CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA

ĐẠI CƯƠNG U tuyến yên chiếm khoảng 10% các khối u trong não, khối u có thể lành hoặc ác tính, tiết hoặc không tiết hormon.. Khối u tiên phát thường gặp nhất là u tuyến tuyến yên pituitar

BỘ Y TẾ

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ

Số: 3879 /QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

- Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1 Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa

Điều 2 Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa phù hợp để thực hiện tại đơn vị

Điều 3 Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành

Điều 4 Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./

Nơi nhận:

- Như Điều 4;

- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);

- Các Thứ trưởng BYT;

- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);

- Cổng thông tin điện tử BYT;

- Website Cục KCB;

- Lưu VT, KCB

KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG

Đã ký

Nguyễn Thị Xuyên

LỜI NÓI ĐẦU

Trong thời gian qua, dưới sự lãnh đạo của Đảng, Nhà nước và sự quan tâm, lãnh đạo, chỉ đạo tích cực của Lãnh đạo Bộ Y tế cùng với sự quan tâm chăm sóc của các cấp chính quyền, với sự nỗ lực vươn lên trên mọi gian khó của các giáo sư, bác sĩ, dược sĩ

và toàn thể cán bộ, công chức, viên chức trong toàn ngành, ngành Y tế Việt Nam đã giành được nhiều thành tựu to lớn trong công tác phòng bệnh, khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân

Cùng với mạng lưới y tế cơ sở được củng cố và từng bước hoàn thiện, hệ thống khám, chữa bệnh trong toàn quốc cũng được cải tạo và nâng cấp ở tất cả các tuyến từ trung ương đến địa phương Nhiều kỹ thuật y học hiện đại lần đầu tiên triển khai thành công ở Việt Nam như chụp và nong động mạch vành tim, thụ tinh trong ống nghiệm, ghép thận,… đã góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân và thúc đẩy nền y học Việt Nam phát triển

Chất lượng khám, chữa bệnh còn phụ thuộc nhiều vào năng lực chẩn đoán và điều trị của các tuyến y tế cũng như của các thầy thuốc Vì vậy ngày 05 tháng 02 năm 2010,

Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra quyết định số 453/QĐ-BYT về việc thành lập Ban Chỉ đạo biên soạn Hướng dẫn điều trị, quyết định số 2387/QĐ-BYT 05 tháng 5 năm 2010 về việc thành lập Ban biên soạn Hướng dẫn điều trị

Trong đó, Tiểu ban biên soạn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết được quyết định thành lập ngày 27 tháng 7 năm 2010 (quyết định số 2679/QĐ-BYT) bao gồm các nhà khoa học đầu ngành trong lĩnh vực Nội tiết và chuyển hóa của cả ba miền Bắc, Trung, Nam

Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa” được xây dựng với sự nỗ lực cao của các nhà khoa học đầu ngành về Nội tiết - chuyển hóa của Việt Nam Tài liệu bao gồm 5 chương và 36 bài hướng dẫn một số bệnh về Nội tiết - chuyển hóa Trong đó, tập trung vào hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều trị, vì vậy tài liệu sẽ rất hữu ích cho các thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa trong thực hành lâm sàng hàng ngày Chúng tôi trân trọng cảm ơn sự chỉ đạo sát sao của PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế và các thành viên ban biên soạn, các chuyên gia thẩm định đã rất cố gắng, dành nhiều thời gian quý báu để biên soạn, thẩm định cuốn sách này Đây là lần xuất bản đầu tiên của cuốn sách, chắc chắn còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ Quý độc giả và đồng nghiệp để cuốn sách ngày một hoàn thiện

