Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn i, IIa

Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gâynên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vúgiai đoạn sớm là cần thiết.. Như vậy sẽ có k

ĐẶT VẤN ĐÊ

Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chínhgây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh vàmột số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000

là 17,4/100.000 dân Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm

2010 Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi

Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm35,8%

Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị,nội tiết và điều trị đích Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phươngpháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này Nạo vét hạch nách làchỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú Việc nạo vét hạchtriệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệthuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo Những biến chứng kháccũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác,giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch

Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gâynên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vúgiai đoạn sớm là cần thiết Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vúgiai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không dicăn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời

Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là mộthoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từkhối u vú đến” Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano,Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tìnhtrạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư

vú giai đoạn sớm , Albertini (1996), Veronesi (1997) và Solorzano (2001) đãtiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên

da và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độtập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch , , Căn

cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định canthiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệtcăn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạchnách Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch náchgây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộkhông thay đổi Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thôngqua kĩ thuật này

Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạchgác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng

xạ cũng cho những kết quả khả quan

Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượngchẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểutối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượngsống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai

đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”.

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư

vú giai đoạn sớm (I, IIa).

2 Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược

chất phóng xạ 99m Tc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú

Tuyến vú nằm trên cân cơ ngực lớn của thành ngực, chiều dọc trải dài

từ ngang xương sườn 2 hoặc 3 xuống tới xương sườn 6 hoặc 7, chiều ngang từ

bờ xương ức ở phía trong đến đường nách giữa ở phía ngoài (hình 1.2) Mặtsau tuyến vú có lớp mỡ giúp nó dễ dàng trượt trên bề mặt của cân cơ ngựclớn Phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper.Một phần mô tuyến vú có thể kéo dài đến tận vùng nách trước, có khi vào tậntrong nách được gọi là đuôi nách (Spence)

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến vú

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, nó xuất phát từ xươngđòn và từ phần sụn của xương ức và xương sườn, khi nó chạy ngang ra ngoài

Cơ ngực bé nằm sâu dưới cơ ngực lớn, xuất phát từ đầu trong xương sườn 3đến 5 và bám vào mỏm quạ của xương bả vai Cơ ngực bé là mốc giải phẫuquan trọng để phân nhóm các hạch bạch huyết vùng nách Phần tư dưới ngoàicủa tuyến vú nằm trên cơ răng trước Tất cả những cơ này ngăn cách tuyến vúvới thành trước khung sườn lồng ngực

Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với nhautạo thành Giữa các thùy được ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết, mỗithùy được tạo nên bởi nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy lại được tạo nên bởinhững nang tròn hoặc dài Khoảng 2, 3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuốicùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này sẽ đổ vào các nhánh giantiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn Cuối cùng các ống của tất cảcác thùy sẽ đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2).

Hình 1.2 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

1.1.2 Mạch máu, thần kinh của vú

+ Động mạch:

Các động mạch chính cung cấp máu cho tuyến vú là các nhánh của độngmạch vú ngoài và các nhánh xiên của động mạch vú trong Động mạch vú ngoàiphát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dưới dọc theo bờ ngoài của cơ ngựclớn, tưới máu cho tuyến vú Động mạch vú trong phát sinh từ đoạn thứ nhất củađộng mạch dưới đòn và chạy xuống phía sau phần sụn của những xương sườnđầu tiên, dọc mé ngoài xương ức Các nhánh phát sinh trong các khoảng liênsườn 1 – 4, xuyên qua cơ ngực lớn và đến mặt sâu của tuyến vú dọc theo bờtrong của tuyến vú Một phần nhỏ máu được cung cấp từ nhánh cơ ngực củađộng mạch cùng vai - ngực và từ các động mạch liên sườn (Hình 1.3)

Hình 1.3 Động mạch cấp máu tuyến vú

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

+Tĩnh mạch:

Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu

Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạngtĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi

đổ về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai Các tĩnhmạch nông 2 vú thông nối với nhau

Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch rồi đổ vàocác tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn và hệ tĩnh mạchđơn thông qua các tĩnh mạch liên sườn Các tĩnh mạch nông và sâu thông nốivới nhau xuyên qua tuyến vú

Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng đối với di căn ungthư qua đường máu Do các tĩnh mạch liên sườn thông nối với các tĩnh mạchsống nên ung thư có thể di căn tới xương mà không qua hệ mạch phổi.

+ Thần kinh

Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú:

- Nhánh thần kinh trên đòn

- Nhánh xiên của dây liên sườn

Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chiphối phần nửa ngoài vú Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đếnthứ 6 chi phối phần nửa trong của vú Việc bảo tồn các dây thần kinh ngựcgiữa và thần kinh ngực dài là hết sức quan trọng trong quá trình phẫu thuật

1.1.3 Sinh lý tuyến vú

+ Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng và phụ thuộc vàotình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vú được điều hoà bởi nhiềuhormon như estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone -LH) và hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH)

có vai trò quyết định đến hình thái và chức năng của tuyến vú

+ Oestrogen

- Làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú, khiến vú nở nang

- Estrogen cũng làm tăng sắc tố ở quầng vú, tuy nhiên hiện tượng nàyxảy ra rõ hơn trong lần mang thai đầu tiên

+ Progesteron

- Làm phát triển ống dẫn sữa

- Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú

Ở những người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu được tạo bởi tổ chức đệm cónhiều sợi xơ và hệ thống các ống tuyến vú được lát bởi tổ chức biểu môtuyến Ở lứa tuổi dậy thì, sự phát triển của hệ thống hormone đã kích thích sựtrưởng thành của cơ quan sinh dục Ở trong tuyến vú, quá trình này kích thíchlàm tăng sự đào thải tổ chức mỡ, hình thành những ống tuyến mới nhờ sựphân nhánh và kéo dài hệ thống các ống tuyến và hình thành những đơn vịtiểu thuỳ đầu tiên Quá trình này đòi hỏi sự phát triển và phân chia tế bào dưới

sự kiểm soát của các hormone oestrogen, progesteron, các hormone vỏthượng thận, hormone tuyến yên tác động lên quá trình dinh dưỡng qua sự tácđộng của các hormone như insulin và các hormone tuyến giáp

Các yếu tố tăng trưởng cục bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu

tố này có khả năng thay thế cho oestrogen như là một yếu tố phát triển tuyến vú

+ Sinh lý tiết sữa của tuyến vú.

Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi đểgóp phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ Sự hình thànhnhiều chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạnphát triển trong thời kỳ có thai Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều củanồng độ tăng cao trong máu của các hormone oestrogen và progesteron

Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hormonerau thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu

tố cần thiết để kích thích sự tiết sữa

Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinhnguyệt Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thểkích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhânthường than phiền là bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳtiền mãn kinh

1.1.4 Hệ thống bạch mạch của tuyến vú

Năm 2001, Tanis đã đưa ra kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ bạchhuyết của tuyến vú Tác giả có đề cập đến một số nghiên cứu đã được báo cáotrước đó

Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết của tuyến vú được xác định bằngcách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa của tử thi một phụ nữ cóthai, đã phát hiện ra hai đường dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: đường ngoài

và đường trong Đường ngoài dẫn bạch huyết từ núm vú, da và các ống dẫnsữa đến các hạch bạch huyết ở nách Đường trong dẫn bạch huyết từ mặt saucủa tuyến vú đi xuyên qua các cơ ngực và cơ liên sườn Trong các khoangliên sườn, các mạch bạch huyết này sẽ tiếp nối với các đám rối bạch huyết từgan và cơ hoành trước khi đổ vào tĩnh mạch và chuỗi hạch vú trong cùng bên

Nghiên cứu khác, đã đưa ra sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vúnhờ kết quả sử dụng chất mầu dầu để nhuộm các mạch bạch huyết Hiệnnay, sơ đồ này vẫn được sử dụng trong cuốn sách giải phẫu nổi tiếng-Gray’s Anatomy – Hình 1.4

Vào những năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng

vị phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết của

vú Kết quả nghiên cứu cho thấy: hạch nách cùng bên thu nhận trên 75% bạchhuyết của vú và bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không quađám rối dưới quầng vú Gần đây, nhiều tác giả dựa trên các nghiên cứu sử dụngchụp đồng vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho rằng bạch huyết từ khối u đượcdẫn thẳng đến hạch vùng mà không qua đám rối dưới quầng vú

Nghiên cứu của các tác giả Hultborn, Vendrell-Torné và Warwick cho thấy: bên cạnh con đường chính đến hạch nách còn có nhữngđường dẫn lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa trong và ngoài của tuyến vúđến chuỗi hạch vú trong , ,

Turner-Các đường dẫn lưu bạch huyết khác ít phổ biến hơn:

- Đi qua hạch bạch huyết trung gian như hạch liên cơ ngực (hạchRotter - Grossman) hoặc hạch trong tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) trênđường đến nách hoặc vú trong

- Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn

- Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú trong đối bên

- Dẫn lưu bạch huyết dưới da đến hạch nách đối bên trong trường hợpđường bạch huyết cùng bên bị tắc do phẫu thuật, do u hay do tia xạ

- Bạch huyết có thể được dẫn lưu ra phía sau qua chuỗi vú trong đểđến gan Các hạch bạch huyết cơ liên sườn sau nhận bạch huyết của vú ở một

số ít bệnh nhân

Các tác giả trên thế giới đều thừa nhận là dẫn lưu bạch huyết từ vú cóthể đổ vào hạch tại nhiều vị trí khác nhau Nách là nơi đến chính của dẫn lưubạch huyết vú Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về đường đi và cách thứclưu chuyển bạch huyết giữa mô vú và hạch Hiện vẫn tồn tại hai quan điểmgần như trái ngược về dòng lưu chuyển của bạch huyết tuyến vú:

- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung

ở đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách

- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạytrong mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách ,

Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuynhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặtchẽ với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú

Hình 1.4 Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang

a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết dưới quầng vú; c - bạch huyết quầng vú; d - các thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo các ống dẫn sữa; e

- xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch trong tuyến vú; h - bạch huyết

bề mặt da; i - đám rối bạch huyết dưới da; j - hạch vú trong; k - động mạch

vú trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - cơ liên sườn trong; o - cơ liên sườn ngoài; p - cơ ngực lớn; q - cơ ngực bé; r - u vú; s - hạch liên cơ ngực; t - cơ răng trước; u - hạch nách.

*Nguồn: theo Tanis P.J và CS (2001).

Các mạch bạch huyết:

Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú có thể chia thành hai hệthống bạch huyết trong và ngoài vú

- Hệ thống bạch mạch trong vú: được gọi là bạch mạch sâu Nguyên ủy

là các ống bạch mạch tiểu thùy tập trung lại dần đổ vào các bạch mạch chạytheo các ống dẫn sữa, tới quầng vú Bạch mạch nông dày đặc, nằm ngay sátdưới da và quầng vú Hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch ở nách,dưới da vùng thành bụng trên, cơ hoành trong cơ ngực và đối bên

- Hệ thống bạch mạch ngoài vú: Ra khỏi vú, các bạch mạch tập trunglại đổ vào các đường chính, gồm có:

 Đường nách: các ống nách đi từ bờ ngoài của vú, vòng qua bờ trước

cơ ngực lớn, đổ vào mạch trong nách và hạch nách Từ các chuỗi ngoài, bạchhuyết theo đường này đi vào các hạch ở hố nách và đổ vào các hạch hốthượng đòn

 Đường vú trong: các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú, qua cơngực lớn và các khoang liên sườn vào phía trong, đổ vào hệ thống hạch vú trong

 Đường thượng đòn trực tiếp: dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vúđến thẳng hạch thượng đòn

 Đường nách đối bên: đi từ vú qua trước xương ức vào hệ bạch mạchcủa vú đối bên

 Đường phía dưới: dẫn lưu bạch huyết xuống mô dưới da trên cơthẳng bụng

 Đường bạch huyết trong cơ: bắt đầu từ quầng vú, chạy trong cơ ngực

và đổ vào vùng hạch thượng đòn

Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâuhướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong Ướctính, chỉ có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong,trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách Đám rối bạch huyết dưới biểu môhoặc đám rối bạch huyết nách của vú hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của

toàn bộ bề mặt cơ thể Các mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với cácmạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey

- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực

bé, nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn

- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau:nhóm hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnhmạch nách, nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn Nhóm hạ đòn:nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau củanách (Hình 1.5)

Hình 1.5 Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú

*Nguồn: theo Standring S (2008)

+ Sự phân chia tầng hạch: được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật

Hố nách hình tháp, có 4 thành, đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên, nằm tươngứng giữa xương đòn Theo các nhà phẫu thuật về vú, trong mối liên quan với

* Nguồn: theo Jatoi I và CS (2006)

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ

Theo số liệu ghi nhận ung thư năm châu mới nhất, năm 2012 ung thư vú

là căn bệnh ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.600.000 ca mớiđược chẩn đoán Tỷ suất mắc mới khác nhau gần gấp bốn lần giữa các vùng trên

thế giới, từ 27 trên 100.000 trong trung phi và đông á đến 96 ở tây âu

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một sốtỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là17,4/100.000 dân Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010

Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi Tỷ lệ ungthư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8%

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong việcphòng và phát hiện sớm ung thư Các yếu tố có nguy cơ cao trong bệnhsinh của ung thư vú đều có liên quan mật thiết với một trong ba yếu tố: nộitiết, môi trường và di truyền

