Danh gia hieu qua Ly lieu phap ho hap_CN Bach Hoa K HS Ngoai

Các biện pháp chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân thở máy ngoài tác động tích cực cũng gây không ít tác hại đó đẩy vi khuẩn từ ngoài vào, tổn thương niêm mạc khí quản trong động tác hút đờm kh

BỆNH VIỆN TIM -*** -

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NĂM 2010-2011

TÊN ĐỀ TÀI :

“ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN BỆNH NHÂN TRẺ EM XẸP PHỔI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI”

Chủ nhiệm đề tài: CNĐD Bạch Thị Hoa

Hà Nội, tháng 11 năm 2011

MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

II TỔNG QUAN 3

2.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý đường hô hấp 3

2.2 Xẹp phổi 3

2.3 Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo tới hệ hô hấp 5

2.4 Biến chứng của quá trình gây mê tới hệ hô hấp trong và sau mổ 6

2.5 Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực 7

2.6 Vai trò của lý liệu pháp hô hấp đối với bệnh nhân 8

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

3.1 Đối tượng nghiên cứu 10

3.2 Phương pháp nghiên cứu 10

3.3 Quy trình nghiên cứu 10

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14

4.1 Đặc điểm chung 14

4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp phổi 14

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi 15

4.4 Hậu quả của lý liệu pháp 17

V BÀN LUẬN 18

5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến xẹp phổi 18

5.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của xẹp phổi 19

5.3 Bàn luận về hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp 20

5.4 Quy trình lý liệu pháp 20

VI KẾT LUẬN 24

VII KIẾN NGHỊ 24

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật tim mạch lồng ngực nói riêng được gây mê nội khí quản Thở máy xâm nhập qua nội khí quản là biện pháp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị để đảm bảo hô hấp khi bệnh nhân chưa thể tự thở được, giúp tăng cường trao đổi oxy và thuận tiện cho việc chăm sóc hô hấp Tuy nhiên, thở máy cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn và thậm chí có những tai biến nặng nề như tràn khí màng phổi, suy tim, hẹp khí quản.v.v Thông thường bệnh nhân thở máy được dùng an thần, giảm đau, giãn cơ Việc dùng các thuốc trong thở máy gây hạn chế ho khạc, tăng ứ đọng đờm dãi, tăng nguy cơ viêm xẹp phổi Các biện pháp chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân thở máy ngoài tác động tích cực cũng gây không ít tác hại đó đẩy vi khuẩn từ ngoài vào, tổn thương niêm mạc khí quản trong động tác hút đờm không đúng kỹ thuật Sau rút NKQ, bệnh nhân trẻ

em thường chưa có khả năng chủ động ho khạc và ý thức hợp tác điều trị Do vậy, thường ứ đọng đờm dãi, viêm, xẹp phổi nặng nề hơn nữa là suy hô hấp phải đặt ống NKQ thở máy lại Lý liệu pháp hô hấp đúng, tích cực sẽ giúp giảm thiểu các hậu quả này, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm chi phí điều trị cho người bệnh

Hiện nay, các trung tâm hồi sức sau phẫu thuật trên thế giới có đội ngũ các

kỹ thuật viên chuyên chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân này Các tài liệu nghiên cứu

về lĩnh vực này cho thấy hiệu quả rất lớn của việc lý liệu pháp hô hấp, hỗ trợ rất nhiều trong quá trình điều trị bệnh, rút ngắn thời gian và giảm chi phí Tại Khoa hồi sức Bệnh viện tim Hà Nội chúng tôi gặp rất nhiều bệnh nhân sau rút nội khí quản xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp phải đặt ống thở máy lại đặc biệt là bệnh nhân trẻ

em Chúng tôi đã tiến hành lý liệu pháp hô hấp tích cực và có kết quả rất khả quan Hiện nay, tại Việt nam chưa có đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo chuyên biệt để làm công tác lý liệu pháp hô hấp Công việc này hàng ngày được thực hiện bởi các điều dưỡng giường bệnh và theo y lệnh hàng ngày của các bác sỹ

như: hút đờm NKQ, họng miệng, khí quản, dẫn lưu tư thế, vỗ rung bằng tạy, rung máy,.v.v do vậy chưa thành hệ thống và quy chuẩn

