So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ TUẤN HIỆP SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ TUẤN HIỆP

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM

NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chuyên ngành: Nội tim mạch

Mã số: 60720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CHÂU NGỌC HOA

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2016

L I CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

NGÔ TUẤN HIỆP

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp 4

1.2 Phân tầng nguy cơ trong NMCTC 9

1.3 Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng 27

1.4 So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2 ối tượng nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.4 Xử lý số liệu và phân tích số liệu 49

2.5 Y đức nghiên cứu 50

Chương 3: KẾT QUẢ 51

3.1 ặc điểm nhóm nghiên cứu 51

3.2 ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp 58

3.3 ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 60

3.4 iá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 61

3.5 So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 77

3.6 Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 83

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC 92

4.2 iá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 105

4.3 So sánh thang điểm nguy cơ R C và T M trên bệnh nhân NMCTC 117

4.4 Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh 123

4.5 Hạn chế 126

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CH VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

ClCreatinine ộ thanh thải Creatinine máu

PSTMTT Phân suất tống máu thất trái

TIẾNG NƯỚC NGOÀI

ACC/AHA American College of Cardiology / American Heart Association

Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

ACS

Acute Coronary Syndromes

Hội chứng mạch vành cấp

AMI

Acute myocardial infarction

Nhồi máu cơ tim cấp

AUC ROC Area under the curve ROC

Diện tích dưới đường cong ROC

CAD Coronary artery disease

Bệnh mạch vành

CCS

Canadian Cardiovascular Society

Hội Tim mạch Canada

CPK/CK

Creatine phosphokinase/ Creatine Kinas

Men CPK/ men CK

ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Châu Âu

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial

Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn định

GRACE

Global Registry of Acute Coronary Events

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp

GUSTO

Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries

Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc nghẽn

KAMIR

Korea Acute Myocardial Infarction Registry

Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp

LVEF

Left ventricular Ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

NRMI

National Registry of Myocardial Infarction

Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim

NSTEMI Non ST segment elevation acute myocardial infarction

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

OPERA

Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un

an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du myocarde avec ou sans onde Q

Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q

PCI Percutaneous coronary intervention

Can thiệp mạch vành qua da

STEMI ST segment elevation acute myocardial infarction

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

TACSR

Thai ACS registry

Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp

TACTICS-TIMI

Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in Myocardial Infarction

Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng mạch vành cấp

TIMI

Thrombolysis In Myocardial Infarction

Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp

UA Unstable Angina

Đau thắt ngực không ổn định

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi 5

Bảng 1.2 Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau 6

ảng 1.3 Các mô hình tiên lượng cho HCMVC 11

ảng 1.4 Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL 13

ảng 1.5 Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu 15

Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên 32

Bảng 1.7 Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên 35

ảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC 51

ảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC 52

ảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện 54

ảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 55

ảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương 56

ảng 3.6: iều trị nội khoa 58

ảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu 60

ảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CTMV và không CTMV 60

ảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 61

ảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 62

ảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 63

ảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 64

ảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân

NMCTC KSTCL 65 ảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC

KSTCL 66 ảng 3.15: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh

nhân NMCTC KSTCL 67 ảng 3.16: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng

thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC KSTCL 68 ảng 3.17 Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân

NMCTC STCL 69 ảng 3.18: Phân bố nguy cơ theo thang điểm R C trên bệnh nhân

NMCTC STCL 70 ảng 3.19: iện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ R C

trên bệnh nhân NMCTC STCL 71 ảng 3.20: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng

thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC STCL 72 ảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân

NMCTC STCL 73 ảng 3.22: Phân bố nguy cơ theo thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC

STCL 74 ảng 3.23: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ T M

trên bệnh nhân NMCTC STCL 75 ảng 3.24: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng

thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC STCL 76 ảng 3.25: So sánh tính phân biệt tử vong của thang điểm R C và T M

trên nhóm NMCTC KSTCL 77

ảng 3.26: So sánh tính phân biệt của thang điểm R C và T M trên

nhóm NMCTC STCL 80 ảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng 84 ảng 3.28: iện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình

hiệu ch nh 85 ảng 3.29: iện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình

hiệu ch nh trên nhóm CTMV và không CTMV 87 ảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh

và thang điểm nguy cơ R C trên bệnh nhân NMCTC 88 ảng 3.31: ặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng 89 ảng 3.32: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên

nhóm kiểm chứng 91 ảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác 92 ảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu

GRACE 94 ảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại

Viện Tim với các nghiên cứu M - CS và R C 98 ảng 4.4: iều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên

cứu MEDI- ACS 101 ảng 4.5: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân

NMCTC KSTCL qua các nghiên cứu 107 ảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC

KSTCL qua các nghiên cứu 111 ảng 4.7: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân

NMCTC STCL qua các nghiên cứu 114

ảng 4.8: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC

STCL qua các nghiên cứu 116 ảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh R C và T M trên nhóm bệnh

nhân HCMVC KSTCL 118 ảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh R C và T M trên nhóm

NMCTC STCL 122

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang iểu đồ 3.1: Số nhánh mạch vành tổn thương 57 iểu đồ 3.2: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ R C trên bệnh nhân NMCTC

KSTCL 62 iểu đồ 3.3: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm R C trên

bệnh nhân NMCTC KSTCL 63 iểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ T M trên bệnh nhân NMCTC

