BỆNH án VIÊM TAY, sốc NHIỄM TRÙNG 1

Gi i ph u ch c năng ải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng... HOẠI TỬ I- Gi i ph u ch c năngải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng... • « Cellulites » = DHB = Erysipèle : thương tổn ngu

B NH ÁN VIÊM TAY, ỆNH ÁN VIÊM TAY,

S C NHI M TRÙNG 1 ỐC NHIỄM TRÙNG 1 ỄM TRÙNG 1

Cellulites

Dr Arnaud GEFFROYRéanimation Chirurgicale

CHU Bichat

• Từ 6 ngày nay, đau + phù bắp chân trái

• BS điều trị : viêm tĩnh mạch ? Cho làm Siêu

âm Dopller + Thuốc chống viêm không steroide

Lúc vào viện

• HA 90/40 ; Mạch 90 ; T° 36,9 ; SpO2 98%

• Uống thuốc chống viêm không steroide từ

5 ngày, chưa làm siêu âm …

• Vân tím ở hai chân

• Ít ran ẩm hai đáy phổi

• Bụng mềm, xẹp, không đau

• Bắp chân phải rất đau, cứng, đỏ, loét hoại tử

Lúc vào viện

• HA Mạch T°

• Uống thuốc chống viêm phi steroide từ 5 ngày nay, chưa làm siêu âm…

• Vân tím hai chân

• Ít ran ẩm hai đáy phổi

C p c u n i – ấp cứu nội – ứu nội – ội – Ngo i khoa ại khoa

 Phòng m ! ổ !

Đến phòng mổ lần 1…

… « Rạch tháo mủ »

• Bệnh nhân luôn được đặt NKQ - thở máy

• Chuyển sang phòng hồi sức

• Tình trạng sốc nặng lên

• Chuyển viện

Lúc đến

• HA 87/60 ; FC 100 dưới Noradrenaline 10 mg/h

Phẫu thuật lần đầu chưa đủ

J1

J1

J3

J3

J3

Điều trị phối hợp

• Kháng sinh liệu pháp ?

– DHBN = Viêm cân cơ hoại tử

 thường gặp nhất là do Strepto A ± vi khuẩn kỵ khí

 Loét mạn + Săn sóc : Staph areus kháng methicilin

 Peni A + Glycopeptide + Kháng sinh chống kỵ khí

• Liệu pháp oxy cao áp ?

• Điều trị một cách hệ thống sốc nhiễm trùng …

 Proteine C hoạt hóa…

Tiến triển không thuận lợi…

• Sốc và suy đa tạng nặng lên

• Cấy máu + strepto gr A

• Tổn thương lan tỏa

– Sâu hơn: Viêm cơ (myosite)

– Cao hơn: đến tận gốc đùi  mở thông đại tràng

• 4 lần mổ lại

• Đặt cố định ngoài để duy trì khớp và thay băng

Ngày 3

Ngày 5 Ngày 5

Ngày 7 Ngày 7

Bệnh nhân tử vong vào ngày 9

• Bội nhiễm trực trùng mủ xanh

Gi i ph u ch c năng ải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng

I- Gi i ph u ch c năngải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng

I- Gi i ph u ch c năngải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng

HOẠI TỬ 

I- Gi i ph u ch c năngải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng

I- Gi i ph u ch c năngải phẫu chức năng ẫu chức năng ức năng

Phân lo i ại khoa

• « Cellulites » = DHB = Erysipèle : thương tổn nguyên phát da và tổ chức dưới da

• Fasciites nécrosantes (viêm cân hoại tử) =

DHBN thương tổn nguyên phát tổ chức dưới da

– Type I = đa vi trùng kết hợp ái khí và kỵ khí

– Type II = hoại thư do liên cầu (streptococcus) loại liên cầu ß- tan máu nhóm A

• Hoại tử cơ = DHBN thương tổn nguyên phát cơ

Theo ki m th ểm thương tổn ương tổn ng t n ổn II- Phân lo iại

Theo v trí ị trí

các các cellulites vùng tiểu khung, có hoặc không có thương tổn vùng sinh dục

cổ

• Nhiễm trùng phần mềm do hiệp đồng vi

khuẩn = hoại thư sau mổ bụng

II- Phân lo iại

D ch t h c ị trí ễ học ọc

• Viêm cân hoại tử rất hiếm

C đ a ơng tổn ị trí

• Tương đối thường gặp tất cả các kiểu thương tổn:

• Viêm cân hoại tử do liên cầu thường ở người trẻ

không có tiền sử gì: Các yếu tố độc lực của vi khuẩn

IV- C đ aơ địa ịch tễ

• Các yếu tố nguy cơ tại chỗ (++): Kaul Am J Med

– Tiêm tĩnh mạch (nghiện ma túy)

• Thuốc chống viêm giảm đau phi steroide:

– Vai trò đáng sợ gây viêm cân hoại tử hoặc làm nặng thêm bênh này (Zerr, Pediatrics 1999) trong nhiễm

trùng da do biến chứng thủy đậu có dùngibuprofène

(RR = 11 đối với viêm cân và RR = 16 đối với sốc do liên cầu)

IV- C đ aơ địa ịch tễ

B nh c nh lâm sàng ệnh cảnh lâm sàng ải phẫu chức năng

• Đường vào ++

• Bắt đầu đột ngột

• Đau, nóng và đỏ vài ngày sau

• Rồi sốt và rét run

• Đường viền là hốc đỏ lồi lên và khu trú (đánh

dấu để theo dõi diễn biến)

• Thường nổi hạch ngoai vi ± vãng khuẩn máu

• Áp xe tại chỗ thứ phát và hoại tử da có thể xảy

ra (3-12%)

DHB - Erysipèle

V- Lâm sàng

• Ghi nhớ:

– Tần xuất viêm tắc tĩnh mạch ở người già

– Lan nhanh khi có phù chi dưới

• Một số trường hợp đặc biệt:

– Cellulites trên chỗ lấy tĩnh mạch hiển để nối

bắc cầu chủ vành nên có thể không thấy các

dấu hiệu toàn thân (các dấu hiệu tại chỗ ++)

– Cellulite quanh hậu môn của trẻ em

– Cellulites da đầu tái phát và khó điều trị

– Nghĩ đến ung thư vú khi thấy nó có vẻ cellulite

V- Lâm sàng

• Đau rất rõ, nổi phỏng khu trú và sốt cao là

những dấu hiệu đầu tiên

• Ảnh hưởng toàn thân rõ

• Các thay đổi thứ phát về mặt tại chỗ: da trở

nên trơn, phồng và bóng với lan tỏa nốt phồng

không có gianh giới rõ

• Dạng hoại tử (các vết cyanure) với những chỗ

phồng lên và xuát hiệt bọt khí (thanh huyết rối

xuất huyết)

• Tiến triển cuối cùng là hoại thư và không còn

cảm giác đau nữa

• Trong mổ: « mủ đóng bánh » ở lớp hạ bì ± mủ

rõ, ít chảy máu (huyết khối mạch máu)

DHBN – Viêm cân ho i t ại tử ửV- Lâm sàng

Elliot Ann Surg 1996

n = 198

« hoại tử » nhiễm trùng phần mềm

Các thể lâm sàng :

• DHBN-FN: Viêm cơ hoại tử type I đa vi trùng: thường

• DHBN-FN: Viêm cân hoại tử type II hoại thư do liên cầu

, tiến triển cực nhanh và giảm cảm giác sớm.

• Hoại thư hiệp đồng (Meleney): tăng dần, sau mổ bụng

• Hoại thư Fournier: khu trú vùng tiểu khung với thương

tổn các cơ quan sinh dục và thành bụng

• Cellulites cổ: nguồn gốc răng miệng (viêm trung thất ?)

• Quanh hốc mắt: trẻ em, sau chấn thương hoặc H

influenzae (vaccin)

• Ngực-bụng: sau mổ, tìm các biến chứng ngoại khoa.

V- Lâm sàng

 Lạo xạo / Hơi

 Gianh giới không rõ (phù lan rộng)

 Da mất cảm giác đau

 Ảnh hưởng toàn thân

 Tiến triển nhanh

Stevens CID 2005