Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa.

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân [6]. Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 [8]. Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8% [9]. Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch. Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời. Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano, Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm [84], [128]. Albertini (1996), Veronesi (1997) và Solorzano (2001) đã tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên da và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch [25], [119], [128]. Căn cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi. Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông qua kĩ thuật này [68]. Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng xạ cũng cho những kết quả khả quan. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”. Nhằm các mục tiêu sau: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa). 2.Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, IIa

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000

là 17,4/100.000 dân Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm

2010 Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi

Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8%

Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và điều trị đích Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này Nạo vét hạch nách là chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú Việc nạo vét hạch triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch

Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai đoạn sớm là cần thiết Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời

Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ khối u vú đến” Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano, Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư

vú giai đoạn sớm , Albertini (1996), Veronesi (1997) và Solorzano (2001) đã tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên

da và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch , , Căn

cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông qua kĩ thuật này

Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng

xạ cũng cho những kết quả khả quan

Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai

đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch

gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”.

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú

giai đoạn sớm (I, IIa).

2 Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược

chất phóng xạ 99m Tc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú

Tuyến vú nằm trên cân cơ ngực lớn của thành ngực, chiều dọc trải dài

từ ngang xương sườn 2 hoặc 3 xuống tới xương sườn 6 hoặc 7, chiều ngang từ

bờ xương ức ở phía trong đến đường nách giữa ở phía ngoài (hình 1.2) Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ giúp nó dễ dàng trượt trên bề mặt của cân cơ ngực lớn Phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper Một phần mô tuyến vú có thể kéo dài đến tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách được gọi là đuôi nách (Spence)

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến vú

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, nó xuất phát từ xương đòn và từ phần sụn của xương ức và xương sườn, khi nó chạy ngang ra ngoài

Cơ ngực bé nằm sâu dưới cơ ngực lớn, xuất phát từ đầu trong xương sườn 3 đến 5 và bám vào mỏm quạ của xương bả vai Cơ ngực bé là mốc giải phẫu quan trọng để phân nhóm các hạch bạch huyết vùng nách Phần tư dưới ngoài của tuyến vú nằm trên cơ răng trước Tất cả những cơ này ngăn cách tuyến vú với thành trước khung sườn lồng ngực

Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với nhau tạo thành Giữa các thùy được ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết, mỗi thùy được tạo nên bởi nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy lại được tạo nên bởi những nang tròn hoặc dài Khoảng 2, 3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn Cuối cùng các ống của tất cả các thùy sẽ đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2).

Hình 1.2 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

1.1.2 Mạch máu, thần kinh của vú

+ Động mạch:

Các động mạch chính cung cấp máu cho tuyến vú là các nhánh của động mạch vú ngoài và các nhánh xiên của động mạch vú trong Động mạch vú ngoài phát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dưới dọc theo bờ ngoài của cơ ngực lớn, tưới máu cho tuyến vú Động mạch vú trong phát sinh từ đoạn thứ nhất của động mạch dưới đòn và chạy xuống phía sau phần sụn của những xương sườn đầu tiên, dọc mé ngoài xương ức Các nhánh phát sinh trong các khoảng liên sườn 1 – 4, xuyên qua cơ ngực lớn và đến mặt sâu của tuyến vú dọc theo bờ trong của tuyến vú Một phần nhỏ máu được cung cấp từ nhánh cơ ngực của động mạch cùng vai - ngực và từ các động mạch liên sườn (Hình 1.3)

Hình 1.3 Động mạch cấp máu tuyến vú

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

+Tĩnh mạch:

Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu

Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi

đổ về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai Các tĩnh mạch nông 2 vú thông nối với nhau

Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch rồi đổ vào các tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn và hệ tĩnh mạch đơn thông qua các tĩnh mạch liên sườn Các tĩnh mạch nông và sâu thông nối với nhau xuyên qua tuyến vú

Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng đối với di căn ung thư qua đường máu Do các tĩnh mạch liên sườn thông nối với các tĩnh mạch sống nên ung thư có thể di căn tới xương mà không qua hệ mạch phổi.

+ Thần kinh

Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú:

- Nhánh thần kinh trên đòn

- Nhánh xiên của dây liên sườn

Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi phối phần nửa ngoài vú Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến thứ 6 chi phối phần nửa trong của vú Việc bảo tồn các dây thần kinh ngực giữa và thần kinh ngực dài là hết sức quan trọng trong quá trình phẫu thuật

1.1.3 Sinh lý tuyến vú

+ Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng và phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vú được điều hoà bởi nhiều hormon như estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone - LH) và hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH)

có vai trò quyết định đến hình thái và chức năng của tuyến vú

+ Oestrogen

- Làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú, khiến vú nở nang

- Estrogen cũng làm tăng sắc tố ở quầng vú, tuy nhiên hiện tượng này xảy ra rõ hơn trong lần mang thai đầu tiên

+ Progesteron

- Làm phát triển ống dẫn sữa

- Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú

Ở những người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu được tạo bởi tổ chức đệm có nhiều sợi xơ và hệ thống các ống tuyến vú được lát bởi tổ chức biểu mô tuyến Ở lứa tuổi dậy thì, sự phát triển của hệ thống hormone đã kích thích sự trưởng thành của cơ quan sinh dục Ở trong tuyến vú, quá trình này kích thích làm tăng sự đào thải tổ chức mỡ, hình thành những ống tuyến mới nhờ sự phân nhánh và kéo dài hệ thống các ống tuyến và hình thành những đơn vị tiểu thuỳ đầu tiên Quá trình này đòi hỏi sự phát triển và phân chia tế bào dưới

sự kiểm soát của các hormone oestrogen, progesteron, các hormone vỏ thượng thận, hormone tuyến yên tác động lên quá trình dinh dưỡng qua sự tác động của các hormone như insulin và các hormone tuyến giáp

Các yếu tố tăng trưởng cục bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu

tố này có khả năng thay thế cho oestrogen như là một yếu tố phát triển tuyến vú

+ Sinh lý tiết sữa của tuyến vú.

Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi để góp phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ Sự hình thành nhiều chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạn phát triển trong thời kỳ có thai Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều của nồng độ tăng cao trong máu của các hormone oestrogen và progesteron

Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hormone rau thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu

tố cần thiết để kích thích sự tiết sữa

Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinh nguyệt Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thể kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhân thường than phiền là bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳ tiền mãn kinh

1.1.4 Hệ thống bạch mạch của tuyến vú

Năm 2001, Tanis đã đưa ra kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ bạch huyết của tuyến vú Tác giả có đề cập đến một số nghiên cứu đã được báo cáo trước đó

Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết của tuyến vú được xác định bằng cách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa của tử thi một phụ nữ có thai, đã phát hiện ra hai đường dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: đường ngoài

và đường trong Đường ngoài dẫn bạch huyết từ núm vú, da và các ống dẫn sữa đến các hạch bạch huyết ở nách Đường trong dẫn bạch huyết từ mặt sau của tuyến vú đi xuyên qua các cơ ngực và cơ liên sườn Trong các khoang liên sườn, các mạch bạch huyết này sẽ tiếp nối với các đám rối bạch huyết từ gan và cơ hoành trước khi đổ vào tĩnh mạch và chuỗi hạch vú trong cùng bên

Nghiên cứu khác, đã đưa ra sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú nhờ kết quả sử dụng chất mầu dầu để nhuộm các mạch bạch huyết Hiện nay, sơ đồ này vẫn được sử dụng trong cuốn sách giải phẫu nổi tiếng- Gray’s Anatomy – Hình 1.4

Vào những năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng

vị phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết của

vú Kết quả nghiên cứu cho thấy: hạch nách cùng bên thu nhận trên 75% bạch huyết của vú và bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không qua đám rối dưới quầng vú Gần đây, nhiều tác giả dựa trên các nghiên cứu sử dụng chụp đồng vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho rằng bạch huyết từ khối u được dẫn thẳng đến hạch vùng mà không qua đám rối dưới quầng vú

Nghiên cứu của các tác giả Hultborn, Vendrell-Torné và Warwick cho thấy: bên cạnh con đường chính đến hạch nách còn có những đường dẫn lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa trong và ngoài của tuyến vú đến chuỗi hạch vú trong , ,

Turner-Các đường dẫn lưu bạch huyết khác ít phổ biến hơn:

- Đi qua hạch bạch huyết trung gian như hạch liên cơ ngực (hạch Rotter - Grossman) hoặc hạch trong tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) trên đường đến nách hoặc vú trong

- Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn

- Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú trong đối bên

- Dẫn lưu bạch huyết dưới da đến hạch nách đối bên trong trường hợp đường bạch huyết cùng bên bị tắc do phẫu thuật, do u hay do tia xạ

- Bạch huyết có thể được dẫn lưu ra phía sau qua chuỗi vú trong để đến gan Các hạch bạch huyết cơ liên sườn sau nhận bạch huyết của vú ở một

số ít bệnh nhân

Các tác giả trên thế giới đều thừa nhận là dẫn lưu bạch huyết từ vú có thể đổ vào hạch tại nhiều vị trí khác nhau Nách là nơi đến chính của dẫn lưu bạch huyết vú Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về đường đi và cách thức lưu chuyển bạch huyết giữa mô vú và hạch Hiện vẫn tồn tại hai quan điểm gần như trái ngược về dòng lưu chuyển của bạch huyết tuyến vú:

- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung

ở đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách

- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạy trong mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách ,

Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuy nhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặt chẽ với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú

Hình 1.4 Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang

a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết dưới quầng vú; c - bạch huyết quầng vú; d - các thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo các ống dẫn sữa; e

- xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch trong tuyến vú; h - bạch huyết

bề mặt da; i - đám rối bạch huyết dưới da; j - hạch vú trong; k - động mạch

vú trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - cơ liên sườn trong; o - cơ liên sườn ngoài; p - cơ ngực lớn; q - cơ ngực bé; r - u vú; s - hạch liên cơ ngực; t - cơ răng trước; u - hạch nách.

*Nguồn: theo Tanis P.J và CS (2001).

Các mạch bạch huyết:

Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú có thể chia thành hai hệ thống bạch huyết trong và ngoài vú

- Hệ thống bạch mạch trong vú: được gọi là bạch mạch sâu Nguyên ủy

là các ống bạch mạch tiểu thùy tập trung lại dần đổ vào các bạch mạch chạy theo các ống dẫn sữa, tới quầng vú Bạch mạch nông dày đặc, nằm ngay sát dưới da và quầng vú Hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch ở nách, dưới da vùng thành bụng trên, cơ hoành trong cơ ngực và đối bên

- Hệ thống bạch mạch ngoài vú: Ra khỏi vú, các bạch mạch tập trung lại đổ vào các đường chính, gồm có:

 Đường nách: các ống nách đi từ bờ ngoài của vú, vòng qua bờ trước

cơ ngực lớn, đổ vào mạch trong nách và hạch nách Từ các chuỗi ngoài, bạch huyết theo đường này đi vào các hạch ở hố nách và đổ vào các hạch hố thượng đòn

 Đường vú trong: các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú, qua cơ ngực lớn và các khoang liên sườn vào phía trong, đổ vào hệ thống hạch vú trong

 Đường thượng đòn trực tiếp: dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vú đến thẳng hạch thượng đòn

 Đường nách đối bên: đi từ vú qua trước xương ức vào hệ bạch mạch của vú đối bên

 Đường phía dưới: dẫn lưu bạch huyết xuống mô dưới da trên cơ thẳng bụng

 Đường bạch huyết trong cơ: bắt đầu từ quầng vú, chạy trong cơ ngực

và đổ vào vùng hạch thượng đòn

Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong Ước tính, chỉ có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của vú hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của

toàn bộ bề mặt cơ thể Các mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey

- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực

bé, nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn

- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau: nhóm hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnh mạch nách, nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn Nhóm hạ đòn: nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách (Hình 1.5)

Hình 1.5 Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú

*Nguồn: theo Standring S (2008)

+ Sự phân chia tầng hạch: được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật

Hố nách hình tháp, có 4 thành, đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên, nằm tương ứng giữa xương đòn Theo các nhà phẫu thuật về vú, trong mối liên quan với

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ

Theo số liệu ghi nhận ung thư năm châu mới nhất, năm 2012 ung thư vú

là căn bệnh ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.600.000 ca mới được chẩn đoán Tỷ suất mắc mới khác nhau gần gấp bốn lần giữa các vùng trên

thế giới, từ 27 trên 100.000 trong trung phi và đông á đến 96 ở tây âu

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010

Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8%

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong việc phòng và phát hiện sớm ung thư Các yếu tố có nguy cơ cao trong bệnh sinh của ung thư vú đều có liên quan mật thiết với một trong ba yếu tố: nội tiết, môi trường và di truyền