KSTCL 66 iểu đồ 3.5: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh

nhân NMCTC KSTCL 67 iểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ R C trên bệnh nhân NMCTC

STCL 70 iểu đồ 3.7: iện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ R C

trên bệnh nhân NMCTC STCL 71 iểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong theo mức nguy cơ T M trên bệnh nhân NMCTC

STCL 74 iểu đồ 3.9: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh

nhân NMCTC STCL 75 iểu đồ 3.10: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm

R C và T M trên nhóm NMCTC KSTCL 78 iểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán

b ng thang điểm R C và T M trên nhóm NMCTC KSTCL 79 iểu đồ 3.12: So sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm R C và

TIMI trên nhóm NMCTC STCL 81

iểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng

thang điểm R C và T M trên nhóm NMCTC STCL 82 iểu đồ 3.14: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên

bệnh nhân NMCTC 86 iểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng

mô hình hiệu ch nh 87 iểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu

ch nh và thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC 88 iểu đồ 3.17: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên

dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM 91

DANH MỤC CÁC H NH

Trang Hình 1.1 ự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 6 Hình 1.2 Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp 7 Hình 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STCL) o đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135]

Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC ao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm PURSU T và thang điểm T M [30], bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm R C dựa trên dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59] Song song với tiến bộ vượt bậc trong can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P M [17],[128]

Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa

Kỳ o vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ

nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng ặc biệt là các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118]

Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NMCTC Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang ình thực hiện đánh giá các thang điểm nguy cơ R C , T M , PURSU T trên bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị tiên lượng thấp [3] Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm T M có giá trị tiên lượng tốt với tử vong hoặc NMCTC [2]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm R C so với T M trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các tác giả khác nhau [44],[79],[94] Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang

điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong được khuyến cáo của Hiệp hội Tim Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ R C và TIMI cho NMCTC KSTCL

2 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ R C và TIMI cho NMCTC STCL

3 Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới Ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu trường hợp NMCTC STCL và 4 triệu trường hợp NMCTC KSTCL Từ một bệnh lý thường gặp ở các quốc gia

đã phát triển ngày nay NMCTC trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển [15] ựa trên những b ng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia cho thấy có sự tương xứng giữa sự phát triển các biện pháp xử trí NMCTC với sự giảm của tỷ lệ tử vong [139]

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

Từ đầu thập niên 70, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố định nghĩa tiêu chuẩn NMCTC lần đầu tiên, theo thời gian định nghĩa này được sửa đổi nh m tìm kiếm một định nghĩa cho chẩn đoán, dịch t học và nghiên cứu lâm sàng ịnh nghĩa này đã được sửa đổi thêm trong một báo cáo chung với Hiệp hội Tim mạch Quốc tế vào năm 1979 [97]

Tiêu chuẩn cổ điển chẩn đoán nhồi máu cơ tim của WHO gồm tối thiểu hai trong 3 tiêu chuẩn sau:

 ệnh sử đau ngực kiểu mạch vành điển hình

 ộng học các thay đổi điện tim: ST chênh lên ≥1 mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/ hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện

 ộng học men tim

Năm 2000, Hiệp hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ đề nghị một định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim cấp kết hợp các triệu chứng thiếu máu cơ tim, thay đổi điện tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu sinh học hoại tử cơ tim đặc biệt là Troponin Sự thay đổi này đã trở thành một định nghĩa phổ quát toàn cầu vào năm 2007 [131] ( ảng 1.1), và mới đây

là đồng thuận định nghĩa lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 [132] (Phụ lục 1)

Bảng 1.1 ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC, tiến triển hay gần đây

Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào

cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

a Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim

b Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

c Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục

bộ (ST chênh lên hay chênh xuống)

d Có b ng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận động v ng mới

2 Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp

Bảng 1.2 Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau

Sinh hóa Các chất đánh dấu hoại tử tế bào cơ tim được phát hiện trong các

mẫu máu xét nghiệm iện tâm

đồ

ng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường ST và T)

ng chứng của mất mô cơ tim có chức năng điện học (sóng Q) Hình ảnh iảm hay mất tưới máu mô cơ tim

Rối loạn vận động thành cơ tim

1.1.2 Dự hậu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ự hậu tối ưu của bệnh nhân NMCTC t y thuộc 3 yếu tố: phân tầng

nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và tập trung vào điều trị phòng ngừa [139]

Hình 1.1 ự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008” [139]

Dự hậu tối ƣu cho bệnh nhân NMCTC

Tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp giảm dần theo những tiến bộ trong điều trị Từ trước những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nh m vào phòng ngừa những biến chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối loạn nhịp nặng ến những thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được đưa vào thực hành, từ d ng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành qua da, chiến lược lúc này nh m vào tái lưu thông sớm động mạch vành bị tắc ngh n, giảm lan rộng v ng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu Nghiên cứu của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 -2007 giảm từ 16,9 xuống còn 7,9 [77] Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRM giai đoạn 1994 -2006, tử vong trong bệnh viện giảm từ 10,4 còn 6,3 [112]

Hình 1.2 Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp

“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008” [139]

