ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

Phẫu thuật Whipple kinh điển bao gồm cắt nửa phần xa của dạ dày, túi mật và ống túi mật, ống mật chủ, đầu tụy, tá tràng, phần gần hỗng tràng, và hạch bạch huyết vùng.. Sơ lược về giải ph

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG CẮT KHỐI TÁ TỤY - NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

BSNT Nguyễn Văn Định, TS Lê Mạnh Hà

1 Đặt vấn đề

Ngày nay, đối với các khối u quanh bóng Vater được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật Whipple, bao gồm các khối u vùng đầu tụy, tá tràng, bóng Vater, ung thư 1/3 dưới ống mật chủ Việc cải tiến bảo tồn môn vị trong thủ thuật Whipple cổ điển đã trở thành tiêu chuẩn và ứng dụng trong hơn 80% trường hợp DPC (Duodenopancreatectomie céphalique) Mặc dù tỷ lệ tử vong được báo cáo là dưới 5% đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng là vào khoảng 30-50%, làm kéo dài thời gian nằm viện, phẫu thuật lại và tử vong Trong đó dò tụy vẫn là biến chứng nặng và nguy hiểm

Chúng tôi giới thiệu một trường hợp ung thư bóng Vater được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế

2 Bệnh án

Bệnh nhân Phạm Tấn K 61 tuổi, địa chỉ: Phú Lộc - TT Huế, vào viện vì vàng mắt vàng da kèm đau âm ỉ vùng hạ sườn phải Cách đây khoảng một tháng, bệnh nhân xuất hiện đau nhẹ vùng hạ sườn phải, sau đó xuất hiện vàng mắt, vàng da, nước tiểu đậm màu Các triệu chứng này càng ngày càng tăng kèm đau nhiều vùng

hạ sườn phải Bệnh nhân đi khám, nội soi phát hiện u bóng Vater nên được nhập viện

Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ

37oC, huyết áp 120/80mmHg Da niêm mạc vàng Nước tiểu đậm màu, phân bạc màu Đau tức vùng hạ sườn phải Sờ thấy túi mật căng, gan phải lớn 3cm dưới bờ sườn Bụng mềm, không sờ thấy u

Cận lâm sàng: Bạch cầu 4.7 x 109/l, Neutro: 66%, Lympho: 34% Hồng cầu: 4.25 x 1012/l, Hb: 12,5 g/l, Tiểu cầu: 293 x 109/l Tỷ prothrombin 72% Ure 4,7 mmol/l, Creatinin 75 mol/l Bilirubin 173,3 (trực tiếp 78,6; gián tiếp 94,7) CEA 4,21 ng/ml, CA 19-9 108,9 U/ml Siêu âm: túi mật thành dày, phù nề Giãn đường mật trong và ngoài gan chưa rõ nguyên nhân Kết quả nội soi: u sùi ở bóng Vater

Hình 1 Kết quả nội soi

Bệnh nhân đã được chẩn đoán: Ung thư bóng Vater và đã được phẫu thuật vào ngày 18/10/2010, phẫu thuật viên: Ts Lê Mạnh Hà Phương pháp phẫu thuật: cắt khối tá tụy Sau 5ngày phẫu thuật, bệnh tỉnh táo, không sốt Vàng da niêm mạc giảm Cận lâm sàng: 4.36 x 109/l, Neutro: 76.5% Hồng cầu: 3.44 x 1012/l, Hb 11.5 g/l Amylase máu 157 U/ml Quá trình hậu phẫu bệnh ổn định và không xuất hiện biến chứng nào và xuất viện sau 2 tuần

3 Sơ lược về lịch sử của phẫu thuật Whipple

Phẫu thuật DPC được mô tả đầu tiên bởi phẫu thuật viên người Italia Alessandro Codivilla vào năm 1898 Việc cắt bỏ ung thư quanh bóng Vater đầu tiên được thực hiện vào năm 1909 bởi phẫu thuật viên người Đức, Walther Kausch

Phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật Whipple, sau khi một phẫu thuật viên

người Mỹ, Allen Whipple, đưa ra vào năm 1935 và có nhiều cải tiến trong kỹ thuật của ông Phẫu thuật Whipple kinh điển bao gồm cắt nửa phần xa của dạ dày, túi mật và ống túi mật, ống mật chủ, đầu tụy, tá tràng, phần gần hỗng tràng, và hạch bạch huyết vùng Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng cách nối tụy-hỗng tràng, nối ống gan chung-hỗng tràng để cho phép dịch tiêu hóa và mật chảy tuần tự, và nối dạ dày-hỗng tràng để cho phép thức ăn có thể đi qua

Phẫu thuật Whipple ngày nay là rất giống với phẫu thuật Whipple kinh điển Ban đầu, phẫu thuật này được thực hiện trong 2 thì, Whipple đã cải tiến kỹ thuật này vào năm 1940 thành phẫu thuật 1 thì Năm 1944, Waston đã mô tả kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị Năm 1978 Traverso và Longmir đã giới thiệu lại kỹ thuật này trong điều trị viêm tụy mãn, dựa trên các quan điểm về sinh lý, giải phẫu

và ung thư học, đây là một bước tiến đáng kể trong việc cải thiện chất lượng sống

của bệnh nhân sau mổ Với việc sử dụng kỹ thuật mổ hiện nay, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật Whipple là khoảng 5% ở Mỹ

Những thử nghiệm lâm sàng đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích của cắt tụy toàn bộ, hầu hết những bệnh nhân trải qua phẫu thuật này đều có khuynh hướng phát triển những bệnh đặc biệt nặng của bệnh Đái tháo đường gọi là Đái tháo đường không ổn định Đôi khi việc nối tụy-hỗng tràng có thể diễn biến tới nhiễm trùng lan tỏa trên bệnh nhân, dẫn đến phần tụy còn lại được cắt bỏ để ngăn chặn nhiễm trùng

4 Sơ lược về giải phẫu liên quan trong phẫu thuật DPC

Kỹ thuật kinh điển của DPC (Whipple kinh điển) bao gồm: cắt bỏ phần xa dạ dày (hang vị), phần DI, DII và DIII của tá tràng, phần đầu hỗng tràng, đầu tụy, ống mật chủ, và túi mật

Liên quan giải phẫu cơ bản của DPC là phần đầu tụy và tá tràng cùng được cung cấp bởi một động mạch đó là ĐM vị tá tràng Động mạch này chạy qua phần đầu tụy, vì vậy cả hai cơ quan này cần phải được cắt bỏ đồng thời Nếu chỉ vùng đầu tụy được cắt bỏ, nó sẽ làm tổn hại dòng máu đến tá tràng, hậu quả sẽ gây hoại

tử mô

Hình2 Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy và tá tràng

(Skandalakis' Surgical Anatomy)

Hình 3 Mạch máu cung cấp cho vùng đầu tụy và tá tràng

(Skandalakis' Surgical Anatomy)

5 Kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị (Pylorus-Preserving Whipple)

5.1 Chỉ định

DPC được chỉ định cho những bệnh lý ác tính của vùng đầu tụy hay vùng quanh nhú: adenocarcinoma và adenosarcoma đầu, cổ và mỏm móc tụy; u bóng Vater; u phần xa của ống mật hoặc u tá tràng quanh bóng Vater