Trưởng ban biên soạn

GS TS Thái Hồng Quang

Chủ biên

PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên

Đồng chủ biên

PGS.TS Lương Ngọc Khuê

GS.TS Thái Hồng Quang

Ban biên soạn và thẩm định tài liệu GS.TS Thái Hồng Quang

GS.TS Nguyễn Hải Thủy

GS.TS Trần Hữu Dàng

PGS.TS Tạ Văn Bình

PGS.TS Đào Thị Dừa

PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào

PGS.TS Nguyễn Thị Hoàn

PGS.TS Nguyễn Thy Khuê

PGS.TS Nguyễn Thị Lâm

PGS.TS Nguyễn Kim Lương

PGS.TS Đỗ Trung Quân

PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân PGS.TS Hoàng Trung Vinh

TS.BSCKII Trần Thị Thanh Hóa TS.BS Nguyễn Vinh Quang

TS.BS Trần Quý Tường

TS.BS Hoàng Kim Ước

Ban Thư ký biên soạn

ThS.BS Phạm Thị Lan

ThS.BS Lê Quang Toàn

ThS.BS Nguyễn Đức Tiến

ThS.DS Ngô Thị Bích Hà

ThS.BS Trương Lê Vân Ngọc

MỤC LỤC

Trang

Chẩn đoán và điều trị cơn nhiễm độc hormon giáp cấp 71

Chương 4 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 174

Phụ lục 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì

dựa vào số đo BMI và vòng eo áp dụng cho người Châu Á - TBD 187 Phụ lục 3 Liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c 187 Nhiễm toan ceton - hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường 188

Chương 1 BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƯỚI ĐỒI

U TUYẾN YÊN (PITUITARY ADENOMA)

I ĐẠI CƯƠNG

U tuyến yên chiếm khoảng 10% các khối u trong não, khối u có thể lành hoặc ác tính, tiết hoặc không tiết hormon Tuỳ theo kích thước khối u mà phân loại u nhỏ (đường kính < 10mm), hoặc u lớn (≥ 10mm) Khối u tiên phát thường gặp nhất là u tuyến tuyến yên (pituitary adenoma), thường lành tính, phát sinh từ tế bào thuỳ trước tuyến yên, có thể chia ra như sau:

 U tiết hormon tăng trưởng GH, lâm sàng biểu hiện bằng hai bệnh: to đầu chi (acromegaly) và bệnh khổng lồ (gigantism), chiếm tỷ lệ khoảng 15% các khối u tuyến yên

 U tiết prolactin chiếm khoảng 25% khối u tuyến yên có triệu chứng

 U tiết TSH, chiếm khoảng 1% các khối u tuyến yên, có thể có hoặc không có triệu chứng cường giáp

 U tiết ACTH, chiếm khoảng 15% các khối u tuyến yên, lâm sàng là Bệnh Cushing hoặc Hội chứng Nelson (sau cắt cả hai bên tuyến thượng thận)

 U tiết hormon sinh dục, chiếm khoảng 10% các khối u tuyến yên, làm tăng tiết FSH, và ít gặp hơn là LH

 U tiết nhiều hormon, chiếm khoảng 15% các khối u tuyến yên, ngoài tăng GH

và prolactin, thường phối hợp với bệnh acromegaly và cường giáp

 U tế bào không tiết hormon, chiếm khoảng 20% các khối u tuyến yên, không

có dấu ấn về tổ chức học, miễn dịch, hoặc trên kính hiển vi điện tử về tiết hormon

II NGUYÊN NHÂN

Các khối u tuyến yên phát sinh là do:

 Tăng sinh một dòng tế bào tuyến yên

 Đột biến các gen gây ung thư hoặc các gen kìm hãm sinh u, hầu hết là ác tính, nhưng ít gặp

 Một số đột biến khác liên quan với u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) như hoạt hóa đột biến gen, gặp 40% các u tuyến tiết GH, đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha của protein G làm tăng AMP vòng, do vậy tăng tiết GH và tăng sinh tế bào, đột biến gen H-ras đã xác định được trong các ung thư tuyến yên do di căn Gen biến đổi khối u tuyến yên gặp rất nhiều trong hầu hết các typ khối u tuyến yên, đặc biệt u tiết prolactin

 Ngoài ra, các đột biến tự thân, các yếu tố của vùng dưới đồi có thể kích thích

và duy trì sự phát triển các tế bào u tuyến đã bị biến đổi Đang có những ý kiến về hệ

thống các yếu tố phát triển nguyên bào sợi, rối loạn điều hòa các protein kiểm soát chu chuyển tế bào, và mất mạng lưới reticulin có vai trò quan trọng trong hình thành khối u tuyến yên

III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

Gồm những triệu chứng do khối u tiết quá nhiều hormon, hoặc triệu chứng do khối u chèn ép Hầu hết u tuyến yên là khối u lành tính, nhưng cũng có thể xâm lấn tại chỗ vào tổ chức xung quanh, có hoặc không tiết hormon, tiên lượng tương đối tốt Ngược lại, các khối u cạnh hố yên thường ác tính, xâm lấn, tiên lượng xấu hơn

1.1 Khối u tiết hormon

 Triệu chứng do khối u chèn ép tổ chức xung quanh:

 Đau đầu: thường gặp, không tương ứng với kích thước khối u

 Chèn ép về phía trên và chèn lên giao thoa thị giác, có thể gây bán manh thái dương hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hoàn toàn

 Xâm lấn sang bên có thể chạm đến xoang bướm làm tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt cơ mắt, và một số thần kinh mặt

 Cơn động kinh, rối loạn bản thể, mất khứu giác có thể có nếu các thuỳ não thái dương và trán bị xâm lấn do phát triển của khối cạnh hố yên

 Nôn tái phát có hoặc không có tổn thương ống ngoại tháp hoặc ống tháp

 Sinh dục-nội tiết: có thể dậy thì sớm ở trẻ nhỏ, suy sinh dục ở người lớn

 Ngoài ra có thể bị đái tháo nhạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, đặc biệt vì rối loạn cơ chế khát, hội chứng tiết không thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn sự ngon miệng (béo phì, ăn nhiều, hoặc chán ăn, mất cảm giác khát hoặc cuồng uống đều có thể gặp trên lâm sàng)

 Triệu chứng do tăng tiết hormon:

 U tiết prolactin (prolactinomas): tăng nồng độ prolactin máu làm mất kinh nguyệt và chảy sữa ở phụ nữ, giảm libido và rối loạn cương ở nam giới Khối u kích thước lớn có triệu chứng do chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não và suy chức năng thùy trước tuyến yên

 U tiết hormone tăng trưởng: Tùy thời gian xuất hiện bệnh trước hay sau tuổi trưởng thành mà sinh bệnh to đầu chi (acromegaly) hay bệnh khổng lồ (gigantism) (xem bài tương ứng)

 U tiết ACTH: xem “Bệnh Cushing”

 U tiết TSH: biểu hiện cường chức năng tuyến giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay ) và bướu cổ to Khối u thường lớn, trên 60% có xâm lấn tại chỗ gây các triệu chứng chèn ép về thị giác, thần kinh sọ não

 U tuyến yên tiết gonadotropin: thường có kích thước lớn Người bệnh thường

có rối loạn về nhìn, các triệu chứng suy chức năng tuyến yên, nhức đầu Một số khối u tăng tiết FSH, LH hoặc tiểu đơn vị alpha, người bệnh có triệu chứng suy sinh dục do giảm điều hòa chức năng tuyến sinh dục

 Suy chức năng tuyến yên (hypopituitarism): xem bài “Suy tuyến yên”

Suy tuyến yên bẩm sinh hay bệnh xuất hiện lúc nhỏ sẽ gây những rối loạn nặng về tuyến giáp, sinh dục, thượng thận, sự phát triển và cân bằng nước

Giảm tiết ACTH gây hạ huyết áp, sốc, hạ đường huyết, buồn nôn, mệt lả, hạ Na+ máu Cần định lượng cortisol và ACTH trước khi chỉ định glucocorticoid Cần làm nghiệm pháp kích thích bằng Cosyntropin một vài tuần sau khi xuất hiện triệu chứng giảm nồng độ ACTH máu (xem thêm bài Suy thượng thận)

Người bệnh thường có triệu chứng suy giáp trên lâm sàng; tuy nhiên, ngay cả khi không có triệu chứng, cần định lượng FT4 để đánh giá tình trạng bệnh

Rối loạn chức năng sinh dục: phụ nữ thường có rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh, nồng độ LH hoặc FSH không tăng; nam giới có triệu chứng rối loạn sinh dục và giảm testosterone Điều trị thay thế hormon sinh dục rất quan trọng để đề phòng loãng xương Thiếu GH thường xẩy ra khi thiếu ≥ 2 hormon

1.2 Một số u tuyến yên không tiết hormon

 Nang hố yên/ nang cạnh hố yên (Sella/parasella cysts):

 Thường gặp nhất là các u sọ hầu (craniopharyngiomas), là những nang bị vôi hóa, các khối u trên hố yên phát sinh từ những phần sót lại của tế bào có vẩy trong bào thai của khe Rathke (Rathke′s cleft)

 Thường xuất hiện vào hai đỉnh tuổi: trẻ em từ 5-10 tuổi, và cuối tuổi trung niên Thường gặp ở nữ, hầu hết các nang là những khối ở trong hoặc trên hố yên đã bị vôi hóa

