trán-thái dương bên trái và MRI mạch não cho thấy tắc động mạch não giữa bên trái

• Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?

Người bệnh bắt đầu được điều trị bằng as- pirin và phục hồi chức năng bao gồm vận động và vật lý trị liệu Sau 6 tháng, nửa người phải được phục hồi từng phần

•

•

Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

Cần chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng nào để chẩn đoán

phân biệt? Bạn thấy hình ảnh gì trên phim CT và MRI mạch máu

(Hình 4.2)

Bàn luận

Mặc dù đột quỵ

là bệnh lý thần kinh không thường gặp ở người bệnh HIV đang được điều trị bằng cART, người bệnh này

bị tàn tật nặng

nề do đột quỵ

Trong điều kiện thiếu thốn các trang thiết bị thì

•

Người bệnh được hội chẩn với bác sỹ chuyên

khoa thần kinh và được chẩn đoán tắc động mạch não giữa bên trái Siêu âm

tim, xét nghiệm dịch não tủy và PCR dịch não tủy tìm mycobacteria, virut

herpes simplex và herpes zoster đều âm tính

Tiếp trang sau

son K, Samintharapanya K, Kongsaengdao S, et al Neurologic disorders are prevalent in HIV- positive outpatients in the Asian and Pacific re- gions Neurology 2008;71(1):50-6.

Ca lâm sàng 4.2 (tiếp theo)

Tuy nhiên trong trường hợp này, không có

các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung

ương như sốt, đau đầu, gáy cứng và nhiễm trùng phổi đồng thời, giúp thầy

thuốc giảm bớt khả năng chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng cơ hội hệ thần

EN, Cohen BA, Becker JT, et al Dementia in AIDS patients: incidence and risk factors Mul- ticenter AIDS Cohort Study Neurology 1993;43(11):2245-52

4 Brew BJ HIV Neurology New York: OxfordUniversity Press, 2001

Kết luận

Những người bệnh chưa được chẩn đoán nhiễm HIV có thể đến khám với rất

nhiều triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khác nhau Phải chú ý chẩn đoán phân

biệt nguyên nhân nhiễm HIV ở những trường hợp có bệnh lý thần kinh trung ương

bao gồm: viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma, lao màng

não, u lympho hệ thần kinh trung ương, triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác

ngoại biên không rõ nguyên nhân, bệnh lý tủy sống cũng như người bệnh trẻ có

6 Tozzi V, Balestra P, Galgani S, Narciso P, Ferri

F, Sebastiani G, et al Positive and sustained effects of highly active antiretroviral therapy on HIV-1-associated neurocognitive impairment AIDS 1999;13(14):1889-97

7 Cohen RA, Boland R, Paul R, Tashima KT,Schoenbaum EE, Celentano DD, et al Neu- rocognitive performance enhanced by highly active antiretroviral therapy in HIV-infected women AIDS 2001;15(3):341-5

Lời cảm ơn

Chúng tôi cám ơn Stephen D Martin, Đại học

Chiang Mai; Luxshimi Lal và Edwina Wright đến từ Consortium khu vực Châu Á

Thái Bình dương (APNAC) đã hỗ trợ phần nội dung; và thành viên APNAC đã cung

cấp các dữ liệu của APNAC; cảm ơn Chatchai Ekwitayawechnukul đã chuẩn bị

các ca lâm sàng trên

8 Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C,Powderly W, Cloud G, et al Diagnosis and management of increased intracranial pres- sure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54

Tài liệu tham khảo

1 Wright E J, Brew B J, Arayawichanont

A, 9 Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N, Thi

Quy H, Thi Tuong Oanh D, Thi Cam Thoa N, et al The influence of HIV infection on clinical presentation, response to treatment, and out- come in adults with tuberculous meningitis J Infect Dis 2005;192(12):2134-41

Samintharapanya K, Kongsaengdao S, Lal L, et

al High burden of neurological disease in HIV positive inpatients within the Asian

and Pacific re- gions Poster presentation Abstract no MOPEB078 In: The

fourth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treat- ment

and Prevention; 2007 22-25 July; Sydney

10 Keswani SC, Pardo CA, Cherry CL, Hoke A,McArthur JC HIV-associated sensory neu- ropathies AIDS 2002;16:1-13.Available at:

HIV và các bệnh lây qua

đường tình dục

Arvin C Chaudhary

Chuyên gia tư vấn về HIV khu vực Thái Bình Dương

Luân Đôn, Anh

Những người bệnh mắc hoặc có nguy cơ mắc

các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) cần phải được xét nghiệm

kiểm tra HIV và các BLTQĐTD một cách thích hợp Bên cạnh đó, nhân viên y tế

cần cho làm xét nghiệm HIV và sàng lọc BLTQĐTD ở những nơi có dịch vụ khám

trước sinh và sàng lọc các bệnh sản phụ khoa

Ngày nay, số người bị biến chứng thứ phát hayhậu thứ phát của các BLTQĐTD với các biểu hiện của HIV ngày càng tăng, thường là ở giai đoạn cuối.3, 4, 5

Người bệnh đến khám

ở đâu và khi nào?

