ÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA DOBUTAMIN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN GIẢM LƯU LƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Sở y tế hà nội Bệnh viện tim hà nội Báo cáo kết quả Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Năm 2011 Tên đề tài : ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA DOBUTAMIN TRấN CÁC BỆNH NHÂN GIẢM LƯU

Sở y tế hà nội Bệnh viện tim hà nội

Báo cáo kết quả

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Năm 2011

Tên đề tài :

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA DOBUTAMIN TRấN CÁC BỆNH NHÂN GIẢM LƯU LƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM

VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Chủ nhiệm đề tài: Ths Trần Mai Hựng

Hà Nội, tháng 12/năm 2011

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật can thiệp trên van tim là phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn trong các phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể Đặc biệt ở Việt nam, tỷ lệ bệnh nhân tim mạch có bệnh lý van tim là rất cao Theo thống kê tại bệnh viện, của Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nằm viện vì bệnh van tim chiếm 2/3 [12] Đây là hậu quả của các tổn thương van tim hậu thấp [4], bệnh lý gặp nhiều nhất tại các nước đang phát triển

Phẫu thuật tim với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là một phẫu thuật chuyên khoa, toàn bộ chức năng của tim và phổi được thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo (Cardiopulmonary bypass: CPB) Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật

mổ và bảo vệ cơ tim, cũng như sử dụng các thuốc gây mê mới ít ảnh hưởng đến chức năng tim trong và sau mổ, cùng với các phương tiện hồi sức hiện đại, nhưng giảm lưu lượng tim sau mổ là vấn đề thường gặp [14],[32] Nguyên nhân do nhiều yếu tố phối hợp nhưng luôn bao gồm: bản thân tim

đã bị suy trước mổ, bệnh lý đa van, thiếu máu cơ tim kéo dài trong thời gian cặp động mạch chủ, chấn thương trực tiếp lên tim do các can thiệp phẫu thuật, tổn thương tái tưới máu, mất chức năng cơ tim gây ra bởi dung dịch làm liệt tim (cardioplegie), hoạt hoá hệ thống viêm…giảm lưu lượng tim gây giảm cung cấp oxy cho các cơ quan [29],[32] Tổn thương cấp tính chức năng tâm thất có thể tiếp diễn cả trong giai đoạn hồi sức [14].Việc sử dụng thuốc trợ tim có vai trò cải thiện lưu lượng tim, rất quan trọng trong việc giúp hồi phục hoạt động của tim sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian thở máy, giảm bớt thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời giúp cho bệnh nhân nhanh chóng trở lại cuộc sống thường nhật và tiết kiệm được nhiều chi

phí [32],[35] Các yếu tố nguy cơ phối hợp với việc phải sử dụng thuốc trợ

trợ tim được sử dụng để giải quyết vấn đề này (Dopamine, Dobutamine, Dopexamine, Epinephrine, Milrinone, Enoximone, Norepinephrine, Levosimendan,…) [29],[30] Hiện nay, Dobutamine là thuốc trợ tim được dùng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch [30],[39],[40],[45],[48] Tuy nhiên cho tới nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố

về hiệu quả của Dobutamine trong điều trị giảm lưu lựơng tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể Việc dùng thuốc trợ tim còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm riêng của các bác sỹ gây mê hồi sức, chưa có

sự thống nhất và các bằng chứng nghiên cứu

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá hiệu quả huyết động của Dobutamine trên các bệnh nhân giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể”

Với mục đích:

1 Đánh giá hiệu quả cải thiện huyết động của Dobutamine trên bệnh nhân giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

2 Đánh giá các tác dụng bất lợi của Dobutamine trên một số chỉ số huyết động của bệnh nhân

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử gây mê - hồi sức trong phẫu thuật tim với THNCT 1.1.1 Lịch sử gây mê- hồi sức

Phẫu thuật tim ra đời vào những năm cuối thế kỷ 19.Nửa thế kỷ tiếp theo

là giai đoạn phát triển của các phẫu thuật trên tim kín (tạo shunt động mạch dưới đòn - động mạch phổi trong điều trị tim bẩm sinh có tím của Blalock, khâu cắt ống động mạch của Gross,…) hay trên tim còn đập (tách van hai lá, điều trị viêm màng ngoài tim co thắt,…) Thời gian phẫu thuật giai đoạn này bị hạn chế và vấn đề hô hấp hỗ trợ để chống lại tràn khí màng phổi do mở màng phổi sau phẫu thuật chưa giải quyết được

Lịch sử phát triển của ngành gây mê hồi sức trong lĩnh vực này gắn liền với sự phát triển của ngành ngoại khoa Vấn đề quan trọng nhất khi gây

mê trong phẫu thuật tim với THNCT là phải loại bỏ được các kích thích trên

hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giữ lại các catecholamine nội sinh cho giai đoạn sau mổ

Phẫu thuật tim mở bắt đầu thực hiện

thành công trên người vào năm 1953 Năm

1955 Gorden Murray đã thực hiện thay van

động mạch chủ đồng loại trên người Năm

1960, lần đầu tiên Starr và Edward ghép

thành công van cơ học vào vị trí van hai lá Van lồng Starr-Edward

Từ đó đến nay, kỹ thuật sửa chữa trên van tim không ngừng được cải tiến và số lượng bệnh nhân được phẫu thuật van tim cũng ngày càng nhiều lên Hàng năm, ở Pháp có hơn 10.000 bệnh nhân [39] và ở Mỹ có hơn 60.000 bệnh nhân [33], được thay van tim nhân tạo Tại Bệnh viện Tim Hà

nội trong 7 năm hoạt động đã phẫu thuật hơn 6000 ca với tim phổi nhân tạo, trong đó hơn 50% trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật trên van tim Tính tới tháng 9 năm 2011 đã phẫu thuật được 1000 ca với hơn 400 ca phẫu thuật trên van tim

Dựa trên những nghiên cứu về dược động học và ảnh hưởng lên hệ tim mạch của các thuốc gây mê mà khuynh hướng giảm liều các thuốc giảm đau dòng họ morphin ra đời, cùng việc phối hợp với nhóm benzodiazepin hoặc các thuốc mê đường hô hấp họ halogen 2],[3],[7

1.1.2 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

1.1.2.1 Lịch sử

Phẫu thuật tim mở với THNCT lần đầu tiên được áp dụng trên người vào tháng 4 năm 1951 bởi Clarence Dennis và cộng sự ở Minnesota nhưng thất bại, bệnh nhân tử vong Ca mổ thành công đầu tiên trên người với THNCT là vào tháng 5 năm 1953 do John Gibbon thực hiện tại

Philadelphia,

Sau một loạt các nghiên cứu về vòng tuần hoàn, về bơm, màng trao đổi oxy, chống đông máu bởi heparin (do Mac Lean tìm ra năm 1916), trung hoà heparin bằng protamine sulphat (do Chargaff và Olson tìm ra năm 1937) Và ở Việt Nam, cố GS Tôn Thât Tùng đã bắt đầu phẫu thuật tim với máy tuần hoàn ngoài cơ thể năm 1965, ca mổ đầu vá thông liên nhĩ tiến hành thành công tại Bệnh viện hữu nghị Việt nam- Cộng hòa dân chủ Đức Đặt nền móng cho sự phát triển của gây mê hồi sức tim mạch nói riêng và ngành phẫu thuật tim mạch nói chung

1.1.2.2 Nguyên lý máy THNCT

Máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) - Nó đảm bảo duy trì tuần hoàn máu và trao đổi ôxy trong toàn bộ cơ thể khi tim và phổi tạm thời ngừng hoạt động [2],[19] Nhằm bảo vệ cơ tim bằng việc sử dụng dung dịch gây liệt tim (cardioplegie) có nồng độ kali cao làm tim ngừng đập, tạo một

phẫu trường không chứa máu cho các sửa chữa trong tim Những kỹ thuật

này cho đến nayvẫn còn được áp dụng, tuy nhiên cũng đã có nhiều cải tiến

để giảm bớt các tai biến của THNCT 19],[23 THNCT gây ra 3 thay đổi

lớn về sinh lý: Thay đổi tính mạch đập và kiểu dòng chảy của máu; máu tiếp xúc với bề mặt không sinh lý và lực ma sát gây giằng xé (shear stress); đáp

ứng quá mạnh của cơ thể với stress

1.2 Lưu lượng tim và phương pháp chính thăm dò huyết động

1.2.1 Lưu lượng tim[8],[13]

1.2.1.1 Khái niệm

Hoạt động của tim thể hiện bằng lưu lượng tim (Cardiac Output : CO)

là số lượng máu mà tim tống ra trung bình mỗi phút, nó là kết quả tác động phối hợp của 4 yếu tố: tiền gánh, sức co bóp cơ tim, hậu gánh và tần số tim đập trong 1 phút Lưu lượng tim khác nhau ở mỗi người, lưu lượng tim ở người 80 kg và người 40 kg khác nhau Do vậy trên lâm sàng ta thường sử

phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách biểu thị khác của lưu lượng tim [10] Chỉ số này không phụ thuộc vóc dáng to, nhỏ, nặng nhẹ của bệnh nhân nên dễ so sánh trên lâm sàng

1.2.1.2 Các yếu tố quyết định LLT

Bốn yếu tố quyết định lưu lượng tim là :

* Tiền tải (preload)

Tiền tải thể hiện tình trạng làm đầy thất, trên lâm sàng người ta thường dùng từ tiền tải để chỉ thể tích tâm thất cuối thì tâm trương Theo luật Frank – Starling chiều dài này càng tăng sức co bóp cơ tim càng tăng, nhưng chỉ đến một giới hạn nào đó, qua giới hạn này thì lực co cơ sẽ giảm

Ta có thể lượng giá tiền tải qua Catherte Swan-Ganz hoăc bằng siêu

âm tim

* Hậu tải

Hậu tải được định nghĩa là gánh nặng chống lại sự co cơ tâm thất Như vậy để tống máu vào động mạch, sức cản của cơ thất phải vượt được sức cản này Hậu tải càng lớn thì cơ tim co bóp càng khó khăn nên dễ dẫn tới suy tâm thất

Hậu tải phụ thuộc vào sức đàn hồi của động mạch, sức cản mạch hệ thống Sức cản mạch hệ thống hay còn gọi là sức cản ngoại biên, nó không đủ đại diện cho hậu tải vì nó không tính tới yếu tố nội tại của quả tim, tuy nhiên thường dùng trên lâm sàng Sức cản ngoại biên phụ thuộc vào bố trí cấu trúc của hệ mạch máu, trương lực của tiểu động mạch và độ quánh của máu

Công thức tính :

CO

MRA MAP

* Sức co cơ tim

Sức co cơ tim là đặc điểm nội tại của cơ tim, một khi sức co cơ thay đổi thì hiệu suất làm việc, thể tích tống máu của cơ tim giảm dù tiền gánh

hoặc hậu gánh không thay đổi Trên người và súc vật thực nghiệm việc đánh giá khó khăn

+ Đo phân xuất tống máu

Bằng kỹ thuật siêu âm hay hạt nhân ngày nay người ta có thể đo được thể tích tâm trương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV) từ đó tính được phân xuất tống máu (EF) EF= (EDV- ESV)/ EDV = SV / EDV

+Các yếu tố ảnh hưởng tới sức co cơ tim

Tuy nhiên khi tần số tim quá nhanh 150 – 200 lần/phút thì lưu lượng tim lại giảm, vì khi tim đập nhanh làm thời gian đổ đầy thất trong thời kỳ tâm trương ngắn lại Do đó làm thể tích đổ đầy tâm thất giảm nên lưu lượng tim giảm Mặt khác khi thời gian tâm trương ngắn lại thì lưu lượng vành giảm nên sự cung cấp oxy cho cơ tim giảm làm sức co cơ tim giảm từ đó

Định luật Frank- Starling

Định luật Frank- Starling là định luật về mối quan hệ giữa một bên là tiền tải với một bên là thể tích nhát bóp và lực tống máu do tâm thất tạo ra (thể hiện qua áp lực tâm thất trong thời gian co đồng thể tích) Khi tiền tải tăng thì lực tống máu do tâm thất tạo ra và thể tích nhát bóp cùng tăng Mối liên hệ này được biểu diễn qua một đường cong gọi là đường cong Frank- Staling

Ứng với những khả năng co bóp của cơ tim khác nhau ta sẽ có những đường cong khác nhau

1.2.2 Catheter Swan-Ganz[50]

Catheter Swan-Ganz là

một loại catheter có cản

quang, nhiều đường, được

trang bị một bóng bơm được

ở đầu xa Catheter này được

đặt vào trong động mạch

phổi của bệnh nhân, đầu

ngoài được nối với một hệ

thống đo chuyên biệt

Việc đặt một catheter vào trong động mạch phổi là kỹ thuật hay được

sử dụng trong gây mê và hồi sức tim mạch Năm 1953, Lategola và Rahn đã đưa ra những kinh nghiệm đầu tiên khi đặt một catheter có bóng vào động mạch phổi của chó, cho phép đo áp lực trong động mạch phổi, qua đó xác định áp lực tại mao mạch phổi Tuy nhiên phải đợi cho đến năm 1970, hai nhà phát minh Jeremy Swan và William Ganz (Ở trung tâm y tế Cedars-Sinai) mới đưa ra loại catheter mang tên Swan-Ganz sử dụng trên người 50

Chỉ định đặt catheter Swan-Ganz

- Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim, suy tâm thất nặng

- Tình trạng sốc : Sốc tim, sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích cùng suy giảm chức năng thất trái

- Thuyên tắc phổi rộng gây rối loạn huyết động

- Suy hô hấp cấp kèm suy giảm chức năng thất trái và rối loạn huyết động

- Mổ tim, có suy tim hoặc tăng áp lực động mạch phổi

- Bệnh nhân có theo dõi và điều trị bằng bóng bơm nội động mạch chủ

- Theo dõi trong và sau mổ (không phải mổ tim) ở bệnh nhân suy tim nặng, tùy chỉ định của bác sĩ gây mê

Nó cho phép đo áp lực nhĩ phải, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít Ta đo áp lực mao mạch phổi bít bằng cách bơm căng bóng ở đầu catheter khi đầu catheter đã nằm trong một nhánh động mạch phổi Khi

đó bóng sẽ bít một nhánh của động mạch phổi, và áp lực đo được từ lỗ đầu của catheter Swan- Ganz là áp lực của cột máu và nhĩ trái Bình thường áp lực mao mạch phổi bít tương đương áp lực nhĩ trái

- Đo chính xác áp lực trong động mạch phổi, qua đó xác định áp lực làm đầy của tim trái Việc đo này có thể thực hiện theo cách nhắc lại hoặc theo dõi liên tục

Kỹ thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện tại phòng mổ và tại giường bệnh nhân khi về phòng hồi sức

Catheter Swan-Ganz được đặt qua da theo phương pháp Seldinger Đường vào có thể sử dụng là tất cả các tĩnh mạch lớn của cơ thể Tuy nhiên đường hay được dùng trong phẫu thuật tim là qua tĩnh mạch cảnh trong Đánh giá catheter nằm đúng vị trí thông qua việc theo dõi lâm sàng hình dạng sóng của từng vùng khi catheter đi qua như nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi và động mạch phổi bít

Bên cạnh đó còn cần xác định chính xác vị trí của đầu catheter trực tiếp bởi PTV trong lúc đã mở tim và bằng chụp phim XQ tim phổi thẳng thường quy sau phẫu thuật khi bệnh nhân về phòng hồi sức Khi catheter đã được đặt, cần phải đảm bảo bóng không được bơm căng liên tục, tránh tắc catheter bằng cách sử dụng một hệ thống truyền liên tục huyết thanh mặn đẳng trương có pha heparin với tốc độ 3ml/giờ Tất cả các thao tác từ lúc đặt catheter cho đến theo dõi trong và sau mổ đều phải được làm theo cách vô khuẩn tối đa Catheter Swan-Ganz có thể lưu lại trên bệnh nhân nhiều ngày

Sau khi đã hoàn thành thao tác đặt và catheter nằm đúng vị trí, nó được nối với một hệ thống đo áp lực sử dụng chuyên biệt và được dùng để

đo áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít và thông qua phương pháp hoà loãng nhiệt để đo lưu lượng tim (CO)

Ta có một số công thức về huyết động học



3600

) ( )

(cm Weight kg Height

SVR(  )80 đơn vị: dynes/sec/m2



CO

PCW MPA

PVR(  )80 đơn vị: dynes/sec/m2

Trong đó Height : Là chiều cao của bệnh nhân (đơn vị: cm)

Weight: Là cân nặng của bệnh nhân (đơn vị: kg)

1.3 Một số chỉ số huyết động học khác và phương tiện theo dõi chúng trong gây mê- hồi sức tim mạch [9],[13]

1.3.1 Huyết áp động mạch

Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn bằng một catheter đặt trong lòng động mạch Một catheter nhỏ được đặt vào động mạch bằng kỹ thuật Seldinger (thường sử dụng động mạch quay, động mạch đùi…) Hệ thống được nối với đầu dò do áp suất của máy theo dõi Phương pháp này cho phép theo dõi một cách liên tục huyết áp động mạch

Nó không

thể thiếu trong gây

mê hồi sức bệnh

nhân phẫu thuật tị

với tuần hoàn ngoài

cơ thể vì trong thời

Trên phần dốc xuống của đường biểu diễn có một song nhỏ gọi là Dicrotic Notch, nó được tạo thành do sự đóng van động mạch chủ Đường biểu diễn HAĐM xâm lấn cho ta nhiều thông tin ứng dụng trên lâm sàng

+ Độ dốc tâm thu có liên quan tới khả năng co bóp cơ tim Độ dốc tâm thu lớn chứng tỏ khả năng co bóp của cơ tim còn tốt, độ dốc tâm thu nhỏ khi không có hẹp van động mạch chủ chứng tỏ khả năng co bóp của cơ tim giảm

+ Vị trí của Dicrotic Notch và độ dốc của Diastolic Decay liên quan tới sức cản của tiểu động mạch Sức cản này càng lớn thì Dicrotic Notch nằm cao và đoạn Diastolic Decay dốc đứng Trường hợp sức cản tiểu động mạch thấp thì vị trí Dicrotic Notch nằm thấp và đoạn Diastolic Decay dài

+ Trong trường hợp giảm khối lượng tuần hoàn của bệnh nhân đang thở máy thì các đỉnh tâm thu của đường biểu diễn HAĐM xâm lấn dao

động hình sóng ta tính

2 / min) max

(

min max

PP PP

PP PP

Ta đo CVP vào thời điểm cuối tâm trương thất phải ngay trước van 3

lá đóng Khi đó áp lực trong buồng thất phải bằng áp lực trong nhĩ phải và bằng áp lực trong tĩnh mạch chủ trên tức là áp lực cuối tâm trương thất phải bằng CVP trên lâm sàng dựa vào chỉ số này để suy ra tiền tải thất phải Khi xem số đo CVP do monitor cung cấp cần lưu ý ở bệnh nhân thở máy phải lấy số đo ở thì thở ra Vì áp lực dương trong lồng ngực khi thở máy ảnh hưởng tới áp lực đo, làm tăng cao giá trị hơn so với thực tế, CVP trên monitor đo bằng mmHg (1mmHg = 1.36 cmH20)

1.4 Giảm lưu lượng tim và suy tim

1.4.1 Hội chứng giảm lưu lượng tim

Mặc dù kỹ thuật mổ và bảo vệ cơ tim đã có nhiều bước tiến mới, cũng như đã có những sự thay đổi về việc lựa chọn các thuốc gây mê an toàn và phác đồ gây mê hợp lý, nhưng vấn đề giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật tim

mở với THNCT vẫn còn gặp khá phổ biến 14],[24 Việc giảm lưu lượng tim có thể tồn tại nhiều giờ đến nhiều ngày sau mổ [14],32 Nguyên nhân của giảm lưu lượng tim thì có nhiều yếu tố phối hợp nhau, nhưng chủ yếu phải kể đến thiếu máu cơ tim kéo dài trong giai đoạn cặp động mạch chủ, tổn thương tái tưới máu, mất chức năng cơ tim gây ra bởi dung dịch làm liệt tim, phản ứng viêm và rối loạn đông máu cũng như bệnh lý tiền kích thích tim từ trước Có rất nhiều yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc trợ tim sau mổ: tuổi cao, giảm chức năng tâm thất trái, bệnh nhân trải qua phẫu thuật trên nhiều van cùng lúc, bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu hoặc đã

mổ cũ, phẫu thuật phối hợp, hoặc bệnh nhân có thời gian phẫu thuật hay thời gian cặp động mạch chủ kéo dài 41],[47

Hội chứng giảm lưu lượng tim là hội chứng đa dạng của tình trạng tưới máu mô kém gây ra thiếu ôxy cung cấp cho các cơ quan Mất chức năng cơ quan hoặc suy đa tạng là nguyên nhân chính yếu của việc tăng xác suất bị biến chứng sau mổ như suy hô hấp, suy thận và di chứng thần kinh Liên quan tới việc phải kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật và nó sẽ làm tăng giá thành điều trị cũng như tăng nguy cơ tử vong 35,[37]

1.4.2 Suy tim

Về phương diện dược lý học và sinh lý bệnh học suy tim có thể được xem đồng thời như một hiện tượng mất hiện tượng mãn tính của các thụ thể giao cảm , một tình trạng suy kiện dần dần sự dự trữ nội sinh noradrenalin ở tận cùng thần kinh giao cảm trong cơ tim, và một tình trạng bệnh lý mà ở đó ảnh hưởng tới hậu tải trên chức năng toàn phần của tim mang tính quyết định

(sequestration) của các thụ thể  đang biến khỏi màng tế bào, sự phá hủy cấu trúc của các thụ thể 

Sự giảm số lượng các thụ thể chức năng là tác nhân gây ra sự nhờn thuốc thường thấy sau 48h truyền liên tục một đồng vận  giao cảm Từ công trình nghiên cứu của Bristow và cộng sự [20] người ta biết rằng sự mất nhạy cảm có tác dụng một cách chọn lọc trên các thụ thể  và mức độ của

nó liên quan trực tiếp đến mức độ trầm trọng trên lâm sàng của suy tim

* Ảnh hưởng của hậu tải trên chức năng tim

Ảnh hưởng của những thay đổi về hậu tải trên chức năng tim toàn phần trong suy tim sung huyết mãn tính đã được ghi nhận từ lâu Nó có nguồn gốc từ việc sử dụng thành công những thuốc giãn động mạch trong chỉ định này từ đầu những năm 1980 Tuy nhiên sự phối hợp một thuốc TCBCT để làm tăng khả năng co bóp cơ tim và một thuốc giãn mạch để cải thiện chức năng tim đôi khi được chỉ định trên lâm sàng

*Thiếu máu cơ tim

Tuần hoàn ngoài cơ thể gây ra thiếu máu cơ tim khó tránh khỏi, mà mức

độ nặng tùy thuộc vào thời gian kẹp động mạch chủ và chất lượng bảo vệ cơ tim

Nhắc lại những yếu tố quyết định sự cung cấp và tiêu thụ oxy cơ tim Tiêu thụ oxy

của cơ tim

Cung cấp oxy

cơ tim Tiền tải

Tần số tim

Sức co bóp cơ tim

Áp lực tưới máu mạch vành Hemoglobine

Oxy máu động mạch

Các yếu tố quyết định sự cân bằng về năng lượng của cơ tim

* Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể

Ngoài thời gian thiếu máu toàn bộ mà cơ tim phải chịu đựng có hai hiện tượng sinh lý bệnh đặc trưng cho THNCT và ảnh hưởng đến việc một thuốc tăng co bóp cơ tim trong và sau khi phối hợp Sự mất nhạy cảm mãn tính các thụ thể  và những thay đổi của các tuần hoàn tại chỗ chính yếu của

cơ thể

Schwinn và cộng sự [51] đã cho thấy rằng THNCT gây ra hiện tượng mất nhạy cảm cấp tính không chọn lọc các thụ thể  khoảng 15%, mặc dù mật độ tương đối 1/2 không thay đổi Các kết quả cho thấy lợi ích của việc dùng một kích thích  giao cảm trong trường hợp cần thiết để dùng thuốc tăng co bóp cơ tim sau THNCT

1.5 Thuốc trợ tim sau phẫu thuật tim

1.5.1 Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc trợ tim sau phẫu thuật

Việc cải thiện lưu lượng tim và cung cấp đủ ôxy cho các cơ quan có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau phẫu thuật tim với THNCT Sử dụng thuốc trợ tim, nhất là các catecholamine, là rất quan trọng để hỗ trợ cho việc tăng lưu lượng tim, tăng cung cấp ôxy cho các cơ quan sau phẫu thuật

Mục đích điều trị của thuốc trợ tim [6],[49]

- Bình thường hóa lưu lượng tim

- Giảm sung huyết phổi

- Giảm kích thước tâm thất

- Tối ưu hóa huyết áp và tưới máu mô

- Cải thiện dung nạp gắng sức

Thuốc trợ tim

Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng tăng lực co bóp của tim dùng trong các trường hợp suy tim [5] Các thuốc được chia thành 2 nhóm:

-Thuốc loại Glycosid được chỉ định trong suy tim mạn tính

- Thuốc không phải Glycosid dùng trong suy tim cấp tính

1.5.2 Dobutamine[1],[5],[49]

Dobutamine là một catecholamine tổng hợp, được đưa vào sử dụng

trên lâm sàng từ những năm 1970

Công thức hoá học của Dobutamine: C18 H23NO3.HCl

Trọng lượng phân tử: 337,85 dalton

Cấu trúc phân tử: DOBUTAMINE

Dobutamine hydrochloride: tương đương với 12,5mg (41,5mmol) dobutamin; bisulfite 0,25mg và nước, pH = 2,5-5,5

* Dược động học

- Dobutamine có thời gian tác dụng là 1-10 phút, thời gian đạt đỉnh tác dụng là 10-20 phút, thời gian bán huỷ là 2 phút nên phải truyền tĩnh mạch liên tục

- Dobutamine chuyển hóa qua gan bởi catechol-0-methyltranferase, đào thải qua nước tiểu, sản phẩm chuyển hoá dưới dạng 3-0-methyl dobutamine không có hoạt tính thải trừ qua thận và mật

* Tính chất dược lý

Dobutamine công thức gần giống dopamine nhưng tác dụng ưu tiên trên 1 receptor, tăng co bóp cơ tim trực tiếp, nó không gây ra việc sản xuất

norepinephrine nội sinh như dopamine Tác dụng phức tạp do dobutamine

có hai đồng phân: đồng phân (-) dobutamine có tác dụng cường 1 mạnh gây tăng huyết áp, trong khi đồng phân (+) dobutamine có tác dụng đối lập hủy 1 Cả hai đồng phân đều có tác dụng cường  nhưng đồng phân (+) mạnh hơn đồng phân (-) 10 lần [5]

*Chỉ định

Sốc do nguyên nhân tim: Nhồi máu cơ tim, hội chứng giảm lưu lượng tim sau mổ tim Có thể dùng trong các trường hợp có suy vành, suy tim sung huyết, trơ với các thuốc khác kèm theo

Dùng trong nghiệm pháp siêu âm gắng sức khi thăm dò suy mạch vành

* Tác dụng phụ

- Trên huyết động: Tăng huyết áp, tăng nhịp tim có thể dẫn tới loạn nhịp tim, đặc biệt trên bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đáp ứng thất nhanh bởi dobutamine làm tăng dẫn truyền nhĩ thất

- Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, khó thở, hồi hộp

- Cảm giác đau đầu, choáng váng, ngứa, chuột rút

- Phản ứng dị ứng tại vùng tiêm truyền (sảy ra khi truyền đường ven ngoại vi)

- Dobutamine tiêm có chứa sodium bisulfit, một sulfit có thể gây ra phản ứng dị ứng

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa phòng mổ- gây mê hồi sức bệnh viên tim Hà Nội

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Chúng tôi lấy vào nghiên cứu các bệnh nhân người lớn

- Tuổi ≥16, cân nặng ≥ 30Kg

-Phẫu thuật thay hoặc sửa van tim với THNCT

- NYHA II, III

- Có chỉ định sử dụng Dobutamine tại Phòng mổ hoặc tại Phòng hồi sức Bệnh viện Tim Hà nội

-Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần, nghiện rượu

-Có biến chứng nặng của gây mê –hồi sức hoặc phẫu thuật

- Loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có biến chứng nặng trong hồi sức: suy đa tạng, sốc nhiễm trùng, có can thiệp như thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu tự đối chứng

2.2.2.Phương tiện nghiên cứu

- Catheter Swan - Ganz Hãng sản xuất B.Braun Melsungen AG

34209 Melsungen Germany

- Dobutamine (Zacutex) Sản xuất bởi : Fisopharma S.R.L Nucleo Industriale- 84020 Palomonte (SA) ITALY

- Các phương tiện phục vụ gây mê hồi sức tim mạch

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

* Chuẩn bị trước mổ:

Tất cả bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu đều được:

- Khám nội khoa tim mạch, đo ECG, chụp X quang tim phổi, làm siêu

âm 2 chiều với Doppler màu để xách định chẩn đoán và chụp mạch vành cho tất cả bệnh nhân trên 50 tuổi để phát hiện những bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo, có hội chẩn quyết định phẫu thuật van tim với THNCT

- Trước mổ 1 tuần và ngày trước mổ, bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám tiền mê để đánh giá toàn trạng và các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ:

+ Chụp X quang phổi thẳng

+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo

+ Siêu âm tim theo quy trình, ghi nhận các thông số: Kích thước thất trái (Dd), phân xuất tống máu của thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), bệnh lý van tim và mức độ tổn thương (hẹp, hở, cả hẹp và hở van)

+ Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ bao gồm: nhóm máu và Rhesus, công thức máu, đông máu toàn bộ (tỉ lệ Prothrombine, APTT, Fibrinogen) điện giải đồ máu (Na+, K+), ure huyết, đường huyết, xét nghiêm tìm viêm gan siêu vi, HIV, giang mai

- Thuốc ức chế β, ức chế calci duy trì cho tới ngày mổ

* Quá trình tiến hành cuộc mổ:

Tiền mê:

Atarax 0,5mg- 1mg /kg/lần vào tối trước phẫu thuật và 1 giờ trước khi lên phòng mổ

Phương pháp gây mê

- Khi bệnh nhân lên phòng mổ được gắn 5 điện cực tim để theo dõi 2 đạo trình D2 và V5 Đo huyết áp không xâm lấn bằng máy đo tự động Gắn cáp-tơ theo dõi SpO2 - độ bão hòa oxy mạch nẩy

Thở oxy qua mặt nạ với lưu lượng 3-5 l/phút

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn nhất có thể

- Huyết áp động mạch không xâm lấn

- Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

- Sonde bàng quang theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu trước, trong

và sau THNCT

- Sonde theo dõi nhiệt độ thực quản và trực tràng

- Khởi mê: Fentanyl 5-7 µg/kg + Etomidate 0,2-0,4mg/kg + Norcuron 0,1mg/kg

-Thông khí với oxy 100% qua mask và đặt nội khí quản 4 phút sau khi tiêm thuốc giãn cơ, nghe kiểm tra thông khí 2 phổi, kiểm tra chính xác vị trí nội khí quản Bệnh nhân được thông khí kiểm soát thể tích với máy Datex Ohmeda Estiva 5 với tần số thở 12 lần/phút, Vt=8-10ml/kg, FiO2 60% để đạt được EtCO2 35-40 mmHg Thông số máy thở được thay đổi sau khi có kết quả khí máu động mạch

- Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong 2 đường

- Đặt catheter Swan-Ganz qua tĩnh mạch cảnh trong Theo dõi các thông số cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) áp lực động mạch phổi bít…bằng catheter Swan-Ganz

- Bệnh nhân được nhận thêm một liều Fentanyl 5-7µg/kg và Norcuron 0,1mg/kg trước khi rạch da Duy trì mê bằng Sevoran đảm bảo MAC theo tuổi, Sevoran được ngừng khi bắt đầu THNCT và được thay thế bằng Propofol truyền liên tục qua bơm tiêm điện với liều 3-5mg/kg/giờ đến khi kết thúc cuộc mổ

- Chống tiêu sợi huyết với acid tranexamic liều 20mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi mở xương ức và nhắc lại liều 10mg/kg sau khi trung hoà xong protamine

- Kháng sinh dự phòng trong mổ là Cephazoline 30mg/kg, nhắc lại sau mỗi 2 giờ phẫu thuật với liều 15mg/kg

- Trong mổ được theo dõi lượng nước tiểu trước, trong và sau THNCT

- Hằng số khí máu động mạch pH máu, PaCO2, PaO2, EtCO2, thăng bằng kiềm toan, dung tích hồng cầu, Natri, Kali máu

Trong khi chạy THNCT

Trước khi chạy THNCT, Heparine tiêm tĩnh mạch với liều 3mg/kg cân nặng Kiểm tra ACT (activated coagulation time : thời gian đông máu hoạt hóa) sau khi tiêm Heparine 5 phút,đảm bảo ACT > 400 giây trước khi chạy THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện với máy Sarn, bộ phân trao đổi màng oxy loại Metronic hoặc Capiox ACT được duy trì >

400 giây trong suốt quá trình chạy THNCT Dung tích hồng cầu trong quá trình chạy THNCT giữ trong khoảng 28% đến 30% Huyết áp động mạch trung bình của bệnh nhân được duy trì trong khi chạy THNCT là 40- 80 mmHg Nếu huyết áp trung bình cao hơn 80 mmHg, bệnh nhân sẽ được hạ huyết áp bằng thuốc giãn mạch loại nicardipine tiêm tĩnh mạch Nếu huyết

áp trung bình dưới 40 mmHg, bệnh nhân sẽ được nâng huyết áp bằng thuốc

co mạch ephedrine tiêm tĩnh mạch Cho thuốc lợi tiểu Lasix 5- 10mg để duy

* Hồi sức sau mổ

Sau khi về phòng hồi sức, bệnh nhân tiếp tục được thở máy với chế

độ thông khí kiểm soát thể tích, cài đặt Vt 10 ml/kg, tần số 12 chu kỳ/phút

và duy trì Pa02 100- 120 mmHg, PaC02 35- 45 mmHg, pH 7.35 - 7,45 Sau

đó bệnh nhân được chụp Xquang tim phổi tại giường để điều chỉnh độ sâu ống nội khí quản, Swan Ganz, các thông số máy thở, thăng bằng toan kiềm, điện giải

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi liên tục với ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiểu mỗi giờ, lượng máu chảy ra qua dẫn lưu mỗi giờ, theo dõi cân bằng dịch ra, dịch vào mỗi 6 giờ Bệnh nhân được duy trì nước tiểu > 1- 2 ml/kg/giờ bằng bù dịch và thêm thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch khi thiểu niệu Lợi tiểu được sử dụng là furosemide 0,5- 1mg/kg

Giảm đau sau mổ và an thần thực hiện bằng morphine truyền tĩnh mạch liên tục và midazolam tiêm tĩnh mạch khi cần Truyền đường Glucose 5% 1ml/kg/h, đồng thời căn cứ trên đường huyết của bệnh nhân đo mỗi 6 giờ để có sự điều chỉnh phù hợp Đường huyết bệnh nhân sau mổ duy trì trong khoảng 6- 10 mmol/l

*Chỉ định dùng thuốc trợ tim Dobutamine:

Bệnh nhân được chỉ định dùng Dobutamine khởi phát 7µg/kg/phút (theo Tarr TJ và cộng sự -1993 nghiên cứu về thuốc tăng co bóp cơ tim trên bệnh nhân thay van 2 lá [53]) truyền liên tục qua bơm tiêm điện tại phòng

mổ hoặc tại phòng hồi sức sau, dựa trên các tiêu chuẩn:

Tăng dần Dobutamine 2µg/kg/phút mỗi 10 phút đến khi đạt được giá trị về huyết động (CI > 2,4 L/phút/m2; Huyết áp động mạch tâm thu > 90mmHg) Nếu ở liều Dobutamine là >10µg/kg/phút mà tình trạng huyết động không cải thiện thì bệnh nhân được nhận thêm Nor-adrenaline truyền liên tục qua bơm tiêm điện liều khởi phát là 0,1µg/kg/phút

Đo lưu lượng tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi bít tại các thời điểm: trước dùng Dobutamine, sau 1h, 6h, 12h, 24h, 48h

2.2.4 Thu thập kết quả:

 Trước mổ:

- Tuổi - Giới - Chiều cao - Cân nặng - Diện tích cơ thể

- Phân độ suy tim theo NYHA

- Tai biến, phiền nạn nếu có

- Các thông số về huyết động theo các thời điểm:

+ Huyết áp động mạch tâm thu, tâm trương, trung bình

+ Tần số tim

+ Lưu lượng tim

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm

+ Áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít

+ Lượng nước tiểu trung bình trong 24-48h

- Các thời điểm theo dõi:

+ Sau ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời điểm sử dụng Dobutamine

+ Sau dùng Dobutamine 3-5 giờ

+ Vào buổi sáng ngày thứ nhất và thứ 2 sau mổ

2.3 Phương pháp xử lý thống kê:

- Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 Test sử dụng Test Student, Wilcoxom

- p<0,05 được coi là có khác biệt có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 34 bệnh nhân sau phẫu thuật sửa hoặc thay van tim với kết quả như sau

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân trước phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân

Nhận xét : Tuổi trung bình 44 ±11,8 tuổi

Tuổi thấp nhất là 23 tuổi, cao nhất là 62 tuổi

Giới tính của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính

53% 47%

3.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA:

Bảng 3.1.Đặc điểm NYHA trước phẫu thuật

3.1.4 Phân suất tống máu trước mổ (EF)

Biểu đồ 3.3 Phân suất tống máu thất trái (EF) trước mổ

Bảng 3.2 Chỉ số về diện tích cơ thể, X quang ngực, huyết áp trước mổ

Chỉ số tim - ngực (%) 0,68 ± 0,09 0,5 – 0,9 Diện tích cơ thể (m2) 1,43 ± 0,13 1,14 – 1,83

Tâm thu (mmHg) 83,74 ± 8,68 70 – 115 Huyết áp

Tâm trương (mmHg) 55,71 ± 10,15 40 – 86

Nhận xét: Chỉ số tim ngực trên film chụp X quang 0,68 ± 0,09

Chỉ số tim ngực của bệnh nhân lớn (bình thường ≤ 0,5)

3.2 Đặc điểm phẫu thuật

Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân mổ phiên không có bệnh nhân nào mổ trong tình trạng cấp cứu

3.2.1 Phân loại bệnh nhân phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh nhân phẫu thuật

8.8%

35.3%

55.9%

Thay hoặc sửa 1van (van 2 lá hoặc van động mạch chủ)

Thay hoặc sửa van 2 lá, sửa van 3 lá

Thay van 2 lá, thay van động mạch chủ và sửa van 3 lá

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thay đồng thời van hai lá, van động

mạch chủ và sửa van ba lá cần sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim chiếm 55,9%

Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp 1 van cần sử dụng thuốc trợ tim chiếm 8,8% 3.2.2 Đặc điểm gây mê - THNCT

Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian trong mổ

Nhận xét: Thời gian kẹp động mạch chủ 81,15 ± 32,45 (37- 150) phút

3.3 Kết quả điều trị

Bảng 3.4 Các chỉ số về huyết động tại các thời điểm nghiên cứu

TrướcDoB Sau 1h Sau 6h Sau 12h Sau 24h Sau 48h Thờiđiểm

HR 81,91±13,14 101,56±17,54* 112,50±18,17* 114,29±18,10* 109,71±16,87* 106,47±16,47*

CO 2,72±0,55 4,10±0,85* 4,38±0,42* 4,37±0,49* 4,28±0,51* 4,24±0,60*

CI 1,90±0,29 2,83±0,51* 3,08±0,27* 3,06±0,28* 3,0±0,32* 2,98±0,43* MAPm 65,05±8,96 79,96±10,21* 82,65±11,92* 83,31±10,32* 83,89±10,34* 83,65±11,79* CVP 12,68±2,53 12,62±2,51 11,82±2,12 11,71±1,77 11,15±1,98* 10,88±1,51*

MPAP 28,56±13,64 26,63±11,04 24,70±10,46* 23,72±9,16* 22,42±9,24* 21,42±8,57* PCWP 17,52±3,96 15,80±3,97* 13,27±3,12* 12,25±3,13* 10,70±2,72* 9,85±2,60*

Nhân xét: Theo kết quả của bảng 3.4

- Chỉ số tim sau dùng dobutamin 1h và sau 6h tăng so với trước dùng dobutamin có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Sau dùng dobutamine trong khoảng 1 đến 6 giờ có 9 bệnh nhân (26%) phải dùng thêm thuốc noradrenalin với liều lượng 0,1μg/kg/phút

- Tại các thời điểm sau dùng dobutamin thì chỉ số tim tăng so với trước dùng

có ý nghĩ thống kê với p < 0,05 và trong các thời điểm này các thông số như CI,

MAP, SVR trong giới hạn bình thường

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số tim (CI) vào các thời điểm nghiên cứu

2.98 3.01

3.06 3.08