+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nội tiết

Oestrogen, progestin, prolactin và androgen là những hormone thamgia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũngnhư sinh bệnh học Oestrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinhcủa hệ thống ống tuyến, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăngsinh các tế bào chưa biệt hóa

Những người có hormone sinh dục cao thể hiện bằng kinh nguyệtsớm, mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao

Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bềmặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú lànhững bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinhung thư vú và nội tiết

- Tuổi:

Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vìnhững biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi Thống kê của nhiều tácgiả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước pháttriển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

- Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản

Sinh con lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ cao hơn sinh con lần đầu trước

18 tuổi Các bệnh nhân có kinh sớm trước 12 tuổi có nguy cơ cao hơn nhóm

có kinh sau 13 tuổi

- Hormone tránh thai

Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3lần khi sử dụng oestrogen trên 10 năm đổi với những phụ nữ đã cắt buồngtrứng Nghiên cứu của Miller và cộng sự cũng gợi ý rằng steroid tránh thaikéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú

+ Môi trường và chế độ ăn uống

Tia phóng xạ làm tăng nguy cơ ung thư vú tiềm tàng sau tiếp xúc từ 10 –

15 năm ở những phụ nữ có bệnh vú từ trước

Chế độ ăn nghèo vitamin A có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú do

thiếu tác dụng gây biệt hoá của sinh tố này trên mô tuyến vú

+ Di truyền

Yếu tố di truyền trong bệnh sinh ung thư vú đã được công nhận từ lâu,

chiếm tỉ lệ khoảng 15% các trường hợp ung thư vú

- Gen ung thư vú 1 (BRCA1)

BRCA là viết tắt của gen ung thư vú nhạy cảm (Breast CancerSusceptibility Gene) BRCA1 nằm trên nhiễm sắc thể 17 đôi 12 và 21 Bìnhthường BRCA1 là gen ức chế tạo u, có vai trò trong sửa chữa ADN Người tacòn tìm thấy gen liên quan đến ung thư buồng trứng Một nghiên cứu gợi ýrằng gen BRCA1 rất dễ bị tổn thương Đột biến BRCA1 chiếm khoảng 71%trong các đột biến gen và nguy cơ ung thư vú trong số này là 62% Phụ nữung thư vú có đột biến gen BRCA1 thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên

là 64% và nguy cơ ung thư buồng trứng là 44% đến 63%

Một điều đáng chú ý là BRCA1 biểu hiện ở tuổi trẻ hơn và giai đoạnthấp hơn Bệnh thường biểu hiện ở tỷ lệ tăng sinh cao, độ mô học cao vàthường có dị bội thể Tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở những bệnh nhân này.Ung thư biểu mô thể tủy là loại hay gặp nhất trong những bệnh nhân đột biếngen BRCA1

- Gen ung thư vú 2 (BRCA2)

Được phân lập vào năm 1995, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13chiếm khoảng 35% đến 40% ung thư vú mang tính di truyền Tỷ lệ ung thưbiểu mô ống nhỏ, tiểu thùy cao hơn trong số những bệnh nhân bị ung thư liênquan đến đột biến gen này Nguy cơ gây ung thư buồng trứng của gen nàythấp hơn so với BRCA1 Nguy cơ gây ung thư vú của BRCA2 chiếm khoảng60% đến 65% ở tuổi 70, 83% đến 87% ở tuổi 80

- Gen p53

P53 là gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17, được phát hiện vàonăm 1990 như là một nguyên nhân quan trọng trong những hội chứng nguyênnhân gia đình Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều tế bào đích vàcác cơ quan Đột biến gen này được tìm thấy khoảng 24% - 30% trong ungthư vú

Những bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen p53 hay gặp ở người trẻ,

có độ mô học cao, thụ thể nội tiết âm tính, nhìn chung có tiên lượng xấu

- Tiền sử gia đình

Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơmắc bệnh này Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen Yếu tố nguy cơliên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, congái, chị em gái Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40

có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần Trong trường hợp cả mẹ và chị(em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần Nguy cơ ung thư vú giảm nếungười mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú

1.2.3 Phân loai giai đoạn ung thư vú

Giai đoạn được phân ra làm 2 loại gồm:

+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ: gồm khám lâm sàng, chọc tế bào họckim nhỏ (FNA), chụp tuyến vú (mammography)

+ Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo giải phẫu bệnh:

Đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư vú theo AJCC 2009

Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ

Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u

T1 U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất

T1mic Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

T1a U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

T1b U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

T1c U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

T2 U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

T3 U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

T4 U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp vào

thành ngực, da, ung thư vú thể viêmT4a U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

T4b U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh

trên da vú cùng bênT4c Gồm cả T4a và T4b

T4d Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (N)

NX Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ

trước đó)N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn hạch nách cùng bên di động

N2 Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn

hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng mà không có biểu hiện

di căn hạch nách trên lâm sàngN2a Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các

cấu trúc xung quanhN2b Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không

có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàngN3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong

cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trênlâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặckhông kèm theo di căn hạch vú trong

N3a Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên

N3b Di căn hạch vú trong và hạch nách cùng bên

N3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Di căn xa (M)

MX Không thể đánh giá được di căn xa

*Nguồn: theo AJCC (2009)

Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009

Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ

Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ

Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u

pT1 U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1mic Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1a U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1b U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1c U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT2 U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT3 U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT4 U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp

vào thành ngực, da, ung thư vú thể viêmpT4a U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

pT4b U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh

trên da vú cùng bênpT4c Gồm cả T4a và T4b

pT4d Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (pN)

pNX Hạch vùng không thể đánh giá được

pN0 Không di căn hạch về mô bệnh học, không có xét nghiệm

thêm về các tế bào u biệt lậppN0 (i-) Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô âm tínhpN0 (i+) Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô dương

tính nhưng không có đám tế bào nào >0,2 mmpN0 (mol-) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử âm tínhpN0 (mol+) Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử

dương tínhpN1 Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không

thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong chothấy vi di căn

pN1mi Vi di căn > 0,2 mm nhưng không quá 2 mm

pN1a Di căn vào 1 đến 3 hạch nách

pN1b Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết

hạch gác vú trong cho thấy vi di căn pN1c Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú trong không

thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong chothấy vi di căn

pN2 Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong rõ

trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch náchpN2a Di căn vào 4 đến 9 hạch nách

pN2b Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di

căn hạch náchpN3 Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn,

hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo dicăn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di cănhạch vú trong, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên

pN3a Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn

cùng bênpN3b

Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo dicăn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi dicăn hạch vú trong

pN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên

*Nguồn: theo AJCC (2009).