Người mắc BLTQĐTD có thể đến khám ở nhiều nơi như phòng khám của các lang y, hiệu thuốc, phòng mạch tư, hoặc các trạm y tế địa phương Ngoại trừ các phòng khám chuyên khoa BLTQĐTD, các chuyên khoa khác hiếm khi chú ý hỏi tiền sử, thăm khám, xét nghiệm, tư vấn và sàng lọc các trường hợp nhiễm BLTQĐTD hoặc HIV không có triệu chứng

Tổng quan

Các BLTQĐTD là một trong các vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng ở khu vực

châu Á Thái Bình Dương.1, 2 BLTQĐTD và nhiễm HIV tạo điều kiện thuận lợi cho

sự lây truyền qua lại giữa hai nhóm bệnh này vì có chung yếu tố về dịch tễ học

Do đó kiểm soát BLTQĐTD là một phần thiết yếu để kiểm soát HIV.3

Ngoài ra, một số người được phát hiệnBLTQĐTD trong quá trình sàng lọc hoặc khám, điều trị từ các ngân hàng máu và các phòng khám trước sinh vì phát hiện bị nhiễm HIV, giang mai và viêm gan virus

B hoặc C

Ở châu Á-Thái Bình Dương, việc thiếu các

phòng thí nghiệm hiện đại ở những vùng xa xôi hẻo lánh hạn chế khả năng chẩn

đoán và điều trị BLTQĐTD theo hướng dẫn quốc tế.4 Việc sàng lọc BLTQĐTD và

HIV ít khi được thực hiện tại các phòng khám ngoại trú ở các bệnh viện địa

phương cũng như ở các phòng khám sản khoa Chẩn đoán BLTQĐTD ở trẻ em

rất khó khăn vì các nhân viên y tế ít quan tâm tới khả năng nguy cơ bị lạm dụng

tình dục cũng như ít kinh nghiệm trong nhận biết các triệu chứng ở trẻ em Triệu chứng lâm sàng

và thăm khám

Một số người bệnh đến khám vì có các triệu chứng của bệnh (chảy mủ niệu đạo hoặc âm đạo, viêm loét đường sinh dục, hội chứng đau bụng dưới, sưng bìu, hoặc nổi hạch bẹn) Một số triệu chứng tự mất đi hoặc có thể được coi là bình thường nên dễ bị bỏ qua Tuy nhiên, hầu hết người bệnh không có triệu chứng

và họ không ý thức được mình đang bị nhiễm bệnh Vấn đề mấu chốt để xác định người bệnh có nguy cơ nhiễm bệnh đó là hỏi tiền sử tình dục của người bệnh

Hầu hết người bệnh thường đi khám tại các

phòng khám địa phương, nơi nhân viên y tế ít có kiến thức về BLTQĐTD vì vậy

các triệu chứng thường bị bỏ qua hoặc không chẩn đoán, điều trị đúng Một số

người có triệu chứng BLTQĐTD đến khám muộn hoặc không bao giờ đến các cơ

sở y tế vì ngại hoặc sợ bị phân biệt đối xử, hoặc bởi họ không nghĩ BLTQĐTD là

một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng

Hỏi tiền sử quan hệ tình dục

Các hoạt động tình dục của bạn có liên quanđến rượu hay ma túy không?

Bạn đã sử dụng ma túy như cần sa, thuốcphiện hay heroin?

Khai thác tiền sử quan hệ tình dục có thể khó

khăn đối với cả nhân viên y tế và người bệnh Tuy nhiên đây là bắt buộc để có

được chẩn đoán đúng và hỗ trợ điều trị hiệu quả cho người bệnh và bạn tình của

họ Điều quan trọng là phải tạo được sự tin tưởng với người bệnh trong quá

trình hỏi bệnh sử Phải đảm bảo hoàn toàn bí mật các thông tin, các kết quả

khám và xét nghiệm cho người bệnh

Bạn đã bao giờ bị mắc các bệnh lây qua đườngtình dục chưa? Khi nào? Đó là bệnh gì? Bạn đã từng điều trị chưa? Ở đâu

và ai điều trị?

Bạn đã bao giờ làm xét nghiệm HIV chưa?

Khi nào? Bạn có biết kết quả không?

Bạn có biết cách sử dụng bao cao su không?

Bạn thường lấy bao cao su từ đâu?

Nếu bạn không sử dụng bao cao su, lý do tạisao bạn không sử dụng?

Khai thác tiền sử quan hệ tình dục cần được

thực hiện tại nơi riêng biệt mà không có sự hiện diện của một người thứ ba (trừ khi

có sự đồng ý của người bệnh) Nhân viên y tế cũng nên hỏi ý kiến của người bệnh

trước khi đặt bất kỳ câu hỏi nhạy cảm nào liên quan đến tiền sử tình dục của họ

Cần tập trung lắng nghe khi người bệnh kể và không có bất kỳ phán xét hoặc thể

hiện sự ngại ngùng, sốc hay hồi hộp Chú ý nên sử dụng ngôn từ đơn giản, dễ

hiểu, tránh dùng từ chuyên môn Phải tôn trọng quyền trả lời hay không trả lời các

câu hỏi của người bệnh Dưới đây là một số câu hỏi có liên quan đến sức khỏe tình

dục khi khai thác bệnh sử:

Khám

Kín đáo, sử dụng găng tay và có đủ ánh sáng làđiều kiện cần thiết để khám bệnh Phải khám da, niêm mạc (miệng và mắt) và các hạch bạch huyết trước rồi mới đến bộ phận sinh dục, các bệnh lây nhiễm như bệnh giang mai và HIV có thể có nhiều triệu chứng chung

Chẩn đoán

Nếu có thể, cố gắng sử dụng các xét nghiệm chẩnđoán thường quy nhưng chính xác như soi tươi, nhuộm Gram, PCR, các xét nghiệm nhanh và chẩn đoán huyết thanh Tuy nhiên, việc thiếu các chẩn đoán về mặt vi sinh

và bệnh học càng làm cho nhân viên y tế có xu hướng điều trị BLTQĐTD thông qua các hội chứng theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vì thế một BLTQĐTD không phải lúc nào cũng được chẩn đoán và như vậy phần lớn các bệnh lây truyền qua đường tình dục không có triệu chứng sẽ không được phát hiện

Câu hỏi cụ thể về tiền sử quan tình dục

Lần đầu tiên bạn quan hệ tình dục khi bạn

bao nhiêu tuổi?