+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nội tiết

Oestrogen, progestin, prolactin và androgen là những hormone tham gia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng như sinh bệnh học Oestrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống tuyến, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa

Những người có hormone sinh dục cao thể hiện bằng kinh nguyệt sớm, mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao

Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là những bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh ung thư vú và nội tiết

- Tuổi:

Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vì những biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi Thống kê của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát triển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

- Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản

Sinh con lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ cao hơn sinh con lần đầu trước

18 tuổi Các bệnh nhân có kinh sớm trước 12 tuổi có nguy cơ cao hơn nhóm

có kinh sau 13 tuổi

- Hormone tránh thai

Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3 lần khi sử dụng oestrogen trên 10 năm đổi với những phụ nữ đã cắt buồng trứng Nghiên cứu của Miller và cộng sự cũng gợi ý rằng steroid tránh thai kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú

+ Môi trường và chế độ ăn uống

Tia phóng xạ làm tăng nguy cơ ung thư vú tiềm tàng sau tiếp xúc từ 10 –

15 năm ở những phụ nữ có bệnh vú từ trước

Chế độ ăn nghèo vitamin A có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú do

thiếu tác dụng gây biệt hoá của sinh tố này trên mô tuyến vú

+ Di truyền

Yếu tố di truyền trong bệnh sinh ung thư vú đã được công nhận từ lâu,

chiếm tỉ lệ khoảng 15% các trường hợp ung thư vú

- Gen ung thư vú 1 (BRCA1)

BRCA là viết tắt của gen ung thư vú nhạy cảm (Breast Cancer Susceptibility Gene) BRCA1 nằm trên nhiễm sắc thể 17 đôi 12 và 21 Bình thường BRCA1 là gen ức chế tạo u, có vai trò trong sửa chữa ADN Người ta còn tìm thấy gen liên quan đến ung thư buồng trứng Một nghiên cứu gợi ý rằng gen BRCA1 rất dễ bị tổn thương Đột biến BRCA1 chiếm khoảng 71% trong các đột biến gen và nguy cơ ung thư vú trong số này là 62% Phụ nữ ung thư vú có đột biến gen BRCA1 thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên

là 64% và nguy cơ ung thư buồng trứng là 44% đến 63%

Một điều đáng chú ý là BRCA1 biểu hiện ở tuổi trẻ hơn và giai đoạn thấp hơn Bệnh thường biểu hiện ở tỷ lệ tăng sinh cao, độ mô học cao và thường có dị bội thể Tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở những bệnh nhân này Ung thư biểu mô thể tủy là loại hay gặp nhất trong những bệnh nhân đột biến gen BRCA1

- Gen ung thư vú 2 (BRCA2)

Được phân lập vào năm 1995, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13 chiếm khoảng 35% đến 40% ung thư vú mang tính di truyền Tỷ lệ ung thư biểu mô ống nhỏ, tiểu thùy cao hơn trong số những bệnh nhân bị ung thư liên quan đến đột biến gen này Nguy cơ gây ung thư buồng trứng của gen này thấp hơn so với BRCA1 Nguy cơ gây ung thư vú của BRCA2 chiếm khoảng 60% đến 65% ở tuổi 70, 83% đến 87% ở tuổi 80

- Gen p53

P53 là gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17, được phát hiện vào năm 1990 như là một nguyên nhân quan trọng trong những hội chứng nguyên nhân gia đình Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều tế bào đích và các cơ quan Đột biến gen này được tìm thấy khoảng 24% - 30% trong ung thư vú

Những bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen p53 hay gặp ở người trẻ,

có độ mô học cao, thụ thể nội tiết âm tính, nhìn chung có tiên lượng xấu

- Tiền sử gia đình

Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ mắc bệnh này Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen Yếu tố nguy cơ liên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con gái, chị em gái Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40

có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần Trong trường hợp cả mẹ và chị (em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần Nguy cơ ung thư vú giảm nếu người mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú

1.2.3 Phân loai giai đoạn ung thư vú

Giai đoạn được phân ra làm 2 loại gồm:

+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ: gồm khám lâm sàng, chọc tế bào học kim nhỏ (FNA), chụp tuyến vú (mammography)

+ Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo giải phẫu bệnh:

Đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư vú theo AJCC 2009

Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ

Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u

T1 U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất

T1mic Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

T1a U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

T1b U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

T1c U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

T2 U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

T3 U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

T4 U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp vào

thành ngực, da, ung thư vú thể viêmT4a U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

T4b U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh

trên da vú cùng bênT4c Gồm cả T4a và T4b

T4d Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (N)

NX Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ

trước đó)N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn hạch nách cùng bên di động

N2 Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn

hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng mà không có biểu hiện

di căn hạch nách trên lâm sàngN2a Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các

cấu trúc xung quanhN2b Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không

có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàngN3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong

cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trên lâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch vú trong

N3a Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên

N3b Di căn hạch vú trong và hạch nách cùng bên

N3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Di căn xa (M)

MX Không thể đánh giá được di căn xa

*Nguồn: theo AJCC (2009)

Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009

Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ

Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ

Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u

pT1 U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1mic Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1a U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1b U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1c U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT2 U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT3 U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT4 U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp

vào thành ngực, da, ung thư vú thể viêmpT4a U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

pT4b U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh

trên da vú cùng bênpT4c Gồm cả T4a và T4b

pT4d Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (pN)

pNX Hạch vùng không thể đánh giá được

pN0 Không di căn hạch về mô bệnh học, không có xét nghiệm

thêm về các tế bào u biệt lậppN0 (i-) Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô âm tínhpN0 (i+) Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô dương

tính nhưng không có đám tế bào nào >0,2 mmpN0 (mol-) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử âm tínhpN0 (mol+) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử

dương tínhpN1 Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không

thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho thấy vi di căn

pN1mi Vi di căn > 0,2 mm nhưng không quá 2 mm

pN1a Di căn vào 1 đến 3 hạch nách

pN1b Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết

hạch gác vú trong cho thấy vi di căn pN1c Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú trong không

thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho thấy vi di căn

pN2 Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong rõ

trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch náchpN2a Di căn vào 4 đến 9 hạch nách

pN2b Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di

căn hạch náchpN3 Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn,

hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn hạch vú trong, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên

pN3a Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn

cùng bênpN3b

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn hạch vú trong

pN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

*Nguồn: theo AJCC (2009).