Cũng có thể sử dụng cho những khối u ít gặp xuất phát từ đầu tụy: khối u dạng nang, khối u dạng huyết thanh và nang tuyến nhầy, u nang biểu mô tuyến nhầy; những khối u nhầy ở nhú tá, u tế bào đảo (lành tính và ác tính), những khối u đặc và giả nhú (Hamoudi tumor) Một số ít khối u hiếm gặp như: khối u chất đệm

dạ dày ruột, khối u tế bào hạt cũng có thể điều trị bằng DPC

Một vài phẫu thuật viên về tụy nhận thấy DPC là cách lựa chọn cho viêm tụy mãn khi không có giãn ống tụy và thủ thuật Puestow (nối tụy-hỗng tràng) không thực hiện được Đây cũng là phẫu thuật ưa thích được sử dụng để điều trị viêm tụy mãn nặng ở phần đầu và mỏm móc tụy không lan tỏa về phía thân và đuôi tụy Hiếm hơn, DPC cũng được chỉ định cho những chấn thương tụy và tá tràng rộng, khi mà việc sửa chữa tá tràng và dẫn lưu tụy không phải là biện pháp ngoại khoa đầy đủ

5.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định của phẫu thuật DPC khi khối u di căn gan; xâm lấn vào đoạn gốc của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan, động mạch vị tá tràng; sự

xâm lấn của khối u vùng tụy và tá tràng vào các cấu trúc bên dưới (ĐM chủ bụng,

TM chủ dưới, TM cửa)

5.3 Kỹ thuật

Đường mổ: đường dưới sườn hai bên hoặc đường giữa

Một khi đã vào ổ bụng phải khảo sát cẩn thận để xác định bằng chứng của sự lan rộng của khối u ra ngoài giới hạn vùng cắt Gan được kiểm tra cẩn thận, cũng như bề mặt thanh mạc để phát hiện sự lan tràn của ung thư Hơn nữa, các hạch bạch huyết lan tràn ở bên ngoài ranh giới của vùng cắt nên được xác định, bao gồm các hạch bạch huyết quanh cửa và thân tạng được xem là chống chỉ định của DPC Ngày nay, những vùng này có thể bao gồm cắt hạch bạch huyết theo sau DPC Rễ của mạc treo đại tràng ngang cũng nên được kiểm tra sự xấm lấn trực tiếp của khối u Nếu có, có thể cắt dọc theo động mạch đại tràng giữa Thông thường, các động mạch ở rìa của đại tràng ngang sẽ cung cấp máu đầy

đủ cho đại tràng ngang, thậm chí trong trường hợp động mạch đại tràng giửa được cắt bỏ

Thực hiện thủ thuật Kocher: Trong khi thực hiện động tác này nếu cảm thấy khối u mở rộng về phía và bao gồm cả động mạch mạc treo tràng trên, tổn thương này là không thể cắt bỏ Một khi sự lan rộng của khối u đã được loại bỏ,

tá tràng được di động một cách rộng rãi

Nếu tá tràng, đầu tụy và khối u được nâng lên một cách dễ dàng khỏi tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng thì sự xâm lấn về phía sau đến những cấu trúc này là rất hiếm

Hình 4 Thủ thuật Kocher

Xác định tĩnh mạch cửa để chắc chắn khối u không bao gồm tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Tách túi mật ra khỏi giường gan (trong trường hợp khối u không thể cắt bỏ được, túi mật phải được tách đủ dài để có thể thả xuống nối với quai hỗng tràng) Buộc và cắt ống gan chung, điều này cho phép đi xuống và xác địng tĩnh mạch cửa

Cắt động mạch vị tá tràng, động mạch này đi qua phía dưới động mạch gan chung, phía trước tĩnh mạch cửa, tại vị trí tĩnh mạch cửa đi qua phía sau tá tràng

và eo tụy Cần lưu ý những bất thường của ĐM gan riêng, có thể dùng clamp kẹp ĐM vị tá tràng trước khi cắt, sau khi kẹp nếu kiểm tra ĐM gan riêng còn đập, thì lúc này ĐM vị tá tràng có thể cắt được

Hình 5 Cắt túi mật, ống gan chung và động mạch vị tá tràng

(Atlas of Gastrointestinal Surgery)

Tách mặt trước của tĩnh mạch cửa khỏi mặt sau của eo tụy

Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cấu trúc đầu tiên băng qua phía trước phần III của tá tràng, đồng thời xác định được phần cổ tụy Bóc tách phần cổ tụy ra khỏi TM mạc treo tràng trên cho đến vị trí TM cửa