Bạn có quan hệ tình dục với nam giới, nữ giới

hay cả hai?

Bạn có quan hệ với một bạn tình/cùng lúc

nhiều bạn tình/ hay bạn tình ngẫu nhiên?

Bạn quan hệ tình cờ với bao nhiêu người? Trong

tháng qua? Trong sáu tháng vừa qua? Có thể liên lạc được với các bạn tình của

Lần cuối cùng bạn quan hệ tình dục là khi nào?

(đối với người bệnh có khả năng sinh hoạt tình dục mạnh)

Bạn quan hệ tình dục bằng các hình thức

nào: miệng, hậu môn hay âm đạo?

Bạn là người cho hay người nhận?

Bạn đã sử dụng bao cao su bao giờ chưa?

Các BLTQĐTD và HIV

HIV là một bệnh lây truyền rất mạnh qua đường tình dục và nó thường xuất hiện cùng với một số các BLTQĐTD khác, đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tình dục có loét 3, 6

Bạn có thường xuyên sử dụng bao cao su?

Bạn đã bao giờ quan hệ tình dục để đổi lấy

việc có tiền uống rượu, sử dụng ma túy hay các chất kích thích khác chưa?

Nếu có, thì trong tháng vừa qua có diễn ra thường xuyên không? Trong sáu

tháng vừa qua?

có triệu chứng đều làm tăng tải lượng virus HIV ở cơ quan sinh dục và việc điều

trị các BLTQĐTD sẽ làm giảm tải lượng virus, do đó làm giảm khả năng lây

nhiễm

Người có nguy cơ cao (ví dụ những người có nhiều bạn tình, có các triệu chứng

bệnh lây truyền qua đường tình dục, nam giới quan hệ đồng tính, mại dâm, người

tiêm chích ma túy) và bạn tình của họ cần phải được sàng lọc đầy đủ các

BLTQĐTD bao gồm huyết thanh chẩn đoán giang mai, viêm gan B và tư vấn xét

nghiệm tự nguyện HIV ngay cả khi không có triệu chứng

Tuy nhiên, xét nghiệm HIV không nên bắt buộc và nếu người bệnh từ chối làm xét

nghiệm thì cần tôn trọng quyết định của họ

Một lượng dịch âm đạo đã được lấy để soi vànuôi cấy

Hình 5.1: Âm đạo chảy dịch và đau

Biểu hiện của các bệnh lây truyền qua đường tình

dục ở những người bị nhiễm HIV có thể giống với biểu hiện ở những người không

nhiễm HIV Các biểu hiện lâm sàng không bình thường có thể xảy ra ở một số bệnh

như herpes, giang mai, u mềm lây và mụn cóc Tuy nhiên, việc phát hiện ra

BLTQĐTD ở một người có HIV phải được đánh giá cẩn thận và khéo léo để tìm

người có quan hệ tình dục với người bệnh và thông báo cho bạn tình của họ với

yêu cầu luôn đảm bảo tính bí mật cho người đã được xác định nhiễm HIV

Chẩn đoán phân biệt bao gồm:

• Cơ học/ hóa chất

Ca lâm sàng 5.1

Dị ứngMột người phụ nữ 32 tuổi, hai tuần nay có

biểu hiện BLTQĐTD trên lâm sàng là chảy mủ âm đạo và rất đau xung quanh

vùng âm hộ

Bạn muốn hỏi điều gì về tiền sử tình dục?

Cô ấy là một gái mại dâm và có tiền sử quan hệ tình dục qua đường miệng,

hậu môn và âm đạo, sử dụng bao cao su không thường xuyên Trước đây

cô ý đã từng bị mắc một số BLTQĐTD và đã tự điều trị tại phòng mạch tư

Cô ấy chưa bao giờ được xét nghiệm máu để phát hiện các BLTQĐTD hay

HIV Cô ấy thường xuyên quan hệ tình dục để lấy tiền mua rượu và các

chất ma túy Cô ấy có sử dụng dụng cụ tránh thai đặt trong tử cung

Khi thăm khám thấy có mụn mọc thành đám màu đỏ, giống như mụn nước

xung quanh âm hộ và khi to lên thì có bờ cứng, thành âm đạo có vết loét,

không đau và khí hư có bọt, mùi hôi Cổ tử cung bị viêm, có nhầy mủ và chảy

máu mỗi khi quệt tăm bông

• Phát ban do dị ứng thuốc cline)/ phản ứng toàn thân (Fansidar/ Cotrimoxazole)

(Doxycy-Quá sản

• Tiền ác tính/ ác tínhBội nhiễm:

• Sự xâm nhập (ghẻ, chấy rận)/ viêm daKhác

• Bệnh Bechets, bệnh pemphigut/ Hộichứng Crohn’s Reiters, lichen phẳng

Tiếp trang sau

sanga M, Somse P, Barker K, et al Providing low-cost sexually transmitted diseases serv- ices in two semi-urban health centers in Cen- tral African Republic (CAR): characteristics of patients and patterns of health care-seeking behavior Sex Transm Dis 1999;26(9):508-16.

