Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên hàng trăm lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được ở một số trường hợp.. Hiện nay, tỷ lệ khán
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bênh lao gắn liền với sự xuất hiện của loài người, từng được xem là bệnh
di truyền và không chữa được Song mãi đến năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis), từ đó mở
ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh lao Những tiến
bộ của khoa học kĩ thuật đã giúp loài người tìm ra thuốc chữa bệnh, trong đó có thuốc chống lao Nhưng phải sau hơn 50 năm, một số thuốc có tác dụng tiêu diệt
vi khuẩn lao như Streptomycin(1944) mới được phát hiện Và khi các thuốc chống lao đặc hiệu khác lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicin (1965), loài người tưởng rằng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
đã công bố: “Bệnh lao quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” Trong
đó nguyên nhân chủ yếu là sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS và sự kháng thuốc [2][4][22]
Theo số liệu ước tính của TCYTTG hiện nay 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp lao mới và 3 triệu người chết
do lao Bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng
Có thể nói không một bệnh nhiễm khuẩn nào do một loại vi khuẩn gây nên mà nhân loại mắc nhiều như bệnh lao Không một châu lục, không một quốc gia nào
là không có người mắc và chết vì lao Tỷ lệ tử vong do bệnh lao chiếm 25% tổng
số tử vong do mọi nguyên nhân Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và
nữ ở độ tuổi lao động Hơn 33% sô bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực
Đông – Nam Á Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong ở phụ nữ nhiều nhất,
đã có gần 1 tỉ phụ nữ mắc lao và số mắc lao mới hàng năm là 2,5 triệu, phần đông những người tử vong do lao ở lứa tuổi sinh đẻ và nuôi con.[6] [18]
Ở Việt nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 23 nước có số bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng và siêu kháng cao Mỗi năm ở Việt Nam có 145.000 người mới mắc bệnh, trong đó
Trang 2chừng 65.000 ngưòi bị lao phổi khạc ra vi khuẩn lao, số người chết do lao ước chừng 20.000 người một năm, nguy cơ nhiễm lao hàng năm khoảng 1,7% Tình
hình bệnh lao trong nam giới Việt Nam giảm ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng ở phụ nữ nhóm tuổi từ 15-34 lại tăng 1,4% mỗi năm Phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ
và nuôi con dễ bị mắc lao hơn so với các lứa tuổi khác và nam giới Bệnh lao ở phụ nữ dễ dàng phát triển ở bất kỳ giai đoạn nào khi mang thai, sau đẻ và nuôi con.[6] [18][21]
Phụ nữ Việt Nam chiếm hơn 50% dân số, cũng là lực lượng lao động chính trong gia đình và xã hội Phụ hằng ngày tiếp xúc, gần gũi để chăm sóc chồng con
và các thành viên khác trong gia đình, tác động đến phụ nữ là tác động đến toàn gia đình và cộng đồng Đặc biệt ở phụ nữ, nó làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và sự phát triển của thai nhi Hơn nữa, xã hội phát triển, phụ nữ ngày càng quan tâm đến sức khỏe của mình nhiều hơn[21]
Ở Việt Nam nói chung và Hải Phòng nói riêng từ trước đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về lao phổi ở người già, người trẻ, thanh niên, sinh viên, nam giới… xong có rất ít các công trình nghiên cứu về phụ nữ, vì vậy chúng tôi thực hiện khóa luận này với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi AFB (+) ở phụ nữ lứa tuổi 20 - 40 ở Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng (2013- 2014)
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Năm 1882 Robert Koch mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn lao gọi là (Bacillus de Koch) Từ đó mở ra kỷ nguyên mới về nghiên cứu bệnh lao Đến năm 1944 thuốc chống lao đầu tiên là Streptomycine được tìm ra, sau
đó một loạt các thuốc chống lao có hiệu quả ra đời (Pyrazinamid, Rifampicine )
Vì vậy trong hơn 2 thập kỷ từ 1962-1986) Trong nhiều hội nghị quốc tế người ta
đã đề cập đến vấn đề thanh toán bệnh lao [2]
Nhưng vào tháng 4/1993, sau hơn 100 năm tìm ra vi khuẩn lao TCYTTG đã báo động tới các nước sự quay trở lại của bệnh lao với tuyên bố:" Bệnh lao quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu" Bệnh lao đang gia tăng ở nhiều nước trên thế giới kể cả những nước phát triển và đang phát triển.[25]
+ Ở Hoa Kỳ: từ năm 1985 trở về trước số bệnh nhân thu nhận hàng năm giảm 6% Nhưng từ 1986-1990, số người mắc lao tăng lên 12%.[22]
+ Ở Đông Âu và Liên Xô (cũ) bệnh lao đã giảm liên tục trong vòng 40 năm nhưng trong khoảng 2 năm từ 1990 - 1992 bệnh lao lại tăng lên ở 20/27 nước với
Nguyên nhân làm cho bệnh lao gia tăng trên thế giới:[3]
+ Trước hết là do đại dịch HIV/AIDS: làm tăng nguy cơ mắc lao, tăng số bệnh nhân và tăng số chết do lao Một người bình thường nếu bị nhiễm lao sẽ có
Trang 4nguy cơ 5-10% mắc bệnh lao trong cuộc đời Nhưng một người nhiễm lao đồng thời nhiễm HIV thì nguy cơ đó là 30-50%.
