ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở BN đợt cấp BPTNMT .... Do đó tình trạng nhiễm khuẩn phổi ở nhưng bệnh nhân này trong đợt cấp của BPTNMT thường rất n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài

PGS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc đã tạo điều kiện

và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn

Các anh, chị, em điều dưỡng và hộ lý khoa Hồi sức tích cực, đã giúp đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm và bảo quản bệnh phẩm

Xin chân thành cảm ơn sâu sắc TS Đoàn Mai Phương trưởng khoa và các Bác sỹ, nhân viên khoa Vi Sinh Bệnh viện Bạch Mai, những người luôn luôn tận tình thực hiện các xét nghiệm vi sinh khi chúng tôi gửi bệnh phẩm bất kì ngày đêm và trả kết quả cho chúng tôi chính xác, sớm nhất

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc toàn thể gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy

Học viên

Nguyễn Trung Kiên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Trung Kiên

CDC Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì

(Center for Disease Control and Prevention) CPIS Thang điểm nhiễm khuẩn phổi

(Clinical Pulmonary Infection Score) GOLD Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Initiative for Chronic Obstuctive Lung Disease) HSTC Hồi sức tích cực

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 16

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 16

1.1.1 Định nghĩa và tình hình dịch tễ BPTNMT 16

1.1.2 Chẩn đoán BPTNMT 17

1.1.3 Điều trị BPTNMT 18

1.2 Đợt cấp BPTNMT 19

1.2.1 Khái niệm về đợt cấp BPTNMT 19

1.2.2 Yếu tố mất bù của đợt cấp BPTNMT 19

1.2.3 Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT 19

1.2.4 Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp BPTNMT 20

1.2.5 Điều trị đợt cấp BPTNMT 21

1.3 Đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn 24

1.3.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn ở đợt cấp BPTNMT 24

1.3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn và các tác nhân vi khuẩn thường gặp 28

1.3.3 Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật lấy bệnh phẩm để chẩn đoán trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới 33

1.3.4 Tiêu chuẩn chấn đoán nhiễm khuẩn phổi: 38

1.4 Vấn đề dùng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BNPNMT 41

1.4.1 Các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 41

1.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn phổi ở BN đợt cấp BPTNMT 44

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Đối tượng nghiên cứu 47

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 47

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 49

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 49

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 49

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 49

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 49

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 50

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 51

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 52

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc điểm chung 53

3.1.1 Giới 53

3.1.2 Tuổi 53

3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa 54

3.1.4 Thời gian đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa 54

3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở bệnh

nhân đợt cấp BPTNMT 54

3.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo tiêu chuẩn của thang điểm Schurink 54

3.2.2 So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số

chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 55

3.2.3 So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và mức độ tổn thương trên XQuang 56

3.2.4 Kết quả cấy dịch phế quản: 56

3.2.5 So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy dịch phế quản 57

3.2.6 So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 57

3.2.7 Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi 58

3.2.8 So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và

phân loại nhiễm khuẩn phổi 59

3.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm Vi khuẩn: 59

3.3.1 A.baumanii: gồm 5 chủng vi khuẩn 59

3.3.2 P.aeruginosa: gồm 3 chủng vi khuẩn 60

3.3.3 S.aureus: gồm 1 chủng vi khuẩn 60

3.3.4 K.pneumoniae: gồm 5 chủng vi khuẩn 61

3.3.5 E.coli: gồm 1 chủng vi khuẩn 62

3.3.6 H.influenzae: gồm 2 chủng vi khuẩn 62

3.3.7 S.Marcesceus: gồm 1 chủng vi khuẩn 63

3.4 Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 63

3.4.1 Tình hình dùng kháng sinh trước vào khoa 63

3.4.2 Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa: 64

3.4.3 Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ 65

3.4.4 So sánh kết quả điều trị giữa nhóm dùng kháng sinh ban đầu

phù hợp và không phù hợp 65

3.4.5 Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn 66

3.4.6 Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính: 68

3.5 Kết quả điều trị chung 68

3.5.1 Thời gian thở máy và số ngày nằm viện 68

3.5.2 Tỉ lệ tử vong 69

Chương 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70

4.1.1 Tuổi và giới 70

4.1.2 Tỉ lệ và thời gian bệnh nhân được đặt ống nội khí quản/mở khí quản trước khi vào khoa 71

4.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở BN đợt

cấp BPTNMT 72

4.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo tiêu chuẩn của Schurink 72