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ xẹp phổi sau rút NKQ nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp lý liệu pháp hô hấp tích cực ở nhóm bệnh nhân này Từ đó đưa ra khuyến cáo áp dụng quy trình lý liệu pháp hô hấp tích cực tránh cho bệnh nhân nguy cơ viêm xẹp phổi, đặt NKQ thở máy lại Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc, điều trị của Khoa hồi sức Bệnh viện tim Hà nội Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này

nhằm 2 mục tiêu:

 Tìm hiếu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp ở

bệnh nhân trẻ em xẹp phổi sau phẫu thuật Tim, sau rút nội khí quản

 Xây dựng quy trình lý liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân trẻ em xẹp phổi tại

Khoa Hồi sức Bệnh viện Tim Hà Nội

II.TỔNG QUAN

2.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý đường hô hấp trẻ em

Có nhiều đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp ở nhũ nhi (< 1 tuổi) và trẻ nhỏ khiến cho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn, bao gồm như đường hô hấp trên và dưới đều nhỏ, dễ bị bít tắc bởi dịch tiết, cũng như dễ sưng phù khi bị viêm nhiễm Do kháng lực của dòng khí qua đường hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với

4 lần bán kính (định luật Poiseuille), một sự giảm nhỏ về bán kính đường thở cũng

sẽ dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở và công thở [1]

Những cơ quan hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ và dễ bị tắc nghẽn hơn trẻ lớn Xương sườn chỉ là thành phần sụn và nằm ngang nối với cột sống, do đó sự di động của khung sườn rất hạn chế Hơn nữa, các cơ liên sườn và cơ hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ Kết quả là hô hấp của trẻ nhỏ dựa chủ yếu vào cơ hoành [2] Khi trẻ thở gắng sức gây ra sự co rút cơ hõm ức, cơ liên sườn, và hiệu quả cơ học không còn hiệu quả, ngược lại còn khiến nhu cầu ôxy trung bình gia tăng và tỷ lệ chuyển hóa tăng cao thêm, như vậy làm cho đường thở đã bị tổn thương càng bị tổn thương nặng và nhanh hơn

2.2 Xẹp phổi

2.2.1 Khái niệm chung

Xẹp phổi là tình trạng mất khí trong phế nang của một vùng phổi dẫn đến giảm hay mất thể tích phổi Khi phế quản chi phối một thùy hay một phân thùy bị tắc sẽ gây nên xẹp phổi [3]

Hình ảnh xẹp phổi phải

2.2.2 Nguyên nhân gây xẹp phổi:

2.2.2.1 Tổn thương màng Surfactan:

Sự thiếu hụt chất Surfactant về số lượng hoặc chất lượng gây nguy cơ dẫn đến xẹp phổi thường gặp trong bệnh: Bệnh màng trong ở trẻ em, tổn thương phổi cấp sau hít phải dịch vị, thở oxy 100% kéo dài, gây mê đường hít

2.2.2.2 Do dị vật:

- Hít phải thức ăn, nút đờm, chảy máu khí phế quản, phổi

- Chèn ép ngoài phế quản: các bất thường về tim mạch, khối u ở nhu mô phổi

2.2.2.3 Áp lực âm trong màng phổi không đủ:

- Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực trong lồng ngực bằng áp lực khí quyển phổi sẽ xẹp nhanh chóng, trong tạo hình ngực, cắt xương sườn

- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

- Do các rối loạn vận động cơ hoành: Bệnh lý thần kinh cơ hoành, tăng áp lực trong ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng)