+ Đối với các nước công nghiệp phát triển: có nguyên nhân của sự di dân từ những nơi có độ lưu hành lao cao tới
+ Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến cho tỷ lệ mắc lao có thể giảm
ít nhiều nhưng số lượng bệnh nhân tuyệt đối thì không ngừng gia tăng trên trái đất
+ Do sự lơ là của xã hội và chính phủ cũng như y giới nhiều nước cùng với việc tổ chức CTCLQG kém cỏi, ít hiệu quả
+Một hậu quả cực kỳ nguy hại của lý do thứ tư là sự xuất hiện những chủng
vi khuẩn lao kháng thuốc làm giảm hiệu quả của công tác chống lao theo BS Kochi (1994) trên thế giới có khoảng 50-100 triệu người nhiễm vi khuẩn lao kháng nhiều loại thuốc chống lao
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Ở Việt Nam bệnh lao vẫn còn phổ biến và ở mức độ cao Theo CTCLQG phối hợp với TCYTTG phân tích ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta
là 1,7% trong đó ở phía Bắc là 1,2%, ở phía nam là 2,2% từ số liệu trên sử dụng cách tính của Styblo có thể ước tính tình hình bệnh lao ở Việt Nam như sau.[7][13]
+ Số mới mắc lao (mọi thể) trong một năm: 145.000
Tương đương với: 189/100.000 dân
+ Số lao phổi mới AFB (+) trong một năm 65.000
Tương đương với: 85/100.000 dân
+ Tổng số trường hợp lao (số tích luỹ) 290.000
Việt Nam đứng thứ 12 trong 23 nước có số lượng bệnh nhân lao cao trên toàn cầu Trong khu vực Tây thái bình dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Phillipines về số lượng bệnh nhân lao Tình hình dịch tễ lao ở nước ta
Trang 5được xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Theo Tổ chức Y tế Thế giới hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề đặc biệt nghiêm trọng Kết quả điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, nhất là đối với bệnh nhân kháng đa thuốc Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên hàng trăm lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được ở một
số trường hợp Hiện nay, tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới ở Việt Nam còn ở mức < 3%, song với số lượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới phát hiện tại Việt Nam hàng năm còn nhiều thì số lượng bệnh nhân kháng đa thuốc không ít.[6]
1.2 TÌNH HÌNH BỆNH LAO THEO TUỔI GIỚI VÀ Ở NGƯỜI TRẺ:
Tuổi và giới có ảnh hưởng rất lớn đến bệnh lao về tỷ lệ mắc bệnh, thể bệnh
vì sức đề kháng của cơ thể đối với bệnh lao thay đổi theo tuổi và giới
- Theo Crofton.J và cộng sự[31] Bệnh lao theo tuổi giới có thể khái quát như sau:
Thanh niên/người ít tuổi Lao phổi +++
Trang 6+ Dưới 1 tuổi do sức đề kháng ở cả hai giới đều yếu nên trẻ hay mắc các thể lao nặng như: lao kê, lao màng não.