4.2.2 So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ

số lâm sàng và cận lâm sàng 74

4.2.3 Kết quả cấy dịch phế quản 75

4.2.4 So sánh kết quả cấy dịch phế quản và tỉ lệ nhiễm khuẩn 77

4.2.5 So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 78

4.2.6 Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi 79

4.2.7 So sánh nhóm có kết quả cấy dịch phế quản dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi 80

4.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn 81

4.3.1 Sự đề kháng kháng sinh của A.Baumanii 81

4.3.2 Sự đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa 82

4.3.3 Sự đề kháng kháng sinh của S.aureus 83

4.3.4 Sự đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae: 84

4.3.5 Sự đề kháng kháng sinh của E.coli, H.influenzae, S.Marcesceus 85

4.4 Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp COPD 86

4.4.1 Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào khoa 86

4.4.2 Kết quả điều trị một số nhóm vi khuẩn: 88

4.4.3 Kết quả điều trị nhóm cấy dịch phế quản âm tính 90

4.5 Kết quả điều trị chung 91

4.5.1 Thời gian thở máy và số ngày nằm viện 91

4.5.2 Tỉ lệ tử vong 91

KẾT LUẬN 93

ĐỀ NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo GOLD 18

Bảng 1.2: Xử trí BPTNMT theo giai đoạn 18

Bảng 1.3: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 21

Bảng 1.4: Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT 29

Bảng 1.5: Các vi khuẩn phân lập được trong đợt cấp/27 BN SHHC do BPTNMT 32

Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi theo CDC 39

Bảng 1.7: Thang điểm CPIS 40

Bảng 1.8: Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 42

Bảng 1.9: Kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT 43

Bảng 3.1: Phân bố theo các nhóm tuổi 53

Bảng 3.2: Tỉ lệ đặt ống nội khí quản/mở khí quản 54

Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 55

Bảng 3.4: Kết quả cấy dịch phế quản 56

Bảng 3.5: So sánh các phương pháp lấy bệnh phẩm và kết quả cấy

dịch phế quản 57

Bảng 3.6: So sánh nhóm dương tính và nhóm âm tính về một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 57

Bảng 3.7: Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi 58

Bảng 3.8: So sánh nhóm dương tính có kết quả cấy dịch phế quản 59

dương tính và phân loại nhiễm khuẩn phổi 59

Bảng 3.9: So sánh kết quả điều trị 65

Bảng 3.10: Kết quả điều trị vi khuẩn A.Baumanii 66

Bảng 3.11: Kết quả điều trị vi khuẩn P.aeruginosa 66

Bảng 3.12: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn K.pneumoniae 67

Bảng 3.13: Kết quả điều trị nhóm vi khuẩn có nguồn gốc cộng đồng 67

Bảng 3.14: Kết quả điều trị kháng sinh ở nhóm cấy dịch phế quản âm tính 68

Bảng 3.15: Thời gian thở máy và số ngày nằm viện 68

Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong 69

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ nam/nữ 70

Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình 71

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn 73

Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ cấy dịch phế quản dương tính 75

Bảng 4.5: So sánh kết quả cấy dịch phế quản và tỉ lệ nhiễm khuẩn 78

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ phân lập vi khuẩn 79

Bảng 4.7: So sánh kết quả phân lập các chủng vi khuẩn 79

Bảng 4.8: So sánh tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của A.Baumanii qua từng năm tại khoa HSTC 81

Bảng 4.9: So sánh tính nhạy kháng sinh của P.aeruginosa 83

Bảng 4.10: So sánh tính nhạy sinh của K.pneumoniae 85

Bảng 4.11: So sánh hiệu quả điều trị với các nghiên cứu khác 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới 53

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi theo thang điểm Schurink 54

Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên XQuang phổi 56

Biểu đồ 3.4: Kháng sinh đồ của A.baumanii 59

Biểu đồ 3.5: Kháng sinh đồ của P.aeruginosa 60

Biểu đồ 3.6: Kháng sinh đồ của S.aureus 60

Biểu đồ 3.7: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (+) 61

Biểu đồ 3.8: Kháng sinh đồ của K.pneumoniae ESBL (-) 61

Biểu đồ 3.9: Kháng sinh đồ của E.coli 62

Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của H.Influenzae 62

Biểu đồ 3.11: Kháng sinh đồ của S.Marcesceus 63

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi vào khoa 63

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ kháng sinh bệnh nhân được dùng trước khi vào khoa 64

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ kháng sinh dùng ban đầu khi BN vào khoa 64

Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ kháng sinh dùng khi có kết quả kháng sinh đồ 65

Biểu đồ 3.16: Nguyên nhân tử vong 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không phục hồi hoàn toàn Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [57]

BPTNMT từ trước đến nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe với y học toàn cầu, vì tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong đang ngày càng gia tăng, kèm chi phí điều trị cao và hậu quả tàn phế của bệnh

BPTNMT được đặc trưng bởi sự hạn chế mạn tính, xen giữa những giai đoạn ổn định là những đợt tiến triển cấp đe dọa tính mạng người bệnh Bệnh nhân bị BPTNMT điển hình thường có ít nhất 3 đến 5 lần bị đợt tiến triển mất

bù cấp mỗi năm Tổng số bệnh nhân phải nhập viện vì đợt cấp là khoảng 3 – 16% Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân phải nhập viện, nhất là khi phải vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực là rất cao, có thể lên đến 30 – 60% [1], [2], [4], [6], [25], [60], [69], [77]

Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp BPTNMT Trong nhiều báo cáo nghiên cứu cho thấy có đến 80% số bệnh nhân bị đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn, trong đó có ít nhất từ 40 – 50% là do nhiễm vi khuẩn [2], [25], [26], [27], [43], [60]

Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai là nơi thường xuyên phải tiếp nhận những bệnh nhân bị BPTNMT có tiền sử ra vào viện nhiều lần hoặc

có thời gian nằm viện dài ngày tại các bệnh viện tuyến cơ sở và các khoa khác trong viện Kèm theo đó là các biện pháp hỗ trợ thông khí trong các đợt cấp của BPTNMT Do đó tình trạng nhiễm khuẩn phổi ở nhưng bệnh nhân này trong đợt cấp của BPTNMT thường rất nặng nề và đặc biệt là có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bệnh viện rất cao với những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Khi bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT vào khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai, những câu hỏi thường được đặt ra đối với mỗi Bác sỹ

điều trị là: đợt cấp của BPTNMT có phải do vi khuẩn gây ra hay không? Nếu

do vi khuẩn thì vi khuẩn đó là loại gì? Vi khuẩn đó nhạy cảm với kháng sinh loại nào? Việc xác định được loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi và kháng sinh phù hợp sẽ nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời gian điều trị

