PHƯƠNG THỨC THỞ RUNG TẦN SỐ CAO RUNG TẦN SỐ CAO

• “Phương thức thông khí nhân tạo bằng daoñộng tần số cao với tần số hô hấp lớn hơn 2Hz" Chang 1984... • 3 loại thông khí tần số cao – HFPPV- CMV thông khí áp lực dương tần số cao – HFJV

PHƯƠNG THỨC THỞ RUNG TẦN SỐ CAO

Dr Paul Craven

Putting pieces of the puzzle

• Tối ưu ứng dụng trong lâm sàng

• Điều kiện ñặc biệt

• Cai máy

• “Phương thức thông khí nhân tạo bằng daoñộng tần số cao với tần số hô hấp lớn hơn 2Hz"

Chang 1984

• 3 loại thông khí tần số cao

– HFPPV- (CMV) thông khí áp lực dương tần

số cao

– HFJV- Thông khí bằng dòng phụt vào

HCMC HCMC 2015 2015

– HFJV- Thông khí bằng dòng phụt vào

ñường thở

– HFOV- Thông khí dao ñộng tần số cao

• Thể tích khí lưu thông ñược cung cấp cho phổi nhỏ hơn máy thở thường kèm với một áp suất trung bình ñường thở cố ñịnh

Nguyên tắc tắc cơ cơ bản bản của của HFOV HFOV

• Được biết ñến từ 1955 bởi Jack Emmerson

– 1967 – gia tăng sự khuếch tán Oxy bởi nhữngdao ñộng

– 1980 – thử nghiệm cho những con chó bị ngưngthở trong 5g với HFO mặc dù Tv<Vd

thở trong 5g với HFO mặc dù Tv<Vd

– 1980 – ứng dụng trên người

• Thở CPAP với biên ñộ dao ñộng ñường thở

• Sử dụng piston gây rung hay rung cơ hoành

–Tần số: 180-900 (3-15Hz)

– TV: 0.1-3ml/kg

– Áp lực phế nang 0.1-5cmH O

• Kích hoạt hai hoạt ñộng hít vào và thở ra

• Dòng khí ñi qua máy tạo rung

• Biên ñộ dao ñộng tạo thể tích khí lưu thôngcung cấp cho phổi là rất nhỏ kèm với một áp

HCMC HCMC 2015 2015

cung cấp cho phổi là rất nhỏ kèm với một áp suất trung bình ñường thở (MAP) hằng ñịnh

• Tỷ lệ ñiều chỉnh I:E

• Thông khí có hiệu quả hơn trong trường hợp thoát vị

• Thông khí có hiệu quả hơn trong trường hợp thoát vị

hoành (CDH), h/c hít phân su (MAS ), thiểu sản phổi (Pulmonary Hypoplasia) tuy nhiên chưa ñủ chứng cứ

• Áp dụng trong trường hợp trẻ suy hô hấp thất bại với thở máy thông thường nhưng tiên lượng không mấy khả quan

Thử nghiệm nghiệm HFO ở HFO ở trẻ trẻ non non

tháng

tháng, Cochrane 2010 , Cochrane 2010

• Thực hiện 17 tr/h/3,652 trẻ sơ sinh

• Áp dụng HFO thay vì CMV ñối với các trẻ cóh/c suy hô hấp nặng (RDS)

– Không cải thiện tỷ lệ tử vong

–

HCMC HCMC 2015 2015

– Giảm chấn thương phổi mạn tính (CLD)

(bảo vệ các tế bào thần kinh)

• Bất thường (ñường hô hấp) ND = gender,

tuổi thai và bệnh phổi mãn tính (NEJM 2005)