+ Từ 1 tuổi đến tuổi dậy thì : trẻ hay mắc lao sơ nhiễm ở phổi Tuy nhiên trẻ từ 10-14 tuổi ( nhất là trẻ gái ) bị suy dinh dưỡng nặng có thể mắc lao hang giống người lớn Ở nhóm tuổi này có thể mắc lao kê, lao màng não hoặc một trong những thể lao lan tràn mãn tính đặc biệt là: lao hạch bạch huyết, lao xương khớp Từ khi mới sinh cho đến tuổi dậy thì hầu như không có sự khác biệt giữa nam và nữ
+ Ở thanh niên, người trẻ tuổi: Lao phổi mới gặp nhiều nhất đặc biệt là ở những nước bệnh lao còn phổ biến
+ Ở tuổi trung niên và tuổi già: Lao phổi cũng hay gặp và tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới
Qua bảng trên ta thấy rằng: Lao phổi gặp nhiều nhất ở nhóm người trẻ (thanh niên, người ít tuổi)
- Ở các nước công nghiệp phát triển như phần lớn các nước châu Âu, Australia, Newzealand, Canada khi bệnh lao có xu hướng giảm dần thì tuổi mắc lao trung bình tăng lên và bệnh lao gặp nhiều ở người già Tuy nhiên trong những năm gần đây bệnh lao bùng nổ trở lại thì bệnh lao có xu hướng tăng lên ở người trẻ Như ở Mỹ từ năm 1995 trở lại đây bệnh lao tăng lên đặc biệt ở nhóm người trẻ làm cho tuổi mắc lao trung bình giảm xuống (từ 49 xuống 43 tuổi)
- Ở các nước nước đang phát triển:Bệnh lao còn phổ biến thì tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm người trẻ
+ Ở Senegan (1997) qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(+) cao nhất ở nhóm người trẻ
+ Ở Tanzania[36] nghiên cứu so sánh giữa năm 1995 với năm 1984 cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(+) tăng lên rõ rệt đặc biệt cao nhất ở nhóm người trẻ tuổi.+ Ở Hàn Quốc Kim SJ và CS [33]qua điều tra chỉ số lao phổi mới thấy rằng: chỉ số lao phổi mới còn cao đặc biệt trong nhóm người trẻ từ 20-29 tuổi
Trang 7+ Ở khu vực Tây Thái Bình Dương theo báo cáo của TCYTTG (2001)[39] Lao phổi AFB(+) theo tuổi giới có thể khái quát như sau: Khoảng 69% lao phổi AFB(+) ở nhóm tuổi lao động từ 15-54 tuổi, tỷ lệ bệnh cao nhất ở nhóm người trẻ 25-34 tuổi (20%) Tỷ lệ bệnh theo giới: Nói chung nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ trung bình giữa nam và nữ như sau:Ở nhóm tuổi 0-14 là 0,8 : 1 (Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam) Ở nhóm tuổi 15-24 là 1,3: 1 (Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ) Ở các nhóm tuổi cao hơn nam giới mắc bệnh càng nhiều hơn nữ giới.
+ Ở Việt Nam theo các nghiên cứu về lao phổi cũng cho thấy tỷ lệ bệnh cao nhất ở nhóm người trẻ Theo nghiên cứu của Trương Thành Kiên và Nguyễn Huy Điện(2015) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi mới AFB(+) ở bệnh nhân nữ tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng, nhóm tuổi hay gặp mắc lao phổi là nhóm từ 16-39 tuổi (40%).[15] Theo chương trình chống lao quốc gia, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động.[6]
1.3 NGHIÊN CỨU VỀ LAO PHỔI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
1.3.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của lao phổi:[24][26]
Trong cơ thể mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân lao Lao phổi là nguồn lây nguy hiểm đặc biệt là lao phổi AFB(+) bằng nhuộm soi trực tiếp Đây
là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ Ở nước ta theo ước tính tỷ lệ lao phổi AFB(+) qua soi trực tiếp hàng năm là 85/100.000 dân
- Nguyên nhân gây bệnh lao phổi: chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (M Bovis) nhưng ít gặp Ở bệnh nhân lao phổi /HIV(+) nguyên nhân gây bệnh có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình(M Atipiques).Vi khuẩn lao sinh sản chậm, cứ 20h phân chia tế bào một lần, trong khi phế cầu cứ 15 phút lại sinh sản một lần Điều này giải thích tiến triển của lao nặng vẫn mang tính chất bán cấp hoặc mạn tính nhiều hơn là cấp tính, dựa vào đặc điểm này người ta
Trang 8dùng thuốc chống lao một lần trong ngày và điều trị cách quãng trong giai đoạn duy trì mà vẫn đạt kết quả tốt.