1.2.4 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú

- Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết

Một số quan điểm lý thuyết cho rằng con đường và nguồn gốc của di căn bạch huyết được thể hiện theo sơ đồ sau Phần lớn quan điểm này được công nhận từ thế kỷ XIX

Hình 1.7 Sơ đồ diễn tiến tuần tự của quá trình di căn hạch

* Nguồn: theo Nathanson S.D (2003)

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của quá trình các cytokine từ tế bào u hay từ cơ thể chủ tác động lên quá trình tân tạo bạch mạch Đa số các tế bào ung thư di chuyển đến hạch theo con đường bạch huyết, một số khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ Các yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đến mao mạch bạch huyết là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của các thụ thể bám dính và vai trò của các chất hóa ứng động (Hình 1.7)

Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ở gần kề, chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâm nhập lòng mạch qua các kẽ hở gian nội mô

Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển một chiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào Chúng được cấu tạo bởi một lớp nội mô liên tục

- Cơ chế di căn hạch trong ung thư vú

Sự di chuyển của tế bào ung thư từ khối u nguyên phát đến hạch vùng

là một quá trình tuần tự qua các mao mạch bạch huyết đến các mạch bạch huyết lớn hơn Khi đã có tế bào ung thư hiện diện tại hạch gác và theo thời gian sẽ lan tràn vào các chặng tiếp theo và di căn vào tuần hoàn chung Các nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng

là một yếu tố tiên lượng trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau những nghiên cứu cho thấy bản chất mô bệnh học khối ung thư vú có một tiên lượng đặc biệt quan trọng

- Tân tạo mạch bạch huyết

Tân tạo mạch bạch huyết xuất hiện ở phôi thai, quá trình liền vết thương, viêm, nhiễm kí sinh trùng và bệnh lý khối u Các tiến bộ rõ rệt trong nhận biết về tân tạo mạch bạch huyết trong ung thư xuất phát từ việc phân biệt được rõ các tế bào nội mô mạch bạch huyết (LECs) và các tế bào nội mô mạch máu (BECs) thông qua các kĩ thuật đặc biệt

Các mạch bạch huyết mới được phát sinh từ các mạch bạch huyết sẵn

có thông qua tác động kích thích và điều hòa của các yếu tố tăng trưởng nội

mô lòng mạch (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF) Họ các VEGF gồm có VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E và yếu tố phát triển phôi thai (Placental Growth Factor – PGF) Các thụ thể tương ứng của các VEGF trên tế bào nội mô lòng mạch là VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 Quá trình trình tân tạo mạch bạch huyết chủ yếu chịu sự tác động và điều hòa của

sự kết hợp VEGF-C, VEGF-D với VEGFR-3 Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khi phong tỏa VEGFR-3 bằng IgG sẽ làm ức chế quá trình tân tạo mạch bạch huyết và làm thoái triển các mạch bạch huyết đã hình thành trên chuột VEGF-C, VEGF-D cũng được chứng minh là làm tăng khả năng bám dính, xâm nhập và di căn hạch khi chúng xuất hiện trên bề mặt tế bào u

- Vai trò của Cytokines

Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm Các dòng tế bào ung thư có khả năng tiết cytokine, các cytokine có vai trò lôi kéo các tế bào di chuyển về phía các mô, cơ quan chọn lọc Quá trình tương tác của chúng với các tế bào

có receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khả năng bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng

về một hoặc một số mô, cơ quan nhất định

1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học và phân độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên lượng quan trọng nhằm mục đích điều trị

Hiện tại, chúng tôi áp dụng tiêu chí về chẩn đoán mô bệnh học theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002 (trình bày cụ thể tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu) và độ mô học theo phân loại của Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis (bảng phân loại cụ thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu)

Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ống xâm nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú Ung thư biểu mô thể tiểu thùy xâm nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập Ung thư biểu mô thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới

rõ, bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập lympho bào Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chia thành nhiều loại nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng, UTBMNO thể vi nhú, UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO

thể nhú Các loại ung thư biểu mô ít gặp khác như: thể nhầy chiếm khoảng 2%, thể nhú 1 – 2%

Ngoài ra, người ta còn đánh giá các yếu tố khác bằng nhuộm hóa mô miễn dịch như ER, PR, Her-2/neu, Ki67, p53 để giúp tiên lượng và điều trị đích hiệu quả

1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.3.1 Sơ lược lịch sử

Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được gọi là phương pháp Edwin

Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậy không nên chỉ tách bỏ khối u

Patey (1889-1977) nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới

cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết Tác giả đã đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảo tồn cơ ngực lớn

Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từ trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến

vú triệt căn biến đổi Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển trong ung thư vú

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật

* Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên

Hiện nay phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên theo tầng thành một khối, không cắt cơ ngực lớn, ngực bé, bảo tồn thần kinh ngực lớn, thần kinh ngực dài và thần kinh ngực giữa (Modified radical mastectomy) là phẫu thuật được dùng phổ biến nhất trong điều trị ung thư vú

* Phẫu thuật bảo tồn vú

Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, cắt 1/4 tuyến vú hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ trợ khác

Việc chỉ định điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật cắt rộng u gặp phải một số khó khăn như kích thước u Nhiều tác giả nước ngoài tiến hành phẫu thuật cho cả những khối u kích thước 5cm Tuy nhiên với người Việt Nam, kích thước tuyến vú nhỏ, khi áp dụng kỹ thuật này sẽ không bảo đảm độ an toàn của diện cắt cũng như kết quả về mặt thẩm mỹ Nên chỉ áp dụng phẫu thuật bảo tồn vú cho những bệnh nhân có u ≤ 3cm [5]

Một khó khăn khác ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật bảo tồn đó là tính chất đa ổ của ung thư vú

Tại Việt Nam, theo ghi nhận tại bệnh viện K, bệnh viện ung bướu Hà nội phẫu thuật cắt một phần tuyến vú được áp dụng từ những năm 80, với số lượng còn ít và với các chỉ định chặt chẽ [5]

* Phẫu thuật tạo hình vú

Ngày nay, ung thư vú là bệnh có tính chất toàn thân, vì vậy việc điều trị cần phải có sự phối hợp của hai phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân Với những tiến bộ của y học về phát hiện sớm và điều trị, tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao nên nhu cầu về chất lượng cuộc sống ngày càng tăng vấn đề tạo hình

vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú trở nên thiết yếu

Theo Uroskie, việc tạo hình cho phụ nữ bị ung thư vú đã trở nên phổ biến hơn vào lúc này

Vạt da cơ lưng rộng, đầu tiên dùng để che phủ khuyết thiếu vùng ngực sau mổ cắt tuyến vú, sau đó được sử dụng để tái tạo lại vú sau mổ Đây là kỹ thuật cơ bản được mô tả và sử dụng cho đến ngày nay

Hạn chế của vạt da cơ lưng rộng là thể tích vạt nhỏ, thường áp dụng cho bệnh nhân có tuyến vú nhỏ hoặc phối hợp với túi độn hoặc khi cắt tuyến vú bán phần.