1.2.4 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú

- Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết

Một số quan điểm lý thuyết cho rằng con đường và nguồn gốc của dicăn bạch huyết được thể hiện theo sơ đồ sau Phần lớn quan điểm này đượccông nhận từ thế kỷ XIX

Hình 1.7 Sơ đồ diễn tiến tuần tự của quá trình di căn hạch

* Nguồn: theo Nathanson S.D (2003)

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của quá trìnhcác cytokine từ tế bào u hay từ cơ thể chủ tác động lên quá trình tân tạo bạchmạch Đa số các tế bào ung thư di chuyển đến hạch theo con đường bạchhuyết, một số khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ Cácyếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đếnmao mạch bạch huyết là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của cácthụ thể bám dính và vai trò của các chất hóa ứng động (Hình 1.7)

Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ởgần kề, chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâmnhập lòng mạch qua các kẽ hở gian nội mô

Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển mộtchiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào Chúng được cấu tạo bởi mộtlớp nội mô liên tục

- Cơ chế di căn hạch trong ung thư vú

Sự di chuyển của tế bào ung thư từ khối u nguyên phát đến hạch vùng

là một quá trình tuần tự qua các mao mạch bạch huyết đến các mạch bạchhuyết lớn hơn Khi đã có tế bào ung thư hiện diện tại hạch gác và theo thờigian sẽ lan tràn vào các chặng tiếp theo và di căn vào tuần hoàn chung Cácnghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng

là một yếu tố tiên lượng trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau nhữngnghiên cứu cho thấy bản chất mô bệnh học khối ung thư vú có một tiênlượng đặc biệt quan trọng

- Tân tạo mạch bạch huyết

Tân tạo mạch bạch huyết xuất hiện ở phôi thai, quá trình liền vếtthương, viêm, nhiễm kí sinh trùng và bệnh lý khối u Các tiến bộ rõ rệt trongnhận biết về tân tạo mạch bạch huyết trong ung thư xuất phát từ việc phânbiệt được rõ các tế bào nội mô mạch bạch huyết (LECs) và các tế bào nội mômạch máu (BECs) thông qua các kĩ thuật đặc biệt

Các mạch bạch huyết mới được phát sinh từ các mạch bạch huyết sẵn

có thông qua tác động kích thích và điều hòa của các yếu tố tăng trưởng nội

mô lòng mạch (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF) Họ các VEGFgồm có VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E và yếu tố phát triểnphôi thai (Placental Growth Factor – PGF) Các thụ thể tương ứng của cácVEGF trên tế bào nội mô lòng mạch là VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 Quátrình trình tân tạo mạch bạch huyết chủ yếu chịu sự tác động và điều hòa của

sự kết hợp VEGF-C, VEGF-D với VEGFR-3 Một số nghiên cứu gần đây chothấy khi phong tỏa VEGFR-3 bằng IgG sẽ làm ức chế quá trình tân tạo mạchbạch huyết và làm thoái triển các mạch bạch huyết đã hình thành trên chuột.VEGF-C, VEGF-D cũng được chứng minh là làm tăng khả năng bám dính,xâm nhập và di căn hạch khi chúng xuất hiện trên bề mặt tế bào u

- Vai trò của Cytokines

Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạophôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm Các dòng tế bào ung thư cókhả năng tiết cytokine, các cytokine có vai trò lôi kéo các tế bào di chuyển vềphía các mô, cơ quan chọn lọc Quá trình tương tác của chúng với các tế bào

có receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khảnăng bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng

về một hoặc một số mô, cơ quan nhất định

1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại môhọc và phân độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có mộtchẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiênlượng quan trọng nhằm mục đích điều trị

Hiện tại, chúng tôi áp dụng tiêu chí về chẩn đoán mô bệnh học theo bảngphân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002 (trình bày cụthể tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu) và độ mô học theo phân loạicủa Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis (bảng phânloại cụ thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu)

Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ốngxâm nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú Ung thư biểu mô thể tiểu thùyxâm nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập Ung thưbiểu mô thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới

rõ, bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhậplympho bào Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chiathành nhiều loại nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng,UTBMNO thể vi nhú, UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO

thể nhú Các loại ung thư biểu mô ít gặp khác như: thể nhầy chiếm khoảng2%, thể nhú 1 – 2%

Ngoài ra, người ta còn đánh giá các yếu tố khác bằng nhuộm hóa mômiễn dịch như ER, PR, Her-2/neu, Ki67, p53 để giúp tiên lượng và điều trịđích hiệu quả

1.3 ĐIÊU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.3.1 Sơ lược lịch sử

Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầutiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn đượcgọi là phương pháp Edwin

Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậykhông nên chỉ tách bỏ khối u

Patey (1889-1977) nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới

cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết Tác giả đã đề xuấtphương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảotồn cơ ngực lớn

Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từtrung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến

vú triệt căn biến đổi Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điểntrong ung thư vú

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật

* Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên

Hiện nay phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bêntheo tầng thành một khối, không cắt cơ ngực lớn, ngực bé, bảo tồn thần kinhngực lớn, thần kinh ngực dài và thần kinh ngực giữa (Modified radicalmastectomy) là phẫu thuật được dùng phổ biến nhất trong điều trị ung thư vú

* Phẫu thuật bảo tồn vú

Khái niệm cắt một phần tuyến vú do ung thư bao gồm cắt bỏ u rộngcùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, cắt 1/4 tuyến vúhay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phươngpháp điều trị bổ trợ khác

Việc chỉ định điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật cắt rộng u gặp phảimột số khó khăn như kích thước u Nhiều tác giả nước ngoài tiến hành phẫuthuật cho cả những khối u kích thước 5cm Tuy nhiên với người Việt Nam,kích thước tuyến vú nhỏ, khi áp dụng kỹ thuật này sẽ không bảo đảm độ antoàn của diện cắt cũng như kết quả về mặt thẩm mỹ Nên chỉ áp dụng phẫuthuật bảo tồn vú cho những bệnh nhân có u ≤ 3cm [5]

Một khó khăn khác ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật bảo tồn đó làtính chất đa ổ của ung thư vú

Tại Việt Nam, theo ghi nhận tại bệnh viện K, bệnh viện ung bướu Hànội phẫu thuật cắt một phần tuyến vú được áp dụng từ những năm 80, với sốlượng còn ít và với các chỉ định chặt chẽ [5]

* Phẫu thuật tạo hình vú

Ngày nay, ung thư vú là bệnh có tính chất toàn thân, vì vậy việc điều trịcần phải có sự phối hợp của hai phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân.Với những tiến bộ của y học về phát hiện sớm và điều trị, tỷ lệ chữa khỏibệnh cao nên nhu cầu về chất lượng cuộc sống ngày càng tăng vấn đề tạo hình

vú sau phẫu thuật điều trị ung thư vú trở nên thiết yếu

Theo Uroskie, việc tạo hình cho phụ nữ bị ung thư vú đã trở nên phổbiến hơn vào lúc này

Vạt da cơ lưng rộng, đầu tiên dùng để che phủ khuyết thiếu vùng ngựcsau mổ cắt tuyến vú, sau đó được sử dụng để tái tạo lại vú sau mổ Đây là kỹthuật cơ bản được mô tả và sử dụng cho đến ngày nay

Hạn chế của vạt da cơ lưng rộng là thể tích vạt nhỏ, thường áp dụng cho bệnhnhân có tuyến vú nhỏ hoặc phối hợp với túi độn hoặc khi cắt tuyến vú bán phần.