– Tràn khí màng phổi

Thử nghiệm nghiệm HFO ở HFO ở trẻ trẻ sinh non sinh non

Cochrane 2010

• Phân tích theo nhóm cho thấy

– Ít gặp CLD khi thở HFO trong trường hợpkhông dùng surfactant

– Ít gặp CLD với bơm piston–

– Ít gặp CLD khi không có chiến lược bảo vệphổi trong IPPV

– Tăng nguy cơ xuất huyết não (IVH) thở máythể tích khí lưu thông nhỏ

– Nguy cơ ROP thấp khi sử dụng HFO

Chọn

Chọn lựa lựa cho cho trẻ ñẻ non có rối loạn trẻ ñẻ non có rối loạn

chức năng phổi cấp chức năng phổi cấp tính tính

HCMC HCMC 2015 2015

Chọn

Chọn lựa lựa cho cho trẻ ñẻ non có rối loạn trẻ ñẻ non có rối loạn

chức năng phổi cấp chức năng phổi cấp tính tính

Chọn

Chọn lựa lựa cho cho trẻ ñẻ non có rối loạn trẻ ñẻ non có rối loạn

chức năng phổi cấp chức năng phổi cấp tính tính

HCMC HCMC 2015 2015

Thử nghiệm nghiệm ñiều ñ iều trị trị cứu cứu vãn vãn với với

HFO

HFO ñối ñối với với trẻ trẻ non non tháng tháng

• HIFO (1993) – 182 tr/h thai<35 tuần tuổi, có

– Tỷ lệ tràn khí mô kẽ của phổi (PIE) không ñổi

– Tỷ lệ tử vong không ñổi

– Tăng nguy cơ xuất huyết não trong các trường hợp RR= 1.77 (CI 1.06-2.96)

Chọn

Chọn lựa lựa cho cho trẻ trẻ ñủ ñủ tháng tháng có rối có rối

loạn chức năng phổi cấp

• 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 199 tr/h, thai >35 tuần

– Tỷ lệ tử vong không ñổi

– Tỷ lệ PAL không ñổi

– Tỷ lệ PAL không ñổi

– Tỷ lệ xuất huyết nội sọ (ICH) không ñổi– Không có sự khác biệt trong nhu cầu thayñổi phương thức thở

Chọn

Chọn lựa lựa cho cho trẻ trẻ ñủ ñủ tháng tháng có rối có rối

loạn chức năng phổi cấp

HCMC HCMC 2015 2015

Tỷ lệ áp dụng tại bệnh bệnh viện viện Nhi Nhi ñồng ñồng

• 37+ 12%

• Lợi ñiểm

– Giúp hồi phục, giảm tổn thương phổi

– Kiểm soát lượng CO2

– Có thể cải thiện tình trạng tim mạch

• Bất lợi

HCMC HCMC 2015 2015

• Bất lợi

– Có thể làm giảm cung lượng tim ñối với trẻ bệnh – Giảm lượng máu về tim

• Xẹp phổi, tắt ñàm

• Khi phổi căng phồng quá mức

– Có thể rơi vào tình trạng bẫy khí

–Không khí vào những nơi không có traoñổi khí như mũi, miệng, thanh quản, khíquản, phế quản và tiểu phế quản

• Sự trao ñổi khí ñược xác ñịnh bằng dung tích phổi ảnh hưởng bởi FiO2

– MAP (tối ưu 8-9 ribs )

– Sự tương xứng giữa dung tích phổi và tình trạng oxy hóa (tỷ lệ thông khí và tưới máu tương xứng)

Đạ t

Đạ t ñược ñượ c hiệu hiệu quả quả tưới tưới máu máu

tốt tốt trên trên lâm lâm sàng sàng

• Theo Bryans

– Tiêu chuẩn ưu tiên trong chiến lược thở máythể tích cao là làm phế nang giãn nở tối ñañồng thời giảm áp lực

ñồng thời giảm áp lực– Trong chiến lược cai thở máy thể tích cao, giảm FiO2 trước khi giảm MAP

– Duy trì ñủ thể tích khí nhằm cải thiện hiệu quả hoạt ñộng của surfantan ñồng thời giảm tổn thương phổi

Hysteresis

• Định nghĩa:

– “Failure of a system to follow identical

paths of response upon application and withdrawal of a forcing agent

HCMC HCMC 2015 2015

withdrawal of a forcing agent

– Dòng khí khi hít vào và thở ra là khác nhau Điều này ñược gọi là hiện tượng

trễ (hysteresis)

• Do tăng hoặc giảm biên ñộ giao ñộng

• Tần số (Secondary Control) – giảm hoặc giảmtối ña

– Tần số thấp: khối lượng khí lưu thông lớn , thải trừ

– Tần số thấp: khối lượng khí lưu thông lớn , thải trừ

CO2 thấp.