1.1.3 So sánh tỷ lệ tử vong nhóm NMCTC STCL và NMCTC KSTCL

Mặc d có những tiến bộ trong điều trị NMCTC, tuy nhiên nhìn chung

kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân NMCTC STCL [93] ữ liệu

từ nghiên cứu R C từ 1999 -2006 cho thấy tử vong trong bệnh viện giảm

Aspirin

Heparin

Heparin trọng lượng phân tử thấp

iều trị xâm lấn sớm

Ức chế thụ thể IIa/IIb Clopidogrel

Atorvastatin Fondaparinux Bivallrudin

Chiến lược tổng hợp

1990 1996 1997 2000 2001 2005 2006 2007

tuyệt đối 3,9 nhóm NMCTC STCL, tuy nhiên vẫn còn 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện không được tái tưới máu theo hướng dẫn Tương tự như vậy, nghiên cứu của itt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NMCTC STCL tại ức giai đoạn 2002 -2006 giảm từ 9,3 còn 5,8 , tuy nhiên nhóm NMCTC KSTCL tỷ lệ này không giảm [44]

Nghiên cứu USTO- b, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90, trên 12142 bệnh nhân NMCTC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm NMCTC KSTCL thấp hơn so với nhóm NMCTC STCL (3,8 so với 6,1 ) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8 so với 9,6 ) [25]

ựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân NMCTC

từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marcaue và cộng sự cũng đi đến nhận xét NMCTC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn NMCTC KSTCL (OR=1,55, p=0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau NMCTC STCL thường liên quan đến tình trạng huyết khối tắc ngh n động mạch vành lớn và có tỷ lệ

tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm NMCTC KSTCL [91]

Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm NMCTC KSTCL tăng dần và tương đương giữa 2 nhóm sau 6 tháng Sự khác biệt đó không ch do sự khác nhau về định nghĩa và cơ sở sinh lý bệnh Các nghiên cứu đã thấy r ng bệnh nhân NMCTC STCL thường được điều trị b ng tái tưới máu mạch vành, trong khi nhiều bệnh nhân NMCTC KSTCL có nguy cơ cao không được chụp mạch vành theo khuyến cáo của các Hiệp hội Tim Châu Âu

và Hoa Kỳ [90],[98],[110]

Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành lâm sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị không đúng mức nhóm NMCTC KSTCL, mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ cao khi tính theo các thang điểm nguy cơ T M và R C Những bệnh nhân có nguy cơ cao

nhất lại không được nhận những lợi ích của việc điều trị theo chứng cứ hoặc điều trị xâm lấn tích cực trong suốt thời gian n m viện [142] Một trong những lý do của nghịch lý này là do bác sĩ lâm sàng đánh giá dưới mức nguy

cơ của bệnh nhân vì thế đánh giá thấp lợi ích của việc điều trị tích cực trên nhóm bệnh nhân NMCTC KSTCL [36]

1.2 Phân tầng nguy cơ trong NMCTC

1.2.1 Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ tr n bệnh nhân NMCTC

 ác ịnh nh ng bệnh nhân c nguy cơ cao nhất

Ngày nay, với sự phát triển của các pháp điều trị mới cho bệnh nhân NMCTC, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu

nh m xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, những bệnh nhân này

s được hưởng lợi ích cao nhất từ một chiến lược điều trị tích cực Thậm chí trong những trường hợp được áp dụng những phương pháp điều trị tích cực, việc phân tầng nguy cơ cũng cho thấy lợi ích trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hơn bệnh nhân nguy cơ thấp

Nghiên cứu của tác giả rodie và cộng sự cho thấy việc trì hoãn thời gian cửa-bóng có ảnh hưởng mạnh trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và những bệnh nhân nhập viện sớm sau khi triệu chứng khởi phát, tuy nhiên không có mối liên hệ với nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và nhóm nhập viện muộn Phát hiện của rodie và cộng sự nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng nguy cơ cho nhóm bệnh nhân NMCTC STCL được can thiệp động mạch vành

[35]

 Cân b ng gi a nguy cơ v ợi ch của việc iều trị

Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử

vong tim mạch, tái nhồi máu nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp cứu… so với các biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị Nhiều

b ng chứng cho thấy r ng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên lượng bệnh nhân NMCTC mặc d hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm theo

 Sử dụng hợp nguồn ực

Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng các thang điểm nguy cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân Việc phân tầng nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các điều trị xâm lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm

nh m giảm chí phí và thời gian n m viện [31]

 Cung cấp th ng tin ti n ƣợng v tái h a nhập cu c sống

Phân tầng nguy cơ nh m đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị

Ngoài ra, phân tầng nguy cơ giúp lên kế hoạch tái hòa nhập cuộc sống

và ngăn ngừa thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp

1.2.2 Các m h nh ti n ƣợng ƣợc huy n cáo hiện nay

 Các m h nh ti n ƣợng cho HCMVC

Trường môn Tim Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ( CC/ H ) khuyến cáo ba mô hình d ng để đánh giá nguy cơ đối với quản lý bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCTC [6]

ảng 1.3 Các mô hình tiên lượng cho HCMVC

Thử nghiệm lâm sàng (PURSUIT)

ữ liệu quốc tế (GRACE)

