Nghiên cứu về lâm sàng rối loạn tâm thần và nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp

Bản chất của động kinh là sự phóng lực bất thường, đột ngột, quá mức của các tế bào thần kinh và được biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng như cơn vận động, cảm giác, giác quan ha

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Động kinh là một nhóm bệnh mạn tính của hệ thần kinh Bản chất của động kinh là sự phóng lực bất thường, đột ngột, quá mức của các tế bào thần kinh và được biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng như cơn vận động,

cảm giác, giác quan hay tâm thần Theo Panayiotopoulos C.P (2010), động kinh

chiếm tỉ lệ 0,45 -1,15% dân số, trong đó có 8,52 -15,3% là động kinh cục bộ phức tạp Nguyễn Văn Doanh (2007), cũng cho thấy, tỷ lệ động kinh là 0,84%, trong đó 17,7% là động kinh cục bộ

Theo Cao Tiến Đức (2005), động kinh cục bộ phức tạp được khái quát bằng các thuật ngữ như động kinh thái dương, động kinh tâm thần vận động … Theo Lishman W.A và CS (2011), cơn rối loạn tâm thần như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn ý thức và tính tự động đã làm ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng sống của người bệnh Năm 2008, Engel J và CS cho thấy, điện não đồ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán động kinh và động kinh cục bộ phức tạp

Ở Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh động kinh như: Ngô Đăng Thục (2004), Dương Huy Hoàng (2009), Nguyễn Duy Hưng (2007), Nguyễn Văn Hướng (2012), nhưng các tác giả chưa nghiên cứu đầy đủ về động kinh cục bộ phức tạp

2 Mục đích của đề tài

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục

bộ phức tạp

2 Phân tích điện não đồ ghi ngoài cơn ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

3 Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài

Nghiên cứu về lâm sàng rối loạn tâm thần và nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở nước ta và tóm tắt như sau:

Tuổi khởi phát của động kinh cục bộ phức tạp thường muộn (34,76 ± 19,93 tuổi) và thời gian xuất hiện cơn tương đối dài (34,00 ± 22,98 phút) Rối loạn ý thức là hội chứng hàng đầu, chủ yếu là cơn hỗn hợp (97,56%) và cơn kịch phát (80,48%) Rối loạn ý thưc kiểu hoàng hôn (73,17%) Trạng thái mộng thức

rất hiếm gặp (7,32%) nhưng đặc trưng Triệu chứng cơn động kinh cục bộ phức tạp thường gặp là rối loạn cảm xúc và lo âu kèm theo các triệu chứng loạn thần như ảo giác và hoang tưởng, rối loạn hành vi đa dạng, đáng chú ý là hành vi tự sát (2,44%) và kết thúc bằng cơn co giật toàn thể hoá (97,56%) Phân loại điện não đồ theo Zhirmunskaja (1963), thấy 100% bệnh nhân có điện não đồ bệnh lý kiểu III, IV và V, khu trú ở vùng thái dương một bên (60,98%), vùng trán-thái dương một bên (26,83%) Nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp và đa dạng trong đó có biến cố thời kỳ mẹ mang thai (31,71%), có tiền sử sản khoa (29,27%), thoái hóa não (21,95%), có tiền sử co giật do sốt cao nhiều lần (19,51%), tai biến mạch não (33,33%)

4 Cấu trúc của luận án

Luận án được trình bày trong 131 trang gồm 39 bảng số liệu, 10 biểu đồ,

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề chung về bệnh động kinh

Phân loại động kinh và động kinh cục bộ phức tạp theo bảng phân loại Quốc tế về bệnh và hội chứng động kinh (ICD–10 năm 1992) là G40: Bệnh động kinh bao gồm: G40.2: động kinh cục bộ triệu chứng và hội chứng động kinh với cơn cục bộ phức tạp

Chẩn đoán động kinh và động kinh cục bộ phức tạp bằng các triệu chứng lâm sàng kết hợp với biến đổi điện não đồ đã được Liên hội Quốc tế chống động kinh (ILAE) thống nhất từ năm 1981