Vạt da cơ thẳng bụng, đây cũng là vạt được ứng dụng khá rộng rãi để tái tạo vú Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng của nó

Vạt da ngang bụng (Depp Inferior Epigastric Perforator - DIEP và Transverse rectus abdominis myocutaneous - TRAM tự do): là một cải tiến của phương pháp tạo hình vú bằng vạt da cơ thẳng bụng Phẫu thuật sẽ lấy phần da, mỡ ngang bụng chuyển lên vùng vú cắt bỏ Sẹo vùng da bụng sẽ được dấu sát khớp mu Phẫu thuật chỉ lấy phần da và mỡ bụng không lấy cơ thẳng bụng (DIEP) hoặc lấy ít cơ thẳng bụng (TRAM tự do) nên khắc phục được nhược điểm yếu và thoát vị thành bụng Phương pháp này sử dụng vạt

da chuyển nối tự do nên phải sử dụng nối mạch vi phẫu

Tạo hình vú đã điều trị: sau khi cắt tuyến vú, hoàn thành điều trị bổ trợ sau mổ gồm có thể hoá chất và hoặc xạ trị tùy theo giai đoạn bệnh là tạo hình

vú trì hoãn Nhìn chung phương pháp này ít bệnh nhân chấp nhận vì phải trải qua một hoặc nhiều lần phẫu thuật nữa tùy theo phương pháp Kết quả thẩm

mỹ khiêm tốn vì bầu da của vú không được bảo tồn, một số bệnh nhân sau xạ

da và thành ngưc xơ hóa

- Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì không bảo tồn quầng và núm vú

Cắt vú tiết kiệm da bao gồm: cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện

u, toàn bộ tuyến vú và sinh thiết hạch gác hoặc vét hạch nách Thường sau đó

đi cùng với phẫu thuật tái tạo vú tức thì

Điều các nhà ung thư học lo ngại nhất là nguy cơ tái phát sau cắt vú tiết kiệm da Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kích thước khối u mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến vú

Hiện nay cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì được ứng dụng khá phổ biến giúp cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần da bọc tuyến vú, giữ được nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú ,

Cắt vú tiết kiệm da được chỉ định cho những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tis, T1 và T2 Chống chỉ định cho ung thư vú thể viêm và ung thư vú giai đoạn muộn

Hiện nay ở các nước tiên tiến thường áp dụng tạo hình vú bằng túi độn ngực (Implant) sau khi phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da Việc chọn lựa kích thước

và túi độn ngực phụ thuộc vào kích thước và hình dáng vú bên lành Có thể dùng túi độn bằng silicone dạng gel hay nước muối sinh lý, đặt dưới da hay dưới cơ ngực lớn Thông thường đặt dưới cơ ngực lớn được lựa chọn vì tỉ lệ tạo bao xơ thấp và sử dụng túi nước muối sinh lý để có thể điều chỉnh thêm độ giãn của da

vú Sau đó, thì 2 được thực hiện sau điều trị ung thư vú ổn định khoảng 6 tháng đến 1 năm, tiến hành tạo hình núm và thay túi silicone điều chỉnh cân đối hai vú Nhược điểm của phương pháp này là không tạo được hình dáng tự nhiên cho vú mới như bên lành Cũng cần phải kể đến những biến chứng như: phản ứng tạo

xơ xung quanh túi độn ngực, di lệch túi độn

- Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì bảo tồn quầng và núm vú

Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di căn hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú Hiện nay tạo hình vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh ung thư

Các nghiên cứu cho thấy rằng kích thước khối u và khoảng cách từ rìa khối u đến núm vú liên quan chặt chẽ với việc có mặt của tế bào ung thư tại núm vú

Hiện nay các nước tiên tiến chỉ định bảo tồn quầng núm vú được ứng dụng rộng rãi mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu So sánh với phương pháp

phẫu thuật kinh điển không thay đổi về tỷ lệ tái phát tại chỗ Trong trường hợp tái phát tại quầng núm vú, việc phát hiện và xử lý cũng không quá phức tạp, có thể cắt rộng quầng núm vú khi tái phát tại núm vú.

1.4 VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ

1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách trong ung thư vú

Theo kinh điển vét hạch nách là chỉ định bắt buộc trong điều trị phẫu thuật đối với ung thư vú ở tất cả các giai đoạn còn chỉ định mổ Di căn hạch vùng là một trong những yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn hạch nách, tham gia vào quyết định việc điều trị bổ trợ sau này Ngày nay khi nghiên cứu sâu về gen, các yếu tố tiên lượng thì loại mô học, độ mô học, thụ thể nội tiết, yếu tố phát triển biểu mô, Ki - 67 có ý nghĩa tiên lượng rất lớn đối với thời gian sống thêm không bệnh và sống toàn bộ

Tuy nhiên, đối với đa số các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm tỷ

lệ di căn hạch nách rất thấp khoảng 35% Việc nạo vét hạch gây nguy cơ phù bạch huyết và nhiều biến chứng khác Hiện nay, sinh thiết hạch gác đã và đang được đặt ra và cho thấy lợi ích rõ rệt của phương pháp này Nó chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú có hạch nách khám lâm sàng âm tính, do

đó loại bỏ việc phẫu thuật vét hạch rộng rãi Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ mắc phù bạch huyết, mất cảm giác và một số tác dụng phụ gây

ra do vét hạch tiệt căn là giảm đáng kể có thể mất hẳn khi ứng dụng kỹ thuật sinh thiết hạch gác , , , , , , , , Ví dụ, nguy cơ phù bạch huyết sau 12 tháng đã được báo cáo là 2% ở nhóm chỉ phẫu thuật hạch gác đơn thuần so với 13% ở nhóm phẫu thuật sinh thiết hạch gác với bóc tách nách hạch nách toàn bộ tại nghiên cứu Z0011 tuy nhiên cả hai nhóm đều có xạ trị bổ trợ