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá tỉ lệ nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi (vi khuẩn ái khí) ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa và tình hình dịch tễ BPTNMT

1.1.1.1 Định nghĩa BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi

sự hạn chế dòng khí không phục hồi hoàn toàn Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [57]

1.1.1.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT

Tình hình dịch tễ BPTNMT trên thế giới

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới Cũng theo TCYTTG, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và sẽ chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020 trên thế giới [47]

Năm 2002, ở Mỹ có khoảng có khoảng 11,2 triệu người được báo cáo

có triệu chứng của BPTNMT Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5% dân số, gây tử vong cho khoảng 96.000 người/năm, đứng hàng thứ 4 sau các bệnh lý tim mạch, ung thư và đột quỵ [56]

Năm 2003, có khoảng 4 – 6% dân số người ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và là nguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam giới ở 2,4% nữ giới châu Âu [51]

Trung Quốc là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất trên thế giới (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [58], [59] Tỷ lệ tử vong do BPTNMT

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thành phố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của Trung Quốc[83], [87]

Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam

Ở Việt nam chưa có con số dịch tễ của BPTNMT cho toàn quốc Các nghiên cứu trong nước về tình hình mắc BPTNMT còn chưa mang tính đại diện, hệ thống

Năm 2003 theo Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương: tỉ lệ mắc BPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6,7% [76]

Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2011) tỉ lệ mắc BPTNMT ở BN trên 40 tuổi: 4,2% Theo giới tính: nam 7,1%, nữ 1,9% Theo khu vực: nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6% [18]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ lệ mắc BPTNMT tại quận Thanh Xuân ở BN trên 35 tuổi: 1,53% [13]

Theo báo cáo của Vũ Văn Đính và cộng sự, tỉ lệ tử vong của BN đợt cấp BPTNMT tại khoa A9: 37% [7]

1.1.2 Chẩn đoán BPTNMT

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định

Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề

nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

Ho khạc đờm 3 tháng /năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên

Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi

có nhiễm trùng đường hô hấp

Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt phế quản Ở giai đoạn

muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <

70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test HPQ [57]

1.1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn BPTNMT

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo GOLD (2006) [57]

Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng Chức năng hô hấp

< 70% < 30%

1.1.3 Điều trị BPTNMT

Bảng 1.2: Xử trí BPTNMT theo giai đoạn (Theo GOLD 2006) [57]

Điều trị Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

- Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài

- Thêm phục hồi chức năng hô hấp

Thêm Coricosteroids hít nếu có nhiều đợt cấp (mỗi năm) hay có biểu hiện quá phản ứng đường thở (*)

- Thêm trị liệu oxy kéo dài nếu

có suy hô hấp mạn tính (**)

- Xem xét khả năng phẫu thuật

Chú thích: (*)Có triệu chứng nặng lên về đêm, thở khò khè, FEV1 tăng lên 5% sau test dãn phế quản (**) PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%

1.2.2 Yếu tố mất bù của đợt cấp BPTNMT

Nhiễm khuẩn hệ thống hô hấp là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp, tuy nhiên những tình trạng bệnh lý khác như: ô nhiễm không khí, suy tim, tắc động mạch phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi, tràn khí màng phổi…cũng

có thể các yếu tố để khởi động một đợt cấp Nhiều báo cáo cho thấy ít nhất có đến 80% số bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn, trong đó có từ 40-50% là nhiễm vi khuẩn, 30% là virus và 5-10% là nhiễm khuẩn không điển hình, số bệnh nhân đồng thời bị nhiễm nhiều mầm bệnh chiếm từ 10-20% [57]

Mặc dù vậy có tới 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT [57]

1.2.3 Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT

Trên nền một BN đã được chẩn đoán BPTNMT nay các triệu chứng tiến triển nặng thêm:

Lâm sàng:

Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp

BPTNMT, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ

X quang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá

BN đợt cấp nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp điều trị [2], [25], [26], [60], [77]

Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, đánh giá mức độ tăng carbonic máu và nhất là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định TKCH [2], [4], [25], [26], [43], [60]

TDCNHH trong đợt cấp: không được khuyến cáo như là một xét nghiệm thường quy, do khó có thể thực hiện được trong đợt cấp vì tính chất nguy hiểm, kết quả thu được thường không chính xác và không làm thay đổi trong tiếp cận điều trị[12], [31], [51], [60], [69], [77]

Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Ht > 55%) Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất bại Sinh hóa máu cho thấy các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng và các rối loạn toan kiềm khác [2], [4], [26], [29], [43], [60]

1.2.4 Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp BPTNMT

Phần lớn các nghiên cứu đều dựa vào tần suất xuất hiện của các triệu chứng chủ yếu mang tính đặc hiệu như mức độ khó thở, ho, khạc đờm (số lượng và màu sắc) như phân loại của Anthonisen và cộng sự năm 1987[27]

Bảng 1.3: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987

III

II

I

Có tất cả các triệu chứng chủ yếu (Khó thở, Ho, khạc đờm)

Có 2 trong 3 các triệu chứng chủ yếu

Có 1 trong 3 các triệu chứng chủ yếu và có 1 trong các biểu hiện sau:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên trong 5 ngày

- Sốt chưa rõ nguyên nhân

1.2.5.2 Oxy liệu pháp có kiểm soát

Do đặc điểm SHHC trên BN đợt cấp BPTNMT là đồng thời vừa có giảm oxy máu vừa có tăng carbonic máu với toan hô hấp cấp nên mục đích là duy trì PaO2> 60mmHg hoặc SaO2>90%[26], [43], [57], [60]

