BÁO cáo kết QUẢ KHẢO sát TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 2006 nđ CP TRONG hệ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG lập

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43/2006/NĐ-CP TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Nguyễn Thị Kim Tiến*, Nguyễn Thị Xuyên*, Trần Chí Liêm*, Lê Quang Cường, Trần Thị M

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43/2006/NĐ-CP TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

Nguyễn Thị Kim Tiến*, Nguyễn Thị Xuyên*, Trần Chí Liêm*, Lê Quang Cường,

Trần Thị Mai Oanh,

Khương Anh Tuấn, Nguyễn Khánh Phương và cộng sự

* Bộ Y tế

Nơi công bố : Bộ Y tế

Năm công bố: 2010

Thực hiện chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc đánh giá tình hình thực hiện

Nghị đinh 43/2006/NĐ-CP (NĐ 43) trong hệ thống bệnh viện công lập, làm rõ những

kết quả đạt được cũng như những mặt còn hạn chế và các tác động không mong muốn

đối với công tác chăm sóc sức khỏe để từ đó có cơ sở đề xuất các điều chỉnh, sửa đổi

bổ sung cho phù hợp trong thời gian tới, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp

với Vụ Kế hoạch - Tài chính và một số Vụ/Cục của Bộ Y tế tiến hành khảo sát đánh

giá việc triển khai Nghị định 43 tại 18 bệnh viện ở các tuyến (7 BV trung ương, 5 BV

Mục tiêu nghiên cứu

1 Phân tích quá trình triển khai NĐ 43 tại các bệnh viện, tiến hành rà soát việc tổ

chức thực hiện theo các văn bản pháp quy liên quan

2 Đánh giá kết quả triển khai thực hiện NĐ 43 tại các bệnh viện công lập về các mặt:

thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính

3 Đề xuất kiến nghị đối với chính sách tự chủ đang thực hiện tại Việt Nam để đảm

bảo cung ứng dịch vụ bệnh viện theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang kết hợp với hồi cứu các số liệu

hoạt động của bệnh viện trong khoảng thời gian từ 2005-2008 Số liệu được thu thập

dựa trên biểu mẫu có sẵn, phỏng vấn cán bộ y tế, thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu và

Việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã mang lại một số tác động tích cực:

Về tổ chức bộ máy: Các bệnh viện đã chủ động trong sắp xếp lại tổ chức/thành lập

mới các khoa phòng, điều chuyển cán bộ giữa các khoa phòng

Về hoạt động chuyên môn: Hầu hết các bệnh viện (BV) đều mở rộng các loại hình

dịch vụ khám chữa bệnh, do đó có sự thay đổi rõ rệt về các hoạt động chuyên môn của

BV (công suất sử dụng giường bệnh tăng lên 25% tại các BV tự chủ toàn phần, 17%

tại bệnh viện trung ương (BVTW), 14% tại BV tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện so với

năm trước khi thực hiện tự chủ; Số lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết bệnh viện

các tuyến đều tăng: mức chênh lệch về tổng số lượt khám bệnh của năm 2008 và

2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số lượt nhập viện là từ 1,2-1,4 lần; Số xét

nghiệm bình quân/lượt bệnh nhân tăng 1,5 lần ở BV tự chủ toàn phần; tăng 1,4 lần ở

BV tuyến TW; tăng 2,1 lần ở BV tuyến tỉnh; tăng 1,3 lần ở BV tuyến huyện; Số xét

nghiệm chẩn đoán hình ảnh từ CT-scanner trung bình/lượt bệnh nhân tại BV tuyến

TW tăng 2 lần năm 2008 so với năm 2005; ở tuyến tỉnh tăng 3 lần )

+ Tăng nguồn thu: Việc thực hiện tự chủ tài chính đã tạo điều kiện cho bệnh viện chủ

động hơn về tài chính, các đơn vị có thể tự cân đối, điều tiết các khoản mục chi một

cách linh hoạt Tổng thu của các BV các tuyến tăng qua các năm (nguồn thu năm

2008 so với năm 2005 tại BV thực hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại BVTW tăng

gần 3 lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV tuyến huyện tăng 2,5 lần), trong đó mức

tăng chủ yếu là từ nguồn thu sự nghiệp bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế và nguồn thu

khác Tỷ trọng và cơ cấu thu cũng có sự thay đổi đáng kể Tỷ trọng nguồn thu từ ngân

sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm liên tục qua các năm ở tất cả các

tuyến (giảm 2,7 lần ở BV tự chủ toàn phần; giảm 2,5 lần ở BV tuyến TW; giảm 1,3

lần ở BV tuyến tỉnh và huyện) Trong khi đó, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp (bao gồm

viện phí, bảo hiểm y tế và nguồn thu khác) tăng lên ở tất cả các nhóm BV, trừ BV

Tâm thần TW (thu từ nguồn sự nghiệp chiếm 96,8% ở BV tự chủ toàn phần; 72% ở

BV tuyến TW; 81,7% ở BV tuyến tỉnh và 59,4% ở BV tuyến huyện)