Hình 1.8 Các tầng hạch trong vét hạch nách

* Nguồn: theo Jatoi I và CS.(2006)

1.4.2 Lịch sử nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú

Quan điểm phẫu thuật triệt căn trong ung thư vú, lý thuyết cho rằng sự phát triển tự nhiên của khối ung thư sẽ qua một giai đoạn tuần tự và tất yếu là phát triển đến hạch bạch huyết tại vùng Đến nay, quan điểm này vẫn là tiền

đề cho chẩn đoán giai đoạn trong ung thư vú

Chụp hệ bạch huyết bằng các chất cản quang sẽ làm hiện hình dẫn lưu bạch huyết từ một vùng nào đó của cơ thể đến hạch hoặc một nhóm hạch xác định Cabanas (1997) đã đưa ra mô tả hệ bạch huyết dương vật và báo cáo tỷ

lệ sống 5 năm là 90% ở bệnh nhân không di căn hạch gác

Báo cáo đầu tiên về hạch gác trong ung thư vú được Krag và cộng sự trình bày vào năm 1993 Nghiên cứu 22 bệnh nhân trong đó tác giả sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc gắn sulfur colloid làm hiện hình hạch gác Nhóm đưa

ra kết luận: dùng 99mTc gắn sulfur colloid và đầu dò gamma để xác định hạch gác và lấy chọn lọc là có thể, hạch gác dự đoán chính xác tình trạng di căn hạch nách còn lại.

Giuliano và cộng sự năm 1994 lần đầu tiên công bố kết quả nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú sử dụng thuốc nhuộm xanh làm hiện hình hạch gác Cũng với quan điểm về sự tiến triển có trật tự của các tế bào ung thư trong

hệ bạch huyết và khái niệm hạch gách, Borgstein (1997) đã công bố kết quả xác định hạch gác trên bệnh nhân ung thư vú bằng thuốc nhuôm xanh Flett (1998) cũng cho kết quả xác định hạch gác là 56/68 bệnh nhân= 82% Các nghiên cứu hiện nay về hạch gác tập trung nhiều về vấn đề chọn ra phương án

kĩ thuật tối ưu cho hiện hình hạch gác

Như vậy việc xác định hạch gác có 3 phương pháp:

- Xác định hạch gác bằng chất chỉ thị màu như xanh penten 5, xanh methylen: Phương pháp này dùng các chất chỉ thị màu tiêm vào các vị trí quanh khối u, hoặc quầng vú sau đó xoa nhẹ trên vùng tiêm và vú trong 5 phút Tiến hành rạch da và cân nách tìm đường dẫn lưu bạch huyết và hạch gác có màu xanh trong khoảng 5-30 phút Giuliano và cộng sự năm 1994 lần đầu tiên công bố kết quả nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú bằng sử dụng thuốc nhuộm xanh làm hiện hình hạch gác Tuy nhiên kỹ thuật còn một số hạn chế và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ : Phương pháp này dùng dược chất phóng xạ 99mTc tiêm vào rìa quanh khối u cách khối u 0,5cm hoặc

có thể tiêm vào da quầng vú sau đó xoa nhẹ vùng tiêm 5 -10 phút Tiến hành chụp hình hệ bạch huyết (scintigraphy) để xác định hạch gác trước mổ và đầu

dò tia gamma (gamma probe) để xác định hạch gác trong mổ, kỹ thuật này lần đầu tiên được Krag báo cáo năm 1993 [84] Các báo cáo cho kết quả xác định hạch gác cao với tỷ lệ dương tính giả thấp

- Xác định hạch gác bằng phương pháp kết hợp giữa chất chỉ thị màu xanh và dược chất phóng xạ: kỹ thuật này là sự kết hợp của hai kỹ thuật nêu trên, lần đầu tiên được Albertini báo cáo năm 1996 [25] Tuy nhiên theo báo cáo không có sự khác biệt về kết quả, kỹ thuật phức tạp thực hiện nhiều công đoạn trên bệnh nhân.

1.4.3 Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú

Tìm kiếm đường đi của tế bào ung thư từ khối u vú đến hạch vùng để hình dung một bản đồ bạch huyết và xác định hạch đầu tiên mà tế bào ung thư

sẽ đến gọi là hạch gác cũng được chú ý nghiên cứu rất nhiều Tại Châu Âu,

Mỹ đã có rất nhiều hội nghị bàn về vấn đề này

Thập niên 2000 dùng các chất chỉ thị màu như xanh methylen, xanh iosulphat, xanh patent 5, cyalume để xác định hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm, đã tránh được khá nhiều di chứng sau mổ vết hạch triệt căn và cải thiện chất lượng cuộc sống Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm về việc đánh dấu và thời gian tiêm và ngấm thuốc trên các bệnh nhân khác nhau

Năm 1996 Albertini và năm 2001 Solorzano là những người đầu tiên đưa ra kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hạch xác định vị trí và sử dụng đầu dò gamma phát hiện hạch gác trong mổ Lấy hạch gác trong phẫu thuật qua đo điểm nóng phóng xạ bằng đầu dò gamma sau đó gửi xét nghiệm sinh thiết tức thì để ra quyết định tiếp theo Nếu hạch gác di căn thì vét hạch nách, nếu hạch gác viêm thì không vét hạch mà chỉ cắt tuyến vú Nghiên cứu này cho thấy các biến chứng do vét hạch triệt căn giảm hẳn và thời gian sống thêm, tái phát so với vét hạch triệt căn không thay đổi Nghiên cứu này đã được ứng dụng rộng rãi tại châu âu và Mỹ

Gần đây nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Ung thư Vú St Gallen

năm 2003 đã nhất trí không nạo vét hạch nách cho các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có kết quả sinh thiết hạch gác viêm (âm tính), điều đó có nghĩa

là đã coi phương pháp này là một phương pháp điều trị chuẩn

Hạch gác di căn dưới dạng các tế bào đơn lẻ (ITC) hoặc ổ di căn dưới 2mm cũng không cần chỉ định nạo vét hạch nách đã được chấp nhận rộng rãi