1.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Dấu hiệu báo trước của cơn thường ngắn, kịch phát và định hình Giảm hoặc mất phản xạ da bụng là dấu hiệu phổ biến nhất, kèm theo cảm giác đau lan đến họng, cảm giác kim châm hoặc cảm giác hồi hộp Rối loạn phát âm, tính tự động về lời nói có liên quan tới định khu thuỳ thái dương và “trạng thái mộng thức” là triệu chứng đặc trưng cho cơn động kinh thuỳ thái dương Ngoài ra còn gặp ảo khứu, ảo thính và ảo thị Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn là trạng thái ý thức hay gặp nhất, ngoài ra còn gặp hội chứng lú lẫn, hội chứng mê mộng và tính tự động Rối loạn cảm xúc chủ yếu là các rối loạn trầm cảm và lo âu, ngoài ra còn gặp loạn khí sắc và hành vi hung bạo hoặc hành vi tự sát Rối loạn cảm giác, tri giác và tư duy là dạng rối loạn phổ biến nhất của động kinh thuỳ thái dương

1.3 Đặc điểm điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp

Cơn động kinh cục bộ phức tạp thường gặp tổn thương thuỳ thái dương trước Ý thức của bệnh nhân phục hồi dần, chủ yếu cơn xuất hiện khi thức và nhất là khi bị đánh thức Căn nguyên là do xơ cứng vùng dưới đồi với tần số và hình dạng các sóng điện não có thể xác định được căn nguyên của bệnh

Động kinh thùy thái dương bên có hoạt động điện kịch phát, phức hợp nhọn sóng, lan tỏa hai bán cầu, sóng cơ bản mất cân xứng giữa hai bên thái dương Ở bán cầu não bị tổn thương có tần số thấp và biên độ cao hơn, điện não đồ

có ổ bệnh lý vùng trán hoặc vùng thái dương, xuất hiện sóng bệnh lý ở cả các ổ

“soi gương” Đó là triệu chứng thực thể và khách quan giúp cho thầy thuốc

chẩn đoán dạng cơn và tìm nguyên nhân Động kinh thùy thái dương giữa có một giai đoạn tiềm ẩn trước khi phát bệnh và theo dõi bằng điện não đồ có thể can thiệp sớm ở mức độ sinh học phân tử

1.4 Một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Động kinh cục bộ phức tạp rất đa dạng và phong phú, có thể tóm tắt một

số nguyên nhân sau: do các bệnh lý mạch máu não, u não, chấn thương sọ não,

xơ cứng hồi hải mã, nhiễm khuẩn não và màng não,…

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 41 bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên được chẩn đoán xác định là động kinh cục bộ phức tạp, được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai trong 03 năm từ 01 tháng 01 năm 2010 đến 31 tháng 12 năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh của Liên hội Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981:

Động kinh = lâm sàng + điện não đồ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn được 41 bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp đáp ứng

đủ tiêu chuẩn với mục tiêu nghiên cứu lâm sàng, điện não đồ, cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính Tất cả các bệnh nhân này được điều trị nội trú tại Viện sức khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 đến ngày 31 tháng 12 năm 2012

2.2.3 Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp dựa vào các tư liệu sau:

Tiêu chuẩn của Liên hội Quốc tế chống ®ộng kinh (ILAE – 1981)

Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10 – 1992) phần G40 Cụ thể là G40.2: động kinh cục bộ triệu chứng và hội chứng động kinh với cơn cục

bộ phức tạp

Hồ sơ bệnh án, theo dõi và khám xét lâm sàng của Viện sức khỏe Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng động kinh cục bộ phức tạp

Phương pháp thu thập số liệu: thu thập số liệu chung, các nguồn thông tin như phỏng vấn trực tiếp người bệnh và người nhà bệnh nhân, khám lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, theo dõi, làm xét nghiệm cận lâm sàng

Đánh giá kết quả lâm sàng: thống kê các triệu chứng lâm sàng, đánh giá các loại rối loạn ý thức và các mức độ của chúng, đánh giá tần suất và tính chất xuất hiện cơn, rối loạn cảm xúc và lo âu, rối loạn hoạt động và hành vi, các triệu chứng loạn thần như: hoang tưởng và ảo giác, suy giảm nhận thức trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

2.2.5 Phương pháp ghi điện não ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp

Ghi điện não bằng máy Neurofax 9210K của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản), có phòng ghi điện não chuyên dụng tại Viện Sức khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai

2.2.6 Phương pháp tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Nghiên cứu tiền sử trong thời kỳ thai nghén và bệnh lý liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp Kết quả chụp sọ não bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

≤ 20 Tuổi 21-30 Tuổi 31-40 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 cho thấy: lứa tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,8%, lứa tuổi trên 40 là cao nhất chiếm 46,34%, tuổi trung bình là 40,98 ± 16,83 tuổi

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

3.2.1 Các số liệu lâm sàng chung bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Biểu đồ 3.3 Tuổi khởi phát ở nhóm bệnh nhân.

