MÔ TẢ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIẤC NGỦ CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2014

Tại sao chúng ta thường dành tới một phần ba thời gian trong cuộc đời cho việc ngủ? Ngủ là nhu cầu cơ bản của con người. Ngay cả ở những người khỏe mạnh, thiếu ngủ có thể dẫn đến nhiều hậu quả cả về thể chất và tâm lý. Mất ngủ có liên quan đến tăng huyết áp, suy giảm kiểm soát tư thế, giảm thông khí, tăng các kích thích giao cảm tim mạch, suy giảm vùng dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, suy giảm miễn dịch và có thể liên quan tới đái tháo đường và béo phì. Thiếu ngủ không phục hồi làm tăng nguy cơ phát triển lo lắng và rối loạn tâm lý hay hoang tưởng, đặc biệt ở những bệnh nhân tái phát bệnh cũ. Với những thương tật vật lý, giấc ngủ không đủ có thể tiếp tục kết hợp với bệnh và làm suy yếu sự phục hồi 1. Đối với bệnh nhân nội trú, khi sinh hoạt và điều trị trong môi trường bệnh viện, họ phải đối mặt với những thay đổi cả về tâm lý, sinh lý và môi trường. Bệnh nhân nội trú thường gặp khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ và duy trì nó, hoặc thường phàn nàn về việc thức tỉnh sớm và không thể ngủ lại được 1, 2. Có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân của rối loạn giấc ngủ, bao gồm các căn bệnh tiềm ẩn của bệnh nhân, các phương pháp điều trị, môi trường bệnh viện và tâm lý bệnh nhân. Rối loạn giấc ngủ thường không được công nhận và không được điều trị trong thời gian nằm viện, sự gián đoạn giấc ngủ có thể dẫn đến mất ngủ hoặc thiếu ngủ kinh niên mà không thể phục hồi. Khó khăn trong giấc ngủ được coi là vấn đề thứ cấp hoặc được hy vọng là sẽ phục giải quyết một cách tự nhiên với sự phục hồi của các vấn đề khác 1. Trong khuôn khổ luận văn tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, chúng tôi muốn tìm hiểu chất lượng giấc ngủ (CLGN) và những yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của một bộ phận nhỏ bệnh nhân nội trú, đó là bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL). Tại Việt Nam, TVĐĐ xảy ra ở khoảng 30% dân số 3. Mổ TVĐĐ CSTL là một đại phẫu thuật ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân như đau đớn, lo lắng,... Điều này tất yếu tác động tới giấc ngủ của họ và có thể ảnh hưởng không nhỏ đến sự hồi phục sau phẫu thuật 4. Nghiên cứu về giấc ngủ đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới bằng những phương pháp đo lường khách quan cũng như những nghiên cứu mà bệnh nhân tự đánh giá. Tuy nhiên tại Việt Nam, tác giả chưa tìm thấy nhiều tài liệu nghiên cứu về chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân nội trú. Việc chăm sóc và nâng cao chất lượng giấc ngủ cho bệnh nhân là một trong những vấn đề mà người điều dưỡng cần quan tâm. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Mô tả chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ THU HOÀI

MÔ TẢ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIẤC NGỦ CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG

THẮT LƯNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2014

Hà Nội – 2014

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về giấc ngủ 3

1.2 Giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 4 1.3 Một số can thiệp phổ biến để cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân 9

1.4 Những phương pháp đo lường chất lượng giấc ngủ 11

1.5 Khung nghiên cứu 12

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3 Các sai số và khống chế sai số 15

2.4 Quá trình nghiên cứu 16

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 17

2.6 Một số hạn chế của nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Mô tả đặc điểm đối tượng 19

3.2 Mô tả chất lượng giấc ngủ 22

3.3 Mối liên quan giữa các yếu tố đến chất lượng giấc ngủ 24

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm đối tượng 31

4.2 Chất lượng giấc ngủ 32

4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố đến chất lượng giấc ngủ 34

KẾT LUẬN 38

KHUYẾN NGHỊ 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO 40

PHỤ LỤC 42

(Non-rapid eye movement)PSQI Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh

(Pittsburgh sleep quality index)REM Giấc ngủ chuyển động mắt nhanh

(Rapid eye movement)TV

TVĐĐ

Thoát vịThoát vị đĩa đệm

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH VẼ

1 Danh mục bảng

Bảng 1.1: Các biện pháp để cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân nội trú 10

Bảng 2.1: Chỉ số, biến số trong nghiên cứu 14

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học 19

Bảng 3.2: Đặc điểm trước mổ 20

Bảng 3.3: Phương pháp phẫu thuật và thời gian sau mổ 20

Bảng 3.4: Mức độ đau và tư thế thích nghi sau mổ 21

Bảng 3.5: Chất lượng giấc ngủ của BN sau mổ TVĐĐ CSTL 22

Bảng 3.6: Điểm tổng và điểm thành phần của 7 lĩnh vực 22

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và CLGN 24

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạng trước mổ và CLGN 26

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật, thời gian sau mổ và CLGN 27

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa mức độ đau, tư thế thích nghi sau mổ và CLGN .28