Có thể dễ dàng đạt được mục đích trên đối với một đợt cấp không có biến chứng (khi cho BN thở oxy qua sonde mũi từ 1-2 lít/phút hoặc mặt nạ Venturi 28- 32%) Tuy nhiên tình trạng ứ đọng CO2 có thể xuất hiện một cách âm thầm với rất ít dấu hiệu thay đổi [26], [43], [57], [60]

1.2.5.3 Thông khí hỗ trợ

Mục đích của thông khí hỗ trợ là tăng cường trao đổi khí và giảm mệt

cơ hô hấp, từ đó sẽ giảm được tỷ lệ chết, tỷ lệ tàn tật và giảm bớt triệu chứng trong đợt cấp

Thông khí hỗ trợ gồm: Thông khí không xâm nhập (sử dụng máy thở

áp lực dương hoặc áp lực âm) và TKCH xâm nhập (TKCH qui ước) qua NKQ hoặc canyn MKQ

TK không xâm nhập

Lợi ích của thông khí không xâm nhập là vẫn duy trì được những sinh hoạt bình thường của BN (như: ho, khạc đờm, ăn và nói), tránh được những tổn thương do đặt NKQ gây ra và tránh được viêm phổi bệnh viện

Hiện nay thông khí không xâm nhập điều trị đợt cấp BPTNMT chủ yếu là sử dụng nguyên lý áp lực dương, với nhiều phương thức thở khác nhau như: áp lực dương liên tục trên đường thở (CPAP), hai mức áp lực dương (BIPAP), hay hỗ trợ áp lực (PSV) [1], [12], [25], [26], [29], [31], [43],51], [60], [62], [69], [77]

TKCH xâm nhập

Quyết định tiến hành TKCH xâm nhập trên BN đợt cấp phải dựa trên việc đánh giá toàn trạng chứ không chỉ dựa trên tiêu chuẩn khí máu động

mạch (pH, PaCO2) Tình trạng huyết động, ý thức và đáp ứng của BN với các biện pháp điều trị ban đầu là những yếu tố cơ bản sẽ quyết định BN có phải TKCH xâm nhập hay không [4], [12], [25], [26], [29], [31], [43], [51], [60], [62], [69], [77]

Có ba phương thức TKCH thường được áp dụng là thông khí hỗ trợ /kiểm soát (A/C), thông khí hỗ trợ áp lực đơn thuần (PSV) hoặc kết hợp với thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV) [4], [12], [25], [26], [29], [31], [43], [51], [60]

Các biến chứng chính do thở máy gồm: viêm phổi do thở máy (đặc biệt

là nhiễm phải các mầm bệnh đa kháng), tràn khí màng phổi, cai máy thất bại (phụ thuộc vào máy thở)

1.2.5.4 Giảm sức cản đường thở

 Mục đích điều trị là giảm co thắt phế quản, viêm đường dẫn khí và tắc

đờm Các thuốc điều trị chính bao gồm: thuốc kích thích 2, kháng cholinergic, methylxanthines và corticosteroide

 Các thuốc giãn phế quản nhóm kích thích  2 tác dụng ngắn được ưu tiên lựa chọn dưới dạng hít có định liều (MDI) hoặc khí dung [26]

 Các thuốc nhóm xanthin: Sử dụng nhóm thuốc này có thể được xem

xét trên những BN nặng, đáp ứng kém với các thuốc giãn phế quản khác[26], [43]

 Corticosteroid: hiện được nhiều công trình nghiên cứu hệ thống ủng

hộ do làm cải thiện chức năng hô hấp, làm giảm tần xuất tái phát đợt cấp Thuốc có tác dụng giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng đáp ứng với các cathecholamine gây giãn phế quản Liều từ 30-40mg prednisolone/ngày trong 10-14 ngày [25], [26], [43], [60], [69], [77]

1.2.5.5 Kháng sinh

 Cephalosporin thế hệ 3

 Kết hợp với nhóm Aminoglycosid hoặc fluoroquinolon

 Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ

xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên

P.aeruginosa [57]

1.2.5.6 Các biện pháp điều trị khác

 Dinh dưỡng: Hầu hết đều có suy dinh dưỡng, cần bổ sung nuôi

dưỡng qua đường tĩnh và nên ưu tiên cung cấp các sản phẩm đem lại nhiều năng lượng nhưng ít tạo ra gánh nặng tăng nhu cầu thải CO2

như lipid [57]

 Bù dịch và điện giải: BN đợt cấp BPTNMT thường có thiếu nước,

giảm Kali, Magie máu do đó cần phải theo dõi và bù dịch và điện giải

cho BN [57]

 Chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo ở những BN đợt cấp BPTNMT [57]

 Các biện pháp tăng đào thải đờm: kích thích ho, dẫn lưu tư thế rất

có ích ở các BN khạc đờm >25ml/ngày hoặc xẹp phổi [57]

1.3 Đợt cấp BPTNMT có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn

1.3.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn ở đợt cấp BPTNMT

Như đã trình bày ở trên, nhiễm khuẩn là căn nguyên chủ yếu của các đợt cấp và là một chuyên đề lớn và được quan tâm trong nghiên cứu BPTNMT[30], [68] Cho đến nay đều đã rõ nhiễm khuẩn vừa làm nguyên nhân , vừa tham gia vào cơ chế bệnh sinh BPTNMT , vừa là yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù gây suy hô hấp cấp và là yếu tố cấu thành trong lịch sử tự

nhiên của bệnh [39], [60] Các tác giả đều thống nhất định tính được vai trò của nhiễm khuẩn, nhưng nó tác động ra như thế nào còn chưa được rõ