Đối với phẫu thuật bảo tồn môn vị thì không đi vào túi mạc nối để xác định tĩnh mạch mạc treo tràng trên Buộc và cắt các nhánh tĩnh mạch từ tĩnh mạch này Khi đó sẽ dễ dàng khảo sát sự xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Phần đầu của tá tràng được di động và tách ra khỏi phần cổ tụy Tá tràng được cắt bởi dụng cụ GIA stapler (cách môn vị khoảng 2cm) Kẹp và cắt ĐM vị mạc nối phải, bảo tồn ĐM vị phải

Sau khi tá tràng được cắt, phần đầu tụy tại vị trí cổ tụy được cắt khỏi tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Nếu ống tụy đã bị tắc và nhu mô tụy bị xơ hóa bởi khối u tụy, thì diện cắt thường ít chảy máu Đối với các khối u ở nhú, hoặc những khối u khác mà không làm tắc ống tụy và nhu mô tụy còn bình thường, thì hãy cẩn thận trong việc cầm máu

Hình 6 Cắt phần DI tá tràng và cắt phần đầu tụy

(Atlas of Gastrointestinal Surgery)

Phẫu tích mõm móc khỏi tĩnh mạch cửa và mạc treo tràng trên

Tĩnh mạch tá-tụy trên (Belcher) đổ về tĩnh mạch cửa được cắt Nhánh hỗng tràng đầu tiên (xuất phát từ bờ trái của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chạy qua phía dưới động mạch mạc treo tràng trên để đến phần xa của hỗng tràng) cũng được cắt

Trong phẫu thuật, có thể có những khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên Thì nên kèm theo cắt phần tĩnh mạch và tái lập lưu thông tĩnh mạch Sau khi cắt, nếu đoạn mất < 3cm thì nối tận-tận, nếu > 3cm thì có thể ghép

mô vào giữa đoạn tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch cảnh, không cần thiết phải cấy lại tĩnh mạch lách

Xác định dây chằng góc Treitz và phần đầu của hỗng tràng Hỗng tràng được cắt bởi GIA Stapler (vị trí thuận lợi là ở phần đầu của hỗng tràng về phía xa góc Treitz, cách góc Treitz khoảng 10-12cm) Phần mạc treo của hỗng tràng và của phần III, IV tá tràng cũng được cắt và buộc Phần cắt bỏ bao gồm: phần xa của phần I, phần II, III, IV của tá tràng, và gần 10cm phần đầu hỗng tràng, phần cổ, đầu và mõm móc tụy, túi mật và phần xa của ống mật

Hình 7 Phần khối tá tụy được cắt ở bệnh nhân có khối u vùng đầu tụy

(http://archsurg.ama-assn.org)

Nạo vét hạch

Tái lập lưu thông tiêu hóa

Hỗng tràng được đưa lên qua mạc treo đại tràng ngang, phía bên phải của bó mạch đại tràng giửa

Nối tụy-hỗng tràng: Nối phần tụy-hỗng tràng kiểu bên-bên; Nối tụy-dạ dày; Nối ống tụy-hỗng tràng theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận Có hoặc không một stent (ống polyethilen nhỏ); Đặt phần tụy vào trong lòng hỗng tràng: khi mà tuyến tụy nhỏ, mềm và ống tụy không xác định được

Hình 8 Các kỹ thuật nối tụy-hỗng tràng (Atlas of Gastrointestinal Surgery)

Nối mật-hỗng tràng: cách 2-5cm từ chỗ nối tụy-hỗng tràng

Nối tá tràng-hỗng tràng kiểu tận-bên: nếu để lại khoảng 2cm tá tràng ở môn

vị, thì không cần thiết phải bảo tồn động mạch vị phải Có thể nối kiểu Roux-en-Y không cắt Miệng nối này cách miệng nối ống gan-hỗng tràng khoảng 15cm

