KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THEO xác XUẤT và cấp cứu

Không dùng kháng sinh liệu pháp xác xuất mà không xét nghiệm bệnh phẩm... Ảnh hưởng của kháng sinh liệu pháp không phù hợp... Ảnh hưởng của liệu pháp kháng sinh không thích hợp theo mức

KHÁNG SINH LI U PHÁP THEO Ệ

PF SEINCE Service d’anesthÐsie-rÐanimation

Hôpital Bichat

Kháng sinh liệu pháp xác xuất

Antibiothérapie probabiliste (ATB P)

ATBP đòi hỏi cần phải biết:

ATBP: các câu hỏi ?

Có phải nạo vét

ổ nhiễm trùng ?

- Phẫu thuật

- Chọc hút Kháng sinh liệu pháp

Liều lượng ? Đường tĩnh mạch ? Truyền liên tục ? Định lượng nồng độ Thời gian dùng bao lâu? không

có

Cho bệnh nhân nào ?

Trong trường hợp có dấu hiệu nặng

M t s tình hu ng ch nh kháng sinh li u pháp trong c p ộ ố ố ỉ đị ệ ấ

c u ứ

• Ch Êm xu t huy t d ấ ế ướ i da có s t ố

• H i ch ng th n kinh có s t ộ ứ ầ ố

• B nh ph i gây thi u oxy máu ệ ổ ế

• Viêm t y da (cellulite) lan t a ấ ỏ

Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng

• Ch c n ng tu n ho n: ứ ă ầ à

- T t HA tâm thu < 90 mmHg (ho c gi m 40 so v i giá tr n n) ho c HATB < ụ ặ ả ớ ị ề ặ

65 mmHg (ho c tâm trặ ương < 40 mmHg)

- T ng lactate máu ă động m ch > 2 mmol/L (ho c > 1,5 l n bình thạ ặ ầ ường)

- b nh nhân ang theo dõi huy t Ở ệ đ ế độ ng, xu t hi n cấ ệ ườ ng độ ng (ví d t ng ụ ă

ch s tim > 3,4 L/phút/mỉ ố 2).

• Ch c n ng hô h p ứ ă ấ

- PaO2 < 60 mmHg ho c SpOặ 2 < 90 % dưới khí tr i (ho c dờ ặ ưới O2);

- Ho c PaOặ 2/FiO2 < 300, ho c gi m ch s n y > 30% b nh nhân ặ ả ỉ ố à ở ệ đượ c h ỗ

tr thông khíợ

• Các ch c n ng cao c p: ứ ă ấ

- Có b nh não ho c h i ch ng l n l n, có th bi u hi n b ng GCS < 14ệ ặ ộ ứ ẫ ộ ể ể ệ ằ

Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng

• Ch c n ng th n: ứ ă ậ

- Đái ít < 0,5 ml/kg/h kéo d i trong 3 h m c dù bù d chà ặ ị

- Creatinin máu > 177 µmol/L (22 mg/dl) ho c t ng > 50% so v i giá tr ặ ă ớ ị

O’Grady NP Clin Infect Dis 1998

Không dùng kháng sinh liệu pháp xác xuất

mà không xét nghiệm bệnh phẩm

Khoảng thời gian chờ điều trị:

tầm quan trọng của sớm điều trị

Điều trị:

Phẫu thuật và kháng sinh liệu pháp (AB)

T vong ử

 giảm l îng nhiễm vi khuẩn ë tæ chøc

Carlet J Nhiễm trùng trong hồi sức Masson Paris 1986

Điều trị:

Nguyên nhân chậm điều trị

Các y u t d n ế ố ẫ đế n ch m ch n oán ho c i u tr ậ ẩ đ ặ đ ề ị

• Không ch n oán ẩ đ đượ c

• Kéo d i theo dõi khi không c i thi n lâm s ng à ả ệ à

• Mong mu n xác nh ch n oán ố đị ẩ đ

• B nh nhân « quá m y u » không ch u n i can thi p ệ ố ế ị ổ ệ

Pitcher Arch Surg 1982

Ảnh hưởng của kháng sinh liệu pháp không phù hợp

Ảnh hưởng của phổ kháng sinh không thích hợp:

• 2000 b nh nhân, t t c các lo i nhi m trùng trong h i s c, ệ ấ ả ạ ễ ồ ứ

655 b nh nhân dệ ưới kháng sinh,

Kháng sinh không thích h p / thích h p = ph kháng sinhợ ợ ổ

• T l t vong chung c a các b nh nhân: 15,6%ỷ ệ ử ủ ệ

• T l t vong c a nhóm b nh nhân dỷ ệ ử ủ ệ ưới kháng sinh:

Ảnh hưởng của phổ kháng sinh không thích hợp:

Ảnh hưởng của phổ kháng sinh không thích hợp:

Ảnh hưởng của liệu pháp kháng sinh

không thích hợp theo mức độ nặng

399 patients – 30 réanimations - bactériémies communautaires

339 b/nhân ở 30 phòng hồi sức Vãng khuẩn máu mắc phải

Ảnh hưởng của Liều lượng kháng sinh không thích hợp

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Pip/Taz Imi

Viªm ruét thõa 36 37

Viªm phóc m¹c 23 23

¸p xe 8 5

Kh¸c 2 -

Tæng (n = 134) 69 65

Pip/Taz §¸p øng l©m sµng ThuËn lîi 93 % 69%

BÊt lîi 7 %

§¸p øng vi sinh ThuËn lîi 93 % 73 %

BÊt lîi 7 %

Imi

31 %

27 %

¶nh h ëng cña LiÖu ph¸p kh¸ng sinh kh«ng phï hîp

LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ABTP) qu¸ réng

↑ ¸p lùc chän läc: ↑ chän läc c¸c vi khuÈn kh¸ng thuèc trong m«i tr êng bÖnh viÖn

– Gi¸ thµnh

Làm thế nào để chọn Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ATBP)

Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ATBP)

phải có hoạt phổ gì ?

• Vị trí nhiễm trùng

• Dòng vi khuẩn khu trú trên bệnh nhân

• Mang các vi khuẩn đa kháng

• Thời gian đã nằm viện

• Liệu pháp kháng sinh đã dùng tr ớc đó

• Tình hình dịch tễ học của phòng hồi sức

• Xét nghiệm trực tiếp +++

Tìm vị trí nhiễm trùng

• Các b ớc lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng

B ớc chẩn đoán tr ớc bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc

“có vẻ nhiễm trùng’’ là nh nhau: tìm tiền sử và tiếp xúc ít nhiều gần đây với môi tr ờng săn sóc, thủ thuật xâm lấn, dị vật, bệnh căn nguyên hoặc các yếu tố

nguy cơ nhiễm trùng hoặc ức chế miễn dịch, các triệu

chứng gần đây và có thể đang đ ợc điều trị đặc biệt là chống nhiễm trùng, và tìm các dấu hiệu ổ nhiễm

trùng bằng lâm sàng hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

Tìm vị trí nhiễm trùng

• Triệu chứng hô hấp và hội chứng phế nang hoặc đông đặc phổi

• Triệu chứng tiêu hoá (buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn nhu động ruột) và dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú hay lan toả

• Triệu chứng tiết niệu của viêm bàng quan và sắc thái n ớc tiểu (thử que giấy, tìm bạch cầu và nitrites ở bệnh nhân không xông tiểu là có ích), đau mạng s

ờn tự nhiên hoặc khi ấn

• Nhìn da và khớp tìm tổn h ơng da xuất huyết dạng chấm, phỏng hoặc hoại tử; hoặc các vết th ơng (đ ờng vào, tổn th ơng gợi ý CIVD hoặc viêm cân);

đau khớp, cột sống hoạc viêm khớp

• Các dấu hiệu khu trú kết hợp với các dị vật nếu có (prothese khớp hoặc

mạch máu, catête cấy hoặc không)

• Khám thần kinh và tìm dấu hiệu màng não

Acineto bacter

Cách dùng thế nào là tốt ?

Phụ thuộc nồng độ kháng sinh (AB concentration dependant)

–Tốc độ diệt khuẩn tăng khi ta tăng các nồng độ kháng sinh –Aminosides - Fluoroquinolones

Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh (AB temps dependant)

–Tốc độ diệt khuẩn không tăng thêm khi v ợt quá một nồng

độ ng ỡng

–Tốc độ diệt khuẩn tăng theo thời gian có nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)

–Betalactamines - Glycopepetides

Pic / CMI

CMI = nồng độ ức chế tối thiểu

Pic/CMI = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc nồng độ (aminosides)

AUC = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolones)

Thời gian/CMI = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc thời gian sử dụng (betalactamines)

Cách dùng thế nào là tốt ?