Các nghiên cứu sử dụng lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh cho thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh phân lập được và các đợt cấp (khoảng 30-50%) Trong các đợt cấp nặng thì mối liên quan này cao hơn

nhiều (khoảng 70%) Vi khuẩn thường phân lập được là Haemophilus influenzae (11% tất cả các đợt cấp), Streptococcus pneumoniae (10%), Moraxella catarrhalis (10%), Haemophilus parainfluenzae (10%), và Pseudomonas aeruginosa (4%), các vi khuẩn gram (-) ít gặp hơn Các vi khuẩn gram (-), Pseudomonas spp, Stenotrophomonas spp, thường phân lập

được trên các trường hợp đợt cấp nặng [55], [73]

Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh nhân và các tác nhân vi sinh gây bệnh thường gặp Sau mỗi đợt nhiễm trùng cấp, cơ thể bệnh nhân lại hình thành các kháng thể đặc hiệu đối với các chủng mới nhiễm Hiện tượng này được S.Sethi và cộng sự mô tả trong đợt cấp nhiễm khuẩn do

H influenzae Các kháng thể mới hình thành tỏ ra rất đặc hiệu, chúng chỉ có

hoạt tính diệt khuẩn trên 11 trong số 90 các dị chủng (heterologous strains) khác nhau [67], [73] Sự hình thành kháng nguyên mới là thêm một bằng chứng chứng minh giả thuyết các đợt cấp là do vi trùng gây nên Tính đặc hiệu của các kháng thể giải thích hiện tượng tái nhiễm các chủng mới và giải thích tại sao có thể hình thành đợt cấp do cùng một loại vi trùng gây bệnh ở đợt cấp trước

Vi khuẩn gây bệnh tạo ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơ chế Vi khuẩn gây bệnh tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhung mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình tiếp cận vào bề mặt niêm mạc [24], [61] Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokines dẫn đến

các phá hủy mô [24], [71] Các kết quả nghiên cứu đã chứng minh thêm rằng mức độ nhiễm trùng là yếu tố quyết định mức độ viêm

Vai trò thực sự của vi khuẩn trong đợt cấp còn thiếu bằng chứng xác đáng để kết luận Sapey và cộng sự (năm 2006) cho rằng kết luận dựa trên các kết quả nghiên cứu đã công bố cần thận trọng [65] Người ta cho rằng có thể

có âm tính giả khi xét nghiệm bệnh phẩm bằng đờm vì nhiều lý do: không đủ

số lượng vi khuẩn để được xem là dương tính với cấy định lượng, kỹ thuật phân lập thường quy khi nuôi cấy không phát hiện được vi khuẩn Có tác giả

vì không chẩn đoán được kiểu gen các chủng vi khuẩn phân lập được nên đã loại trừ khả năng gây bệnh khi các vi khuẩn phân lập được giống nhau giữa giai đoạn ổn định và đợt cấp [46], [52]

Mặc dù vẫn còn những tranh luận nhưng chúng ta đã có những bằng chứng thuyết phục rằng vi khuẩn là tác nhân gây ra các đợt cấp: Bằng xét nghiệm qua bệnh phẩm nội soi cho thấy lượng vi khuẩn trong đường thở tăng lên trong đợt cấp so với giai đoạn ổn định, có hiện tượng tăng các triệu chứng viêm trong đợt cấp [55], các triệu chứng viêm giảm đồng thời với hiện tượng sạch vi khuẩn trên đường thở [44], xuất hiện đáp ứng miễn dịch mới sau đợt cấp nhiễm khuẩn [81]

Virus cũng thấy phổ biến trong các nhiễm trùng hô hấp Tuy nhiên, bệnh nhân BPTNMT có dễ bị nhiễm virus hơn hay không, chúng ta còn chưa biết Một số nghiên cứu xác định nhiễm virus bằng chẩn đoán huyết thanh học Một số nghiên cứu xác định bằng nuôi cấy hoặc bằng kỹ thuật PCR Dù sao thì chúng ta cũng đã có bằng chứng rõ ràng về vai trò của virus trong đợt cấp BPTNMT

Các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp đợt cấp [45] Các nghiên cứu dựa

trên PCR cho kết quả cao hơn, tới 40% [78] Dịch tễ các chủng influenza

virus cũng có tác động đến tần suất và mức độ nặng của các đợt cấp BPTNMT

Một nghiên cứu ở Mỹ, theo dõi từ các dịch cúm mùa đông (năm 2005), cho thấy dịch cúm H1N1 có tỷ lệ mắc, nhập viện và tử vong thấp hơn dịch cúm H3N3 [34], [78] Cũng như vi khuẩn, virus cũng có khả năng sống cộng sinh (colonization) trên đường hô hấp dưới của bệnh nhân BPTNMT Các dữ liệu về nhiễm virus khá thay đổi, có thể do ảnh hưởng của yếu tố dịch

2003-tễ, có thể do độ nhạy của phương pháp phân lập Tình trạng nhiễm virus có thể tạo ra bệnh cảnh giống với đợt cấp do nhiễm khuẩn

Nhiễm virus có thể là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát

Hiện tượng tăng phân lập được H influenzae và S pneumoniae trên BN huyết

thanh chẩn đoán virus chuyển dương tính gợi ý rằng nhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [70]

Trên 64 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng, có đối chiếu với tình trạng