Trong phẫu thuật Whiple cổ điển, việc cắt bán phần dạ dày được thay thế cho cắt bảo tồn môn vị

Mở thông hổng tràng nuôi dưỡng, đặt hai dẫn lưu tại vị trí miệng nối tụy-hỗng

tràng và ống gan-hỗng tràng

Hình 9 Tái lập lưu thông tiêu hóa

(www.vesalius.com)

5.3 Biến chứng

Dò tụy: Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích > 30 ml và lượng amylase gấp 3 lần

Chậm vơi dạ dày: Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14

Chảy máu sau mổ (sớm < 24h, muộn > 24h, vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa)

Dò mật

Abces trong ổ bụng

Tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Nhiễm trùng vết mổ

6 Thảo luận

Gần đây, cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị đang trở nên phổ biến, đặc biệt là ở Châu Âu Ưu điểm chính của kỹ thuật này là môn vị, do bởi khả năng làm trống dạ dày bình thường được bảo tồn Phẫu thuật này nhằm tránh hội chứng Dumping sau phẫu thuật [6], tiêu chảy hoặc chứng khó tiêu sau phẫu thuật Whipple kinh điển, góp phần làm bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật [8] Việc bảo tồn chức năng môn vị cũng giúp ngăn ngừa loét miệng nối mặc dù phần tiết acid dạ dày vẫn còn [6] [8]

Việc cải tiến bảo tồn môn vị trong thủ thuật Whipple cổ điển đã trở thành tiêu chuẩn, và ứng dụng trong hơn 80% trường hợp DPC

Về mặt mô bệnh học, đối với những u biểu mô tuyến của vùng đầu tụy ở giai đoạn sớm có khuynh hướng di căn sớm đến các nhóm hạch cách xa tụy (nhóm ở gốc động mạch mạc treo tràng gần động mạch chủ) thường không được bóc trong phẫu thuật Whipple Hơn nữa các nhóm hạch dọc theo bờ cong vị bé và bờ cong vị lớn dạ dày thường không phát hiện di căn Có sự tranh luận trong việc có hay không việc bóc các hạch bạch huyết sau phúc mạc trong DPC là lợi ích trong sự sống lâu dài sau cắt ung thư tụy Một số phẫu thuật viên cho rằng, việc cắt rộng rãi hạch sau phúc mạc không có cải thiện về tỷ lệ sống sót so với bóc hạch bạch huyết vùng [2]

Tỷ lệ biến chứng sau DPC cũng tương đối cao, vào khoảng 40%, trong đó dò tụy là biến chứng nặng [1]

Dò tụy thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi Đường kính ống tụy dưới 5mm và cấu tạo của mô tụy còn lại là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến biến chứng dò tụy sau phẫu thuật DPC [9] Hầu hết các tác giả cho rằng, biến chứng dò tụy tỉ lệ thuận với đặc tính của mô tụy còn lại, trong đó việc thực hiện mở thông ở bệnh nhân viêm tụy mạn mà tuyến tụy đã xơ hóa thì tỷ lệ biến chứng liên quan đến mở thông giảm rõ rệt Và miệng nối ống tụy-dạ dày là kỹ thuật an toàn và có kết quả tốt làm giảm dò tụy sau phẫu thuật DPC [7][9] Ưu điểm của kỹ thuật này là thành sau dạ dày mỏng và dược nuôi dưỡng tốt, dịch tụy không được hoạt hóa trong môi trường acid và thiếu men ruột Tuy nhiên, việc lựa chọn miệng nối tụy-hỗng tràng hay tụy-vị tùy thuộc vào từng bệnh nhân Nối tụy-vị nên được chọn lựa khi mà tình trạng giải phẫu cho phép mở thông dễ dàng, an toàn, căng, hoặc thích hợp để tránh

sự chênh lệch về kích thước với phần tụy còn lại