Liều l ợng và khoảng cách dùng phải đủ:

• Nồng độ cao ở đỉnh (Pic) đối với aminosides

(Phụ thuộc nồng độ kháng sinh) = tỷ lệ nồng độ tối đa Cmax/CMI)

• Liều cao đối với fluoroquinolones

(Phụ thuộc nồng độ kháng sinh = Diện tích d ới đ ờng biển diễn AUC/CMI)

• Nồng độ tồn d (residuel) cao đối với glycopeptides

(Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24 h) cao hơn CMI)

• Dùng với khoảng cách nhắc lại đối với betalactamines

(Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24h) cao hơn CMI)

Cách dùng kháng sinh

ví dụ: aminosides

• Hiệu quả (diệt khuẩn) phụ thuộc vào

– Cmax/CMI (nồng độ tối đa/nồng độ ức chế tối thiểu)

– Cmax đầu tiên +++

• Cmax: phụ thuộc vào liều đơn vị (mỗi lần dùng) và thể tích phân bố

• Liều ‘’chuẩn’’: định l ợng nồng độ thuốc đúng ở < 50% số bệnh nhân ở phòng hồi sức

• Liều duy nhất hàng ngày cao mỗi lần dùng

• Định l ợng Cmax: 30 phút sau khi kết thúc truyền trong 30 phút

ở bệnh nhân hồi sức, thể tích phân bố (Vd) của

Amikacine tỷ lệ thuận với điểm số độ nặng

.

.

.

.

Kh¸ng sinh chñ yÕu trong liÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ABTP)

(liÒu tiªm mòi ®Çu vµ c¸ch dïng)

ivl: tiªm tÜnh m¹ch chËm

Liều đ ợc đề nghị ở ng ời lớn, trong hầu hết các tình trạng nhiễm trùng nặng

Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh?

Biện hộ về lý thuyết

• Mở rộng phổ kháng sinh

• Đạt tác dụng hiệp đồng, tăng tốc độ và c ờng độ diệt khuẩn

• Giảm sự trỗi dậy của các chủng kháng thuốc

• Giảm độc tính của điều trị

• Mở rộng phổ

– Kháng sinh xác xuất

– Nhiễm trùng đa vi khuẩn

– Nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện

• Tìm kiếm tác dụng hiệp đồng :

– Betalactamine + Aminoside / Vancomycine + Aminoside:

aminoside tăng gắn vào vi khuẩn

– Betalactamine + Betalactamine :

ức chế các betalactamases

– Betalactamine + Fosfomycine

• Giảm sự trỗi dậy của các chủng kháng thuốc:

– Tỷ lệ các chủng đột biến kháng cùng lúc với cả hai kháng sinh là rất thấp – Các yếu tố góp phần

• Một số kháng sinh

• Một số vi khuẩn

• Một số hoàn cảnh: l ợng vi trùng rất nhiều ở tổ chức

Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh?

Biện hộ về lý thuyết

C¸c yÕu tè gãp phÇn lµm trçi dËy

LiÖu ph¸p mét thuèc Betalactam so víi kÕt hîp Betalactam-Aminoglycoside cho nhiÔm trïng

ë bÖnh nh©n cßn søc miÔn dÞch: ph©n tÝch l¹i c¸c thö

nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn

Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L.

BMJ 2004

64 nghiªn cøu, > 7500 bÖnh nh©n

Betalactamin dïng mét m×nh so víi betalactamine + aminoside

trong qu¸ tr×nh nhiÔm trïng nÆng ë bÖnh nh©n cßn s c miÔn dÞch:

Ph©n tÝch l¹i c¸c thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn

Liệu pháp kháng sinh xác xuất

Kết luận

Hoà giải

• Lợi ích riêng của bệnh nhân:

–điều trị hiệu quả: sớm, đủ và kê đơn rõ ràng

• Lợi ích tập thể :

–ảnh h ởng lên môi tr ờng vi khuẩn

–giá thành

• LiÖu ph¸p kh¸ng sinh réng nh ng cã suy xÐt

• Chän c¸c thuèc tuú theo sù ph©n bè cña chóng