St Gallen 2011 và 2013 , , ,

Vai trò sử dụng 99mTc xác định hạch gác của nhiều bệnh ung thư mà đặc biệt là ung thư vú đã được nghiên cứu nhiều và được chứng minh là ưu việt Bản thân 99mTc có thời gian bán hủy ngắn 6,0058 giờ như vậy đồng vị phóng

xạ này phân rã khoảng 93,7% ra ngoài cơ thể trong 24 giờ Đồng vị 99mTc phù hợp với việc đánh dấu vì dễ dàng phát hiện được với liều thấp khoảng 140 KeV tia gamma đồng thời cũng là một chất thuận lợi gắn với chất mang để di chuyển trong đường bạch huyết và tập trung tại hạch gác

Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu đảm bảo là hạch gác được xác định một cách chính xác Các chất phóng xạ phát ra tín hiệu tia gamma, được phát hiện bằng xạ hình trên máy gamma camera hoặc SPECT trước mổ

để tiên lượng và bởi đầu dò tia gamma trong mổ để lấy bỏ chính xác hạch gác

Có nhiều loại keo (colloid) được sử dụng nhưng sulfur colloid với những hạt kích thước từ 50 – 200 nm được khuyên dùng Dược chất phóng xạ được dùng là đồng vị phóng xạ 99mTc gắn hạt keo Tuy nhiên vẫn còn những quan điểm khác nhau về loại dịch keo nào nên dùng và có nên hay không lọc dịch treo Hiện nay các tác giả Mỹ sử dụng dịch keo 99mTc đã lọc

Các vị trí tiêm khác nhau sử dụng trong nghiên cứu hạch gác bao gồm dưới quầng vú, trong da hoặc dưới da ở vi trí trên u và quanh u hoặc trực tiếp vào u

Các nghiên cứu giải phẫu chỉ ra rằng đậm độ bạch huyết ở da cao hơn ở

mô vú Điều này có nghĩa là chất chỉ thị sẽ được lưu chuyển khỏi da nhanh hơn so với mô vú Khi tiêm trong da thì hầu hết các bạch mạch đều quan sát được, trong khi tiêm trong mô vú thì tỷ lệ quan sát được thấp hơn Quan sát được các bạch mạch sẽ rất có lợi thế để phân biệt và lần theo các chặng hạch,

từ đó phát hiện chính xác hạch gác cần tìm Ngoài ra tiêm trong da còn có lợi điểm nữa là có thể chọn nhiều vị trí tiêm sao cho có lợi nhất và đặc biệt dễ áp

dụng đối với các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng Tuy nhiên vấn đề được quan tâm nhất là liệu phương pháp này có phản ánh đúng thực chất dẫn lưu bạch huyết từ khối u hay không thì vẫn còn chưa được khẳng định Một kĩ thuật khác cũng hay được sử dụng là tiêm dưới da vùng u Kĩ thuật này có hạn chế là mạng bạch huyết dưới da không được phong phú, nhưng cũng có tỷ lệ nhận diện khá tốt Tiêm dưới quầng vú, dựa theo lý thuyết của Sappey cũng cho kết quả nhận diện hạch gác khá tốt.

Phương pháp tiêm quanh u hiện nay được sử dụng rộng rãi và cho kết quả nhận diện tốt và điều đáng lưu ý nữa là phương pháp này lại có thể nhận diện được hạch gác thuộc nhóm hạch vú trong

Số lượng hạch gác thường từ 1 đến 3 hạch Các tác giả thường chia hạch làm 2 hoặc 3 phần theo chiều dài của hạch và mỗi phần sẽ làm một diện cắt tiêu bản mà không cần phải cắt cúp hàng loạt Các kĩ thuật cao cấp hơn để xét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin hoặc PCR, các kĩ thuật này

có thể phát hiện các tế bào di căn đơn độc Việc đánh giá cũng thường chính xác hơn vì sự quan sát trên hạch gác sẽ tập trung hơn

Mỗi hạch gác đều nên được đo và cắt theo chiều dài thành các lát cắt có

độ dầy 1 đến 2 mm Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ về đại thể để phát hiện các ổ tổn thương Đối với mục đích trợ giúp việc ra quyết định trong mổ,

có thể tiến hành áp lam tế bào hoặc sinh thiết tức thì, tuy nhiên áp lam cho kết quả hạn chế Nhuộm HE vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá di căn hạch và so sánh để khẳng định lại kết quả trả lời của sinh thiết tức thì Các phương pháp nhuộm đặc biệt không được khuyến cáo như là một phương pháp thường qui để đánh giá di căn hạch gác mà nên được chỉ định trong trường hợp tiêu bản nhuộm H.E cho kết quả nghi ngờ có di căn ung thư Nếu tiến hành nhuộm hoá mô miễn dịch, kết quả nên được ghi nhận theo số lượng tế bào hoặc quần thể tế bào bắt mầu Hội ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về thực hiên sinh thiết hạch gác cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm vào 2005

1.4.4 Cập nhật một số nghiên cứu lớn trên thế giới về hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú

- NSABP B-32: thử nghiệm lâm sàng pha III ngẫu nhiên thu nhận 5611 bệnh nhân từ 80 trung tâm điều trị ung thư tại Bắc Mỹ Mục đích của thử nghiệm là so sánh về kết quả sống thêm và khả năng kiểm soát hạch nách giữa sinh thiết hạch gác và vét hạch nách ở những bệnh nhân có hạch gác âm tính Bắt đầu từ năm 1999 đến 2004 với 5611 bệnh nhân, các báo cáo kết quả

so sánh bệnh nhân 2 nhóm, thấy tỷ lệ phát hiện là 97,1%, tỷ lệ hạch gác dương tính là 26% và tỷ lệ âm tính giả là 9,8% trong nhóm có vét hạch nách Báo cáo gần đây nhất về kết quả sống thêm của thử nghiệm này cho thấy sống thêm 8 năm toàn bộ ở nhóm vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm vét hạch nách khi hạch gác dương tính là 90,3%, tỷ lệ sống không bệnh 8 năm tương ứng là 82,4% và 81,5%

- ALMANAC: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại Anh

từ 1999, so sánh giữa sinh thiết hách gác và vét hạch nách trên các bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng Qua nghiên cứu 1031 bệnh nhân, các kết luận rút ra là: sinh thiết hạch gác đem lại ít biến chứng hơn và chi phí thấp hơn so với vét hạch nách [49],