2.2.2.4 Tăng xơ phổi:

Lao xơ phổi, xơ phổi tiến triển, bệnh phổi kẽ

2.2.2.5 Giảm thông khí phế nang:

- Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau không hít thở được sâu

- Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành

- Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, bệnh nhược cơ nặng

- Người già, nằm bất động lâu một tư thế

2.2.3 Hậu quả của xẹp phổi

- Hậu quả nặng nề nhất của xẹp phổi cấp là suy hô hấp với giảm ôxy máu nặng, giảm ôxy máu được cho là do co thắt mạch phổi do thiếu ôxy trong các vùng phổi xẹp, không được thông khí, dẫn tới máu khi vào vòng tuần hoàn không đủ bão hoà ôxy

- Xẹp phổi đôi khi khởi phát suy tim phải cấp tính hoặc mãn tính

- Xẹp phổi có thể dẫn đến viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi xuất tiết

- Xẹp phổi có thể làm giảm chức năng phổi dù đã tái lập lại thông khí vùng phổi xẹp

2.3 Ảnh hưởng bất lợi của thông khí nhân tạo lên hô hấp [4]

2.3.1 Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản

Tắc nghẽn khí phế quản do đờm, chất tiết khí phế quản bị khô quánh do cung cấp nước không đầy đủ, khí thở vào không đủ ẩm, do mất nước, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hoá

Khô dịch tiết phế quản còn có thể do thuốc như atropin

Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài

2.3.2 Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu một bên phổi, thường

vào sâu khí quản gốc phải làm tăng thông khí phổi phải và làm giảm hoặc mất thông khí phổi trái

Di lệch ống có thể gặp ngay sau thủ thuật nhưng thường là trong thời gian duy trì ống do cố định ống chưa tốt, do thao tác hút đờm, do bệnh nhân dãy dụa

2.3.3 Tổn thương niêm mạc khí phế quản do hút đờm, áp lực hút tại đầu ống sonde

gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản

2.3.4 Giảm thông khí phế nang: trong thông khí nhân tạo, dòng chảy của khí chậm,

đều, không phân bố đều trong phổi, có vùng tăng thông khí, có vùng giảm thông khí, nhất là khi bệnh nhân nằm lâu ở một tư thế sẽ làm giảm thông khí, xẹp phổi

2.3.5 Chấn thương phổi do áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi

2.3.6 Giảm phản xạ ho, khạc ở bệnh nhân hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn

đến ứ đọng đờm

2.3.7 Do nằm bất động lâu

2.3.8 Tổn thương phổi do trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn

2.3.9 Nhuyễn sụn khí, phế quản do viêm tái diễn, kéo dài

2.3.10 Hẹp khí, phế quản do tổn thương tỳ đè của thành ống nội khí quản, canun

mở khí quản, do áp lực bóng chèn đầu ống quá cao, do tổ chức hạt sùi vào lòng khí quản sau rút ống

2.4 Biến chứng của quá trình gây mê tới hệ hô hấp trong và sau mổ [5]

Gây mê làm giảm 20% dung tích cặn chức năng dù dung thuốc gây mê nào

Gây mê làm xẹp phổi sớm (ngay từ những phút đầu tiên) và kéo dài (50% ở giờ thứ 24)

Theo kinh điển, cơ hoành bị nâng cao thêm về phía đầu khi có giãn cơ

Trong giai đoạn sau mổ, gây mê có thể gây ra các biến chứng sau

2.4.1 Tắc nghẽn đường hô hấp trên: thường do các nguyên nhân sau

+ Tụt lưỡi gây tắc hầu

+ Các thuốc họ morphin gây kháng tiết cộng với quá trình đặt nội khí quản làm mất nước, giảm làm sạch đờm nhầy Cộng vào đó là bệnh nhân vẫn còn rối loạn tri giác sau gây mê, ức chế phản xạ ho khạc dẫn đến ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng

+ Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản

+ Co thắt thanh quản, phù thanh quản

+ Liệt dây thanh

+ Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đầu, mặt cổ

2.4.2 Hạ ôxy máu động mạch

- Nguyên nhân:

+ Còn tác dụng của thuốc mê

+ Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực

+ Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết Giảm chỉ số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức năng

+ Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn thương mạch máu

+ Tắc mạch phổi do khí

+ Giảm cung lượng tim

+ Phù phổi do suy tim trái

+ Tràn khí màng phổi

+ Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch

2.4.3 Giảm thông khí phế nang

Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ

- Nguyên nhân:

+ Ức chế trung tâm hô hấp

+ Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ

+ Đau sau mổ

+ Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước

2.5 Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực [6]

- Phẫu thuật có thể gây chảy máu trong khoang màng phổi, trung thất ép vào nhu mô phổi gây xẹp phổi

- Phẫu thuật cũng có thể gây đụng dập trực tiếp vào nhu mô phổi dẫn đến xẹp phổi

- Biến chứng về hô hấp tăng lên nếu vị trí mổ gần cơ hoành hoặc gây tổn thương dây thần kinh hoành vì cơ hô hấp chính của trẻ em là cơ hoành

Nghiên cứu của Kroenke K Arch Intern Med 1992 cho thấy mổ ngực và mổ bụng trên có tới 10-40% biến chứng hô hấp sau mổ

Nghiên cứu của MacMahon Surgery 1994, SchwenkW Arch Surg 1999 cho thấy mổ có kẹp động mạch chủ, mổ lâu, mổ cấp cứu tăng biến chứng hô hấp (2,9 so với 6,3 %) so với các loại phẫu thuật khác

2.6 Vai trò của lý liệu pháp hô hấp đối với bệnh nhân xẹp phổi

2.6.2 Tác dụng của lý liệu pháp đến xẹp phổi

- Khí dung: để làm loãng dịch tiết, giảm kích thích và phù đường thở

- Vỗ rung: làm cho dịch tiết long ra khỏi thành phế quản và kích thích phản

xạ ho chỉ nên làm thời gian ngắn với đôi bàn tay úp chụm lại, cổ tay mềm (tuy nhiên có một số nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi, giảm huyết áp, chảy máu phế quản, đau, nôn, sặc, co thắt phế quản và rối loạn nhịp tim)

- Hút dịch tiết đã được làm loãng: Tùy thuộc vào từng bệnh nhân mà người

điều dưỡng đưa ra biện pháp kích thích phản xạ ho để bệnh nhân ho khạc đờm ra ngoài hay phải hút đờm

bảo xông hút luôn ở họng , để kích thích phản xạ ho bằng cách đưa xông hút đẩy vào rút ra không nên để lâu sẽ gây ra phản xạ nôn

+ Hút dịch họng: hút họng nên hút cách quãng ( hút rồi nghỉ rồi hút không nên hút liên tục) Nếu hút liên tục xông hút trong miệng sẽ kích thích tiết nhiều nước bọt người thiếu kinh nghiệm sẽ hiểu nhầm là đờm Hút với áp lực âm cao có thể gây chảy máu hay phù mũi, họng làm cho trẻ càng suy hô hấp Đối với trẻ sơ sinh lại càng quan trọng vì trẻ sơ sinh chủ yếu thở bằng đường mũi

+ Hút qua mũi vào khí quản: là một thao tác khó Đặc biệt với trẻ sơ sinh, nó cũng nguy hiểm vì nó có thể gây thiếu ôxy và kích thích thần kinh phó giao cảm đưa đến ngừng tim

- Dẫn lưu tư thế và chăm sóc: Thay đổi tư thế 2h/lần để cải thiện rối loạn

không khí/ tưới máu, giảm shunt vùng phổi phụ thuộc và cải thiện ôxy hóa máu, tránh ứ đọng đờm