ữ liệu quốc tế (GRACE) Phân loại C TNKÔ và

NMCTC KSTCL

C TNKÔ và NMCTC KSTCL

Tuổi >65 Tuổi cao Tuổi cao Tuổi cao

>3 yếu tố nguy cơ cho BMV

iới nữ Phân độ

Killip

Tiền sử NMCTC Hẹp mạch vành

trước đó ≥50%

au ngực nặng theo thang điểm CCS

t nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ

H TT thấp Ngưng tim

lúc nhập viện

H TT thấp

Dùng aspirin 7 ngày trước

Có dấu hiệu suy

tim

Creatinine máu cao

Creatinine máu cao Tăng men tim ST chênh xuống Tăng men

tim

Tăng men tim Nhịp tim

nhanh

Nhịp tim nhanh

ST chênh xuống Kết cục

dự đoán

Tử vong, NMCTC tái phát hoặc CTMV

Tử vong và NMCT tái phát

 Các m h nh ti n ƣợng cho NMCTC STCL

Trong NMCTC STCL, các nhà nghiên cứu nhóm nghiên cứu GUSTO-1 và T M đã xây dựng các mô hình dự đoán tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn, các mô hình này đều lấy dân số nghiên cứu là đối tượng được điều trị thuốc tiêu huyết khối ần đây, các mô hình dự đoán nguy cơ trong NMCTC STCL dựa trên mẫu là các bệnh nhân được CTMV tiên phát đã được phát triển và ứng dụng Mô hình P M dự đoán tử vong trong 6 tháng có mẫu

là dân số kết hợp từ nhiều thử nghiệm lâm sàng P M khác nhau và tương đối đơn giản để có thể d ng như công cụ đánh giá nhanh tại giường bệnh [17]

Tương tự, các nhà nghiên cứu của thử nghiệm C LL C cũng đưa ra

mô hình của họ dự đoán tử vong trong 30 ngày và trong 1 năm [62] Mặc d các mô hình T M , P M và C LL C có chung vài biến số, C LL C

là mô hình duy nhất chấp nhận phân suất tống máu thất trái là yếu tố dự đoán nguy cơ quan trọng

ảng 1.4 Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL

Thử nghiệm lâm sàng (CADILLAC)

ối tượng

nghiên cứu

NMCTC STCL (tiêu sợi huyết)

NMCTC STCL (CTMV tiên phát)

NMCTC STCL (CTMV tiên phát)

NMCTC thành trước hoặc blốc nhánh trái

Suy thận Thiếu máu

Thời gian cho đến lúc điều trị >4 h

Phân độ T M dòng chảy sau CTMV

1.2.3 Các y u tố nguy cơ

 Các y u tố lâm sàng

Từ dữ liệu của các trung tâm đa quốc gia trong nhiều năm qua đã cho thấy những biến số nguy cơ trên tử vong ngắn hạn và dài hạn trong dân số NMCTC Từ đó đã xây dựng nên những mô hình nguy cơ đa biến nh m tăng

độ nhạy và độ chuyên trong tiên đoán Những yếu tố tiên lượng này được kiểm chứng qua các thử nghiệm lâm sàng và được sự đồng thuận của các chuyên gia [115]

Nghiên cứu NRM , báo cáo giai đoạn 1998 trên bệnh nhân NMCTC ghi nhận các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa bao gồm: tuổi trên 70, nhồi máu thành trước, độ Killip khi nhập viện, tiền sử nhồi máu cơ tim, sự kết hợp của huyết

áp thấp và nhịp tim nhanh [136],[137]

Tương tự, nghiên cứu USTO trên 41021 bệnh nhân, các yếu tố tiên lượng tử vong 1 năm trên những bệnh nhân NMCTC còn sống 30 ngày bao gồm: (1) ặc điểm nhân trắc học: tuổi (> 55), cân nặng < 80 kg, tiền sử NMCTC, tiền sử PT C, (2) V ng nhồi máu rộng: Killip, nhồi máu thành trước, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, QRS rộng, phân suất tống máu thất trái thấp, suy tim và ph phổi, sốc tim, (3) Các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc, huyết áp thấp, tiền sử bệnh mạch máu não [84] Tổng hợp các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NMCTC qua 4 nghiên cứu lớn trong giai đoạn tiêu sợi huyết được tóm tắt qua bảng sau:

ảng 1.5 Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu

(1992)

GISSI- 2 (1993)

GUSTO-1 (1995)

CAMI (1996)

Số ƣợng các y u tố nguy cơ bệnh m ch v nh: tăng huyết áp, hút

thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền sử đái tháo đường và tiền sử gia đình có bệnh mạch vành) Mối liên hệ giữa số lượng các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với tử vong trong bệnh viện được đánh giá trong một nghiên cứu trên 542.008 bệnh nhân nhồi máu cơ tim lần đầu trong nghiên cứu NRM từ 1994 -2006 Theo Canto và cộng sự, có hơn 85 bệnh nhân có ít nhất 1 trong 5 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành sau khi hiệu ch nh theo tuổi và các yếu tố lâm sàng khác, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tỷ lệ nghịch với số lượng các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành [38]

Tuổi: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, những số liệu đăng ký trong

cộng đồng cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện rất thay đổi từ 3 ở người nhỏ hơn 55 tuổi đến 28 người trên 85 tuổi hoặc già hơn [107]

Theo nghiên cứu USTO-1, tử vong trong 30 ngày đầu tiên là 19,1 ở bệnh nhân từ 75 -85 tuổi và 27,9 ở bệnh nhân trên 85 tuổi [61] Kết quả của nghiên cứu GISSI-2 cũng cho thấy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 1,9 ở lứa tuổi dưới 40 nhưng tăng đến 31,9 ở độ tuổi trên 80 [88] ộ tuổi trung bình bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu R C là 66,3 so với nhóm tử vong có tuổi trung bình là 76,2, do đó tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong trong bệnh viện Các tác giả cũng nhận thấy, có rất nhiều bệnh nhân lớn tuổi (>65 tuổi) không được nhận điều trị chuẩn theo b ng chứng [26] Trong nghiên cứu C LL C, có 35,7 bệnh nhân trên 65 tuổi, tỷ lệ

tử vong tăng theo cấp số nhân sau mỗi 10 năm kể từ sau 65 tuổi cả tử vong do bệnh tim mạch và không do tim mạch [60]

Tuổi cao cũng là một yếu tố liên quan đến sự giảm chức năng thất trái

do các biến cố tim mạch trước đó và những tổn thương động mạch vành nghiêm trọng bên dưới Những bệnh nhân lớn tuổi thường d di n tiến thành suy tim sung huyết, hay sốc tim sau nhồi máu Trong nghiên cứu SS -2, tử thiết được thực hiện trên 20 của 772 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện cho thấy tỷ lệ vỡ tim tăng từ 19 ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi lên đến 86 ở bệnh nhân trên 70 tuổi [88]

Gi i t nh: theo nghiên cứu NRM -2 trên 691995 bệnh nhân nhồi máu

cơ tim, kết quả cho thấy bệnh nhân nữ trẻ tuổi nguy cơ tử vong cao hơn hẳn

so với nam giới, nhóm bệnh nhân có nữ có tuổi dưới 50 có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao gấp 2 lần so với nam giới, tuy vậy các các giả cũng nhận xét, nguy cơ tử vong ở nữ cao hơn nam ch được phát hiện ở nhóm nhỏ hơn 74 tuổi [136],[137]

Theo nghiên cứu USTO -b, theo dõi 12142 bệnh nhân trong đó nam chiếm tỷ lệ 69,8 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nữ cao hơn một cách có ý nghĩa so với bệnh nhân nam (6,0 so với 4,0 ) [69]

Tiền sử nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó làm

tăng nguy cơ tử vong vì làm tổn thương thêm phần thất trái còn lại [13],[107] Tiền sử NMCT phản ánh sự lan rộng của v ng cơ tim bị tổn thương vì thế làm giảm chức năng tâm thu và làm nền tảng cho rối loạn nhịp, hoặc nhẹ hơn là bệnh mạch vành nặng

áo cáo của nghiên cứu NRM -2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử NMCTC ở nam cao hơn nữ (28 so với 24 ) Nhóm bệnh nhân này có nguy

cơ tử vong cao gấp đôi so với nhóm bệnh nhân NMCT lần thứ nhất, bệnh cảnh thường nặng hơn với tần suất Killip 3,4 cũng gấp đôi so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim lần đầu [13]

Tiền sử dùng Aspirin: spirin có lợi trong việc phòng ngừa và điều trị

các biến cố tim mạch, nhưng những bệnh nhân HCMVC trong khi d ng aspirin có thể có dự hậu xấu hơn hơn những người không d ng aspirin Cả 2 nghiên cứu T M 11B [115] và PURSUIT [18] bệnh nhân có tiền sử d ng aspirin có dự hậu lâm sàng xấu hơn nhóm không d ng spirin

Thang điểm T M sử dụng biến số d ng aspirin trong vong 7 ngày trước khi nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập tử vong/ tái nhồi máu hoặc tái tưới máu khẩn cấp trong tiên lượng HCMVC Tuy nhiên, theo orzak [31] và Alexander [18], tiền sử d ng aspirin nên được xem như là một dấu hiệu của bệnh tim mạch cơ bản hơn là một yếu tố tiên lượng xấu Xét về tác dụng của spirin, việc sử dụng aspirin trước khi nhập viện có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của HCMVC (tức là tỷ lệ TNKỔ nhiều hơn NMCTC)

Tác giả Rich Jonathan cho thấy tiền sử d ng aspirin liên quan đến tỷ lệ bệnh lý kết hợp, tỷ lệ cao tái phát NMCTC trong ngắn hạn chứ không phải tỷ

lệ tử vong [111] Tỷ lệ bệnh nhân HCMVC không có tiền sử bệnh mạch vành trong nghiên cứu R C được sử dụng thường xuyên spirin dưới 20 Theo tác giả Spencer, trong nghiên cứu R C nhóm không có tiền sử MV

có d ng spirin có dự hậu lâm sàng tốt hơn nhóm không d ng spirin [123]

Thời gian từ úc triệu chứng hởi phát đến lúc điều trị tiêu sợi huyết

đóng vai trò quan trọng trong tiên đoán kích thước v ng nhồi máu và dự hậu bệnh nhân [145] Hiệu quả của tác nhân tiêu sợi huyết trong ly giải huyết khối giảm dần theo thời gian Liệu pháp tiêu sợi huyết được thực hiện trong vòng 2 giờ đầu (đặc biệt là giờ đầu) có thể làm thoái lui NMCTC và làm giảm tỷ lệ tử vong ngoạn mục [47] ng tiêu sợi huyết trước khi nhập viện làm giảm thời gian trì hoãn điều trị 1 giờ và giảm tử vong 17 [99] Vài báo cáo khẳng định thời gian trì hoãn không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trên CTMV thực hiện sau 2-3 giờ sau triệu chứng khởi phát [34] Một nghiên cứu cho thấy thời gian

từ lúc triệu chứng khởi phát đến CTMV ch quan trọng những bệnh nhân có sốc [33] Một số nghiên cứu khác thì cho thấy có sự liên quan về tiên lượng giữa nhóm nguy cơ cao và nhưng không có ở nhóm nguy cơ thấp [23]

Phân Ki ip: giúp phân loại bệnh nhân NMCTC dựa trên có hay

không rối loạn chức năng thất trái qua khám lâm sàng

ộ : không có b ng chứng của suy tim

ộ : dấu hiệu suy thất trái từ nhẹ đến trung bình (tiếng T3, ran ẩm phổi ít hơn một nửa phế trường hoặc tĩnh mạch cổ nổi)

ộ : ph phổi cấp toàn thể

ộ V: choáng tim

Phân độ Killip lúc nhập viện càng cao, mức tử vong sau đó càng cao [73],[140] Một nghiên cứu lấy dữ liệu từ NRM -2 bao gồm 190518 bệnh nhân NMCTC, trong đó 19 có Killip độ hoặc lúc nhập viện, những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn nhóm không có suy tim (2,4 so với 7,2 ) [140] Nghiên cứu R C trên bệnh nhân NMCTC STCL cũng cho kết quả tương tự, 16 bệnh nhân có Killip - , những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hơn 4 lần (17 so với 4 ) [126]

Tần số tim úc nhập viện: sự gia tăng của tần số tim sau NMCTC

được xem như dấu hiệu của tình trạng suy chức năng thất trái, phản ánh mức

độ tổn thương cơ tim Nghiên cứu ảnh hưởng của tần số tim lúc nhập viện lên

tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NMCTC, cho thấy có sự gia tăng tuyến tính giữa

tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và sau ra viện với tần số tim Tỷ lệ tử vong nhóm NMCTC có tần số tim 50 - 60 lần/phút là 15 , trên 90 lần/phút là 41

và tần số tim >110 lần/phút là 48 [68] Nghiên cứu SS -2 dựa trên tần số tim thu được trên điện tâm đồ lúc nhập nhập viện, tử vong 7,1 nhóm bệnh nhân có tần số tim <60 lần/phút và 23,4 khi tần số tim > 100 lần/phút [146] Nghiên cứu trên bệnh nhân HCMVC, tác giả Timóteo nhận thấy tần số tim

>80 lần/phút là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong trong bệnh viện và 30 ngày [134]

Huy t áp tâm thu úc nhập viện: các nghiên cứu của Hoa Kỳ và Châu

Âu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy có mối liên hệ nghịch giữa huyết áp tâm thu lúc nhập viện và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, huyết áp tâm

thu lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong trong bệnh viện [53]

Huyết áp thấp khi huyết áp tâm thu dưới 90mmHg hoặc thấp hơn huyết

áp tâm thu biết trước 30mmHg, có thể là hậu quả của rối loạn nhịp, suy thất phải, suy thất trái, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim hay những biến chứng thêm vào như nhi m tr ng huyết hay thuyên tắc phổi Huyết áp thấp có thể là hậu quả của giảm nhập vào, tiêu chảy, nôn ói, hoặc do phản xạ co mạch ngoại biên quá mức Xuất huyết là vấn đề ngày càng thường gặp liên quan đến việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn, d ng tiêu sợi huyết, chống kết tập tiểu cầu hay kháng đông

Nghiên cứu tại Nhật ản (2006 -2009), 1226 bệnh nhân được chẩn đoán NMCTC có nhóm có H TT nhập viện < 106 mmHg có tỷ lệ tử vong cao hơn một cách có ý nghĩa (25,7 ), phân tích đa biến cho thấy H TT lúc nhập viện < 106 mmHg làm nguy cơ tử vong tăng gấp 4 lần [119]

Trên bệnh nhân HCMV cấp tại Hy Lạp, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ tử vong nhóm H TT < 100 mmHg là 17,8 , nghiên cứu kết luận, ứng với

sự gia tăng 10 mmHg lúc nhập viện làm giảm 27 nguy cơ tử vong trong bệnh viện (OR=0,73) [108]

Ngƣng tim úc nhập viện: thang điểm nguy cơ R C là mô hình

duy nhất đưa biến số ngưng tim lúc nhập viện vào nghiên cứu Phân tích đa biến trong nghiên cứu R C cho thấy nguy cơ tử vong trong bệnh viện của

những bệnh nhân bị ngưng tim lúc nhập viện tăng 4,4 lần [59]

 Các y u tố cận lâm sàng

Điện tâm ồ: những biểu hiện của điện tâm đồ ban đầu không ch giúp

ích cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp mà còn chứa đựng những thông tin tiên lượng quan trọng [107] Hai yếu tố tiên lượng quan trọng trên C được chứng minh là thay đổi đoạn ST và vị trí v ng nhồi máu

: theo nghiên cứu NRM -2,3 và 4

(1994-2002), tỷ lệ tử vong bệnh viện là 15,8 so với nhóm ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái là 15,5 , các tác giả nhận thấy đoạn ST chênh xuống ít được điều trị tích cực hơn so với nhóm ST chênh lên [115]

xu g có mối liên hệ với dự hậu bất lợi hơn so với T đảo

đơn độc hoặc không thay đổi C và là một biến số trong thang điểm nguy

cơ T M Tầm quan trọng của ST chênh xuống được báo cáo trong nghiên cứu GUSTO- b [123], tỷ lệ tử vong và tái NMCTC trong 30 ngày cao hơn đáng

kể nhóm ST chênh xuống cao hơn hẳn so với nhóm T đảo đơn độc (10,5 so

với 5,5 , nguy cơ hiệu ch nh là OR=1,62)

cũng là một yếu tố dự báo tiên lượng dài hạn được

chứng minh qua nghiên cứu T M - trên 1416 bệnh nhân HCMVC KSTCL Các tác giả nhận thấy ST thay đổi (chênh lên hoặc chênh xuống ≥ 1 mm) có

tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu trong 1 năm cao hơn so với T đảo hoặc không có thay đổi C (11 so với 6,8 và 8,2 ) Thay đổi ST ở thành trước có tiên lượng xấu hơn so với các vị trí khác Mặt khác, bệnh nhân có blốc nhánh trái hoặc ST thay đổi trên 0,5mm cũng làm tăng nguy cơ tử vong [41]

Vị í ủ vù g ồ m u: nhồi máu thành trước có tiên lượng xấu hơn

so với nhồi máu thành dưới chủ yếu là do kích thước v ng nhồi máu lớn hơn Nghiên cứu trên cả bệnh nhân NMCTC STCL và KSTCL cho thấy tử vong trong bệnh viện nhóm NMCTC thành trước là 11,9 so với 2,8 nhồi máu thành dưới, theo dõi sau 30 tháng tử vong chung là 27 so với 11 [135] Kết quả tương tự được ghi nhận trên bệnh nhân NMCTC KSTCL trong nghiên cứu sổ bộ SPR N, bệnh nhân NMCTC thành trước có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn khi so với các vị trí khác như thành sau và thành bên (15 so với 10 ) [69]

Men tim: tổn thương cơ tim được phát hiện b ng sự gia tăng nồng độ

men tim như Troponin, CK-M Sự gia tăng Troponin làm gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch một cách rõ rệt Có mối quan hệ tuyến tính giữa nồng

độ men tim và dự hậu Vai trò tiên đoán dự hậu của Troponin thể hiện trong 2 nghiên cứu USTO-IIa và TIMI-IIIb

Trong nghiên cứu USTO- a, Ohman và cộng sự, thực hiện đo Troponin T và creatine kinase trên 855 bệnh nhân trong vòng 12 giờ sau khởi phát NMCTC Kết quả cho thấy Troponin T tăng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao có ý nghĩa trong vòng 30 ngày trong tất cả các dân số [21],[106]

Trong nghiên cứu T M , ntman và cộng sự cũng cho kết quả tương

tự ựa trên kết quả Troponin của 1404 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q, mức Troponin I trên 0,4 ng/ml liên quan đến tử lệ tử vong cao trong vòng 42 ngày (3,7 so với 1,0 ) [21]

Mối liên hệ giữa nồng độ men tim Troponin T và dự hậu lâu dài cũng được chứng minh qua một nghiên cứu lớn về đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCTC không sóng Q, nghiên cứu FR SC Trong nghiên cứu này, nguy cơ tử vong và nhồi máu trong 5 tháng đầu cũng gia tăng một cách có ý nghĩa c ng với sự gia tăng nồng độ Troponin T đo được trong vòng 24 giờ đầu [49]

ựa trên kết quả phân tích gộp của 7 thử nghiệm lâm sàng và 19 nghiên cứu đoàn hệ trên bệnh nhân HCMVC KSTCL, các tác giả nhận thấy nguy cơ tử vong tăng từ 3 đến 8 lần giữa nhóm tăng Troponin và không tăng Troponin [66]

Từ những b ng chứng lâm sàng, năm 2012 tài liệu đồng thuận của các chuyên gia Tổ chức các trường tim Hoa Kỳ về di n dịch sự gia tăng Troponin trong thực hành lâm sàng cũng nhấn mạnh ―Troponin tăng biểu hiện một tiên lượng xấu trên bệnh nhân NMCTC bất kể nguyên nhân cơ bản‖ [103]

Chức năng thận: được đặc trưng bởi creatinine huyết tương, urê máu,

hoặc độ thanh lọc creatinine đã được báo cáo trong các nghiên cứu về dịch t học và một số thử nghiệm lâm sàng được xem như là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân điều trị b ng tiêu sợi huyết hoặc

can thiệp động mạch vành qua da [54],[92]

ệnh tim mạch thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, đặc biệt là bệnh thận giai đoạn cuối áo cáo của Kasiske năm 1997, tỷ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân bệnh thận giai cuối là 21,6 , khoảng một nửa trong

số đó chết do nguyên nhân tim mạch, 35 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có suy tim sung huyết, 25 mắc bệnh mạch vành và 9 có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp [72] ệnh nhân NMCTC có bệnh thận giai đoạn cuối tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 59,3 Những bệnh nhân này nếu được CTMV thì có tỷ

lệ tái hẹp cao hơn và nếu được phẫu thuật bắc cầu thì tỷ lệ sống sót thấp hơn

so với những bệnh nhân không có bệnh thận giai đoạn cuối [67]

Theo Jassim và cộng sự, nhóm NMCTC STCL có 41 bệnh nhân có bất thường chức năng thận (độ thanh thải Creatinine < 70ml/phút), nhóm NMCTC KSTCL có 42 bệnh nhân có bất thường chức năng thận Tỷ lệ tử vong và tàn phế trong 30 ngày ở nhóm bất thường chức năng thận cao hơn hẳn bất kể NMCTC có STCL hay không Tỷ lệ tử vong trong 180 ngày có mối tương quan nghịch với độ thanh thải Creatinine trong cả tất cả các thử nghiệm [71]

Trong nghiên cứu R C , có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và chảy máu trên những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận vừa hoặc nặng

so với nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường Sự giảm độ thanh thải creatinine mỗi 10 ml/phút cũng tương ứng với ảnh hưởng của tăng 10 năm tuổi lên tỷ lệ tử vong trong bệnh viện Sự gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng

thận quan sát được trên những bệnh nhân lớn tuổi (≥ 65 tuổi) và bệnh nhân nữ [116]

Nghiên cứu C LL C cho thấy tỷ lệ thủ thuật thành công trên bệnh nhân suy thận giảm so với bệnh nhân không suy thận (độ thanh thải Creatinine < 60 ml/phút) (87,2 so với 92 ) Tỷ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm có suy chức năng thận tăng gấp 9 lần so với bệnh nhân không suy thận,

tỷ lệ tử vong trong 1 năm tăng gấp 5 lần ộ thanh thải Creatinine giảm mỗi 10ml/phút làm giảm đi tỷ lệ sống còn một cách có ý nghĩa ộ tuổi trung bình của nhóm suy chức năng thận là 74 và không suy chức năng thận là 56 tuổi [113]

Lee và cộng sự đánh giá ảnh hưởng giữa suy chức năng thận và dự hậu lâm sàng trên 6834 bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu K M R tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch gia tăng t lệ với sự suy giảm chức năng thận, sau khi hiệu ch nh các tác giả xác định suy chức năng thận (độ thanh thải creatinine dưới 60ml/phút/1,73m2 da) là 1 yếu tố quan trọng trong dự báo tử vong trong bệnh viện và trong 6 tháng [85]

Thi u máu: giảm nồng độ hemoglobin trong máu có thể ảnh hưởng

đến sự cung cấp oxy cho v ng cơ tim thiếu máu hoặc nhồi máu, dẫn đến có thể thúc đẩy một cơn nhịp nhanh hoặc làm tình trạng hạ huyết áp xấu hơn và làm tăng kích thước v ng nhồi máu Một số nghiên cứu gần dây cho thấy nồng độ hemoglobin trong máu lúc nhập viện thấp có liên quan đến những biến cố tim mạch bất lợi trên bệnh nhân HCMVC [55],[46]

Wen-Chih We và cộng sự nghiên cứu trên 78974 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện vì NMCTC Kết quả cho thấy, có một tỷ lệ cao bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lớn tuổi bị thiếu máu Thêm vào đó, những bệnh thiếu máu có

tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn hẳn những bệnh nhân không thiếu máu

Truyền máu làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn trên những bệnh nhân lớn tuổi

bị NMCTC nếu hematocrit lúc nhập viện từ 30 trở xuống, và cũng có thể có hiệu quả với những bệnh nhân có hematocrite ở mức khoảng 33 [138]

Một nghiên cứu của Nezar l Falluji, khảo sát ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu lên tử vong 1 năm của bệnh nhân NMCTC ở bệnh nhân giai đoạn trước khi có tiêu sợi huyết (năm 1986) và những bệnh nhân của giai đoạn tiêu sợi huyết Kết quả cho thấy có 6,4 bệnh nhân NMCTC bị thiếu máu trong giai đoạn trước tiêu sợi huyết, trong kỷ nguyên tiêu sợi huyết tỷ lệ này là 10,2 ặc tính của nhóm bệnh nhân thiếu máu là lớn tuổi, nữ nhiều hơn nam và thường có suy chức năng thất trái, NMCTC không sóng Q và phẫu thuật bắc cầu Tỷ lệ tử vong ở năm 1996 thấp hơn tỷ lệ tử vong năm

1985 (23,6 so với 24,9 ) [104]

Phân tích gộp 19 nghiên cứu hội chứng mạch vành cấp tại Trung Quốc, cho thấy thiếu máu có mối liên quan chặt với tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn Nghiên cứu cho thấy thiếu máu có thể là một công cụ phân tầng nguy cơ hiệu quả trên bệnh nhân HCMVC nh m xác định những bệnh nhân nguy cơ cao tử vong và các dự hậu xấu khác Các tác giả cũng gợi ý r ng thiếu máu nên là một thành phần trong các thang điểm nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp [86]

Phân suất tống máu thất trái: là một yếu tố để phân tầng nguy cơ

được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân sau NMCTC, vì thế phân suất tống máu phải được đo trên tất cả những bệnh nhân NMCTC [46] Khi không có triệu chứng thiếu máu, hay rối loạn nhịp, bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) trên 40 có tỷ lệ tử vong khoảng 5 trong 1-2 năm, trong khi PSTMTT từ 30-39 hay dưới 30 tỷ lệ tử vong tăng lần lượt từ 10-

15 và 20-25 Trong những thử nghiệm gần đây có điều trị tiêu sợi huyết,