- Nguồn lây: Tất cả các thể lao đều là nguồn lây, nhưng nguồn lây chủ yếu
là lao phổi, đặc biệt là lao phổi AFB(+) soi trực tiếp
- Cơ chế bệnh sinh của lao phổi: Ngày nay người ta cho rằng bệnh lao có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn và lao phổi nằm trong giai đoạn hai của quá trình này (bệnh lao hay lao hậu tiên phát) là tổn thương lao phát triển ở cơ thể đã
có dị ứng với lao (phản ứng Tuberculin dương tính) nghĩa là trước đó cơ thể mắc lao tiên phát đã khỏi hoặc tiếp tục của lao tiên phát (lao sơ nhiễm)
+ Yếu tố nguy cơ: Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khi độc tính mạnh và sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm
Theo Rossman MD và CS (1999)[37] yếu tố làm suy giảm miễn dịch của
cơ thể đối với lao bao gồm:
.Giảm sức đề kháng không đặc hiệu: độ tuổi thanh thiếu niên, người già, suy dinh dưỡng, cắt đoạn dạ dày, đái tháo đường, nghiện rượu
Giảm sức đề kháng ảnh hưởng bởi hoóc môn: Phụ nữ có thai, điều trị corticoide kéo dài
.Tại phổi: Mắc bệnh bụi phổi (silicosis), nghiện thuốc lá
.Giảm miễn dich do: u lympho, suy thận, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, bệnh sarcoidosis, nhiễm HIV
.Ở những người tạng gầy,thiếu 10% trọng lượng cơ thể so với người bình thường có cùng chiều cao
.Yếu tố di truyền ảnh hưởng đến khả năng mắc lao: tỷ lệ lao ở người sinh đôi đồng hợp tử cao hơn người sinh đôi dị hợp tử, người có yếu tố HLA-DB2 dễ mắc lao hơn
Theo Phạm Khắc Quảng và CS (1989)[27] yếu tố HLA-A34, B12,DRW8 ở bệnh nhân lao cao hơn người bình thường một cách rõ rệt
+ Nguồn gốc của lao phổi: Lao phổi là thể bệnh thường gặp ở người lớn có thể xảy ra theo các cơ chế sau:
Trang 9Tái hoạt động nội tại: cơ chế này được coi là chủ yếu Vi khuẩn lao ngủ trong những tổn thương sơ nhiễm cũ đã vôi hóa hoặc trong các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi trong thời kỳ lao tiên phát Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm BK thức tỉnh và hoạt động trở lại gây nên lao phổi.
Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao phổi do nhiễm vi khuẩn lao mới sau khi lao
sơ nhiễm đã khỏi gây nên tổn thương lao mới Tái nhiễm ngoại lai tuy ít xảy ra ở những nước phát triển nhưng vẫn gặp nhiều ở những nước đang phát triển có dịch tễ lao cao
1.3.2 Phân loại lao phổi
1.3.2.1 Phân loại theo HHCLQT và CTCLQG (1999)[1][3] [24].
* Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao
- Lao phổi AFB (+)
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghi lao trên Xquang phổi.+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+)
- Lao phổi AFB (-)
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên Xquang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-), nuôi cấy (+)
* Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
- Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng
- Bệnh nhân tái phát: BN đã điều trị lao, được thày thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+) sau 60 ngày Nếu trên
5 năm thì là tái phát xa
- BN thất bại: BN còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi
- BN điều trị lại sau bỏ điều trị: BN không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB (+) trong đờm
Trang 10- Bệnh nhân lao phổi mãn tính: BN vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi
đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc
1.3.2.2 Phân loại theo Lopo de Carvalho dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang: chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm không có hang (1a) có hang (1b)
- Lao nốt không có hang (2a), có hang (2b)
- Lao kê
- Lao xơ: Không có hang (4a), có hang (4b)[24]
1.3.3 Nghiên cứu về lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và không đặc hiệu vì vậy lâm sàng không quyết định chẩn đoán nhưng cho hướng chẩn đoán, là yếu tố quan trọng
để chỉ định một số thăm dò, xét nghiệm để xác định chẩn đoán
