CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

 Nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán và điềutrị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: • Sử dụng dịch truyền... Truyền dịch Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên t

Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng

và sốc nhiễm khuẩn

TS.BS Đỗ Quốc Huy Bệnh viện Nhân Dân 115

Theo các Guidelines quốc tế - quốc gia

 Các NC và Guidelines QT:

• Chương trình Toàn cầu về kiểm soát

NKH nặng và SNK (Surviving Sepsis

Campaign: 4/ 2015)

 Dữ liệu quốc gia:

BYT (2015).

Mục tiêu của bài

 Nhận biết được: Sepsis, Severe Sepsis và Septic Shock

 Nắm được nội dung “điều trị sớm hướng đến mục tiêu”

 Nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán và điềutrị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:

• Sử dụng dịch truyền

Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết nặng

 Nhiễm khuẩn huyết nặng ngày càng gia tăng:

 Nhiễm khuẩn huyết – một thảm họa:

So với các bệnh lý nổi bật khác

Source: (1) Ryan TJ, et al ACC/AHA Guidelines for management of patients with AMI JACC 1996; 28: 1328-1428 (2) American Heart Association

Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update Available at: www.americanheart.org (3) National Highway Traffic Safety Administration Traffic Safety Facts 2003: A Compilation of Motor Vehicle Crash Data from the Fatality Analysis Reporting System and the General Estimates System Available at http://www.nhtsa.dot.gov/ (4) Angus DC et al Crit Care Med 2001;29(7): 1303-1310.

Infection

Định nghĩa về nhiễm khuẩn

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest 1992;101;1644-1655

Điều trị NKHN và sốc nhiễm khuẩn

(Early Goal Directed Therapy)

2 Truyền dịch – Vận mạch – Sức bóp cơ tim (huyết động)

Hồi sức bước đầu

(Điều trị sớm hướng đến mục tiêu)

 Tiến hành ngay tại khoa nhận bệnh cấp cứu

 Càng sớm càng tốt, ngay khi có:

• Dấu hiệu của giảm tưới máu , hoặc

• Tăng Lactate máu > 4 mmol/L (BN không có ↓HA).

 Không chờ đợi để nhập hồi sức tích cực (1C)

Mục tiêu điều trị 6 giờ đầu

(khi có các dấu hiệu giảm tưới máu)

 CVP: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)

 Lưu lượng nước tiểu  0.5 ml/kg/h

 SvO2  65 % hoặc ScvO2  70%, nếu không đạt

• Truyền HCL nhằm đạt Hct ≥ 30%

• Dobutamin (5-20 µg/kg/phút) duy trì ScvO2 > 70%

Các gói công việc Hồi sức bước đầu

(Cần hoàn thành trong 3 giờ đầu)

1 Đo lactate máu

2 Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

3 Sử dụng kháng sinh phổ rộng

4 Truyền dịch nhanh (bolus) 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc

Các gói công việc Hồi sức bước đầu

(Cần hoàn thành trong vòng 6 giờ đầu)

5 Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch),

duy trì HA trung bình > 65 mmHg

6 Nếu có sốc (Lactat > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch):

 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

 Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

7 Đo lại lactate nếu lactate ban đầu cao

 Nếu >4 mmol/L → cần BT hóa lactate càng nhanh càng tốt (2C)

Rivers, E et al N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Sơ đồ hướng dẫn

Điều trị sớm

hướng đến

mục tiêu

33.3%

0 10 20 30 40 50 60

Standard Therapy

n=133

EGDT n=130

P = 0.01*

*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS

28-day Mortality

Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Điều trị sớm so với kinh điển

Điều trị sớm so với kinh điển

Tử vong trong bệnh viện tử vong 28 ngày tử vong 60 ngày

Điều trị chuẩn EGDT

P = 0,01

River E NEJM 2010; 345: 1368-1377

Khi có NKH nặng - SNK bạn đã thực hiện ?

5 Đo lượng nước tiểu/giờ ?

7 Đo ScvO2 hay SvO2 ?

1 Xét nghiệm lactate máu ?

2 Cấy máu trước dùng KS ?

Tham gia SSC Guidelines tại Châu Á

(16 nước tham dự với 150 ICU 1285 bn)

• KS chặt đường huyết 27.1%

• Thông khí CH bảo vệ phổi: 11.7%

Kiểm soát huyết động

Điều trị sốc nhiễm khuẩn

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Khác: lọc máu, corticoid, bicarbonat, SF máu, …

Kiểm soát tình trạng huyết động

Truyền dịch

 Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B)

 Không nên sử dụng hydroxyethyl starches trong bù dịch

cho BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B)

 Albumin được dùng để bù dịch cho BN NKH nặng và sốc

NK khi BN cần truyền một lượng quá lớn dịch tinh thể (2C)

 Mục tiêu: 12 – 16 cm H2O (16 – 20 cm H2O ở BN thở máy)

 Sử dụng thử nghiệm truyền dịch (fluid challenge technique)

Sử dụng thử nghiệm truyền dịch

(fluid challenge technique)

 Ở BN ↓↓ tưới máu mô do NKH và nghi ngờ có ↓↓ V cần tối thiểu 30ml/kg dịch tinh thể (hoặc albumin tđ) (1C)

 Cho đến khi có cải thiện huyết động (thay đổi HA, TT nhát bóp, tần số tim) (UG)

 Lượng dịch truyền dựa vào đáp ứng:

• Nhanh, nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô (1D)

• Chậm, ít hơn nếu ↑CVP, LS không cải thiện.

 Lượng dịch truyền có thể đến 6 – 10 L/6 giờ

Vận mạch và tăng sức bóp cơ tim

Thuốc vận mạch

 Mục tiêu: duy trì MAP ≥ 65 mmHg (1C)

 Norepinephrine và Dopamin: chọn đầu tiên (1C)

 Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin: không

chọn sử dụng đầu tiên trong sốc NK (2C)

 Epinephrine hoặc Vasopressin được dùng thay thế khi sốc

NK không đáp ứng với Norepinephrine hoặc Dopamine

(2B)

Thuốc vận mạch

 Vasopressin

• Không gây co mạch tạng: ↑V nước tiểu, ↑Clearance creatinine

 Không sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệthận (1A)

mạch xâm lấn (1D)

Thuốc inotrop+ ( Dobutamine)

 Dùng khi có rối loạn chức năng cơ tim (áp lực đổ đầy tăng

và cung lượng tim thấp) mặc dù đã sử dụng dịch truyềnthỏa đáng (1C)

 Nên kết hợp với thuốc vận mạch khi có HA thấp

 Nhằm duy trì ScvO2 > 70%

Kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn

Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết

 Khuyến cáo nên tầm soát thường xuyên những bệnh nhân

có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết nặng để có thể phát

hiện sớm, điều trị kịp thời (1C)

 Nên áp dụng nhiều biện pháp hỗ trợ chẩn đoán giúp phát hiện sớm, điều trị kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ tử vong

Chẩn đoán mầm bệnh và nguồn NK

 Nên cấy máu (hoặc những dịch cơ thể khác: nước tiểu, dịch não tuỷ, vết thương, đờm, … có thể là nguồn nhiễm)làm KSĐ trước khi dùng KS mà không gây chậm trễ đáng kể (> 45 phút) việc sử dụng kháng sinh (1C)

 Nên lấy ít nhất 02 mẫu máu để cấy (hiếu khí và kỵ khí)

trước khi dùng KS, có ít nhất một mẫu qua da và một qua catheter mạch máu, trừ khi mới đặt <48 giờ (1C)

Sử dụng kháng sinh

 Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu

 Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống

thang, KS phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối hợp KS nếu cần), KS thấm tốt vào mô bị bệnh và sau đó khi

có kết quả KS đồ thì dùng KS theo KS đồ theo hướng KS phổ hẹp nhạy cảm với VK gây bệnh

 Ưu tiên sử dụng KS đường tĩnh mạch

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015

Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm

 Nên chọn KS loại có thể diệt những tác nhân gây bệnh có khả năng nhất dựa trên bệnh cảnh của từng bệnh nhân và kết quả tình hình mầm bệnh của địa phương và CSYT

 Nên phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN giảm bạch cầu nhiễm khuẩn nặng (2B) và các BN điều trịkhó khăn, có khả năng nhiễm mầm bệnh đa kháng như

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015

Bộ Y Tế 2015 Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa

• Kháng sinh lựa chọn nên là β-lactam phổ rộng (Carbapenem,

Betalactamase inhibitor) kết hợp với:

• Aminoglycoside hoặc

• Fluoroquinolone (2B)

• Kháng sinh lựa chọn nên là β-lactam phổ rộng (Carbapenem,

Betalactamase inhibitor) kết hợp với: Macrolide

Những chọn lựa điều trị phối hợp KS hiện nay

cho MDR A baumanii

MDR A baumanii (In vitro) MDR A baumanii (Clinical)

Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin

Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam

Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + Carbapenem

Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone

/sulbactam

Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine +

Carbapenem + Rifampin Tigecycline + Carbapenem

Tigecycline + Colistin Tigecycline + Colistin + Carbapenem

1 Expert Opin Pharmacother (2012) 13(16) 2319-2336

2 Int J Antimicrob Agents 37 (2011) 102–109

Tác dụng hiệp đồng Imipenem /colistin

trên MDR A.baumanii

Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2013) ,

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii.2013.05.007

Thử nghiệm trên 59 chủng A.baumanii đa kháng với Imipenem MIC≥ 8mg/L

Kết hợp Imipenem + Colistin làm tăng độ nhạy của Imipenem từ 0% lên đến 74,6%

Hiệu quả hiệp đồng ks trong điều trị A.baumanii

toàn kháng (PDR A baumanii)

• NC trên 199 chủng PDR A.baumanii

• Đánh giá hiệu quả hiệp đồng của 3 KS Tigecyclline,

Imipenem, Colistin căn cứ trên 3 phương pháp ( Etest, Checkerboard, Time –kill assay)

• Kiểu gen đề kháng của các chủng NC được xác định bằng

kỹ thuật PFGE (pulsed-field gell electrophesis)

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov 2010, p 4678–4683

• Imipenem có hiệu quả hiệp đồng hoặc cộng với Tigecycline và Colistin bằng cả 3

PP.

• Không ghi nhận tác động đối kháng khi kết hợp Imipenem với Tigercycline hoặc

Colistin hoặc kết hợp cả 3 thuốc

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov 2010, p 4678–4683

Hiệu quả hiệp đồng ks trong điều trị A.baumanii toàn

kháng (PDR A baumanii)

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong

NKH nặng và sốc NK – BVND 115

BV115 Phác đồ điều trị 2014 Nhà Xuất Bản Y Học

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong

NKH nặng và sốc NK – BVND 115

BV115 Phác đồ điều trị 2014 Nhà Xuất Bản Y Học

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong

NKH nặng và sốc NK – BVND 115

BV115 Phác đồ điều trị 2014 Nhà Xuất Bản Y Học

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong

NKH nặng và sốc NK – BVND 115

BV115 Phác đồ điều trị 2014 Nhà Xuất Bản Y Học

Thời gian điều trị

 Trung bình: 7 – 10 days.

 Kéo dài:

• Lâm sàng đáp ứng chậm.

• Ổ nhiểm khuẩn không thể dẫn lưu.

• NKH với Staph aureus.

• Kháng virus cần điều trị càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán

 Nên sử dụng procalcitonin hoặc chỉ dấu sinh học tương tự để hỗ trợ việc ngưng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn, nhưng không có đủ bằng chứng sau đó cho thấy có nhiễm khuẩn (2C)

Trì hoãn sử dụng kháng sinh và hậu quả

Điều trị chậm trễ (giờ) từ lúc bắt đầu có dấu hiệu tụt huyết áp

Điều trị ban đầu không thích hợp làm tăng tỉ lệ

tử vong

Luna, 1997 Ibrahim, 2000

Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997

thích hợp Điều trị ban đầu không thích hơp

Tử vong*

Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan đến nhiễm trùng

Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.

Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

Kollef MH et al Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420.

Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155.

Luna CM et al Chest 1997;111:676-685.

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

 Xác định vị trí ổ NK (viêm cơ hoại tử, viêm phúc mạc, viêm

đường mật, nhồi máu mạc treo) càng nhanh càng tốt (1C),

và trong vòng 6h đầu nhập viện (1D)

 Tất cả BN NKH nặng có ổ NK cần giải quyết bằng:

• Dẫn lưu (áp xe trong ổ bụng, mủ lồng ngực, viêm khớp NK, …),

• Lấy bỏ dụng cụ NK (catheter TM, ống thông tiểu,…),

• Giải quyết dứt điểm ổ nhiễm (cắt TM hoại tử, cắt cụt khi VCHT do Clostridium )

 Cân nhắc lựa chọn phương pháp KSNN trong vòng 12 giờ sau khi chẩn đoán: cân bằng rủi ro và lợi ích

Sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác

 Truyền những sản phẩm của máu

 Corticoids

 Thông khí cơ học điều trị ARDS/ALI

 Kiểm soát đường huyết

Truyền những sản phẩm của máu

 Truyền HCL khi Hb < 7g/dL ở người lớn có kèm BTTM cục

bộ, thiếu oxy máu nặng, xuất huyết cấp tính, nhằm đạt Hb

≈ 7,0 – 9,0 g/dL (1B)

 Không dùng HTT đông lạnh (FFP) để điều chỉnh những bấtthường đông máu trên XN khi không có chảy máu (2D)

 Không cho antithrombin trong NKH nặng và sốc NK (1B)

 Không sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu liên

quan với NK huyết nặng (1B)

Truyền những sản phẩm của máu

 Truyền tiểu cầu khi:

• TC ≤10,000 / mm 3 (10 x 10 9 / L) mà hợp không chảy máu rõ ràng,

• TC ≤20,000 / mm 3 (20 x 10 9 / L ) nếu BN có nguy cơ bị chảy máu.