Ca lâm sàng 5.1 (tiếp theo)

Những xét nghiệm nào có thể thực hiện được

ở phòng khám của bạn?

Trước tiên người phụ nữ này nên làm các xét

nghiệm và soi để phát hiện chlamydia và lậu Cần lấy máu để xét nghiệm

giang mai, viêm gan B/C và cô ấy nên được sàng lọc HIV (type 1 và 2)

3 Adler M, Cowen F, French P, Mitchell H,Richens J, editors ABC of Sexually Transmit- ted Infections Fifth Edition BMJ Books: Blackwell Publishing, 2004

Kết quả xét nghiệm cho thấy:

4 Guidelines for HIV/AIDS, STI, and ioural Risk Factors Surveillance: Pacific Island Countries and Areas, World Health Organiza- tion Regional Office for the Western Pacific, 2000

Behav-• Soi tươi: trùng roi âm đạo (Trichomonas

vaginalis) và viêm âm đạo do vi khuẩn

• Nhuộm Gram: song cầu gram âm nội bào:

lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)

• Xét nghiệm máu: xét nghiệm huyết tương

nhanh (RPR) cho thấy xét nghiệm ngưng kết hồng cầu với xoắn

khuẩn giang mai

Available at:

http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/4EEC1

0 8 9 - 2 1 6 F - 4 D 6 D - 9 C 1 C - 54910DB6A14D/0/Guidelines_for_HIV_AIDS_STI_Behavioural_Risk_Factors_Surveil - lance_PIC_2000.pdf (Cited 15 June 2009)

Asia International Conference on AIDS Int Conf AIDS 1994;10:5 (abstract

no PS7)

Bạn sẽ điều trị ca bệnh này như thế nào?

Điều trị tiêu chuẩn các nhiễm trùng kể trên Bắt đầu điều trị

h t t p : / / g ate w ay n l m n i h go v/M e e t i

ng Ab- stracts/ma?

f=102209626.html (Cited 15 June 2009)

Kế hoạch điều trị trước mắt và lâu dài đối với

người bệnh này?

6 Plourde PJ, Pepin J, Agoki E, Ronald AR,Ombette J, Tyndall M, et al Human immun- odeficiency virus type 1 seroconversion in women with genital ulcers J Infect Dis 1994;170:313-7.Tài liệu tham khảo

1 WHO Report, Antenatal Clinic STI Survey: Apia, Samoa July,2000 WHO

3-6 Ministry of Health, Samoa, with support from the World Health

Organization Regional Office for the Western Pacific, Manila, Antenatal

Clinic STI Survey: Apia, Samoa: July 2000

Bệnh lý tiêu hóa và miệng

liên quan đến HIV

Yee Tak Hui

Chuyên gia tiêu hóa và gan mậtKhoa nội, Bệnh viện Queen Elizabeth, Hồng Kông

Các bệnh lý tiêu hóa là những biểu hiện thường

gặp ở những người bệnh nhiễm HIV Các bệnh lý ở miệng, nuốt khó, nuốt đau,

tiêu chảy, đau bụng, vàng da và xuất huyết tiêu hóa có thể là hậu quả của các

nhiễm trùng cơ hội

Việc xác định được các nhiễm trùng này cùngvới khai thác tiền sử nguy cơ có thể là chỉ định để làm xét nghiệm HIV Trình tự xuất hiện các bệnh lý tiêu hóa được minh họa trong hình dưới đây (Hình 6.1)

Chuyển đảo

huyết thanh

Sớm(CD4 >500)

Trung bình(CD4 200-500)

Tiến triển(CD4<200)

Không triệu chứng

Viêm lợi/Viêm quanh răng Bạch sản lông ở miệng Loét da-niêm mạc

Phù thanh quản

Tái hoạt virus herpes zoster và simplex Buồn nôn/nôn/tiêu chảy

Nhiễm nấm candida ở miệng

Nhiễm nấm candida thực quản Lao ngoài phổi Nhiễm khuẩn huyết do salmonella không phải thương hàn Herpes simplex da niêm mạc Nhiễm

Cryptosporidia/sosporidia/

Microsporidia

Nhiễm nấm Khối u (Kaposi sarcoma/

u lympho không Hodgkin) Cytomegalovirus

Biểu hiện ở miệng

Tổng hợp các biểu hiện ở miệng của nhiễm HIV được trình bày ở bảng 6.1

Nhiễm nấm candida

Nhiễm nấm candida miệng là một nhiễm trùng

cơ hội thường gặp ở khoang miệng do sự tăng sinh quá mức của các chủng

Candida, thường gặp nhất là Candida albicans Nhiễm nấm can- dida miệng họng

có thể biểu hiện ở một trong bốn dạng sau:

Hình 6.3: Nhiễm nấm candida dạng dát hồng

Nhiễm nấm candida dạng giả mạc (thường gọi

là nấm miệng): chẩn đoán khá dễ dàng và các mảng trắng nói chung có thể cạo

bằng đè lưỡi (Hình 6.2)