Vạt da cơ thẳng bụng, đây cũng là vạt được ứng dụng khá rộng rãi đểtái tạo vú Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêngcủa nó

Vạt da ngang bụng (Depp Inferior Epigastric Perforator - DIEP vàTransverse rectus abdominis myocutaneous - TRAM tự do): là một cải tiếncủa phương pháp tạo hình vú bằng vạt da cơ thẳng bụng Phẫu thuật sẽ lấyphần da, mỡ ngang bụng chuyển lên vùng vú cắt bỏ Sẹo vùng da bụng sẽđược dấu sát khớp mu Phẫu thuật chỉ lấy phần da và mỡ bụng không lấy cơthẳng bụng (DIEP) hoặc lấy ít cơ thẳng bụng (TRAM tự do) nên khắc phụcđược nhược điểm yếu và thoát vị thành bụng Phương pháp này sử dụng vạt

da chuyển nối tự do nên phải sử dụng nối mạch vi phẫu

Tạo hình vú đã điều trị: sau khi cắt tuyến vú, hoàn thành điều trị bổ trợsau mổ gồm có thể hoá chất và hoặc xạ trị tùy theo giai đoạn bệnh là tạo hình

vú trì hoãn Nhìn chung phương pháp này ít bệnh nhân chấp nhận vì phải trảiqua một hoặc nhiều lần phẫu thuật nữa tùy theo phương pháp Kết quả thẩm

mỹ khiêm tốn vì bầu da của vú không được bảo tồn, một số bệnh nhân sau xạ

da và thành ngưc xơ hóa

- Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì không bảo tồn quầng và núm vú

Cắt vú tiết kiệm da bao gồm: cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện

u, toàn bộ tuyến vú và sinh thiết hạch gác hoặc vét hạch nách Thường sau đó

đi cùng với phẫu thuật tái tạo vú tức thì

Điều các nhà ung thư học lo ngại nhất là nguy cơ tái phát sau cắt vú tiếtkiệm da Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kíchthước khối u mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến vú

Hiện nay cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì được ứng dụng khá phổbiến giúp cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần da bọc tuyến vú,giữ được nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú ,

Cắt vú tiết kiệm da được chỉ định cho những trường hợp ung thư vúgiai đoạn sớm Tis, T1 và T2 Chống chỉ định cho ung thư vú thể viêm và ungthư vú giai đoạn muộn

Hiện nay ở các nước tiên tiến thường áp dụng tạo hình vú bằng túi độnngực (Implant) sau khi phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da Việc chọn lựa kích thước

và túi độn ngực phụ thuộc vào kích thước và hình dáng vú bên lành Có thể dùngtúi độn bằng silicone dạng gel hay nước muối sinh lý, đặt dưới da hay dưới cơngực lớn Thông thường đặt dưới cơ ngực lớn được lựa chọn vì tỉ lệ tạo bao xơthấp và sử dụng túi nước muối sinh lý để có thể điều chỉnh thêm độ giãn của da

vú Sau đó, thì 2 được thực hiện sau điều trị ung thư vú ổn định khoảng 6 thángđến 1 năm, tiến hành tạo hình núm và thay túi silicone điều chỉnh cân đối hai vú.Nhược điểm của phương pháp này là không tạo được hình dáng tự nhiên cho vúmới như bên lành Cũng cần phải kể đến những biến chứng như: phản ứng tạo

xơ xung quanh túi độn ngực, di lệch túi độn

- Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da tạo hình một thì bảo tồn quầng và núm vú

Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di cănhoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú Hiện nay tạohình vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang lại kết quảthẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh ung thư

Các nghiên cứu cho thấy rằng kích thước khối u và khoảng cách từ rìakhối u đến núm vú liên quan chặt chẽ với việc có mặt của tế bào ung thư tạinúm vú

Hiện nay các nước tiên tiến chỉ định bảo tồn quầng núm vú được ứngdụng rộng rãi mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu So sánh với phương pháp

phẫu thuật kinh điển không thay đổi về tỷ lệ tái phát tại chỗ Trong trườnghợp tái phát tại quầng núm vú, việc phát hiện và xử lý cũng không quá phứctạp, có thể cắt rộng quầng núm vú khi tái phát tại núm vú.

1.4 VẤN ĐÊ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ

1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách trong ung thư vú

Theo kinh điển vét hạch nách là chỉ định bắt buộc trong điều trị phẫuthuật đối với ung thư vú ở tất cả các giai đoạn còn chỉ định mổ Di căn hạchvùng là một trong những yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn hạchnách, tham gia vào quyết định việc điều trị bổ trợ sau này Ngày nay khinghiên cứu sâu về gen, các yếu tố tiên lượng thì loại mô học, độ mô học, thụthể nội tiết, yếu tố phát triển biểu mô, Ki - 67 có ý nghĩa tiên lượng rất lớn đốivới thời gian sống thêm không bệnh và sống toàn bộ

Tuy nhiên, đối với đa số các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm tỷ

lệ di căn hạch nách rất thấp khoảng 35% Việc nạo vét hạch gây nguy cơ phùbạch huyết và nhiều biến chứng khác Hiện nay, sinh thiết hạch gác đã vàđang được đặt ra và cho thấy lợi ích rõ rệt của phương pháp này Nó chỉ địnhcho những bệnh nhân ung thư vú có hạch nách khám lâm sàng âm tính, do

đó loại bỏ việc phẫu thuật vét hạch rộng rãi Một số nghiên cứu đã chỉ rarằng nguy cơ mắc phù bạch huyết, mất cảm giác và một số tác dụng phụ gây

ra do vét hạch tiệt căn là giảm đáng kể có thể mất hẳn khi ứng dụng kỹ thuậtsinh thiết hạch gác , , , , , , , , Ví dụ, nguy cơ phù bạch huyết sau 12 tháng đãđược báo cáo là 2% ở nhóm chỉ phẫu thuật hạch gác đơn thuần so với 13% ởnhóm phẫu thuật sinh thiết hạch gác với bóc tách nách hạch nách toàn bộ tạinghiên cứu Z0011 tuy nhiên cả hai nhóm đều có xạ trị bổ trợ

Hình 1.8 Các tầng hạch trong vét hạch nách

* Nguồn: theo Jatoi I và CS.(2006)

1.4.2 Lịch sử nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú

Quan điểm phẫu thuật triệt căn trong ung thư vú, lý thuyết cho rằng sựphát triển tự nhiên của khối ung thư sẽ qua một giai đoạn tuần tự và tất yếu làphát triển đến hạch bạch huyết tại vùng Đến nay, quan điểm này vẫn là tiền

đề cho chẩn đoán giai đoạn trong ung thư vú

Chụp hệ bạch huyết bằng các chất cản quang sẽ làm hiện hình dẫn lưubạch huyết từ một vùng nào đó của cơ thể đến hạch hoặc một nhóm hạch xácđịnh Cabanas (1997) đã đưa ra mô tả hệ bạch huyết dương vật và báo cáo tỷ

lệ sống 5 năm là 90% ở bệnh nhân không di căn hạch gác

Báo cáo đầu tiên về hạch gác trong ung thư vú được Krag và cộng sựtrình bày vào năm 1993 Nghiên cứu 22 bệnh nhân trong đó tác giả sử dụngđồng vị phóng xạ 99mTc gắn sulfur colloid làm hiện hình hạch gác Nhóm đưa

ra kết luận: dùng 99mTc gắn sulfur colloid và đầu dò gamma để xác định hạchgác và lấy chọn lọc là có thể, hạch gác dự đoán chính xác tình trạng di căn hạchnách còn lại.

Giuliano và cộng sự năm 1994 lần đầu tiên công bố kết quả nghiên cứuhạch gác trong ung thư vú sử dụng thuốc nhuộm xanh làm hiện hình hạch gác Cũng với quan điểm về sự tiến triển có trật tự của các tế bào ung thư trong

hệ bạch huyết và khái niệm hạch gách, Borgstein (1997) đã công bố kết quảxác định hạch gác trên bệnh nhân ung thư vú bằng thuốc nhuôm xanh Flett(1998) cũng cho kết quả xác định hạch gác là 56/68 bệnh nhân= 82% Cácnghiên cứu hiện nay về hạch gác tập trung nhiều về vấn đề chọn ra phương án

kĩ thuật tối ưu cho hiện hình hạch gác

Như vậy việc xác định hạch gác có 3 phương pháp:

- Xác định hạch gác bằng chất chỉ thị màu như xanh penten 5, xanhmethylen: Phương pháp này dùng các chất chỉ thị màu tiêm vào các vị tríquanh khối u, hoặc quầng vú sau đó xoa nhẹ trên vùng tiêm và vú trong 5phút Tiến hành rạch da và cân nách tìm đường dẫn lưu bạch huyết và hạchgác có màu xanh trong khoảng 5-30 phút Giuliano và cộng sự năm 1994 lầnđầu tiên công bố kết quả nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú bằng sử dụngthuốc nhuộm xanh làm hiện hình hạch gác Tuy nhiên kỹ thuật còn một sốhạn chế và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ : Phương pháp này dùngdược chất phóng xạ 99mTc tiêm vào rìa quanh khối u cách khối u 0,5cm hoặc

có thể tiêm vào da quầng vú sau đó xoa nhẹ vùng tiêm 5 -10 phút Tiến hànhchụp hình hệ bạch huyết (scintigraphy) để xác định hạch gác trước mổ và đầu

dò tia gamma (gamma probe) để xác định hạch gác trong mổ, kỹ thuật này lầnđầu tiên được Krag báo cáo năm 1993 [84] Các báo cáo cho kết quả xác địnhhạch gác cao với tỷ lệ dương tính giả thấp

- Xác định hạch gác bằng phương pháp kết hợp giữa chất chỉ thị màuxanh và dược chất phóng xạ: kỹ thuật này là sự kết hợp của hai kỹ thuật nêutrên, lần đầu tiên được Albertini báo cáo năm 1996 [25] Tuy nhiên theo báocáo không có sự khác biệt về kết quả, kỹ thuật phức tạp thực hiện nhiều côngđoạn trên bệnh nhân.

1.4.3 Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú

Tìm kiếm đường đi của tế bào ung thư từ khối u vú đến hạch vùng đểhình dung một bản đồ bạch huyết và xác định hạch đầu tiên mà tế bào ung thư

sẽ đến gọi là hạch gác cũng được chú ý nghiên cứu rất nhiều Tại Châu Âu,

Mỹ đã có rất nhiều hội nghị bàn về vấn đề này

Thập niên 2000 dùng các chất chỉ thị màu như xanh methylen, xanhiosulphat, xanh patent 5, cyalume để xác định hạch gác trong phẫu thuật ungthư vú giai đoạn sớm, đã tránh được khá nhiều di chứng sau mổ vết hạch triệtcăn và cải thiện chất lượng cuộc sống Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm vềviệc đánh dấu và thời gian tiêm và ngấm thuốc trên các bệnh nhân khác nhau

Năm 1996 Albertini và năm 2001 Solorzano là những người đầu tiênđưa ra kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hạch xác định vị trí và sửdụng đầu dò gamma phát hiện hạch gác trong mổ Lấy hạch gác trong phẫuthuật qua đo điểm nóng phóng xạ bằng đầu dò gamma sau đó gửi xét nghiệmsinh thiết tức thì để ra quyết định tiếp theo Nếu hạch gác di căn thì vét hạchnách, nếu hạch gác viêm thì không vét hạch mà chỉ cắt tuyến vú Nghiên cứunày cho thấy các biến chứng do vét hạch triệt căn giảm hẳn và thời gian sốngthêm, tái phát so với vét hạch triệt căn không thay đổi Nghiên cứu này đãđược ứng dụng rộng rãi tại châu âu và Mỹ

Gần đây nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Ung thư Vú St Gallen

năm 2003 đã nhất trí không nạo vét hạch nách cho các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có kết quả sinh thiết hạch gác viêm (âm tính), điều đó có nghĩa

là đã coi phương pháp này là một phương pháp điều trị chuẩn

Hạch gác di căn dưới dạng các tế bào đơn lẻ (ITC) hoặc ổ di căn dưới2mm cũng không cần chỉ định nạo vét hạch nách đã được chấp nhận rộng rãi

St Gallen 2011 và 2013 , , ,

Vai trò sử dụng 99mTc xác định hạch gác của nhiều bệnh ung thư mà đặcbiệt là ung thư vú đã được nghiên cứu nhiều và được chứng minh là ưu việt.Bản thân 99mTc có thời gian bán hủy ngắn 6,0058 giờ như vậy đồng vị phóng

xạ này phân rã khoảng 93,7% ra ngoài cơ thể trong 24 giờ Đồng vị 99mTc phùhợp với việc đánh dấu vì dễ dàng phát hiện được với liều thấp khoảng 140KeV tia gamma đồng thời cũng là một chất thuận lợi gắn với chất mang để dichuyển trong đường bạch huyết và tập trung tại hạch gác

Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu đảm bảo là hạch gác đượcxác định một cách chính xác Các chất phóng xạ phát ra tín hiệu tia gamma,được phát hiện bằng xạ hình trên máy gamma camera hoặc SPECT trước mổ

để tiên lượng và bởi đầu dò tia gamma trong mổ để lấy bỏ chính xác hạch gác

Có nhiều loại keo (colloid) được sử dụng nhưng sulfur colloid với những hạtkích thước từ 50 – 200 nm được khuyên dùng Dược chất phóng xạ đượcdùng là đồng vị phóng xạ 99mTc gắn hạt keo Tuy nhiên vẫn còn những quanđiểm khác nhau về loại dịch keo nào nên dùng và có nên hay không lọc dịchtreo Hiện nay các tác giả Mỹ sử dụng dịch keo 99mTc đã lọc

Các vị trí tiêm khác nhau sử dụng trong nghiên cứu hạch gác baogồm dưới quầng vú, trong da hoặc dưới da ở vi trí trên u và quanh u hoặctrực tiếp vào u

Các nghiên cứu giải phẫu chỉ ra rằng đậm độ bạch huyết ở da cao hơn ở

mô vú Điều này có nghĩa là chất chỉ thị sẽ được lưu chuyển khỏi da nhanhhơn so với mô vú Khi tiêm trong da thì hầu hết các bạch mạch đều quan sátđược, trong khi tiêm trong mô vú thì tỷ lệ quan sát được thấp hơn Quan sátđược các bạch mạch sẽ rất có lợi thế để phân biệt và lần theo các chặng hạch,

từ đó phát hiện chính xác hạch gác cần tìm Ngoài ra tiêm trong da còn có lợiđiểm nữa là có thể chọn nhiều vị trí tiêm sao cho có lợi nhất và đặc biệt dễ áp

dụng đối với các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng Tuy nhiên vấn đềđược quan tâm nhất là liệu phương pháp này có phản ánh đúng thực chất dẫnlưu bạch huyết từ khối u hay không thì vẫn còn chưa được khẳng định Một kĩthuật khác cũng hay được sử dụng là tiêm dưới da vùng u Kĩ thuật này có hạnchế là mạng bạch huyết dưới da không được phong phú, nhưng cũng có tỷ lệnhận diện khá tốt Tiêm dưới quầng vú, dựa theo lý thuyết của Sappey cũngcho kết quả nhận diện hạch gác khá tốt.

Phương pháp tiêm quanh u hiện nay được sử dụng rộng rãi và cho kếtquả nhận diện tốt và điều đáng lưu ý nữa là phương pháp này lại có thể nhậndiện được hạch gác thuộc nhóm hạch vú trong

Số lượng hạch gác thường từ 1 đến 3 hạch Các tác giả thường chiahạch làm 2 hoặc 3 phần theo chiều dài của hạch và mỗi phần sẽ làm một diệncắt tiêu bản mà không cần phải cắt cúp hàng loạt Các kĩ thuật cao cấp hơn đểxét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin hoặc PCR, các kĩ thuật này

có thể phát hiện các tế bào di căn đơn độc Việc đánh giá cũng thường chínhxác hơn vì sự quan sát trên hạch gác sẽ tập trung hơn

Mỗi hạch gác đều nên được đo và cắt theo chiều dài thành các lát cắt có

độ dầy 1 đến 2 mm Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ về đại thể để pháthiện các ổ tổn thương Đối với mục đích trợ giúp việc ra quyết định trong mổ,

có thể tiến hành áp lam tế bào hoặc sinh thiết tức thì, tuy nhiên áp lam cho kếtquả hạn chế Nhuộm HE vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá di căn hạch và sosánh để khẳng định lại kết quả trả lời của sinh thiết tức thì Các phương phápnhuộm đặc biệt không được khuyến cáo như là một phương pháp thường qui đểđánh giá di căn hạch gác mà nên được chỉ định trong trường hợp tiêu bản nhuộmH.E cho kết quả nghi ngờ có di căn ung thư Nếu tiến hành nhuộm hoá mômiễn dịch, kết quả nên được ghi nhận theo số lượng tế bào hoặc quần thể tếbào bắt mầu Hội ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về thực hiên sinh thiếthạch gác cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm vào 2005

1.4.4 Cập nhật một số nghiên cứu lớn trên thế giới về hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú

- NSABP B-32: thử nghiệm lâm sàng pha III ngẫu nhiên thu nhận 5611bệnh nhân từ 80 trung tâm điều trị ung thư tại Bắc Mỹ Mục đích của thửnghiệm là so sánh về kết quả sống thêm và khả năng kiểm soát hạch náchgiữa sinh thiết hạch gác và vét hạch nách ở những bệnh nhân có hạch gác âmtính Bắt đầu từ năm 1999 đến 2004 với 5611 bệnh nhân, các báo cáo kết quả

so sánh bệnh nhân 2 nhóm, thấy tỷ lệ phát hiện là 97,1%, tỷ lệ hạch gácdương tính là 26% và tỷ lệ âm tính giả là 9,8% trong nhóm có vét hạch nách Báo cáo gần đây nhất về kết quả sống thêm của thử nghiệm này cho thấy sốngthêm 8 năm toàn bộ ở nhóm vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm véthạch nách khi hạch gác dương tính là 90,3%, tỷ lệ sống không bệnh 8 nămtương ứng là 82,4% và 81,5%

- ALMANAC: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại Anh

từ 1999, so sánh giữa sinh thiết hách gác và vét hạch nách trên các bệnhnhân có hạch âm tính trên lâm sàng Qua nghiên cứu 1031 bệnh nhân, cáckết luận rút ra là: sinh thiết hạch gác đem lại ít biến chứng hơn và chi phíthấp hơn so với vét hạch nách [49],

- ACOSOG Z0011: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên những bệnhnhân hạch nách âm tính trên lâm sàng và khi xét nghiêm có 1-2 hạch gácdương tính Các bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm được vàkhông được vét hạch nách Thử nghiệm này thu nhận được 891 bệnh nhân từ

1999 đến 2004, báo cáo ban đầu cho thấy nhóm vét hạch nách có tỷ lệ biếnchứng cao hơn Tuy nhiên, báo cáo về sống thêm với thời gian theo dõi trung

vị 6,3 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm nạo vét hạch náchthường qui là 91,8% và nhóm sinh thiết hạch gác đơn thuần là 92,5%, thờigian sống thêm 5 năm không bệnh tương ứng là 82,2% và 83,9%