 Trẻ thường kêu nhức đầu, nôn, hẹp thị trường và không phát triển

 Người lớn có thể có bán manh hai thái dương (bitemporal hemianopsia), các triệu chứng bất thường thần kinh sọ não (thần kinh III, IV, VI và V1), giảm tiết các hormon thùy trước tuyến yên và bệnh đái tháo nhạt

 Các nang khe Rathke (Rathke′s cleft cyts) thường lành tính, tổn thương không

bị vôi hóa, giống u tuyến nội tiết không hoạt động hoặc u sọ hầu Các nang này có tỷ lệ tái phát thấp sau phẫu thuật cắt bỏ

 U nguyên sống (Chordomas):

 Là những khối u ít gặp, phát sinh từ phần còn lại của nguyên sống (notochordal remnant) trong mặt dốc (clivus) Các u này thường gây phá hủy xương cùng với viêm tại chỗ, hay tái phát

 Nam giới thường gặp hơn, ở độ tuổi từ 30-50

 Hay gặp triệu chứng bệnh lý thần kinh sọ não và song thị Rối loạn chức năng nội tiết không thường xuyên, khối u bị vôi hóa chỉ gặp ở 50% trường hợp

 U tế bào mầm (Germinomas):

 Phát sinh trong tuyến yên/trên tuyến yên, bao gồm vùng dưới đồi, giao thoa thần kinh thị giác và vùng tuyến tùng

 Người bệnh có triệu chứng suy hoặc cường chức năng tuyến yên; dậy thì sớm, đái tháo nhạt, rối loạn thị trường và các triệu chứng tăng áp lực sọ não

 Khối u di căn vào hệ thống thần kinh trung ương khoảng 10% trường hợp

 U dạng bì (Dermoid tumors):

Khối u ít phát triển ở trẻ em, gây viêm màng não tái phát do sự thoát ra các thành phần của khối u

 Di căn đến tuyến yên:

 Các di căn ung thư đến tuyến yên thường gặp nhất ở người già, thường phát sinh từ ung thư vú ở phụ nữ và ung thư phổi

Ung thư tiên phát ở các vị trí khác di căn đến tuyến yên như ung thư ống tiêu hóa, thận, tuyến tiền liệt và da

 Triệu chứng thường gặp: Rối loạn chức năng thùy trước tuyến yên, rối loạn thị trường, đái tháo nhạt, liệt các dây thần kinh sọ não Khối u to lên nhanh càng chứng tỏ khối u do di căn

 Phình mạch (aneurysms):

Các phình mạch có thể phát sinh từ xoang hang, hoặc từ các động mạch cảnh trong trên hoặc dưới chêm, mạch phình có thể tỳ đè vào thần kinh mắt và giao thị gây hẹp thị trường thái dương, liệt nhãn cầu, đau đầu nhiều, đau trên ổ mắt Phình mạch có thể phát triển vào trong hố yên chèn ép trực tiếp vào tuyến yên làm suy chức năng tuyến yên và tăng tiết prolactin U phình mạch có thể xác định bằng MRI hoặc chụp mạch bằng cộng hưởng từ - MRA (MR angiography) rất cần thiết để quyết định sinh thiết qua xương bướm

 Các u hạt tuyến yên:

 Viêm màng não do lao có thể xẩy ra ngay tại hố yên hoặc cạnh hố yên Các u lao có thể có trong hố yên hoặc trên hố yên, kết hợp với các triệu chứng suy chức năng tuyến yên, rối loạn thị trường và đái tháo nhạt

 Bệnh sacoid (Sarcoidosis) vùng dưới đồi - tuyến yên, hầu hết người bệnh có những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương và có thể là nguyên nhân làm suy chức năng thùy trước tuyến yên có hoặc không có triệu chứng khối u trong hố yên Sarcoidosis rất hay gặp ở vùng dưới đồi, thùy sau tuyến yên và thần kinh sọ não Rối loạn nội tiết thường gặp nhất là suy chức năng sinh dục do thiểu tiết hormon sinh dục (gonadotropic hypogonadism), tăng tiết prolactin vừa phải, và đái tháo nhạt

 U hạt tế bào khổng lồ (Giant cell granuloma - Granulomatous hypophysitis) là

u hạt tế bào khổng lồ không bã đậu hóa, hiếm gặp, chiếm chỗ một phần hoặc toàn bộ tuyến yên và không có tổn thương các cơ quan khác, thường gặp nhất ở phụ nữ tuổi trung niên và lớn tuổi