+ Về cơ cấu chi: Chi cho con người tăng lên về tổng chi tuyệt đối ở tất cả bệnh viện

thuộc các tuyến: so năm 2008 với năm 2005 cho thấy mức chênh lệch về tổng chi cho

nhân lực tại BV tuyến tỉnh là 2,7 lần, BVTW là 1,9 lần, BV huyện là 1,8 lần; nhóm

BV tự chủ toàn phần tổng chi cho nhân lực của năm 2008 chỉ tăng 1,2 lần so với năm

2005 Tỷ trọng chi cho thuốc trong tổng chi cho chuyên môn nghiệp vụ ở các BV

khảo sát dao động trong khoảng 56-65%, có sự khác nhau giữa BV các tuyến và có xu

hướng tăng qua các năm (so sánh số liệu năm 2008 và 2005: tăng từ 52% lên 59% ở

BV tự chủ toàn phần; tăng từ 51% lên 62% ở BV tuyến TW; tăng từ 50% lên 56% ở

BV tuyến huyện) Riêng BV tuyến tỉnh, chỉ số này có xu hướng giảm (từ 71% xuống

65%) Tỷ trọng chi hành chính năm 2008 trong tổng chi cho chuyên môn nghịêp vụ

dao động trong khoảng 5-11% và có xu hướng giảm nhẹ ở BV tất cả các tuyến, trừ

nhóm BV tuyến tỉnh Chi cho duy tu bảo dưỡng chỉ chiếm một tỷ trọng rất nhỏ trong

tổng chi cho nghiệp vụ chuyên môn, dao động trong khoảng 0,9-1,2% (theo khuyến

cáo tỷ lệ này tối thiểu phải chiếm khoảng 5%) Tỷ trọng này có xu hướng giảm rõ rệt

ở hầu hết các BV các tuyến kể từ sau khi thực hiện tự chủ, trừ BV thực hiện tự chủ

toàn phần là giảm nhẹ (1,3% năm 2005, 1,23% năm 2008)

+ Tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên:

Thu nhập của cán bộ công nhân viên tăng lên đáng kể qua các năm: so sánh thu nhập

tăng thêm giữa các năm cho thấy thu nhập tăng thêm của cán bộ công nhân viên năm

2008 tăng một cách rõ rệt so với năm 2005, tuy nhiên tăng không nhiều ở các BV tự

chủ toàn phần (chỉ tăng 1,2 lần); tăng 1,7 lần ở BV tuyến TW; tăng gấp 3 lần ở các

So sánh giữa các nhóm BV cho thấy, tại thời điểm năm 2008, nhóm BV tự chủ toàn

phần có hệ số thu nhập tăng thêm bình quân cao nhất là 2,1 trong khi tại BV có khả

năng thực hiện tự chủ rất hạn chế như BV Tâm thần hay BV tuyến huyện hệ số thu

Tăng đầu tư trang thiết bị y tế theo hình thức xã hội hóa: Các hình thức đầu tư liên

doanh liên kết đa dạng: (1) Liên kết với các công ty đặt máy phân chia lợi nhuận; (2)

Nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung ứng hóa chất và vật tư tiêu hao; (3) Cán bộ,

nhân viên bệnh viện góp vốn Bên cạnh hình thức liên doanh liên kết, còn có 2 hình

thức đầu tư trang thiết bị nữa là: (1) Thực hiện vay vốn ưu đãi từ ngân hàng đầu tư

phát triển; (2) Hình thức thuê máy có thời hạn (không phổ biến) Phổ biến nhất là 3

hình thức đầu tiên Có 5/16 BV áp dụng cả 3 hình thức đầu tư này là: BV Bạch Mai,

BV Mắt, BVTW Huế, BV Đồng Tháp, BV Phú Thọ Số trang thiết bị y tế được đầu

tư tăng qua các năm, đặc biệt là các trang thiết bị kỹ thuật cao như CT, MRI

Việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã cho thấy một số hạn chế, nguy cơ:

Có nguy cơ lạm dụng dịch vụ để tận thu, có thể dưới các hình thức như: tăng chỉ định

sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao; tăng nhập viện điều trị nội trú

để tăng thu cho bệnh viện; sử dụng thuốc không hợp lý; kéo dài thời gian điều trị

Tăng chí phí điều trị: Chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú của bệnh nhân

BHYT tăng lên ở tất cả các tuyến vào năm 2008 so với năm 2005: bệnh viện TW:

+ Ở BV tuyến tỉnh: chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,7-3,3 lần

năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,5-2,0 lần

+ Ở BV tuyến huyện: chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,1-3,3

lần năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,6-3,4 lần

Chất lượng phục vụ bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng do đông bệnh nhân, khối lượng

công việc nhiều, trong khi số bác sĩ/giường bệnh thiếu ở BV huyện và điều

dưỡng/bác sĩ không đủ so với quy định ở hầu hết các BV.

+ Công suất sử dụng giường bệnh tăng qua các năm

+ Chỉ số BS/giường bệnh thấp hơn quy định của Thông tư 08 ở BV tuyến huyện (BV

tuyến huyện chỉ được 0,18 BS/giường bệnh theo quy định là 0,25 BS/giường bệnh)

+ Chỉ số điều dưỡng/bác sĩ thấp hơn quy định của Thông tư 08 ở tất cả các BV các

tuyến, thấp nhất là ở BV tuyến trung ương (1,9 điều dưỡng/1 BS)

Sự chênh lệch về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các bệnh viện tuyến TW, TP

lớn với các BV ở tỉnh nghèo, BV huyện dẫn đến sự chuyển dịch cán bộ từ tuyến dưới

lên tuyến trên, từ nông thôn ra thành thị làm cho sự thiếu hụt cán bộ y tế ở tuyến cơ sở

Sự khác nhau về lợi ích giữa BV các tuyến trong thực hiện tự chủ

Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ

bệnh viện hơn so với BV tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực và khả năng huy

động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất

Mức độ chênh lệch giữa các tuyến về tổng thu: mức tăng ở BV tuyến TW và tuyến

tỉnh từ 2,7-2,9 lần, trong khi đó mức tăng ở tuyến huyện chỉ là 1,9 lần (so sánh giữa

năm 2008 và năm 2005).

Hệ số thu nhập tăng thêm cho cán bộ tại BV tuyến huyện thấp hơn đáng kể so với

các BV tuyến trên (0,8 lần ở BV tuyến huyện so với 1,5 lần tại tuyến tỉnh) Thu nhập

thấp là một trong các nguyên nhân chính của việc thiếu nhân lực tại tuyến huyện

Việc đầu tư trang thiết bị hầu hết được tập trung tại các BV trung ương và tuyến tỉnh

Về việc tổ chức thực hiện tự chủ BV theo các văn bản pháp quy liên quan

Đa số các bệnh viện đều thực hiện tự chủ theo hướng dẫn của các văn bản Có 3/18

động trong xây dựng và thực hiện các phương thức quản lý mới nhằm tăng tính hiệu

quả và trách nhiệm của cán bộ như giao chỉ tiêu công việc cho cán bộ, áp dụng hệ

thống đánh giá kết quả làm việc của cán bộ y tế Tuy nhiên cũng có BV lại áp dụng

phương thức quản lý mới theo hướng chủ động giao quyền tự chủ cho các khoa

phòng, trong khi điều này không đúng với quy định của Thông tư 71 về phạm vi áp

Việc đầu tư trang thiết bị theo phương thức xã hội hóa ở một số BV vẫn chưa tuân

thủ theo đúng quy định của Thông tư 15 (mua máy cũ, 19,8% TTB không xây dựng

đề án trước khi mua theo quy định của TT 15)

Một số bất cập trong triển khai thực hiện các văn bản về tự chủ BV:

Đối với Thông tư 71: cách xác định để phân loại đơn vị sự nghiệp trong thực hiện tự

chủ BV theo quy định là chưa phù hợp đối với loại hình tự chủ tự đảm bảo một phần

chi phí hoạt động thường xuyên do có dao động quá lớn từ 10-100% (thông tin từ

Đối với Thông tư 15: chưa có các hướng dẫn để giám sát việc xác định giá TTB của

các đối tác đầu tư theo hình thức liên doanh liên kết đặt máy phân chia lợi nhuận

Mức thuế thu nhập doanh nghiệp áp dụng như hiện tại là chưa phù hợp với ngành y

Hệ thống văn bản pháp quy và các công cụ để quản lý còn chưa hoàn thiện và

Chưa có quy hoạch cho việc đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao ở BV các tuyến