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% giống viêm phổi, cúm, viêm phế quản cấp tính Bệnh bắt đầu với sốt cao 39-40oC, ho, đau ngực nhiều, ho ra máu,kèm theo khó thở Cách bắt đầu này thường gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế viêm lao
- Khởi phát lặng lẽ: Triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, được phát hiện bằng kiểm tra X.quang phổi tình cờ
1.3.3.2 Thời gian phát hiện bệnh: Là thời gian tính từ khi bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định là lao phổi Theo
Trang 11TCYTTG bệnh nhân lao được phát hiện trong 2 tháng đầu kể từ khi có triệu chứng lâm sàng được coi là chẩn đoán sớm.[25]
- Nguyễn Thị Thúy Hà (2002) Tìm hiểu sự chậm chễ trong trong phát hiện bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Tây thấy:Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng nghi lao đến khi được đăng ký điều trị là 11,1± 7,1 tuần
Thời gian phát hiện ở một số nước như sau: Nhật Bản (1992) 53,8 ngày (<
2 tháng), Hà Lan (1984) 55,4 ngày (< 2 tháng), Philippin (1993) 83,0 ngày ( 3 tháng), Bangladesh (1991) 98,5 ngày (> 3 tháng).[9]
1.3.3.3 Triệu chứng lâm sàng:
Trong lao phổi các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi Theo Crofton.J và CS (2001)[31] những dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến lao phổi là:
+ Triệu chứng hô hấp: Ho; Khạc đờm; Ho ra máu; Đau ngực; Khó thở; Ran rít khu trú; Hay cảm cúm
+ Triệu chứng toàn thân: Sút cân; Sốt và ra mồ hôi đêm; Mệt mỏi; Kém ăn.Điều quan trọng là các triệu chứng nêu trên nặng dần lên sau hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt là đối với triệu chứng toàn thân
- Nguyễn Thanh Hiền và Bùi Xuân Tám (1984)[28] phân tích 167 bệnh nhân lao phổi AFB(+) có nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng, toàn thân hay gặp (từ 71%-89%) theo thứ tự là ho, sốt, sút cân, mệt mỏi, khạc đờm, đau ngực Ho khạc đờm trên 15 ngày gặp 71% sốt về chiều 69%, khái huyết và đổ mồ hôi trộm (ban đêm) chỉ gặp có50-52% Tổ hợp ho khạc đờm, sốt về chiều, gày sút cân hay gặp nhất ở bệnh nhân lao phổi mới mắc
- Triệu chứng thực thể:[24][28] Khoảng 12-30% các trường hợp lao phổi không
có triệu chứng thực thể (khi nghe phổi), nhất là các thể lao phổi nhẹ hoặc lao phổi đã được điều trị Giai đoạn đầu của lao phổi các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, khám phổi thường không thấy dấu hiệu bất thường tuy nhiên một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả- cột sống, nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường ở vùng cao của
Trang 12phổi) là một triệu chứng có giá trị, đôi khi nghe thấy tiếng thở rít (wheezing) khu trú do lòng phế quản bị tổn thương hoặc hạch viêm chèn ép vào phế quản Giai đoạn muộn có thể nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn thương) do các khoang liên sườn hẹp lại, gõ vùng đục của tim lệch sang bên tổn thương, nghe có nhiều ran nổ, ran
ẩm và có thể có tiếng thổi hang
1.3.4 Nghiên cứu cận lâm sàng
1.3.4.1 Xquang phổi chuẩn
a. Vai trò của Xquang phổi chuẩn
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi nhưng chụp Xquang phổi chuẩn vẫn là phương pháp cơ bản, quan trọng mà các phương pháp khác chưa thay thế được Chụp Xquang phổi chuẩn thường được các thầy thuốc chỉ định ngay từ đầu khi khám bệnh về hô hấp Trên cơ sở phim phổi chuẩn rồi mới tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác Hình ảnh tổn thương trên phim phổi chuẩn không quyết định chẩn đoán nhưng rất có giá trị định hướng cho chẩn đoán lao phổi.[10]
- Theo Bùi Xuân Tám (1998),[28] Chụp Xquang phổi chuẩn là phương pháp cơ bản để chẩn đoán lao phổi tuy rằng không phải là quyết định Lợi ích của chụp Xquang phổi chuẩn là có một tài liệu khách quan để phân tích tỷ mỷ tổn thương lao, để theo dõi lâu dài và để hội chẩn nếu cần thiết Chỉ có Xquang phổi mới chẩn đoán được các thể lao phổi, các giai đoạn tiến triển (kết hợp với lâm sàng và xét nghiệm), xác định được vị trí và diện tích tổn thương lao, kích thước