Biểu đồ 3.3 cho thấy: lứa tuổi 31 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,63%); tiếp đó là tuổi dưới 20 tuổi (19,51%); lứa tuổi 21 đến 30 tuổi (31,71%) và tuổi trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (34,15%) Tuổi trung bình là

34,76 ± 19,93 tuổi

Bảng 3.3 Thời gian mang bệnh ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Thời gian mang bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

Bảng 3.5 Các dấu hiệu báo trước cơn động kinh cục bộ phức tạp

Dấu hiệu báo trước Số trường

hợp

Tỷ lệ % (n = 41) p Thời

gian

Cơn thoáng chỉ một vài giây 12 29,27

p < 0,001 Cơn không xác định được thời gian 29 70,73

Cảm giác trống rỗng trong cơ thể 10 24,39

Các kiểu cơn rối loạn đa dạng khác 3 7,31

Bảng 3.5 cho thấy: các dấu hiệu báo trước cơn đa dạng, cơn thoảng chỉ một vài giây (29,27%), không xác định (70,73%) với p<0,001 Các cảm giác lạ trong đầu (39,02%), các rối loạn đa dạng khác (7,32%) với p<0,05

3.2.2 Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Biểu đồ 3.4 Thời gian kéo dài của cơn.

≤20 phút

21-40 phút 41-60 phút

Bảng 3.8 Các hội chứng rối loạn ý thức trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Các hội chứng rối loạn ý thức Số trường

hợp

Tỷ lệ % (n = 41) p

p < 0,001

Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn 30 73,17

Bảng 3.8 cho thấy: rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn (73,17%), kiểu lú lẫn (26,83%), kiểu mê mộng (7,32%), có sự khác biệt p<0,001

Bảng 3.12 Các triệu chứng rối loạn cảm xúc và lo âu trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Các triệu chứng trong cơn Số trường

Bảng 3.13 Các triệu chứng rối loạn cảm giác và tri giác trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Các triệu chứng trong cơn Số trường

Bảng 3.14 Các triệu chứng rối loạn tư duy trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Các triệu chứng trong cơn

Số trường hợp

Tỷ lệ % (n = 41) p

Tư duy chậm chạp, nói lai nhai 22 53,66

Hoang tưởng bị chi phối bằng vật lý 1 2,44

Về nội dung tư duy thấy cao nhất là hoang tưởng bị theo dõi (17,07%); tiếp đến là hoang tưởng bị truy hại (14,63%); định kiến đa dạng (7,31%); hoang tưởng nhận nhầm (4,88%) và còn lại các hoang tưởng khác chỉ chiếm có 2,44%

Bảng 3.15 Các triệu chứng rối loạn hành vi trong cơn động kinh cục bộ phức tạp

Các triệu chứng trong cơn Số trường

hợp

Tỷ lệ % (n = 41) p

p < 0,001

3.2.3 Các triệu chứng rối loạn tâm thần ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp

Giảm khả năng sáng tạo

Giảm khả năng phán đoán

Giảm hoạt động trí óc

Trí tuệ trì trệ

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng rối loạn trí tuệ ngoài cơn

Biểu đồ 3.7 cho thấy: triệu chứng giảm khả năng nhận thức chiếm tỷ lệ cao nhất (85,37%); tiếp đến giảm khả năng phê phán (48,78%) và thấp nhất là giảm khả năng sáng tạo và phán đoán (9,76%)

Bảng 3.20 Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Triệu chứng rối loạn tâm thần Số trường

hợp

Tỷ lệ % (n = 41) p

p < 0,001

Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn 30 73,17

Bảng 3.20 cho thấy: tần suất xuất hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần trong cơn động kinh cục bộ phức tạp chiếm tỷ lệ cao nhất là rối loạn hành vi (100%) và rối loạn ý thức kiểu mê mộng là thấp nhất (7,32%)

3.3 Kết quả điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp

Bảng 3.22 Kết quả khảo sát nhịp alpha trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Nhịp alpha Số bệnh

nhân

Khoảng trung bình

Độ lệch chuẩn

Độ sai chuẩn

Khoảng tin cậy Tần số (ck/giây) 33 9,79 0,89 0,16 9,47 ÷ 10,10

Bảng 3.22 cho thấy:

Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 33 Tần số:

= 9,79 ± 0,89 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,16 ck/giây và khoảng tin cậy = 9,47 ÷ 10,10 ck/giây Biên độ: = 46,97 ± 8,09 μV, độ sai chuẩn = 1,41 μV và khoảng tin cậy = 44,10 ÷ 49,84 μV Chỉ số: = 41,51 ± 14,22%, độ sai chuẩn = 2,48% và khoảng tin cậy = 36,47 ÷ 46,56%

Bảng 3.25 Kết quả khảo sát nhịp theta trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Nhịp theta Số bệnh

nhân

Khoảng trung bình

Độ lệch chuẩn

Độ sai chuẩn

Khoảng tin cậy Tần số (ck/giây) 41 4,88 0,33 0,52 4,77 ÷ 4,98 Biên độ (µV) 41 100,73 38,30 5,98 88,64÷ 112,82 Bảng 3.25 cho thấy:

Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 41 Tần số:

= 4,88 ± 0,33 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,52 ck/giây và khoảng tin cậy = 4,77 ÷ 4,98 ck/giây Biên độ: = 100,73 ± 38,30 μV, độ sai chuẩn = 5,98 μV và khoảng tin cậy = 88,64 ÷ 112,82 μV

Bảng 3.26 Kết quả khảo sát nhịp delta trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Nhịp delta Số bệnh

nhân

Khoảng trung bình

Độ lệch chuẩn

Độ sai chuẩn Khoảng tin cậy Tần số (ck/giây) 10 2,70 0,67 0,21 2,22 ÷ 3,18 Biên độ (µV) 10 97,00 33,68 10,65 72,91÷ 121,09

Bảng 3.26 cho thấy:

Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 10.Tần số:

=2,70 ± 0,67 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,21 ck/giây và khoảng tin cậy = 2,22 ÷ 3,18 ck/giây Biên độ: = 97,00 ± 33,68 μV, độ sai chuẩn = 10,65 μV và khoảng tin cậy = 72,91 ÷ 121,09 μV

Bảng 3.27 Tính chất điện não đồ bệnh lý ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

Tính chất điện não đồ bệnh lý Số trường

Kịch phát đồng bộ hai bán cầu não 31 75,61

p< 0,001 Kịch phát một bên bán cầu não 10 24,39

Bảng 3.27 cho thấy: điện não đồ đối xứng hai bên bán cầu não chiếm tỷ lệ cao (53,66%) hơn điện não đồ không đối xứng (46,34%) Tính chất điện não đồ rất đa dạng, tần suất xuất hiện của các sóng bệnh lý thấp hơn cả là kết hợp sóng theta và delta (24,39%) và cao nhất là phức bộ nhọn-sóng (90,24%)

+ Sóng bệnh lý xuất hiện liên tục chỉ có 14,63%, ngược lại sóng bệnh lý xuất hiện không liên tục là 85,37% Sóng kịch phát đồng bộ cả hai bán cầu não chiếm 75,61% và kịch phát một bên bán cầu não là 24,39%

3.4 Kết quả tìm hiểu một số yếu tố ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp 3.4.3 Tiền sử trong thời kỳ thai nghén liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp

Bảng 3.36 Tiền sử trong thời kỳ mẹ mang thai và tiền sử sản khoa liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp

Tiền sử thai kỳ Số trường

Mẹ bị cúm trong ba tháng đầu thai kỳ 7 53,85

Mẹ bị căng thẳng tâm lý dai dẳng 5 38,46

Can thiệp cặp kéo thai (Forceps) 2 15,38

Bảng 3.36 cho thấy: các vấn đề sự cố mắc phải ở mẹ trong thời kỳ mang thai thấy: mẹ mang thai bình thường chiếm tỷ lệ cao (68,29%) và bất thường (31,71%) Trong số sản phụ mang thai bất thường thấy mẹ bị cúm trong ba tháng đầu thai kỳ chiếm tỷ lệ cao hơn cả (53,85%) và chấn thương do va đập chiếm tỷ lệ thấp hơn (7,69%) Không có tiền sử sản khoa chiếm tỷ lệ cao (70,73%) và có tiền sử sản khoa chiếm tỷ lệ thấp hơn (29,27%) Trong số các bệnh nhân có liên quan tới tiền s ử sản khoa thấy đẻ thiếu tháng chiếm tỷ lệ cao hơn cả (53,85%) và thấp hơn là mẹ mổ lấy thai do thai to quá (7,69%)