- IBCSG 23-01: thử nghiệm so sánh 931 bệnh nhân ung thư vú, khối u

<5cm, có di căn hạch gác dưới dạng micrometastases, chia làm 2 nhóm ngẫunhiên Nhóm có và nhóm không vét hạch nách toàn bộ Mục tiêu chính là sosánh 2 nhóm: sống không bệnh sau năm năm (Disease Free Survival - DFS) và

tỷ lệ sống còn tổng thể (Overall survival - OS) Tỉ lệ di căn từ 1 hạch gác là85% Với ổ di căn hạch gác < 2mm thì không có di căn các hạch tiếp theo.Vớimột theo dõi trung bình 49 tháng, không có khác biệt đáng kể trong tỷ lệ DFS

và OS cho bệnh nhân điều trị bằng vét hạch (84,4%), (97,6%) so với nhữngbệnh nhân được điều trị bằng sinh thiết hạch gác (87,8%), (97,5%)

- EORTC AMAROS: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, pha III tại châu

Âu từ 2001, so sánh 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch nách hoặc tia xạ vùngnách khi có hạch gác dương tính, các tiêu chi so sánh gồm khả năng kiểm soáttại chỗ, các biến chứng, chất lượng sống và tỷ lệ sống thêm không tái phát,

số lượng bệnh nhân dự kiến là 3485 Đến năm 2010 đã thu nhận được 2000bệnh nhân vào nghiên cứu Kết quả tỉ lệ phát hiện hạch gác là 97% (1888BN/1953BN) Hạch gác không di căn là 65% (1220 BN) Hạch gác di căn

là 34% (647 BN) gồm micrometastases 25% (161 BN), macrometastases63% (409 BN) Tỉ lệ hạch tiếp theo di căn khi vét hạch nách đối với hạchgác có di căn < 2mm là 18% Tại báo cáo năm 2014, đã có 4823 bệnh nhânvào nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, hoặc vét hạch náchhoặc tia xạ khi có hạch gác di căn, 1425 bệnh nhân có hạch gác dương tính

= 29,5% Tuy nhiên nhóm vét hạch nách là 744, còn lại 681 bệnh nhânđược tiến hành xạ Tỉ lệ di căn hạch nách tiếp theo khi vét toàn bộ là 33%(220/672 bệnh nhân) Thời gian theo dõi trung bình cho các bệnh nhân có

di căn hạch gác là 6,1 năm Tỉ lệ tái phát sau 5 năm tại nhóm vét toàn bộnách = 0,43%, nhóm tia xạ là = 1,19%

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VÊ HẠCH NÁCH VÀ HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ TẠI VIỆT NAM

Nghiên cứu về ung thư vú được tiến hành rộng rãi tại Việt Nam, trong

đó có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề di căn hạch trong ung thư vú

- Tô Anh Dũng (1996) nghiên cứu trên 615 trường hợp bệnh nhân ungthư vú đã đánh giá tình trạng hạch nách như là một yếu tố tiên lượng quantrọngtrong ung thư vú

- Trần Văn Công (1997) qua nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư vú giaiđoạn 0 – IIIA đã cho thấy thực trạng di căn hạch nách trong ung thư vú và ảnhhưởng của tình trạng hạch nách đến kết quả điều trị

- Vũ Hồng Thăng (1999) đã so sánh đặc điểm lâm sàng với tổnthương giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai đoạn I– II – III cho thấy tình trạng và số lượng di căn hạch nách có liên qua trựctiếp đến các yếu tố trên

Gần đây nhất, phương pháp sinh thiết hạch gác trong ung thư vú cũng

đã được nhiều cơ sở y tế trong nước quan tâm nghiên cứu Các báo cáo đượccông bố từ 2008 đến nay cho thấy nhiều kết quả đáng khích lệ:

- Trần Tứ Quí , Ngô Minh Hạnh , Nguyễn Đỗ Thùy Giang , phân tích

về các khía cạnh lâm sàng, bệnh học của sinh thiết hạch gác

- Trần Văn Thiệp và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu sinh thiếthạch gác bằng xanhmethylen với trên 70 bệnh nhân nghiên cứu

- Lê Hồng Quang nghiên cứu 170 bệnh nhân về sinh thiết hạch gác sửdụng phối hợp dược chất phóng xạ với xanh methylen

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 116 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú được phẫuthuật điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2008 đến tháng 6 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư vú trước mổ bằng bộ

ba kinh điển:

- Khám lâm sàng chẩn đoán ung thư vú

- Chụp x quang tuyến vú hoặc siêu âm tuyến vú chẩn đoán ung thư vú(BIRADS 4 hoặc 5)

- Xét nghiệm tế bào học hoặc được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh quasinh thiết kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết) kết luận ung thư vú

+ Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú trước mổ là giai đoạn I, IIa (theo AJCChay UICC 2009)

- Những bệnh nhân khám lâm sàng có hạch nách cùng bên nhỏ mềm,siêu âm hạch nhỏ không phá vỡ vỏ, được coi là hạch viêm cũng được lựachọn vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân tiêm dược chất phóng xạ (99mTc) trước mổ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư vú đang trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú

- Ung thư vú đã điều trị phẫu thuật bảo tồn tái phát khối u tại vú

- Ung thư vú chẩn đoán giai đoạn từ IIb trở lên

- Ung thư vú nghi tiến triển thể viêm (viêm tấy đỏ, sưng nóng đỏ)

- Bệnh nhân có tiền sử di ứng với dược chất phóng xạ

- Bệnh nhân ung thư vú đã có can thiệp phẫu thuật tại vú

- Thể trạng yếu, cao tuổi >80, mắc các bệnh toàn thân nặng tiên lượng

tử vong gần trong 1 đến 2 năm

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

- q = 1-p

- d: sai số trong nghiên cứu chấp nhận 5%

- n dự kiến cỡ mẫu 72,99 bệnh nhân

2.2.3 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu

Z

2 2 /

1 − α

=

+ Máy đo:

- Đầu dò gamma: Gama Probe – Crystal CXS – SG 03 (Đức)

Hình 2.2 Đầu dò gamma

Hình 2.3 Hệ thống đầu dò gamma

Hệ thống gồm 2 phần chính nối với nhau bởi dây dẫn:

• Bộ phận điều khiển (control unit): đo được nhiều loại đồng vị phóng

xạ trong đó có 99m-Tc Thông tin về hoạt tính phóng xạ đo được sẽ được hiểnthị trên màn gình có 6 chữ số, bên cạnh đó còn có hệ thống âm thanh báo hiệukhi phát hiện điểm tập trung phóng xạ

• Các loại đầu dò khác nhau, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụngđầu dò thẳng như trong hình 2.3

- Máy chụp SPEC

Máy gamma camera sử dụng collimator năng lượng thấp, độ phân giải cao