KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI TRONG THÁNG 32014 Tăng huyết áp là bệnh có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương cơ quan đích. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một vấn đề cần quan tâm của ngành y tế.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
TRONG THÁNG 3/2014
Nguyễn Hoài Thanh Tâm, Lê Mỹ Kim, Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Văn Phi
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng huyết áp là bệnh có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai
trò bệnh căn chính trong tổn thương cơ quan đích Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp lý
an toàn hiệu quả luôn là một vấn đề cần quan tâm của ngành y tế
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa
khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014
Kết quả và bàn luận: Bệnh nhân nữ chiếm đa số với 62% Độ tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với
tần suất mắc các bệnh kèm theo tương đối cao Đa số được chỉ định phối hợp thuốc (86.2%) Trong đó, sử dụng kết hợp trên 3 nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao 54.7%, ức chế men chuyển + chẹn Calci là phối hợp thường gặp nhất Ức chế men chuyển cũng là thuốc được chỉ định nhiều nhất trong phác đồ đơn trị liệu
37% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi Nguy hiểm nhất là phối hợp UCMC + Kali Clorid và UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci (31.9%), làm tăng tác dụng hạ huyết áp
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh mãn tính có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương các cơ quan đích Do đó, điều trị THA hiệu quả sẽ có tác dụng lớn trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng của THA Thời gian qua, có một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh THA đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Năm 2013, theo số liệu thống kê có khoảng gần 73000 lượt Như vậy, vấn đề lựa chọn thuốc điều trị THA như thế nào để đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một thách thức không
nhỏ đối với ngành y tế nói chung và Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai nói riêng
Nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014” với mục tiêu:
- Tổng quan tình hình sử dụng thuốc huyết áp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong tháng 3/2014
- Đánh giá tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị
- Khảo sát tương tác giữa các thuốc được chỉ định phối hợp
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị bệnh THA ngoại trú (có BHYT) tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Toàn bộ đơn thuốc của bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014: 9819 đơn thuốc
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang
Các bước tiến hành:
- Khảo sát các thông tin về sử dụng thuốc gồm:
Họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính
Bệnh kèm theo
Chỉ định dùng thuốc (thuốc, liều dùng, số lần, tổng số ngày)
Ghi chú (ghi nhận ADR, tiền sử bệnh nhân, lời khuyên của bác sĩ)
- Mô tả tình hình kê đơn thuốc huyết áp ngoại trú
- Thống kê các phối hợp giữa các nhóm thuốc trong điều trị huyết áp
- Phân tích tương tác thuốc
- Dựa trên kết quả thu được đưa ra một số nhận xét, đánh giá và đề xuất nhằm sử dụng thuốc điều trị huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú hợp lý, an toàn và hiệu quả
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới tính
Bảng 1: Phân bố theo tuổi và giới tính
Trang 3Tổng số bệnh nhân khảo sát: 9819 Trong đó, số bệnh nhân nữ chiếm gần 62%, gấp khoảng 1.5 lần số bệnh nhân nam
Phần lớn bệnh nhân THA ở độ tuổi trên 50, chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân khảo sát Trong
đó, độ tuổi từ 51 - 70 chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 giới
Đáng chú ý là độ tuổi trên 60 tuổi mới là yếu tố nguy cơ của bệnh THA theo khuyến cáo của các
tổ chức y tế thế giới, tuy nhiên bệnh nhân ở độ tuổi từ 51 - 60 chiếm tỷ lệ khá cao trong mẫu khảo sát (gần bằng tỷ lệ bệnh nhân độ tuổi 61 - 70)
Bệnh nhân dưới 30 tuổi chỉ chiếm 0.13%
Yếu tố nguy cơ kèm theo
Khảo sát cho thấy bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo được biểu thị dưới biểu đồ sau:
Biểu đồ 1: Các yếu tố nguy cơ kèm theo Nhận xét: yếu tố trên 60 tuổi là nguy cơ dẫn đến THA nhiều nhất (59%), tiếp đến là yếu tố bệnh rối loạn lipid (23%), thấp nhất là yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường (12%)
Bảng 2: Các bệnh lý kèm theo
Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ
Bệnh tổn thương cơ quan đích
Tim
(3231 trường hợp)
Suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim
Não Thiếu máu não, xuất huyết não, di
chứng tai biến mạch máu não
206 2.09
THA thường đi kèm với các bệnh lý về tim mạch, chiếm 46% Trong đó suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim là bệnh tổn thương cơ quan đích hay gặp nhất chiếm 21.06%, thiếu máu cơ tim chiếm 10.64%
59%
12%
23%
6%
>60t Đái tháo đường Rối loạn lipid Khác
Trang 4Các bệnh lý về não (thiếu máu não, xuất huyết não, di chứng tai biến mạch máu não) và bệnh thận đều chiếm tỉ lệ thấp (chỉ khoảng 2%)
Các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp như bệnh rối loạn lipid chiếm 22.6 % và bệnh đái tháo đường chiếm 12.1 %
Lựa chọn phác đồ điều trị THA
Bảng 3: Sử dụng phác đồ điều trị THA
Phác đồ đa trị liệu chiếm 86% Điều này cho thấy tình trạng bệnh huyết áp diễn biến phức tạp và phối hợp thuốc giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn
Sử dụng thuốc trong phác đồ đơn trị liệu
Bảng 4: Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu
Chẹn thụ thể Angiotensin (UCTT) 265 19,6
Trong phác đồ đơn trị liệu, nhóm UCMC được sử dụng với tỉ lệ cao nhất khoảng 49%, kế tiếp là nhóm UCTT và chẹn kênh Calci (chiếm khoảng 20%) Thuốc UCMC, UCTT và chẹn kênh Calci cũng là thuốc được sử dụng hàng đầu trong các phác đồ đơn trị liệu theo các tổ chức thế giới về bệnh tăng huyết áp như JNC, ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, NICE/BHS Thêm vào đó, nhóm thuốc UCMC có tác dụng tốt ở bệnh nhân THA có kèm phì đại thất trái, đái tháo đường, suy thận, rối loạn lipid máu, đều là những bệnh đi kèm có tần suất lớn trong mẫu nghiên cứu
Nhóm thuốc phối hợp mang lại tiện lợi cho bệnh nhân trong vấn đề sử dụng thuốc cũng được lựa chọn với tỉ lệ 7.47%
Chỉ có 3.4% bệnh nhân được chỉ định thuốc lợi tiểu như một liệu pháp đơn trị liệu mặc dù tỉ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đến trên 80%
Chẹn Beta cũng không phải là phác đồ đơn trị liệu được khuyến cáo mà thường được sử dụng như một thuốc kết hợp
Trang 5Bảng 5: Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp
2 thuốc
3 thuốc
4 thuốc
Chẹn B + UCTT + Chẹn Calci + LT 675 5.6
Chẹn B + UCMC + Chẹn Calci + LT 545 6.4
Có 44 % bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 thuốc Trong đó, được sử dụng nhiều nhất là phác đồ gồm có UCMC kết hợp với chẹn calci, chiếm tỉ lệ 15.1%
Phối hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ 42.7 % trong mẫu nghiên cứu Trong đó 3 kiểu phối hợp UCTT + Chẹn Calci, UCTT + Chẹn Calci + Lợi tiểu, UCMC + Chẹn B + Chẹn Calci, thường được sử dụng với tỉ lệ 13.8 %, 10.1 % và 8.2 % Các kiểu phối hợp còn lại chiếm tỉ lệ nhỏ Có khoảng 12% bệnh nhân cần phải sử dụng kết hợp cả 4 nhóm thuốc Nhìn chung sự phối hợp thuốc phù hợp với khuyến cáo của các tổ chức thế giới về bệnh tăng huyết áp
Vấn đề sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
Bảng 6: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA
Lợi tiểu
(24.22%)
Hydroclorothiazid Vazortan-H 12,5mg 11.99
Euvaltan plus 12,5mg
Chẹn Calci
(69.3%)
Trang 6Ức chế men
chuyển
(50.38%)
Ức chế thụ thể
Angiotensin
(37.31%)
Chẹn Beta
(61.65%)
Chẹn Calci là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất Trong đó, Amlodipin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm thuốc chẹn calci (37.12%) Kế đó là Felodipin chiếm tỉ lệ 30% Nifedipin
là thuốc hạ áp nhanh và mạnh nên thường được chỉ định cho bệnh nhân THA giai đoạn III, trong mẫu nghiên cứu Nifedipin được dùng không phổ biến (chiếm tỷ lệ 2.1%)
Trong mẫu nghiên cứu sử dụng 5 thuốc thuộc nhóm chẹn Beta Trong đó có 3 thuốc chẹn Beta chọn lọc trên tim có hoạt tính giao cảm nội tại (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol), 2 thuốc chẹn cả Beta và Alpha (Nebivolol, Carvedilol) Các thuốc này dung nạp tốt, có thể dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc hạ áp khác, đặc biệt trong điều trị suy tim
Nhóm thuốc UCMC chiếm tỷ lệ 50%, được chỉ định rộng rãi cho các trường hợp THA có các bệnh kèm theo như phì đại thất trái, đái tháo đường, rối loạn lipid, suy tim, suy thận… Trong nhóm, Peridopril được sử dụng nhiều nhất với 43.63 % Thuốc được dùng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc
hạ áp khác, trong đó phối hợp với chẹn Calci là phối hợp phổ biến nhất Nhóm UCMC ít tác dụng phụ so với các nhóm khác, tuy nhiên lại gây ho khan nhất là dạng tác dụng kéo dài
Chẹn thụ thể Angitotensin là nhóm thuốc mới, giá thành cao nhưng được sử dụng khá nhiều với
tỷ lệ 37.31% Trong đó thuốc Telmisartan được sử dụng nhiều nhất (16.7%), Irbesartan ít được chỉ định (0.37%), Valsartan và Lorsartan được chỉ định phối hợp với các thuốc hạ áp khác
Tỷ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu trong mẫu nghiên cứu tương đối ít (24.22%), trong đó đa phần là thuốc dạng phối hợp với UCTT (khoảng 12 %)
Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu
Bảng 7: Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA
Mức độ 4: Nguy hiểm, gây tăng kali UCMC + Kali Clorid 12 Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích, có thể gây tăng
kali nghiêm trọng
UCMC + Spironolacton 130
Trang 7Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng hạ huyết áp,
có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ
Chẹn Beta + Chẹn Calci nhóm dihydropyridin
3132
Mức độ 2: Cần thận trọng, gây tăng độc tính digoxin Furosemid/ Indapamid/
Hydroclorothiazid + Digoxin
149
Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng của insulin,
che lấp triệu chứng hạ glucose máu
Chẹn Beta + Insulin 66
Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng của insulin,
che lấp triệu chứng hạ glucose máu
Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm nhẹ tác dụng tăng
lực co cơ tim của Digoxin
Spironolacton + Digoxin 71
Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm tác dụng của
clopidogrel
Clopidogrel + PPIs 113
Mức độ 1: Cần theo dõi, nồng độ Digoxin có thể tăng
hoặc giảm
Mức độ 1: Cần theo dõi, tương tác làm giảm tác dụng
chống tăng huyết áp
Có 3667 trường hợp gặp tương tác bất lợi trong mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 37.35% Trong đó có
142 tương tác nguy hiểm, cần theo dõi thận trọng nồng độ Kali máu
Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9% Phối hợp này làm tăng tác dụng hạ huyết áp, ngoài ra có thể gây tăng nguy cơ cơn đau thắt ngực, suy tim sung huyết và loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có chức năng tim giảm
Các phối hợp giữa thuốc lợi tiểu hoặc UCMC với Digoxin có thể làm tăng độc tính của Digoxin Trong mẫu nghiên cứu có khoảng 2% trường hợp gặp tương tác loại này
Có 154 trường hợp tương tác giữa các UCMC hoặc chẹn Beta khi kết hợp với Insulin, chiếm tỉ lệ 1.57% tổng đơn thuốc khảo sát Phối hợp này làm tăng tác dụng của Insulin nên có thể gây hạ glucose máu
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết luận
Trong 9891 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú của tháng 3 năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61.71 % Nhóm tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với tần suất mắc các bệnh kèm theo tương đối nhiều Vì vậy đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp thuốc (86.2%), chỉ có 13.8 % bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu Trong đó, lượng bệnh nhân sử dụng kết hợp trên
3 nhóm thuốc cũng chiếm tỷ lệ cao, 54.7 % so với lượng bệnh dùng phối hợp thuốc Điều này cho thấy việc kiểm soát huyết áp là một vấn đề khó khăn, nhất là khi càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì càng gặp nhiều vấn đề bất lợi về tuân thủ điều trị, tác dụng phụ và tương tác giữa các nhóm thuốc
Trang 8Nhìn chung các nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân là khá hợp lý theo khuyến cáo của các
tổ chức thế giới về bệnh THA Tỷ lệ sử dụng UCMC là nhiều nhất trong phác đồ đơn trị liệu, UCMC + Chẹn Calci là phối hợp thường gặp nhất
Có 37.35% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi Trong đó, nguy hiểm nhất là phối hợp UCMC + Kali Clorid và UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9%, làm tăng tác dụng hạ huyết áp
Kiến nghị:
Hầu hết các trường hợp cao huyết áp đều là không rõ nguyên nhân, do đó ngoài việc điều trị bằng thuốc hạ áp phải lưu ý đến điều trị các yếu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng lipid máu
Tiếp tục duy trì việc điều trị THA dựa trên tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể (cá thể hóa), theo các phác đồ chuẩn của các tổ chức y tế về bệnh huyết áp thế giới, và thường xuyên cập nhật những phác đồ mới
Chú ý cân nhắc lợi ích/nguy cơ và theo dõi sát bệnh nhân trong trường hợp cần phối hợp thuốc trong điều trị THA
Để việc kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả tốt, ngoài sử dụng thuốc hiệu quả nhân viên y tế tư vấn cho bệnh nhân về việc điều chỉnh lối sống
Ở người trẻ hoặc người lớn tuổi mắc bệnh huyết áp cần lưu ý một số nguyên nhân mà việc điều trị can thiệp phẫu thuật có thể chữa trị khỏi hoàn toàn như: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Thị Kim Huyền và cộng sự (2001), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học
2 Nguyễn Thị Thu Hằng (2002), Dược lực học, NXB Y học
3 Phạm Gia Khải (2010), Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về chuẩn đoán và điều trị THA
4 GS.TS Lê Ngọc Trọng, TS Đỗ Kháng Chiến (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB Y học
5 Eric D Peterson, MD, MPH (2014), JNC VIII New Guideline, of Duke Clinical Research Institute
6 Wesite www.medscape.com
