Vi khuẩn học, các xét NGHIỆM bổ XUNG và CÁCH điều TRI

Brook, A rch Surg 1995 Bernard BJ dermatol 1992DHBN Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân Cánh tay Bàn tay Chân Nách Mông Quanh... Brook, A rch Surg 1995Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân Cánh tay Bà

NGHI M B XUNG VÀ Ệ Ổ

Vi khu n h c ẩ ọ

Trung bình 2,2 loại vi khuẩn / bệnh phẩm (n = 342)

Nhưng 40% có một loại vi khuẩn

Brook, A rch Surg 1995 Bernard BJ dermatol 1992

DHBN

Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân Cánh

tay

Bàn tay

Chân Nách Mông Quanh

Brook, A rch Surg 1995

Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân Cánh

tay

Bàn tay

Chân Nách Mông Quanh trực t

ràng

Vùng sinh dục

• Th ng đa vi khu n (40 à 90 % s b nh ph m)ườ ẩ ố ệ ẩ

c y máu trong khi s c ấ ố Stevens Emerg Infect Dis 1995

Paty, Urol Clin North A m 1992

Matthieu, CID 1995

• Viên cân type II : ch có Streptocoque A ỉ

• Ho i th sinh h iạ ư ơ: Clostridium perfringens

Các xét nghi m b xung ệ ổ

• Ít giá tr tr tăng hay gi m b ch c uị ừ ả ạ ầ

• Các khuy n cáo c a IDSA ế ủ (Stevens CID 2005) :

• Khuyên cáo c a IDSA ủ (Stevens CID 2005) :

• Ít l i ích c a ch c dò cellulites đ n gi n vì không ợ ủ ọ ơ ả

nh t thi t c n ph u thu t:ấ ế ầ ẫ ậ

– 36% cấy dương tính trong số 94 bệnh nhân

(Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989)

– 23% trong số 64 chọc dò (Brook Arch Surg

• C n l y b nh ph m đê xác đ nh ầ ấ ệ ẩ ị DHBN: n o ạ

vét / ngoáy bông  Portagerm®

• Ch c dò d i da: 1- 2 ml đ c tiêm ọ ướ ượ Φ r i hút ồ Guibal Lancet 1994

• L i ích c a ch c dò nh v y khi DHBN:ợ ủ ọ ư ậ

– Chọc dò dưới da dương tính 80% trong 77

viêm cân type 2 Kaul Am J Med 1997

– Chọc dương tính trong 95% các trường hợp

Lebre Arch Dermatol 1996

• L y b nh ph m trong m +++ấ ệ ẩ ổ

Có th còn đ c hi u h n đ ch n đoán : ể ặ ệ ơ ể ấ (Rajan, AJR 1998)

– Cân dày lên

Đi u tr đ c hi u ề ị ặ ệ

Cấp cứu nội-ngoại khoa

• C p c u ngo i khoaấ ứ ạ : n ng thêm tiên l ng khi xu t ặ ượ ấ

hi n kháng sinh năm 1950 ! ệ Lortat-Jacob Med Mal Infect

• Có tác d ng h n ch nhi m trung khuyeechs tán ụ ạ ế ễ

theo đ ng máuườ

• Các khuy n cáo d a vào ý ki n các chuyên gia ế ự ế Cuche,

« Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgence et en

chirurgie », Arnette 2000

• Hai kháng sinh đ c ch n bao ph t t c các vi ượ ọ ủ ấ ả

khu n trong li u pháp kháng sinh theo kinh nghi m: ẩ ệ ệ

imipénem và pipéracilline-tazobactam ± vancomycine tùy theo t ng b nh nhân.ừ ệ

• Acide clavulanique và tazobactam ít ng m vào các ấ ổ

cellulite so v i métronidazole tan trong m h n: có ớ ỡ ơ

m ch r i u ngạ ồ ố Péni V (4-6 tri u đv/ngày)ệ / n u th t b i: ampicilin ế ấ ạ

+ acide clavulanique (AAC), n u th t b i: clindamycine ho c ế ấ ạ ặ

pristinamycine

• DHBN: Viêm cân ho i tạ ử type I: (c -m t, b ng, ổ ặ ụ

Fournier…)

– Cefotaxime/ceftriaxone + Metronidazole

– AAC/TicarAC/Pipera Tazo ± Metronidazole

– Imipenem hoặc Piperacilline-Tazobactam ± vancomycine /

linezolide ± Flagyl ± aminoside (nhiễm trùng mắc phải tại

bệnh viện)

• DHBN: Viêm cân ho i tạ ử type II: (chi) đi u tr tham ề ị

chi u v n là ế ẫ pénicilline G ± clindamycine ho c ặ

rifampicine n u s c ho c ế ố ặ AAC

• Ho i th sinh h iạ ư ơ : k t h p t t nh t = ế ợ ố ấ pénicilline G +

clindamycine (Stevens, JID 1989)

Vai trò c a các kháng sinh m i… ủ ớ

Vai trò c a các kháng sinh m i… ủ ớ

– Tige so với Vanco+Astreonam; n = 557; thành công 84 so với 87%

… Không có b ng ch ng ằ ứ

ICAAC 2004 / 2005

Daum NEJM 2007

• Là đi u tr c b n cho lo i nhi m trùng nàyề ị ơ ả ạ ễ

• C t r ch = ch n đoán t n th ng ho i t (± ắ ạ ẩ ổ ươ ạ ử

sinh thi t n u nghi ng )ế ế ờ

• X trí đã đ c chu n hóa:ử ượ ẩ

– Cắt lọc sớm và hoàn toàn tất cả cacxs tổ chức

hoại tử

– Dẫn lưu và cắt bỏ tất cả các cân bị tổn thương đến

khi chảy máu rõ từ diện cắt

– Lấy nhiều bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học

Mục đích = phẫu thuật triệt để

(Burge, BMJ 1994)

• Đi u tr s m và thích h p k t h p v i c i thi n ề ị ớ ợ ế ợ ớ ả ệ

t l s ng so v i đi u tr ph u thu t mu n ỷ ệ ố ớ ề ị ẫ ậ ộ

(Green, Chest 1996)

• Cellulites c : ổ Đi u tr áp xe răngề ị (78%), d n ẫ

l u trung th t (40%) ư ấ Mathieu CID 1995

• Cellulites b ng : tìm nguyên nhân +++ụ

• Không quên d n phân ra ngoài trong tr ng ẫ ườ

• Không có nghiên c u ng u nhiên nào ch ng ứ ẫ ứ

– Oxy cao áp + kháng sinh: tốt hơn kháng sinh đơn

thuần trong nghiên cứu trên chuột Stevens, CID 1993

– Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (95% sống) >

phẫu thuật + kháng sinh (70% sống) trong nghiên cứu

trên chó Demello, Surgery 1973

– Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (63% sống) >

phẫu thuật + kháng sinh (53% sống) > kháng sinh đơn

thuần (0% sống) trong nghiên cứu trên thỏ Hirn, Eur J

Surg 1993

• Các s li u lâm sàng r t nghèo nàn (đ n ng, ố ệ ấ ộ ặ

b nh căn nguyên c a các nhóm không đ c ệ ủ ượ

so sánh) và đã cũ

• M t s k t qu :ộ ố ế ả

– Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23%

trong viêm cơ hoại tử (n = 29) và giảm số lần mổ

lại (Riseman, Surgery 1990)

– Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống trong viêm cân

hoại tử (n = 54) từ 58% lên 70% bằng oxy cao áp,

nhưng mổ lại nhiều hơn (Brown, Am J Surg

1994)

– Tử vong 19% trong nghiên cứu 139 hoại thư

sinh hơi được điều trị bằng oxy cao áp + kháng

sinh + phẫu thuật (Hart, J Trauma 1983)

VIIT- Đi u trề ị

• H i s c tăng c ng b ng x trí các tri u ch ng ồ ứ ườ ằ ử ệ ứ

• T l t vongỷ ệ ử :

– Viêm cân hoại tử type I : 25 - 30%

Elliot, Ann Surg 1996 - McHenry, Ann Surg 1995

– Viêm cân hoại tử type II : 18% McHenry, Ann

Surg 1995

– Hoại thư sinh hơi: 20 - 30% Hirn, Eur J Surg 1993– Hoại thư Fournier: 16% Eke, Br J Surg 2000

• Y u t nguy c t vong: 2 nghiên c u h i c u:ế ố ơ ử ứ ồ ứ

vong trong một nghiên cứu trên 68 bệnh nhân (90h ở người chết so với 25h ở người sống) McHenry, Ann Surg 1995

Phân tích đa thông số các yếu tố nguy cơ tử

K t lu n ế ậ

Nhi m trùng n ngễ ặ , v i t l t vong cao ớ ỷ ệ ử

c n x trí s m và nhi u chuyên khoa:ầ ử ớ ề

• Ph u thu t tri t đ kh n c p ẫ ậ ệ ể ẩ ấ th m chí c khi r t suy s pậ ả ấ ụ

• Li u pháp kháng sinh ph r ng, thích h p v i các k t quệ ổ ộ ợ ớ ế ả

• H i s c tăng c ngồ ứ ườ

• Oxy cao áp ít ho c không có vai tròặ

b ng chân không (VAC) ằ

• H th ng kín h tr hút b ng chân không: gi i áp (125 ệ ố ỗ ợ ằ ả

mmHg) trên v t th ng (thí nghi m trên l n): ế ươ ệ ợ

 l ng máu m , m c t ch c h t, s ch vi khu n ượ ủ ọ ổ ứ ạ ạ ẩ Morykwas

Ann Plast Surg 1997

• Kinh nghi m ng i: 300 v t th ng thì 296 có đáp ng ệ ở ườ ế ươ ứ ⊕

Argenta Ann Plast Surg 1997