và số lượng hang lao Xquang phổi còn cho phép theo dõi và đánh giá kết quả điều trị lao bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị, nếu tổn thương Xquang xóa nhanh dưới 1 tháng thì thường không phải do lao phổi
- Không có hình ảnh Xquang nào tuyệt đối đặc thù cho lao phổi mà chỉ có những hình ảnh gợi ý là lao phổi bởi vậy khi đọc Xquang phổi phải kết hợp với lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, kết hợp với các phim đã có từ trước gọi là đọc phim chuỗi
Trang 13b Các tổn thương Xquang cơ bản trong lao phổi.[10][24]
+ Thâm nhiễm: là một đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất đường kính từ 10mm trở lên, giới hạn không rõ
+ Nốt: Là bóng mờ đa dạng kích thước khác nhau, trung bình 5mm , tối đa không quá 10mm, có thể tập trung ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi + Hang: là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, khi hang có phế quản thông trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với cuống phổi, những hang mới có thành dày, hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm
+ Xơ: Có thể chỉ là một vài dải xơ, có khi là đám xơ rộng co kéo một thùy, một phổi, co kéo trung thất ảnh hưởng tới chức năng hô hấp
+ Vôi: Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5mm có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của nhu mô phổi nhưng gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi Chẩn đoán dựa vào đậm
độ rất đậm,đậm hơn trung thất ,chỉ có thể so sánh với đậm độ của mảnh kim loại hoặc sản phẩm có iod Cần phân biệt với những nốt lao có đậm độ cao và cần nhớ rằng nốt vôi hóa có thể tồn tại song song với các nốt bã đậu (của lao đang tiến triển) vì vậy sự có mặt của các nốt vôi hóa không cho phép chẩn đoán lao đã
ổn định không còn tiến triển
c Phân loại mức độ tổn thương trên Xquang:
- Phân loại mức độ tổn thương phổi trên Xquang theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1990)
+ Tổn thương nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi
+ Tổn thương mức trung bình (Độ II): Có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang không quá 4cm
+ Tổn thương nặng (Độ III): Tổn thương rộng hơn mức trung bình nghĩa là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi vượt quá 1 thùy phổi hoặc chiếm
cả 1 bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4cm
Trang 14- Các tác giả trong nước đã vận dụng đưa ra cách phân loại như sau:[24] + Tổn thương nhỏ: Tổn thương không có hang ở một hoặc hai bên phổi, nhưng bề rộng của tổn thương khi gộp lại không vượt quá diện tích phổi nằm trên một đường ngang qua khớp ức sườn 2.
+ Tổn thương vừa: Gồm các tổn thương rải rác, diện tích cộng lại không vượt quá 1 phổi Nếu tổn thương liên kết với nhau thì không vượt quá 1/3 một phổi Khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4cm
+ Tổn thương rộng: Khi tổn thương vượt quá giới hạn trên
d Đặc điểm của tổn thương lao phổi trên Xquang:[10]
- Tổn thương lao có thể ở bất kỳ vùng nào của phổi nhưng chúng chiếm ưu thế ở những vùng trên và sau của phổi và của thùy, nghĩa là: Thường gặp nhất là tổn thương ở phân thùy đỉnh, phân thùy sau, phân thùy trước của thùy trên rồi đến phân thùy đỉnh của thùy dưới, tức là các phân thùy:1,2,3,6 Các vùng khác xác xuất tổn thương thấp hơn Nhận định này luôn luôn đúng bất kể tổn thương giải phẫu bệnh lý của lao phổi có dạng như thế nào, đối với tổn thương hang lại càng đúng Khi tổn thương lao giới hạn ở thùy trên, hình Xquang của chúng có thể ở đỉnh, trên đòn,có thể là sau hoặc ở dưới đòn, trong hoặc ngoài Sau đó tới các dạng tổn thương nằm ở gần rốn phổi, ở phân thùy đỉnh của thùy dưới trên phim nghiêng trông rõ chúng nằm lùi về phía sau Cuối cùng mới thấy tổn thương nằm ở thùy dưới, còn thuỳ giữa đặc biệt như được “cách ly” rất ít khi bị tổn thương lao phổi
- Lao phổi chiếm ưu thế ở vị trí cao của phổi, điều này đã có nhiều tác giả tìm cách giải thích cơ chế bệnh sinh , tóm lại có hai cơ chế chính giải thích điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều ô xy so với các vùng phổi khác(vi khuẩn lao lại là vi khuẩn hiếu khí), thứ hai là do cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu ở đây làm cho dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh
Trang 151.3.4.2 Soi đờm trực tiếp tìm AFB:
- Là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít tốn kém, có thể làm được ở mọi tuyến
- Theo Crofton.J (2001)[31] soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao là cách chẩn đoán chắc chắn nhất, điều quan trọng là hướng dẫn người bệnh biết cách lấy đờm đúng để làm xét nghiệm
- Kết quả tìm AFB trong đờm phụ thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm, vào số lần xét nghiệm,vào thể lao phổi có hang hay không có hang, vào tình hình bệnh nhân dùng thuốc hay chưa dùng thuốc chống lao Nói chung trong tuần lễ đầu cần soi đờm trực tiếp nhiều lần, với 6 lần soi đờm trực tiếp, có kỹ thuật tốt thì kết quả tìm AFB(+) có thể ngang với nuôi cấy Phải soi trực tiếp nhiều lần vì có thể tổn thương tiết ra vi khuẩn cách quãng Sau khi bệnh nhân dùng thuốc chống lao khoảng 1 tháng thì soi đờm trực tiếp thường khó tìm thấy vi khuẩn [28]
- Độ nhạy của soi trực tiếp thấp (trong 1ml đờm phải có từ 5000 vi khuẩn trở lên mới cho kết quả dương tính), nhưng độ đặc hiệu gần 100% Trong lao phổi
có hang một nửa số bệnh phẩm đờm dương tính khi soi trực tiếp
1.3.4.3 Phản ứng Mantoux:
Là test sinh hóa để đánh giá tình trạng dị ứng lao của cơ thể, phản ứng dương tính chỉ có nghĩa là người bệnh đã nhiễm lao Phản ứng có giá trị lớn trong điều tra dịch tễ học bệnh lao hơn là để chẩn đoán trường hợp cụ thể, tuy nhiên phản ứng cũng góp phần cho chẩn đoán bệnh lao Trong lao phổi phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình Có 2 khả năng biểu hiện của phản ứng:[8]
- Phản ứng cho kết quả dương tính mạnh và rất mạnh: Cần lý giải trong các khả năng sau:
+ Lao phổi đang có những tổn thương mới hoạt động
+ Lao phổi phối hợp với lao ngoài phổi
+ Một cơ địa tăng mẫn cảm
- Phản ứng âm tính: có thể tìm nguyên nhân sau:
Trang 16+ Đang dùng Corticoide và các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
+ Lao phổi kèm theo một số bệnh khác: Ung thư, bệnh do virus, nhiễm HIV/AIDS
+ Lao phổi ở một cơ địa “vô dị”
- Ngoài ra phản ứng Mantoux còn góp phần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Ung thư phổi, Sarcoidose
- Nhưng thông thường trong lao phổi số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu ngày cơ thể suy kiệt
b Xét nghiệm bạch cầu:
- Trong lao phổi số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho có thể cao.Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầy thuốc nghĩ đến hay không nghĩ đến lao phổi hoặc viêm phổi tụ cầu, phế cầu
- Trong lao phổi tiến triển rất ít khi bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 máu ngoại vi và cũng ít khi bạch cầu dưới 5000/ mm3 Khoảng từ 23%-28% các trường hợp lao phổi AFB(+) thấy bạch cầu tăng trên 9000/ mm3.Tuy nhiên trong lao kê cấp tính bạch cầu có thể tăng rất cao (phản ứng tăng bạch cầu) hoặc giảm thấp ( <5000/ mm3)
- Trong các đợt tiến triển của lao phổi thể viêm phổi bã đậu, lao thâm nhiễm rộng, lao xơ hang có thể số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng nhẹ
Trang 17CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng.
- Thời gian nghiên cứu: Từ 1/3/2015 – 31/05/2015
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu
- Tất cả phụ nữ tuổi từ 20-40 mắc Lao Phổi có xét nghiệm đờm soi trực tiếp AFB(+) vào điều trị tại bệnh viên Lao và bệnh Phổi Hải Phòng trong 2 năm 2013 và 2014
2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi: theo WHO (2005).[38]
- Chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+) bằng một trong những tiêu chuẩn sau đây:
+ Có ít nhất 2 tiêu bản AFB(+) soi trực tiếp từ 2 mẫu đờm khác nhau.+ Có một tiêu bản đờm soi trực tiếp AFB(+) và có tổn thương Xquang bất thường phù hợp với lao phổi hoạt động
+ Có một tiêu bản đờm soi trực tiếp AFB(+) và nuôi cấy đờm dương tính
với M tuberculosis.