Chưa có chuẩn đánh giá chất lượng dịch vụ dựa trên hướng dẫn điều trị chuẩn nên

không có cơ sở để đánh giá việc sử dụng hợp lý các chỉ định xét nghiệm

Chính sách viện phí không phù hợp (kết quả từ phỏng vấn lãnh đạo BV)

Về năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện: Kết quả thực hiện tự chủ còn phụ thuộc

vào năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện, nhưng năng lực quản lý của đa số cán

bộ lãnh đạo còn hạn chế chưa được đào tạo bài bản

Việc ứng dụng hệ thống thông tin quản lý (MIS) tại bệnh viện còn hạn chế (chỉ có

4/18 BV áp dụng quản lý thông tin bệnh viện qua mạng LAN)

Chính sách tự chủ bệnh viện đã góp phần tăng nguồn thu bệnh viện, tăng đầu tư trang

thiết bị công nghệ cao, tăng khối lượng dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó có dịch vụ

y tế kỹ thuật cao Chính sách tự chủ cũng cải thiện, nâng cao đời sống cán bộ Tuy

nhiên chính sách tự chủ bệnh viện, đầu tư trang thiết bị thông qua góp vốn với mọi

hình thức và hình thức nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung cấp hóa chất trong đó

bệnh viện bị khống chế việc sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao dễ dẫn đến nguy cơ

lạm dụng trang thiết bị nếu thiếu sự kiểm soát vì có mối liên quan trực tiếp đến lợi

ích của các bên.

Đối với các văn bản pháp quy về tự chủ BV

Cần xem xét điều chỉnh một số nội dung trong Thông tư 71 để khắc phục những bất

cập trong triển khai thực hiện như quy định về tổng mức thu nhập tăng thêm trong

năm đối với đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động; cách xác định

để phân loại đơn vị sự nghiệp trong thực hiện tự chủ BV theo quy định của Thông tư

71

Cần quy định rõ mức thuế đặc thù cho các đơn vị sự nghiệp y tế khi thực hiện tự chủ

Cần xem xét việc đầu tư dưới dạng góp vốn với mọi hình thức và đầu tư dưới dạng

nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung cấp hóa chất, vật tư y tế, trong đó một số bệnh

viện phải cam kết sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao với giá và khối lượng định kỳ

không được thấp hơn mức quy định trong hợp đồng

Cần rà soát lại và đồng bộ hóa hệ thống văn bản pháp quy liên quan đến việc thực

hiện tự chủ bệnh viện đảm bảo tính nhất quán của các văn bản

Đối với việc hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy có liên quan

Cần hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy để tăng cường vai trò quản lý nhà nước

trong quản lý bệnh viện tự chủ thông qua việc ban hành các công cụ theo dõi, giám sát

phù hợp (Quy hoạch đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao; hướng dẫn điều trị

chuẩn )

Cần ban hành một số Nghị định về thực hiện đổi mới cơ chế tài chính đối với các đơn

vị sự nghiệp y tế trên nguyên tắc thu đủ chi để bệnh viện vận hành một cách đồng bộ

và nhất quán theo tinh thần tự chủ tài chính

Thay đổi phương thức chi trả, chuyển từ hình thức chi trả theo phí dịch vụ sang

phương thức khác để kiểm soát chi phí (khoán định suất, chi trả theo ca bệnh)

Bộ Y tế cần tăng cường kiểm tra giám sát việc thực hiện tự chủ bệnh viện theo các

văn bản pháp quy liên quan, đặc biệt là đối với việc thực hiện đầu tư trang thiết bị y

tế theo phương thức xã hội hóa theo như Thông tư 15/2007

Cần củng cố hệ thống báo cáo thông tin bệnh viện.

Cần tăng kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước cho các hoạt động chi thường xuyên

và đầu tư nâng cấp trang thiết bị cơ sở vật chất của các BV tuyến huyện, đảm bảo đáp

ứng nhu cầu khám chữa bệnh ở tuyến dưới

Cần đảm bảo nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để các BV thực hiện các nhiệm

vụ không mang lại nguồn thu như chỉ đạo tuyến, đào tạo sinh viên

Đối với các lãnh đạo bệnh viện: cần phải đào tạo về quản lý bệnh viện và cần bổ sung thêm tiêu chuẩn về năng lực quản lý bệnh viện khi bổ nhiệm.

Ngày 20/08/2013 Viện Chiến lược và Chính sách Y tế