ổn định, Papi (năm 2006) nhấn mạnh vai trò của virus Các tác giả này cho thấy đối với các trường hợp đợt cấp có căn nguyên nhiễm trùng thì 29,7% do

vi khuẩn, 23,4% do virus và 25% đồng nhiễm vi khuẩn - virus Bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng trong tất cả các đợt cấp nhiễm trùng (vi khuẩn hoặc virus) nhưng bạch cầu ái toan chỉ tăng có ý nghĩa trong đợt cấp do virus [59]

Sự tương tác giữa virus và vi khuẩn với cơ thể chủ trong sự hình thành đợt cấp đã được Avadhanula (năm 2005) nghiên cứu Tác giả này nhận định rằng virus có khả năng tiếp cận chọn lọc trên các tế bào biểu mô niêm mạc phế quản Trên cơ sở làm giảm hoạt tính bảo vệ của tế bào biểu mô, virus tạo điều kiện cho sự kết dính của vi khuẩn vào niêm mạc phế quản và nhân lên [28]

Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình thường khó xác định vì không phân lập được các tác nhân này bằng các phương pháp nuôi cấy thông thường Chẩn đoán xác định đối với nhóm vi sinh này là hồi cứu,

dựa trên tăng hiệu giá huyết thanh Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia spp là các vi khuẩn nội bào Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử, Meloni và cs nhận thấy có hiện diện Chlamydia pneumoniae trên

8,9% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [54] Trong khi Beaty và cộng sự chỉ thấy

ở 5% [32] Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy các tác nhân vi sinh này

có khả năng tạo ra tình trạng viêm của đợt cấp BPTNMT [64]

1.3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn và các tác nhân vi khuẩn thường gặp

1.3.2.1 Các nghiên cứu về vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT trên thế giới

Hầu hết các nghiên cứu vi trùng học đợt cấp đều chỉ dựa trên phân lập

từ đờm Các nghiên cứu thường cho kết quả phân lập vi khuẩn được giống nhau Năm 1998, Eller cho thấy trên bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nặng

thì thường phân lập được trực khuẩn Gram(-) và Pseudomonas spp [37] Trên

112 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện, trong đó gần một nửa là ở giai đoạn III (FEV1<35%), Eller phân lập được chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-)

và pseudomonas, nhất là đối với bệnh nhân giai đoạn III Cũng trong nghiên

cứu này, Eller cũng nhận thấy điều trị corticosteroid uống, điều trị kháng sinh

trước đợt cấp làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram(-) và pseudomonas

[37] Trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần thở máy, với phương pháp phân tích vi trùng học có độ tin cậy cao (cấy định lượng qua bệnh phẩm nọi soi và chẩn đoán huyết thanh), Soler và cộng sự (năm 1999) cũng thấy có tỷ lệ cao

trực khuẩn Gram(-) và Pseudomonas/Stenotrophomonas spp Điều đáng lưu ý

là không có hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt nào có khả năng dự đoán nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn nêu trên [72]

Bảng 1.4: Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT

(theo Siddiqi, Sethi, 2008)[67]

Phân loại

tác nhân

vi sinh

Tỉ lệ phân lập được trong đợt cấp

Phân loại chủng Tỉ lệ phân lập được của các

chủng gây bệnh

Vi khuẩn 40 - 50% - Haemophilus influenza

- Streptococus pneumonia

- Moraella catarrhalis

- Pseudomonas spp, và Enterobacteriaceae

- Parainfluenzae

- Haemophilus hemolyticus

- Ý nghĩa chưa chắc chắn

- Thường phân lập được và là

vi khuẩn gây bệnh Ý nghĩa còn chưa chắc chắn

- Thường phân lập được và là

vi khuẩn gây bệnh Ý nghĩa còn chưa chắc chắn

- 90-95%

- 5-10%

1.3.2.2 Các nghiên cứu về vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT tại Việt Nam

Ở Việt Nam, trước đây có ít các nguyên cứu về vi khuẩn trong BPTNMT, nhất là trong đợt cấp BPTNMT

Nguyễn Hữu Hồng trong một báo cáo chương trình viêm phổi ở trẻ em

vào năm 1996 cho biết M.catarrhalis là một trong những căn nguyên gây

nhiễm khuẩn cấp tính đường thở Tỉ lệ phân lập các vi khuẩn hô hấp trong đợt cấp là 80%, nhưng tỉ lệ trẻ lành mang vi khuẩn cũng tới 60% [6]

Theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc năm 1996 trên 32 BN SHHC do đợt cấp BPTNMT tại khoa Hồi sức cấp cứu - BV Bạch Mai, cho thấy tỉ lệ cấy dịch phế dương tính với nhóm không đặt NKQ là 50%, nhóm có đặt NKQ thở

máy là 71,4% Các vi khuẩn thường gặp trong nhóm không đặt NKQ là: S pneumonia 20%, M.catarrhalis 40%, E.coli 40%, và nhóm có đặt NKQ là P.aeruginosa 29,4%, Citrobacter 17,6%, E.coli 5,8% [6]

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về vi khuẩn trong nhiễm khuẩn phổi cấp tính và trong đợt cấp BPTNMT

Theo Nguyễn Thanh Hồi trong nghiên cứu năm 2003 tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy tỉ lệ dương tính trong cấy đờm ở 38 BN là 78,9% [7] Còn theo các báo cáo vào năm 2007 của các tác giả Nguyễn Thị Ngọc Bích và Hoàng Thủy, tỉ lệ cấy đờm dương tính trong đợt nhiễm khuẩn phổi lần lượt là 58,8% và 81,25% [16]

Theo kết quả báo cáo vào năm 2009 của Trần Hoàng Thành nghiên cứu trên 30 BN đợt cấp BPTNMT tại khoa Hô hấp - BV Bạch Mai, kết quả cấy dịch

phế quản dương tính là 23,8% các vi khuẩn thường gặp là: S pneumonia, H influenzae, P aeruginosa, E coli, A baumanni, S maltophilia [19]