– Tần số cao: lượng khí lưu thông nhỏ, tăng thải trừ

CO2

• Tăng tần số thông khí có thể dẫn ñến giảm

dung tích sống và gây ra gia tăng PaCO2

HCMC HCMC 2015 2015

• Theo dõi ñộ bão hòa oxy

• Hypotension/hyper? is common (theo dõi hạ

huyết áp, thường gặp) – thường gặp là tăng

HA?

• Chọn áp lực/chiến lược thở máy thể tích cao

– Tăng MAP 1-2cmH2O mỗi10 phút ñể ñạt O2 < 0.3

HCMC HCMC 2015 2015

– Tăng MAP 1-2cmH2O mỗi10 phút ñể ñạt O2 < 0.3 – Giảm MAP ñến khi FiO2 tăng lên ( closing pressure ) i.e khi ñộ bão hòa oxy giảm 85%

– Re-recruit

– Nâng lên 2cmH20 trên mức closing pressure

• Chụp X quang phổi sau ½ hr- 8-9ribs

• Kiểm tra khí máu sau 1 giờ

Cài Cài ñặt ñặt tần tần số số

• Cài ñặt máy thở dựa vào người bệnh

– Tình trạng bệnh

• Thiểu sản phổi vs bẫy khí

–Tiến triển tràn khí mô kẽ (PIE)/ bệnhmàng trong ở trẻ ñẻ non 12+

màng trong ở trẻ ñẻ non 12+

–Trẻ ñủ tháng- 8-12–Hội chứng hít phân su (MAS) - 6-10–Tràn khí mô kẽ - 5-6Hz

– Tăng CO2

– For the oscillator

Cài ñặt ñặt biên biên ñộ ñộ dao dao ñộng ñộng

• Bắt ñầu 1.5x CMV áp lực ñỉnh hoặc (2xMAP)

• Đánh giá di ñộng thành ngực

• Nếu nhịp tim nhanh (Tc), cần theo dõi sát

•

HCMC HCMC 2015 2015

• Kiểm tra khí máu

• Hệ thống hút ñàm kín an toàn hơn

• Derecruitment xảy ra phổ biến

• Kích thước của ống hút ñàm ảnh hưởng ñến

derecruitment ñặc biệt cần sử dụng ống thông lớn

derecruitment ñặc biệt cần sử dụng ống thông lớn trong hệ thống hút ñàm kín

• Recruitment vẫn còn gây nhiều tranh cãi

• Nếu FiO2 >0.4 – cân nhắc recruitment

• Nếu CO2 là vấn ñề, cần chắc rằng phổi ñã ñược hồi phục tốt

• Nghĩ ñến tràn khí màng phổi

• Nghĩ ñến phù phổi

• Nghĩ ñến bất thường áp lực ổ bụng

Bệnh lý lý ñặc ñặ c biệt biệt: : suy suy hô hô hấp hấp ở ở trẻ trẻ

non non tháng tháng

• MAP 2cmH2O trên mứcMAP của IMV

• 12+Hz

• Biên ñộ

HCMC HCMC 2015 2015

• Biên ñộ

• Cai máy dễ với Curosurf

• Giảm Hz nếu tăng CO2

• Rút ống (6-8cmH20)

• Hz-10-12

• Biên ñộ rung – cao hơn

• Biên ñộ rung – cao hơnñối với trẻ lớn

Khi tình trạng phổi ñã cải

thiện chuyển sang chế ñộ ☺

– 193 tr/h thành công (90%)

• Cài ñặt

– MAP 6-8cmH2O (PT), 6-10amH2O (T)– pH >7.25

Thank you