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ.
-Bệnh nhân không ở độ tuổi 20-40
-Chẩn đoán lao phổi AFB(-)
-Chẩn đoán lao ngoài phổi hoặc không có các tiêu chuẩn trên
-Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cho nghiên cứu
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.
2.3.1Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
- Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, tiền sử bản thân và gia đình
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng:
- Lý do vào viện
- Cách khởi phát của bệnh
Trang 18+ X quang phổi thường quy.
+ Soi đờm trực tiếp tìm AFB
+ Phản ứng Mantoux
+ Xét nghiệm Gene Expert
+ Công thức máu
+ Xét nghiệm HIV, HBsAg
2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1 Thiết kê nghiên cứu:
-Phương pháp mô tả chùm bệnh
-Sử dụng số liệu hồi cứu
2.4.2 Cỡ mẫu
Trang 19-Lấy mẫu thuận tiện không xác suất
-Cỡ mẫu N=82
2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu:
Thu thập số liệu dựa vào mẫu bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ BV Lao
và Bệnh phổi Hải Phòng thông qua mẫu bệnh án được thiết kế sẵn
2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu:
Số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 22 với các thuật toán thống kê
2.4.5 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện theo đúng nội dung của bàn đăng ký đề tài
đã được Hội đồng khoa học thông qua
- Các kết quả nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học không có mục đích nào khác
- Danh sách BN, những thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật
Trang 20CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành thị là 52.4 %; nông thôn là 47.6% Sự khác biệt về địa dư giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê(p > 0,05)
Bảng 3.2:Phân bố theo nghề nghiệp
Trang 21Bảng 3.3: Tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lao
Gia đình có người mắc lao 9 11.0
Nhận xét: Về tiền sử bản thân, có 19.5% bệnh nhân từng mắc lao, trong đó
có 2,5% bỏ trị, 6% mắc lao trên 5 năm, 11% mắc lao dưới 5 năm 12.2% có mắc các bệnh kèm theo, 11% gia đình có người mắc lao Về tiền sử sản khoa, 79,3% bệnh nhân đã có chồng và 70,7% bệnh nhân có con
Nhận xét: Có 57,3% bệnh nhân được phát hiện sớm(<2 tháng), 39% số bệnh nhân phát hiện trong khoảng 2-6 tháng, 3,7% số bệnh nhân phát hiện muộn(>6 tháng)
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.4: Phân bố theo các lý do đến khám bệnh
Nhận xét: Lý do đến khám bệnh hay gặp nhất là ho khạc đờm kéo dài
(68,3)%; tiếp đến là ho ra máu (22.0)%, các lý do khác gặp với tỷ lệ thấp hơn
Trang 22Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số lượng(n=82) Tỷ lệ (%)
Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân Số lượng (n=82) Tỷ lệ (%)
Trang 233.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Nhận xét: Tổn thương trên XQ phổi thường quy chủ yếu là cả 2 bên(51,2%), tỷ lệ tổn thương bên phải là 29,3% và bên trái là 19,5%
Bảng 3.10: Phân bố theo vị trí vùng tổn thương trên XQ phổi thường quy
Tổn thương theo vùng Số lượng(n) Tỷ lệ (%)
Trang 243 vùng (22%), tổn thương phía dưới phổi có tỷ lệ thấp hơn.
Nhận xét: Tổn thương chủ yếu ở vùng đỉnh(74,4%), vùng giữa(64,4%), vùng đáy(37,9%)
Bảng 3.11: Đặc điểm tổn thương cơ bản của lao phổi trên XQ
Tổn thương lao phổi Số lượng (n) Số (%) Tổng
Bảng 3.12 Đối chiếu mức độ tổn thương trên Xquang
với thời gian phát hiện bệnh
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Trang 25-Tổn thương nặng (độ III) 100% bệnh nhân được phát hiện muộn >2 tháng
Sự khác nhau về mức độ tổn thương so với mốc thời gian 2 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
-Thời gian phát hiện ≤ 2 tháng chủ yếu là tổn thương độ I, II
-Thời gian phát hiện muộn (> 2 tháng) chủ yếu là tổn thương độ II, độ III
Bảng 3.13: Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm
