TẠO DÒ ĐỘNG MẠCH TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHỈ ĐỊNH KĨ THUẬT VÀ BIẾN CHỨNG

 Tạo dò ĐTM để CTNT AVF: arterioveinous fistula được thực hiện lần đầu bởi Brescia và cs 1966 với kỹ thuật bên-bên..  Phối hợp tốt giũa các nhà Nội Thận, PTV mổ tạo FAV, khoa TNT.. 

TS.BS Thái Minh Sâm (BV Chợ Rẫy)

 Thế giới: STM ngày càng tăng: Năm 2008, có khoảng 1,77 triệu BN STM GĐ cuối được lọc máu, trong đó 1,58 triệu CTNT (N.Lameire-2009) TNT vẫn là

phương thức điều trị chủ lực (69-90% )

 VN:+ STM chưa đươc quản lý hệ thống

+ > 90 % BN STM  CTNT, sau đó đến TPPM

ĐK, GT còn rất hạn chế

+> 90% BN không được chuẩn bị FAV trước,

đúng thời điểm

 Tạo dò ĐTM để CTNT (AVF: arterioveinous fistula) được thực hiện lần đầu bởi Brescia và cs (1966) với kỹ thuật bên-bên

 Ngày nay: chọn KT tận-bên

 BVCR: Từ 1987, do các bs khoa Niệu thực hiện,

(#1000 ca/năm/5 năm gần đây)

 Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn

 Quản lý, đánh giá giai đoạn: Bệnh thường diễn tiến âm thầm, nếu không quản lý tốt khám trễ (giai đoạn 4, 5)

 Tư vấn cho BN và người nhà hướng điều trị thay thế thận trong tương lai (CTNT, lọc màng bụng hay ghép thận): Tùy thuộc tuổi, nơi cư trú, k.tế, tr độ văn hóa, sức khỏe, tình hình y tế tại địa phương nơi cư trú…

 Ưu tiên chọn BN để GT nếu có thể: tuổi trẻ, có người cho, k.tế ổn định…

 BN chọn PP CTNT cần lên kế hoạch mổ tạo AVF sớm khi STM còn ở giai đoạn 3, 4 (GFR <25 ml/phút/1.73m2, Cre

>4 mg%) hoặc dự định CTNT sau 6 tháng

 BN lớn tuổi hoặc bị ĐTĐ FAV nên được thực hiện tối

thiểu 6 tháng trước khi CTNT

 Kế hoạch và ý thức giữ gìn hệ thống MM ngoại biên cũng như TW có ý nghĩa hết sức quan trọng: Giáo

dục BN và nhân viên y tế

 Phối hợp tốt giũa các nhà Nội Thận, PTV mổ tạo

FAV, khoa TNT

 Thận học: Điều chỉnh các rối loạn do bệnh thận mạn:

dư nước (OAP, phù nhiều ), THA, rối loạn kiềm

toan, thiếu máu, tiểu đường…

Ng.tắc: bắt đầu tạo FAV bằng MM tư nhiên của BN

Chọn lựa MM: rất quan trong

 Hỏi bệnh sử: bệnh lý mm, tim mach, ĐTĐ…

 Khám LS đánh giá hệ thống ĐM, TM

(Allen test, lập bản đồ hệ thống TM…)

 MM khó, béo phì, phù nhiều, ĐTĐ:

+SA doppler (ĐM,TM): đo k.thước mm, l.lượng, độ đàn hồi, hẹp, xơ vữa…

+Venography: phải khám LS trước, kq có thể sai lệch +CT angiogram: chụp cản quang mm đường toàn

thân:trường hợp khó, mổ lại

Vị trí: không chọn tay thuận

 Ưu tiên 1: TM đầu-ĐM quay (cổ tay)

 Ưu tiên 2: TM đầu-ĐM cánh tay (khuỷu)

 Ưu tiên 3: TM nền-ĐM trụ (cổ tay)

 Ưu tiên 4: TM nền-ĐM cánh tay (khuỷu,nông hóa)

 Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân ( lấy TM hiển tạo quai

vùng cẳng tay)