- ACOSOG Z0011: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên những bệnh nhân hạch nách âm tính trên lâm sàng và khi xét nghiêm có 1-2 hạch gác dương tính Các bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm được và không được vét hạch nách Thử nghiệm này thu nhận được 891 bệnh nhân từ

1999 đến 2004, báo cáo ban đầu cho thấy nhóm vét hạch nách có tỷ lệ biến chứng cao hơn Tuy nhiên, báo cáo về sống thêm với thời gian theo dõi trung

vị 6,3 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm nạo vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm sinh thiết hạch gác đơn thuần là 92,5%, thời gian sống thêm 5 năm không bệnh tương ứng là 82,2% và 83,9%

- IBCSG 23-01: thử nghiệm so sánh 931 bệnh nhân ung thư vú, khối u

<5cm, có di căn hạch gác dưới dạng micrometastases, chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên Nhóm có và nhóm không vét hạch nách toàn bộ Mục tiêu chính là so sánh 2 nhóm: sống không bệnh sau năm năm (Disease Free Survival - DFS) và

tỷ lệ sống còn tổng thể (Overall survival - OS) Tỉ lệ di căn từ 1 hạch gác là 85% Với ổ di căn hạch gác < 2mm thì không có di căn các hạch tiếp theo.Với một theo dõi trung bình 49 tháng, không có khác biệt đáng kể trong tỷ lệ DFS

và OS cho bệnh nhân điều trị bằng vét hạch (84,4%), (97,6%) so với những bệnh nhân được điều trị bằng sinh thiết hạch gác (87,8%), (97,5%)

- EORTC AMAROS: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, pha III tại châu

Âu từ 2001, so sánh 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch nách hoặc tia xạ vùng nách khi có hạch gác dương tính, các tiêu chi so sánh gồm khả năng kiểm soát tại chỗ, các biến chứng, chất lượng sống và tỷ lệ sống thêm không tái phát,

số lượng bệnh nhân dự kiến là 3485 Đến năm 2010 đã thu nhận được 2000 bệnh nhân vào nghiên cứu Kết quả tỉ lệ phát hiện hạch gác là 97% (1888 BN/1953BN) Hạch gác không di căn là 65% (1220 BN) Hạch gác di căn

là 34% (647 BN) gồm micrometastases 25% (161 BN), macrometastases 63% (409 BN) Tỉ lệ hạch tiếp theo di căn khi vét hạch nách đối với hạch gác có di căn < 2mm là 18% Tại báo cáo năm 2014, đã có 4823 bệnh nhân vào nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, hoặc vét hạch nách hoặc tia xạ khi có hạch gác di căn, 1425 bệnh nhân có hạch gác dương tính

= 29,5% Tuy nhiên nhóm vét hạch nách là 744, còn lại 681 bệnh nhân được tiến hành xạ Tỉ lệ di căn hạch nách tiếp theo khi vét toàn bộ là 33% (220/672 bệnh nhân) Thời gian theo dõi trung bình cho các bệnh nhân có

di căn hạch gác là 6,1 năm Tỉ lệ tái phát sau 5 năm tại nhóm vét toàn bộ nách = 0,43%, nhóm tia xạ là = 1,19%

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH NÁCH VÀ HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ TẠI VIỆT NAM

Nghiên cứu về ung thư vú được tiến hành rộng rãi tại Việt Nam, trong

đó có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề di căn hạch trong ung thư vú

- Tô Anh Dũng (1996) nghiên cứu trên 615 trường hợp bệnh nhân ung thư vú đã đánh giá tình trạng hạch nách như là một yếu tố tiên lượng quan trọngtrong ung thư vú

- Trần Văn Công (1997) qua nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0 – IIIA đã cho thấy thực trạng di căn hạch nách trong ung thư vú và ảnh hưởng của tình trạng hạch nách đến kết quả điều trị

- Vũ Hồng Thăng (1999) đã so sánh đặc điểm lâm sàng với tổn thương giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai đoạn I – II – III cho thấy tình trạng và số lượng di căn hạch nách có liên qua trực tiếp đến các yếu tố trên

Gần đây nhất, phương pháp sinh thiết hạch gác trong ung thư vú cũng

đã được nhiều cơ sở y tế trong nước quan tâm nghiên cứu Các báo cáo được công bố từ 2008 đến nay cho thấy nhiều kết quả đáng khích lệ:

- Trần Tứ Quí , Ngô Minh Hạnh , Nguyễn Đỗ Thùy Giang , phân tích

về các khía cạnh lâm sàng, bệnh học của sinh thiết hạch gác

- Trần Văn Thiệp và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu sinh thiết hạch gác bằng xanhmethylen với trên 70 bệnh nhân nghiên cứu

- Lê Hồng Quang nghiên cứu 170 bệnh nhân về sinh thiết hạch gác sử dụng phối hợp dược chất phóng xạ với xanh methylen

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 116 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú được phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2008 đến tháng 6 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư vú trước mổ bằng bộ

ba kinh điển:

- Khám lâm sàng chẩn đoán ung thư vú

- Chụp x quang tuyến vú hoặc siêu âm tuyến vú chẩn đoán ung thư vú (BIRADS 4 hoặc 5)

- Xét nghiệm tế bào học hoặc được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết) kết luận ung thư vú

+ Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú trước mổ là giai đoạn I, IIa (theo AJCC hay UICC 2009)

- Những bệnh nhân khám lâm sàng có hạch nách cùng bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không phá vỡ vỏ, được coi là hạch viêm cũng được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân tiêm dược chất phóng xạ (99mTc) trước mổ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư vú đang trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú

- Ung thư vú đã điều trị phẫu thuật bảo tồn tái phát khối u tại vú

- Ung thư vú chẩn đoán giai đoạn từ IIb trở lên

- Ung thư vú nghi tiến triển thể viêm (viêm tấy đỏ, sưng nóng đỏ)

- Bệnh nhân có tiền sử di ứng với dược chất phóng xạ

- Bệnh nhân ung thư vú đã có can thiệp phẫu thuật tại vú

- Thể trạng yếu, cao tuổi >80, mắc các bệnh toàn thân nặng tiên lượng

tử vong gần trong 1 đến 2 năm

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

- q = 1-p

- d: sai số trong nghiên cứu chấp nhận 5%

- n dự kiến cỡ mẫu 72,99 bệnh nhân

2.2.3 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu

Z

2 2 /

1 − α

=