2.6.3 Các biến chứng của quá trình lý liệu pháp hô hấp

- Hút đờm bằng xông hút thường gặp một số biến chứng: chấn thương khí, phế quản do áp lực hút quá cao Co thắt phế quản do phản xạ Xẹp phổi, giảm ôxy máu do hút kéo dài Rối loạn nhịp tim do giảm ôxy máu (nhịp nhanh) hoặc do phản xạ( nhịp chậm) Xẹp phổi do áp lực âm ở đường thở Nhiễm khuẩn phổi do tổn thương khí phế quản và nhiễm trùng chéo

- Những biến chứng này có thể hạn chế được khi hút đúng kỹ thuật, động tác hút nhẹ nhàng, đường kính ống hút thích hợp (bằng 1/2 đường kính ống nội khí quản), áp lực hút chân không dưới 100mm Hg Bật máy hút khi bắt đầu rút ống hút

ra Thở ôxy với FiO2 80- 100% trong thời gian hút Thời gian mỗi lần hút < 15s Dùng xông hút vô khuẩn, một lần

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân trẻ em < 6 tuổi sau phẫu thuật tim mạch

Nghe RRPN giảm hay mất

Mỏm tim di lệch về phía phổi xẹp

+ Phim XQ: Mờ không đều hay mờ đều một vùng phổi

Thay đổi vị trí rãnh liên thùy, di lệch trung thất khí quản cơ hoành về phía phổi xẹp và hẹp khe liên sườn là những dấu hiệu đáng tin cậy của giảm thể tích phổi và có giá trị trong chẩn đoán

Tăng sáng vùng phổi lành

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân > 6 tuổi

3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Quan sát mô tả, tiến cứu và can thiệp

- Sử dụng phiếu nghiên cứu

- Thống kê và sử lý số liệu bằng SPSS 17.0

- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 3/2011- 10/2011 các bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Tim HN đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

3.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu (lấy theo tiêu chuẩn ở trên) được lấy vào mẫu nghiên cứu, thu thập số liệu liên quan đến bệnh nhân từ trước

phẫu thuật, trong suốt quá trình phẫu thuật cũng như thời gian trước khi rút NKQ tại khoa hồi sức dựa vào bệnh án Tiếp theo tôi tiến hành can thiệp lý liệu pháp theo quy trình dưới đây cho từng bệnh nhân và đánh giá hiệu quả của nó dựa vào các tiêu chí đặt ra từ trước

3.3.1 Kỹ thuật tiến hành

Tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng 5 biện pháp lý liệu pháp và sau mỗi lần làm chúng tôi đánh giá sự an toàn của liệu pháp, kết quả cuối cùng được đánh giá khi lý liệu pháp thành công trong việc giải quyết xẹp phổi

3.3.1.1 Khí dung

Tất cả bệnh nhân sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng lâm sàng sẽ cho bệnh nhân khí dung bằng nước muối sinh lý hay có thêm các thuốc: Adrenaline cho co thắt thanh quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản, pulmicort cho trường hợp tăng phản ứng của phế quản Mỗi bệnh nhân sẽ khí dung trong vòng 10 phút, một ngày từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ôxy 4-5l/phút, tổng thể tích khí dung 3-5ml

3.3.1.2 Vỗ và rung

Vỗ rung: tay khum để khi vỗ cả năm đầu ngón tay và gan bàn tay tiếp xúc với vùng cần vỗ rung, chúng tôi chỉ vỗ rung vùng lưng của bệnh nhân còn vùng ngực thì chưa thực hiện được vì bệnh nhân sau mổ đau nhiều do có cưa xương ức Một số trung tâm nước ngoài đã có áp dụng cả vỗ rung vùng ngực nhưng do nhân viên được đào tạo kỹ về lý liệu pháp làm Sau khi vỗ 5 phút chúng tôi sẽ rung bằng tay, để tăng cường hiệu quả của rung bằng tay chúng tôi có máy rung hỗ trợ Tổng thời gian làm mỗi lần là 10 phút

3.3.1.3 Kỹ thuật ép

- Cho bệnh nhân ngồi trên giường bệnh và quay lưng về phía người điều dưỡng