 Cuối cùng (6): mảnh ghép nhân tạo (graft): Giá thành cao, dễ nhiễm trùng, dễ thuyên tắc, tgian sử dụng ngắn)

Mục tiêu: để CTNT

Vấn đề cần đạt:

1 Lưu lượng: >600ml/ph

+ KT ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), KT miệng nối (>4mm, Robbin-2003)

+ Y.tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ

2 TM nằm nông (<1cm)

3 TM thẳng trên 1 đoạn dài

4 Vị trí: trước, bên

 Lưu lượng FAV tăng dần theo thời gian, tối thiểu 600ml/phut

 ĐM FAV sẽ tăng kích thước do giảm sức cản

 TM to và thành dày lên - ĐM hóa

>600 ml/min

artery

Machine pump speed of

300 to 400 ml/min

Arterial pressure

- 80 to -120 mmHg

Venous Return Pressure + 100 to +140 mmHg

artery

 Hiệu quả

 Thời gian sử dụng

 Ít biến chứng

 Giá thành

Juan A.Rodriguez , Spain (2000):1033 FAV/13 năm:

- lâu, hq nhất: TM đầu-ĐM quay (7y)Tm đầu-ĐM ctay (3,6y)

- BC hay gặp năm đầu: thrombus

- Graft <1 y Ghép TM tự thân > Graft (TB 1,4 y)

- ĐTĐ <1 y; >65t đàn ông gấp 2 đàn bà

 Tắc FAV:

+ Vđ mm: hẹp, xơ vũa

+Kỹ thuật: khâu tắc, vặn xoắn, thô bạo, mm bị khô +Thrombus: Từ trước, tổn thương nội mạc, kháng đông?

 Chảy máu:

+Ngoài da, vùng mổ

+Miệng nối

+Từ thành ĐM, TM

 Nhiễm trùng VM

 Suy FAV do FAV không đủ máu: hẹp miệng nối (kỹ

thuật mổ), hẹp ĐM, hẹp TM, (Già, ĐTĐ, Lupus)

 Tắc do xơ hẹp miệng nối hay TM FAV

 Huyết khối miệng nối hay tại vị trí đâm kim CTNT

 Nhiễm trùng nơi đâm kim CTNT

 TM FAV dãn lớn

 Hẹp TM TW: TM dãn to, áp lục mạnh, đưa tay lên cao

TM không xẹp Thường cánh tay phù to

 Tạo túi phình, vỡ túi phình: PT cắt hoặc thắt

 H/C ăn cắp máu:

+ Thiểu dưỡng, hoại tử đầu chi do thiếu máu nuôi: 1-3%, thường BN ĐTĐ

+Đ.trị: PT làm hẹp hoặc thắt

 Tăng áp lực TM đầu xa:

+Thiểu dưỡng đầu chi do hồi lưu TM chậm +Đ.trị: thắt nhánh bên

 Suy tim do FAV cung lượng cao:

+Khó thở khi nằm đầu thấp

+Đưa tay lên cao TM xẹp

+PT làm hẹp

 Lọc màng bụng

 Đặt Catheter và tạo đường hầm TM TW

 MM nhân tạo (Graft)

 Đủ thời gian trưởng thành: 6-8 tuần Không sử dụng sớm, dễ hư, chết yểu

 Đánh giá trước sử dụng: SA doppler,

 Cắm kim CTNT: người đâm, vị trí (> 5 cm)

 Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay luân phiên di chuyển

 Áp lực máu ra (ĐM)- Tốc độ bơm của máy- Áp lưc máu về (TM)

 Sau TNT: Băng ép vừa đủ để không chảy máu,

không tắc,

 Con đường sống của BN STM gđ cuối

 Vấn đề quản lý BN và chuẩn bị rất quan trọng

 Cần nắm vững kỹ thuật

 Khám kỹ, chọn vị trí hợp lý

 Những trường hợp khó, đã mổ nhiều lần quyết định

mổ phải cân nhắc cần thiết nên hội chẩn hoặc

chuyển tuyến cao hơn, PTV có kinh nghiệm hơn

 Phối hợp giũa các chuyên khoa: quan trọng và cần thiết

Cám ơn sự quan tâm!