Bệnh lý quanh răng liên quan HIV

Viêm lợi thường gặp ở những người bị nhiễmHIV, mặc dù tỷ lệ có giảm xuống ở người đã được điều trị thuốc kháng virus

phối hợp (cART) Các dạng thường gặp nhất, bao gồm đỏ viền lợi (Hình 6.4) và

viêm loét hoại tử quanh răng (Hình 6.5), có vẻ như chỉ gặp ở người suy giảm

miễn dịch Đỏ viền lợi là các dải hồng 1-3 mm, không triệu chứng, chạy dọc viền lợi Đây là bệnh quanh răng ít được chú ý trừ khi có tổn thương nặng (ví dụ như mất răng).1

Nhiễm nấm miệng dạng dát hồng: biểu hiện là

các vùng trơn nhẵn, teo mất gai trên khẩu cái và thân lưỡi (Hình 6.3) Các tổn

thương có màu đỏ hoặc hồng

Viêm loét hoại tử quanh răng là một dạng bệnh

lý lợi nặng gặp ở người bệnh suy giảm miễn dịch do HIV, biểu hiện bằng loét rộng tới xương ổ răng Bệnh có thể tiến triển nhanh và thường gây đau, khó nhai Những người bị viêm loét hoại tử quanh răng thường có suy giảm miễn dịch nặng với số CD4 trung bình là 32 tế bào/µL.2

Hình 6.2: Nhiễm nấm candida dạng giả mạc

Nhiễm nấm candida dạng quá sản là các

mảng trắng đồng nhất hoặc thành chấm cạo không bong, không tạo khía Bệnh

này hiếm gặp và khó chẩn đoán phân biệt với bạch sản miệng (xem bên dưới) Các

tổn thương sẽ thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị thuốc chống nấm

Viêm khóe miệng biểu hiện dưới dạng viêm

hoặc nứt khóe miệng, thường phối hợp với viêm da do sự kích thích của nước bọt,

Candida và đôi khi là cả nhiễm khuẩn.

Hình 6.4: Đỏ viền lợi

Nguồn: Foltyn P, Marriott D Managing HIV Part5: Treating secondary outcomes 5.2 HIV and oral disease Med J Aust 1996;164(6):357-9.

Các bệnh do virus

Cả virus herpes simplex và cytomegalovirus đều

có thể gây loét rộng niêm mạc Loét niêm mạc trường diễn, tổn thương rộng, không

liền có thể là gợi ý để làm xét nghiệm HIV Các tổn thương do herpes kéo dài trên

một tháng là một bệnh xác định hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

Nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV)

Mụn cơm ở miệng là một biểu hiện của nhiễmvirus gây u nhú ở người (HPV) ít khi được ghi nhận ở người bệnh nhiễm HIV Mụn cơm có thể xuất hiện bất kỳ đâu trong khoang miệng, một nốt hoặc nhiều nốt Mụn cơm có thể có dạng dẹt, hình súp lơ, sẩn hoặc dát Một nghiên cứu gần đây

đã ghi nhận tỷ lệ cao mụn cơm ở người bệnh HIV dương tính trong kỷ nguyên điều trị thuốc kháng virus phối hợp (cART) đi kèm với tải lượng virus thấp Điều này một phần có thể liên quan tới sự phục hồi miễn dịch.3

Nhiễm varicella zoster trong miệng có thể dẫn

tới hoại tử xương và mất răng ở những vùng bị ảnh hưở n g

Bạch sản lông ở miệng

Bạch sản lông ở miệng thường gặp ở những

người nhiễm HIV không được điều trị Việc chẩn đoán bạch sản lông là rất quan

trọng vì bệnh thường đi kèm với HIV giai đoạn tiến triển Biểu hiện đặc trưng của

bạch sản lông là các nếp tăng sừng hóa, trắng, xếp thẳng đứng ở mặt bên lưỡi

Không giống như nấm miệng, bạch sản lông không thể cạo được và cũng

không đáp ứng với điều trị thuốc chống nấm (Hình 6.6)

Sarcoma Kaposi

Sarcoma Kaposi biểu hiện điển hình là các tổnthương nốt hoặc dát màu tím trên khẩu cái cứng hoặc lợi và trên da (Hình 6.7 và 6.8) Vị trí sarcoma Kaposi thường gặp nhất là trên da, nhưng có thể gặp ở các

cơ quan khác bao gồm các nội tạng, xương và hạch bạch huyết Có thể chẩn đoán nhầm khi đánh giá các tổn thương dạng dát hoặc tổn thương thâm nhiễm lợi Trong các trường hợp này, sinh thiết có thể giúp ích Chẩn đoán phân biệt bao gồm u mạch trực khuẩn, u lympho không-Hodgkin và nhiễm nấm hoặc vi khuẩn trên da Virus herpes 8 của người đã được xác định là căn nguyên gây sarcoma Kaposi.4

Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng nhưng có

thể khẳng định bằng sinh thiết, với sự hiện diện của Epstein-Barr virus trong các tế

bào đáy biểu mô Bạch sản lông ở miệng không cần điều trị đặc hiệu và hiếm

khi biểu hiện triệu chứng

U lympho không-Hodgkin

U lympho ở miệng là một biểu hiện hiếm gặp của u lympho không-Hodgkin (NHL) liên quan tới HIV, bao gồm một nhóm các ung thư như u lym- pho hệ thần kinh trung ương nguyên phát, u lym- pho hệ thống và u lympho ở dạng tràn dịch tiên phát NLH ở miệng có thể biểu hiện là một khối mềm, lớn nhanh hoặc các tổn thương loét gây nhầm lẫn với loét áp-tơ (Hình 6.9) Chẩn đoán đòi hỏi phải sinh thiết