• TC ≥ 50.000 / mm 3 [50 x 10 9 / L]) nếu có phẫu thuật, hoặc thủ thuật xâm lấn (2D).

 Không dùng globulin miễn dịch cho BN người lớn bị nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn (2B)

Dùng Corticoids

 Hydrocortison chỉ sử dụng trong sốc NK ở người lớn khi

HA đáp ứng kém với truyền dịch và vận mạch (2C); vàkhông sử dụng > 200mg/ ngày (1A)

 BN sốc NK không sử dụng Dexamethasone nếu có sẵnhydrocortisone (2B)

 Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài thuốc vậnmạch nữa (2D)

 Không sử dụng Corticoids khi không có sốc; tuy nhiên

dùng duy trì khi BN có sử dụng corticoids trước đó (1D)

 Không sử dụng test kích thích ACTH để xác định suy

thượng thận trên BN bị sốc NK (2B)

 Khi dùng Hydrocortisone, nên truyền liên tục chứ không phải tiêm bolus lặp đi lặp lại (2D)

Thông khí cơ học điều trị ARDS/ALI

 Vt thấp (Vt ≤ 6mL/Kg W) trên BN ALI/ARDS (1B) và

 Áp lực bình nguyên (plateau pressure) ≤ 30 cmH2O (1C);

 Tăng thán cho phép để giảm Pplat và Vt (1C);

 Cài đặt PEEP tối ưu để tránh xẹp phổi lan rộng ở cuối thìthở ra (1C)

Kiểm soát đường huyết

 Bắt đầu Insuline TM: khi hai lần đo glucose máu liên tiếp >

180 mg / dL để kiểm soát ↑ĐH ở BN NKH nặng & SNK (1B)

 Điều chỉnh liều Insuline: duy trì ĐH < 180mg/dL (1A)

 Theo dõi ĐH mỗi 1 – 2h cho đến khi ĐH và tốc độ truyền

Insuline ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ (1C)

 Kết quả ĐH mao mạch có thể không chính xác trên BN NKH nặng và sốc NK liên quan đến chatecholamin

Dụ phòng loét tiêu hóa

 Dự phòng loét do stress cho BN có nguy cơ XHTH (1B):

• Sử dụng ức chế bơm proton hơn là antiH2 (2C)

• Ích lợi của dự phòng XHTH phải cân nhắc với viêm phổi do thở máy

 Không điều trị dự phòng cho các bệnh nhân không có yếu

tố nguy cơ (2B)

Dinh dưỡng

 Nên nuôi dưỡng bằng đường ruột, theo khả năng dung nạp, không nhịn ăn hoàn toàn hoặc chỉ dùng glucose TM trong vòng 48 giờ đầu tiên của NKH nặng và sốc NK (2C)

 Tránh cho đầy đủ calo trong tuần đầu tiên, chỉ bổ sung

theo khả năng dung nạp (2B)

 Nên sử dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp qua đường ruột chứ không phải là hoàn toàn nuôi dưỡng qua đường ruột hoặc hoặc tĩnh mạch (2B)

Điều trị hỗ trợ khác

 Bicarbonate: Không dùng với mục đích cải thiện huyết

động hoặc giảm các yêu cầu vận mạch ở BN ↓ tưới máu gây toan chuyển hóa lactic với pH ≥ 7,15 (1B)

 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu:

• Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ khi có chống chỉ định (1A)

• Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định Heparine (1A)

Đào tạo liên tục và hiệu quả từ thực tế

Tóm lại

 Cần phát hiện sớm NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn

 Tiếp cận điều trị sớm hướng đến mục tiêu

 Cần nắm được các thông tin cập nhật trong chẩn đoán vàđiều trị NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn:

• Sử dụng dịch truyền sớm, tốc độ nhanh và đủ

Với NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn

Thời gian là tính mạng

Xin cám ơn sự chú ý!

Đỗ Quốc Huy MD

Tel: 0903723769

Email: doquochuymd@gmail.com

Back up

Tại sao phải đo & theo dõi ScvO2 – SvO2?