Đỗ Quyết nghiên cứu cấy đờm ở 23 BN tại Viện Quân Y 103 vào năm

2009 thấy tỉ lệ dương tính là 91,3% trong đó các vi khuẩn thường gặp là: S pneumonia, M.catarrhalis, S aureus [16]

1.3.2.3 Vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân bị BPTNMT thường phải nhập viện điều trị vì những đợt cấp khoảng 3-5 lần mỗi năm, đặc biệt là phải điều trị tại các khoa HSTC với các phương pháp TKNT và các biện pháp hồi sức khác, do đó bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT rất dễ mắc nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh tại thời điểm bệnh nhân nhập viện Đa số vi khuẩn gây NKBV có thời gian ủ bệnh là 48 giờ Do đó người ta quan niệm NKBV là nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi vào viện tối thiếu 48 giờ [17]

Khoảng một phần ba các trường hợp NKBV là do nhiễm trùng thứ phát bởi các vi khuẩn nội sinh Các vi khuẩn này thường cư trú ở vùng hầu họng, đường tiêu hoá [17]

Vấn đề vi khuẩn và nhiễm khuẩn hô hấp ở BN BPTNMT có ống NKQ – thở máy nằm trong mảng đề tài vi khuẩn và nhiễm khuẩn trong NKBV, tuy nhiên vẫn mang nhưng đặc điểm riêng về vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT

là viêm phổi bệnh viện [74]

Năm 1995, một nghiên cứu ở các khoa HSTC thuộc 17 nước Tây Âu cho thấy tỉ lệ NKBV là 20,6%, trong đó 46,9% là viêm phổi, 17,6% nhiễm khuẩn đường tiết niệu, 12% là nhiễm khuẩn huyết [74], [79]

Các căn nguyên gây NKBV thường gặp nhất là: P aeruginosa, S aureus, Klebsiella spp, Acinetobacter spp…

Trên thế giới và nhưng năm 90, có hàng loạt nhưng nghiên cứu về vi khuẩn ở BN thở máy Trong đó nổi bật nhất là vào năm 1990, Fagon, Chastre [6], nghiên cứu 54 BN suy hô hấp cấp do BPTNMT được thở máy, cho thấy:

Bảng 1.5: Các vi khuẩn phân lập được trong đợt cấp/27 BN SHHC do

Tình hình NKBV tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu SHHC phải thở máy do BPTNMT còn rất ít, nhưng các nhiều các công trình nghiên cứu nhiễm khuẩn/vi khuẩn ở BN có đặt NKQ-thở máy trong đó có suy hô hấp do BPTNMT

Theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc năm 1996 trên 26 BN đợt cấp BPTNMT có đặt NKQ – thở máy, thấy tỉ lệ cấy dịch phế quản dương tính là

71,4% Trong đó vi khuẩn gặp nhiều nhất là các vi khuẩn gram âm như:

gây VPTM hàng đầu là A.baumanii [3]

Năm 2008 cũng tại khoa HSTC - BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trên 808 bệnh nhân thở máy thấy tỉ lệ mắc VPTM 21,3% Tỉ lệ

phân lập ra A.baumanii trong bệnh phẩm đờm của các bệnh nhân VPTM qua

các năm 2004, 2005, 2008 tương ứng là 43,3%, 46,7%, 42%, tuy nhiên các

chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng kháng sinh nhiều hơn [9]

Theo báo cáo của Nguyễn Ngọc Quang, nghiên cứu tại khoa HSTC -

BV Bạch Mai từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011, tổng số 208 bệnh nhân thở máy từ 48 giờ tại khoa HSTC được theo dõi, có 115 bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn, chiếm 55,8% Trong đó các loại vi khuẩn

gây VPTM hàng đầu là: A.baumanii chiếm 59%, tiếp theo là P.aeruginosa 7%, K.pneumoniae 17% [15]

1.3.3 Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật lấy bệnh phẩm để

chẩn đoán trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới

Việc xem xét đánh giá và so sánh kết quả vi khuẩn phải luôn gắn liền với kỹ thuật lấy bệnh phẩm Hiện tại trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp

để lấy bệnh phẩm dịch phế quản

1.3.3.1 Rửa phế quản bằng ống nội soi ống mềm

Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch

Đánh giá kết quả của phương pháp

 Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi khuẩn và tế bào học Lượng dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml

 Ngưỡng dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL[15]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

- Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ

bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi

 Nhược điểm [53]:

- Là kĩ thuật khó thực hiện

- Phương tiện kĩ thuật đắt tiền

- Kĩ thuật viên có tay nghề cao mới có thể làm nội soi

- Dễ gây các biến chứng hô hấp

Các biến chứng hô hấp có thể gặp [53]

- Gây thay đổi cơ học hô hấp như tăng áp lực đường thở

- Tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng

- Suy hô hấp nhanh trong quá trình soi dẫn tới nguy cơ ngừng tuần hoàn ngay trong quá trình soi nếu không được theo dõi cẩn thận

- Đối với tim mạch làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, chống chỉ định ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim

- Có thể làm nhiễm trùng phổi nặng lên do quá trình rửa phế nang làm phát tán vi khuẩn rộng hơn

1.3.3.2 Chải phế quản qua ống nội soi mềm

Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kín trong catheter hai nòng được bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethylene glycol Khi lấy bệnh phẩm , toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênh trung tâm của ống soi , đi đến vùng đã được lựa chọn( vùng phổi bị tổn thương) Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cách nhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài Người ta cắt 10cm cuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [15]

Đánh giá kết quả của phương pháp

Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL[15]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm [53]:

- Định hướng được vùng bị viêm phổi trên phim Xquang phổi, khắc phục được điểm yếu của phương pháp lấy đờm qua catheter có đầu bảo vệ không nội soi

- Tránh được bội nhiễm khi đưa ống soi vào, khắc phục điểm yếu của phương pháp rửa phế nang

- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

 Nhược điểm [53]:

- Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh nhân bị tổn thương phổi lan tỏa

- Giá cao, khó thực hiện

- Nguy cơ suy hô hấp, rối loạn nhịp tim

- Tỉ lệ âm tính giả còn cao

Đánh giá kết quả của phương pháp

- Ngưỡng kết quả dương tính khí mật độ vi khuẩn ≥ 104 VK /ml [15]

- Hầu hết giá trị dương tính thấp do dễ bị nhiễm tạp khuẩn

- Đa số kết quả VK của tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều vi khuẩn và

chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) đường ruột, P.aeruginosa, và cầu khuẩn

Gram(+)[15]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm [53]:

- Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy

- Quy trình thao tác nhanh

- Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt NKQ vì lúc này NKQ là sạch

1.3.3.4 Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ

Phương pháp lấy đờm bằng catheterc có đầu bảo vệ , sẽ không định hướng được vị trí tổn thương muốn lấy đờm Tuy nhiên các nghiên cứu cho

rằng , không có sự khác biệt giữa phương pháp nội soi phế quản và catheter

có đầu bảo vệ về kết quả vi khuẩn nuôi cấy được [15] Nghiên cứu của Rouby

và cộng sự thấy rằng, phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì 95% ống hút được đưa vào phổi phải và trong đó 86% nằm ở thùy dưới phổi phải, đây là vị trí thường gặp của VP [15]

Phương tiện kĩ thuật

Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ là một dụng cụ có hai nòng, nòng bên trong được bảo vệ bởi nòng bên ngoài Phía đầu tận nòng ngoài được phủ lớp polyethyleneglycol, dễ xuyên thủng bởi nòng bên trong và dễ tiêu đi trong môi trường lòng phế quản

- Bơm tiêm 20 hút đờm

- Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Lấy đờm theo quy trình vô khuẩn

Đánh giá kết quả của phương pháp

Kết quả được gọi là dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 103 VK /ml [15]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm [53]:

- Giá rẻ, dễ thực hiện vì kĩ thuật đơn giản , không cần soi ống mêm

- Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy tại khoa hồi sức

- Không làm phát tán thêm vi khuẩn như phương pháp soi ống mềm

 Nhược điểm [53]:

- Có thể âm tính giả cao hơn so với các phương pháp có nội soi định hướng để lấy được đúng vị trí tổn thương

1.3.3.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng chọc hút qua màng nhẫn giáp

khí quản

Năm 1959, Pecora đề xuất kỹ thuật lấy dịch phế quản theo “con đường tắt” dưới khe sụn nhẫn giáp (critic cartilage) để tránh tạp nhiễm Năm 1962, Pecora thực hiện kỹ thuật này trên 40 ca lâm sàng [6]

Tại Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước[7] Ngô Quí Châu đã nghiên cứu chi tiết kỹ thuật trên 25 BN nhiễm khuẩn hô hấp cấp (không có BPTNMT và không có SHHC) [5]

Đánh giá kết quả của phương pháp:

Kết quả được gọi là dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 103 VK /ml [15]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:

 Ưu điểm [5]:

- Giá rẻ, dễ thực hiện vì kĩ thuật đơn giản

- Không làm phát tán thêm vi khuẩn

- Kết quả có độ tin cậy cao

 Nhược điểm [5]:

- Không áp dụng được nếu bệnh nhân có suy hô hấp

- Không định hướng được vị trí tổn thương

- Có thể có các biến chứng như: chảy máu tại chỗ chọc, nhiễm khuẩn, tràn khí tại dưới da tại chỗ chọc

1.3.4 Tiêu chuẩn chấn đoán nhiễm khuẩn phổi:

1.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi theo CDC và ATS:

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [33]

Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi theo CDC

Tiêu chuẩn trên phim Xquang Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp

Xquang phổi mà các phim đó có ít

 Bạch cầu máu <4000/mm3 hoặc

 Có sự xuất hiện tổn thương mới trên Xquang là các dạng tổn thương sau:

- Tổn thương Xquang dạng hang hoặc dạng đám lan rộng

- Kết quả sinh thiết chẩn đoán là viêm phổi

- Cấy dịch hoặc máu dương tính với vi khuẩn giống như vi khuẩn tìm được trong dịch tiết đường hô hấp

 Kèm theo hai trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

- Nhiệt độ ≥ 38.3oC

- Số lượng bạch cầu trong máu lớn hơn 10000/mm3

- Đờm mủ qua nội khí quản

1.3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi theo thang điểm CPIS

của Schurink

Năm 2004, tác giả Schurink và cộng sự đã đưa ra thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) để chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên lâm sàng[66] Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm CPIS để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên lâm sàng

Các tiêu chuẩn mà tác giả Schurink lựa chọn để đánh giá bao gồm: tình trạng dịch phế quản, nhiệt độ, bạch cầu, tổn thương trên XQuang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2 và kết quả cấy dịch phế quản Tổng điểm của thang điểm CPIS

là 11 điểm Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi khi có điểm CPIS ≥ 6 điểm

Bảng 1.7: Thang điểm CPIS