Hình 6.7: Sarcoma Kaposi ở miệng

Về mô bệnh học, sarcoma Kaposi biểu hiện một

phần là các tế bào hình thoi với các vùng mạch cắt ngang tạo thành các khoang

chứa hồng cầu có thâm nhiễm các tế bào viêm Sarcoma Kaposi liên quan đến

AIDS có thể xảy ra ở tất cả các nhóm lây truyền HIV nhưng đặc biệt cao ở

đối tượng là nam tình dục đồng giới (MSM) Số liệu từ Cục quản lý AIDS-Ung thư

liên bang Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ tương đối ở nhóm MSM cao hơn 106 000 lần

và ở người phơi nhiễm HIV do tiêm chính hoặc tình dục khác giới cao hơn

13 000 lần so với quần thể chung.5

Hình 6.9: U lympho tế bào T ở rìa lợi răng hàm

dưới

Lý do nguy cơ tương đối cao như vậy vì tỷ lệ

sar-coma Kaposi rất thấp ở quần thể chung Trong khi đó nguy cơ tương đối sarsar-coma

Kaposi ở nam đồng giới/lưỡng giới chỉ cao hơn 5 tới 10 lần so với các nhóm phơi

nhiễm HIV khác

Nguồn: Foltyn P HIV-related oral disease In:

Stewart G Could it be HIV? 2nd edition Sydney: Australasian Medical Publishing Company Lim- ited, 1994:27

Loét áp-tơ ở miệng

Tổn thương điển hình là các vết loét nông hình bầu dục ở các vùng biểu mô không sừng hóa trong khoang miệng (Hình 6.10) Các tổn thương rất đau và có thể cản trở việc ăn uống Các vết loét áp-tơ lớn thường liên quan tới bệnh HIV tiến triển (số CD4 dưới 50 tế bào/µL).1 Có thể phải sinh thiết để chẩn đoán phân biệt

Hình 6.8: Sarcoma Kaposi trên da

Nguồn: Source: Foltyn P HIV-related oral

dis-ease In: Stewart G, editor Could it be HIV? 2nd edition Sydney: Australasian

Medical Publishing Company Limited, 1994:27

Ca lâm sàng 6.1

Người bệnh nam 35 tuổi bị bệnh 4 tuần với sốt,khó nuốt và nuốt đau Người bệnh đã được chẩn đoán nhiễm HIV 6 tháng trước nhưng không tiếp tục theo dõi để điều trị Hiện tại số CD4 là 11 tế

bào/µL Giống như hầu hết người bệnh (80%) có viêm thực quản do Candida

đều có nấm miệng, người bệnh đã được điều trị theo kinh nghiệm bằng fluconazole

Các biểu hiện thực quản

Đối với những người bệnh biểu hiện khó nuốt đơn độc, 54% trong số họ sẽ có

viêm thực quản do nấm Candida (Hình 6.11), trong khi những người có nuốt đau

có thể bị loét do cy- tomegalovirus hoặc loét vô căn (Hình 6.12).6,7

Sau 7 ngày triệu chứng vẫn không thay đổi

Nội soi phát hiện thấy nhiễm nấm Candida thực quản Kết quả cấy nấm phát

hiện C kru- sei kháng với fluconazole Người bệnh đã được điều trị thành

công bằng itraconazole

Tóm tắt: Trường hợp này minh họa việc các vi

sinh kháng thuốc có thể gây chẩn đoán nhầm đặc biệt khi bệnh được điều trị

theo kinh nghiệm Viêm thực quản do nấm Candida thường cải thiện trên lâm

sàng trong vòng tuần đầu điều trị Tuy nhiên, thất bại điều trị có thể liên quan tới sự xuất hiện kháng thuốc hoặc do các căn nguyên gây nuốt đau khác như viêm thực quản do cytomegalovirus

Hình 6.12: Viêm thực quản do candida Các yếu tố nguy cơ kháng thuốc bao gồm suy

giảm miễn dịch tiến triển, các chủng Candida không-albican và điều trị azole kéo dài Nội soi được chỉ định ở người bệnh có nuốt đau không đáp ứng với điều trị thuốc chống nấm theo kinh nghiệm

Nhiễm nấm candida miệng có thể gặp trong

phần lớn (80%) các trường hợp viêm thực quản do Candida.8 Người bệnh bị viêm

thực quản do cytomegalovirus điển hình có sốt và đau thực quản khu trú Loét

miệng chỉ gặp trong 38% số người bệnh có viêm thực quản do virus herpes

simplex 9

Triệu chứng lâm sàng Căn nguyên Đặc điểm đi kèm Số lượng CD4 (tế bào/µL) nguy

cơ

Nhiễm nấm candida

miệng họng

Candida spp. Mảng trắng dễ cạo bằng đè lưỡi < 200

Viêm lợi và viêm quanh răng Mảng

< 300

< 100

Bạch sản lông ở miệng EBV -Hiếm gặp trong kỷ nguyên cART

-MSM

-Nếp trắng không triệu chứng ở rìa lưỡi

-Không cạo được

U lympho không-Hodgkin Khối mềm, giống u, tăng sinh nhanh <100

HSV: virus herpes simplex CMV:

cytomegalovirus EBV: Epstein-Barr virus

HHV-8: human herpes virus type 8

MSM: nam tình dục đồng giới

cART: điều trị thuốc kháng virus phối

hợp

Các biểu hiện tiêu hóa Đau bụng

Đau thượng vị có thể do viêm hoặc loét dạ dày liên quan tới cytomegalovirus, sarcoma Kaposi và u lympho Các vết loét thường không đáp ứng với điều trị ức chế acid Vết loét đa ổ hoặc lan rộng có thể gợi ý u lympho dạ dày, có thể gây ứ tắc dạ dày Tuy nhiên, các tổn thương nội tạng và “các triệu chứng B” (một nhóm các triệu chứng biểu hiện ở người bị u lympho: sốt, vã mồ hôi đêm và sút cân) có thể khiến các bác sỹ lâm sàng nghĩ tới một nhiễm trùng cơ hội

Tiêu chảy

Viêm dạ dày-ruột do Shigella, Campylobacter

hay Escherichia coli xâm nhập là các nhiễm trùng điển hình thường thấy trong đợt

lỵ cấp ở người bệnh nhiễm HIV Các căn nguyên như Campylobacter, Giardia

và Entamoeba histolyt- ica cũng có thể gặp Tiêu chảy mãn kết hợp với phức hợp

Mycobacterium avium (MAC), Cryp- tosporidium, Giardia hoặc Isospora Tiêu

chảy cấp nặng gây ra mất nước và rối loạn điện giải là đặc trưng của nhiễm

cryptosporidium Biểu hiện sốt gợi ý cytomegalovirus, MAC hoặc Enta- moeba

Viêm võng mạc do cytomegalovirus có thể xảy ra đồng thời với viêm đại tràng do

hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong (Hình 6.14) Một số nhiễm trùng cơ hội 10,11

đã được xác định là có liên quan (Bảng 6.2) Bệnh có thể biểu hiện không điển hình với sốt, tăng bạch cầu, khó chịu vùng bụng và thậm chí là viêm phúc mạc do hoại

tử và thủng túi mật Bệnh lý đường mật do AIDS xuất hiện do hẹp đường mật

sau viêm do các nhiễm trùng cơ hội.12

Đặc trưng của bệnh là đau hạ sườn phải từngcơn và tăng phosphatase kiềm Vàng da ít gặp vì hiếm khi có tắc hoàn toàn Đau

bụng dữ đội gợi ý hẹp nhú tá tràng Cryptosporidium parvum là căn nguyên gây

bệnh thường gặp nhất và có thể biểu hiện đồng thời bằng tiêu chảy

Hình 6.13: Loét sâu đại tràng do nhiễm

cy-tomegalovirus

Bệnh lý hạch ổ bụng và gan lách to

Hạch ổ bụng và gan lách to gợi ý tình trạng thâm

nhiễm toàn thân liên quan tới nhiễm MAC, lao, bệnh nấm histoplasma hoặc u

lympho Đi ngoài ra máu, mót rặn và đau quặn bụng dưới gợi ý tới nhiễm trùng ở

đại tràng (ví dụ viêm đại tràng do cytomegalovirus) Tiêu chảy toàn nước với đau

quặn giữa bụng gợi ý tới nhiễm trùng ruột non (ví dụ Cryptosporidium,

Microsporidia, histoplas- mosis hoặc MAC) Chẩn đoán bệnh lý ruột do HIV được

dùng để mô tả các trường hợp tiêu chảy không rõ nguyên nhân ở người bệnh

nhiễm HIV

Hình 6.14: Viêm túi mật không do sỏi

Bảng 6.2: Các biểu hiện tiêu hóa

Biểu hiện lâm

mạc treo do MAC gây đau quặn quanh rốn cùng với sụt cân, sốt và tiêu chảy

Viêm tụy cấp hiếm khi xuất hiện cùng với nhiễm trùng cơ hội và ung thư

(cytomegalovirus, MAC, Cryptosporidium, bệnh do toxoplasma, sarcoma

Kaposivà u lym- pho không-Hodgkin).13,14

viêm đại tràng do cytomegalovirus, loét đại tràng vô căn20 và các nguyên nhân

khác (ví dụ sar- coma Kaposi, nhiễm Bartonella, bệnh lý hậu môn trực tràng,

virus herpes simplex và u lym- pho không-Hodgkin)

Các bệnh lý hậu môn trực tràng thường gặp ở

nam tình dục đồng giới có giao hợp đường hậu môn.21 Người bệnh sẽ không tiết

lộ triệu chứng trừ khi được hỏi trực tiếp Các áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn và viêm trực tràng nhiễm trùng là các bệnh lý lâm sàng thường gặp nhất

Đau bụng dưới có thể do Cytomegalovirus,

nhiễm amip, u lympho và viêm ruột thừa Lao ngoài phổi là một chẩn đoán phân

biệt quan trọng ở các vùng dịch lưu hành, thường liên quan tới vùng manh tràng,

phúc mạc và hạch mạc treo15,16

Mót rặn, đau quanh hậu môn và có chất tiết trựctràng thường do viêm trực tràng liên quan tới các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (ví dụ virus herpes simplex, lậu, và giang mai)

Tắc ruột non thường do khối u, trong đó lồng ruột

có thể do u lympho hoặc nhiễm trùng.17

Viêm phúc mạc và cổ chướng có thể do thủng

tạng (ví dụ viêm đại tràng do cytomegalovirus) và nhiễm trùng (ví dụ lao, MAC,

toxoplasma, Cryptococcus và histoplasma).

Các căn nguyên khác gây bệnh lý hậu môn trựctràng bao gồm u lympho, loét do lao, histo- plasma, mụn cơm hậu môn, rò hậu môn và car- cinoma.22

Xuất huyết tiêu hóa Khám thực thể nên quan sát kỹ vùng quanh hậu

môn và ống hậu môn (tìm lỗ rò và khối u), sờ các hạch bẹn (đối với bệnh hột xoài,

u hạt lympho hoa liễu)

Ở người bệnh AIDS tiến triển, sarcoma Kaposi

và u lympho dạ dày-tá tràng thường là các nguyên nhân gây xuất huyết

tiêu hóa.18,19

Tiếp trang sau

Biểu hiện lâm

sàng

Căn nguyên thường gặp

Đặc điểm kèm theo Số lượng CD4 (tế bào/µL)

Nuốt đau và khó nuốt

Các căn nguyên ít gặp: lao,

-Gây nhiễm trùng huyết ở 50% số trường hợp HIV

-Sốt, khởi phát tiêu chảy đột ngột, đau bụng

-Mang vi khuẩn không triệu chứng và thường tái phát ở người bệnh HIV không được điều trị

Bất kỳ

Escherichia coli

(10-15%)

-Tiêu chảy toàn nước tự giới hạn (EPEC)

-Tiêu chảy ở người du lịch (ETEC)

-Tiêu chảy máu không có sốt (EHEC: O157:H7), gây xuất huyết giảm tiểu cầu và hội chứng tán huyết tăng ure ở trẻ em

-Lỵ (EIEC)

Virus đường ruột:

norovirus, rotavirus, virus ruột

(15-30%)

- Tiêu chảy nước tự giới hạn

Clostridium difficile

(10-15%)

-Sử dụng kháng sinh trong thời gian gần

-Tăng bạch cầu và giảm albumin máu

-Gây viêm đại tràng giả mạc và phình ruột nhiễm độc

Campylobacter jejuni

(4-8%)

-Tiêu chảy nước hoặc lỵ

-Thực phẩm được nấu không kỹ

-Kháng với macrolide, quinolone đang tăng trên phạm vi toàn cầu, thường ở Đông Nam Á

Biểu hiện lâm

-Thường sốt

-Tiêu chảy nhiều nước hoặc lẫn máu

-Kèm với thủng ruột và nhiễm CMV lan tỏa

<50

Cryptosporid- ium parvum (10-30%)

-Sốt (30%)

-Tiêu chảy toàn nước nếu CD4< 100 tế bào/µL

-Mang không triệu chứng (4%)

-Bệnh đường mật do AIDS

<200

Microsporidiosis (15-20%)

-Sốt nhưng không phải triệu chứng phổ biến

-Tiêu chảy nước

-Ảnh hưởng nhiều cơ quan trong cơ thể (Thần kinh trung ương, hệ hô hấp, mắt, cơ, thận); là bệnh lan tỏa

<100

MAC(10-20%)

-Tiêu chảy nước, đau bụng

<1% tại các vùng không thuộc khu vực nhiệt đới)

-Thường gặp ở khách du lịch, phát dịch lây qua thực phẩm

-Phổ biến hơn ở vùng khí hậu nhiệt đới

-Các triệu chứng giống cúm, chướng, đầy hơi, 10% có triệu chứng đau bụng

-Liên quan tới viêm túi mật

Biểu hiện lâm

sàng

Căn nguyên thường gặp

Đặc điểm kèm theo Số lượng CD4 (tế bào/µL)

Entamoeba his- tolytica

-Ít gặp ở các vùng không phải nhiệt đới

-Tăng bạch cầu ưa acid ngoại vi đáng kể

Đau bụng Viêm túi mật

không do

Microsporidia, Campylobacter, Isospora

-Gây thủng túi mật

-15% không xác định được căn nguyên

<200

Bệnh lý đường mật

do AIDS

Cryptosporidia, Microsporidia, CMV

-Sốt và vàng da ít gặp

-Phối hợp hẹp nhú tá tụy và hẹp đường mật trong gan chỉ gặp trong bệnh lý đường mật do AIDS

<50

Bệnh dạ dày CMV Viêm dạ dày/loét nhỏ đa ổ <100

Ung thư (KS, NHL) -Tiêu chảy hoặc xuất huyết tiêu hóa

-NHL có xu hướng biểu hiện ở giai đoạn cuối

-40% KS có liên quan tới tiêu hóa

<100

Viêm tụy cấp

Hiếm gặp do NTCH (CMV, MAC), KS, NHL

Tăng amylase không triệu chứng thường gặp ở người bệnh HIV

Phụ thuộc căn nguyên

Tiếp trang sau

Biểu hiện lâm

plasma, Cryptococcus,

histoplasma

Xuất huyết tiêu hóa Viêm đại tràng

do CMV, KS, loét đại tràng vô căn, khác

Phụ thuộc căn nguyên

Các bệnh lý hậu môn trực tràng Viêm trực tràng nhiễm trùng

(lậu, HSV, Chlamydia, giang

Áp xe cạnh trực tràng, rò hậu môn, loét

Mụn cơm, carcinoma,

u lympho, histoplasma

OI: Nhiễm trùng cơ hội EPEC: E coli gây bệnh ở ruột; ETEC: E coli sinh độc tố ruột; EHEC: E coli

gây xuất huyết ruột; EIEC: E coli xâm nhập ruột; TTP: Xuất huyết giảm tiểu cầu HUS: Hội chứng tán huyết tăng ure

MSM: nam tình dục đồng giới;

Tiếp trang sau