2 Danh mục hình Hình 1: Mô hình giấc ngủ điển hình của người trưởng thành 3

Hình 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ BN sau mổ TVĐĐ 12

Hình 3: Sơ đồ nội dung triển khai 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại sao chúng ta thường dành tới một phần ba thời gian trong cuộc đời choviệc ngủ? Ngủ là nhu cầu cơ bản của con người Ngay cả ở những người khỏemạnh, thiếu ngủ có thể dẫn đến nhiều hậu quả cả về thể chất và tâm lý Mất ngủ cóliên quan đến tăng huyết áp, suy giảm kiểm soát tư thế, giảm thông khí, tăng cáckích thích giao cảm tim mạch, suy giảm vùng dưới đồi – tuyến yên – thượng thận,suy giảm miễn dịch và có thể liên quan tới đái tháo đường và béo phì Thiếu ngủkhông phục hồi làm tăng nguy cơ phát triển lo lắng và rối loạn tâm lý hay hoangtưởng, đặc biệt ở những bệnh nhân tái phát bệnh cũ Với những thương tật vật lý,giấc ngủ không đủ có thể tiếp tục kết hợp với bệnh và làm suy yếu sự phục hồi

Đối với bệnh nhân nội trú, khi sinh hoạt và điều trị trong môi trường bệnhviện, họ phải đối mặt với những thay đổi cả về tâm lý, sinh lý và môi trường Bệnhnhân nội trú thường gặp khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ và duy trì nó, hoặcthường phàn nàn về việc thức tỉnh sớm và không thể ngủ lại được , Có rất nhiềuyếu tố là nguyên nhân của rối loạn giấc ngủ, bao gồm các căn bệnh tiềm ẩn củabệnh nhân, các phương pháp điều trị, môi trường bệnh viện và tâm lý bệnh nhân.Rối loạn giấc ngủ thường không được công nhận và không được điều trị trong thờigian nằm viện, sự gián đoạn giấc ngủ có thể dẫn đến mất ngủ hoặc thiếu ngủ kinhniên mà không thể phục hồi Khó khăn trong giấc ngủ được coi là vấn đề thứ cấphoặc được hy vọng là sẽ phục giải quyết một cách tự nhiên với sự phục hồi của cácvấn đề khác

Trong khuôn khổ luận văn tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, chúng tôi muốntìm hiểu chất lượng giấc ngủ (CLGN) và những yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ củamột bộ phận nhỏ bệnh nhân nội trú, đó là bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) Tại Việt Nam, TVĐĐ xảy ra ở khoảng 30% dân số

Mổ TVĐĐ CSTL là một đại phẫu thuật ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân như đauđớn, lo lắng, Điều này tất yếu tác động tới giấc ngủ của họ và có thể ảnh hưởngkhông nhỏ đến sự hồi phục sau phẫu thuật

Nghiên cứu về giấc ngủ đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới bằngnhững phương pháp đo lường khách quan cũng như những nghiên cứu mà bệnhnhân tự đánh giá Tuy nhiên tại Việt Nam, tác giả chưa tìm thấy nhiều tài liệunghiên cứu về chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân nội trú Việc chăm sóc và nângcao chất lượng giấc ngủ cho bệnh nhân là một trong những vấn đề mà người điềudưỡng cần quan tâm Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Mô tả chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân sau mổThoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN1.1 Đại cương về giấc ngủ

Ngủ là một trạng thái không hoạt động với sự vô thức và giảm đáp ứng vớicác kích thích Một mô hình đặc trưng của giấc ngủ gồm ba phần chính:

- Giấc ngủ yên tĩnh (Nonrapid Eye Movement - NREM) NREM được chiathành 4 giai đoạn NREM chiếm khoảng 75% đến 80% tổng thời gian ngủvới đặc điểm hoạt động của não tương đối yên lặng và giảm sự chuyển hóa

- Giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (Rapid Eye Movement - REM) Giấc ngủREM là khi não hoạt động rất tích cực, nhưng cơ thể lại mềm mại, ngoàiviệc đôi mắt di chuyển nhanh chóng Hầu hết các giấc mơ xảy ra trong giấcngủ REM

- Thời gian thức giấc ngắn trong 1 - 2 phút

Mô hình giấc ngủ này thay đổi đa dạng giữa người này với người khác,nhưng thường bao gồm khoảng 4-5 giai đoạn của giấc ngủ yên tĩnh xen kẽ với 4-5giai đoạn giấc ngủ chuyển động mắt nhanh Ngoài ra có một số lần thức giấc ngắnxảy ra vào khoảng 2 giờ mỗi lần hoặc lâu hơn, nhưng xảy ra thường xuyên hơn vàocuối giấc ngủ ,

Biểu đồ dưới đây cho thấy một mô hình giấc ngủ bình thường điển hình củamột người trưởng thành

Hình 1: Mô hình giấc ngủ điển hình của người trưởng thành

(Nguồn: http://www.patient.co.uk)

Như thể hiện trong biểu đồ, một giấc ngủ bình thường sẽ có một số lần thứcgiấc ngắn trong đêm, hầu hết trong số đó là không được ghi nhớ, trừ khi lần thứcgiấc đó kéo dài hơn khoảng hai phút Nếu trong thời gian thức giấc ngắn, có một sốyếu tố gây ra sự tức giận hoặc lo âu, chẳng hạn như tiếng ồn, tiếng ngáy hoặc sợ hãi

vì tỉnh giấc thì sự thức giấc này nhiều khả năng được ghi nhớ

Trong điều kiện thông thường, có khoảng một trong năm người lớn không cóđược giấc ngủ tốt như họ mong muốn Các hình thái của giấc ngủ kém có thể là:

- Khó ngủ

- Thức dậy quá sớm

- Thức dậy trong một thời gian dài trong đêm mà không ngủ lại được

- Không cảm thấy sảng khoái sau một đêm ngủ

Ngủ được coi là thời gian nghỉ ngơi cả về thể chất lẫn tinh thần Giấc ngủ sâuđược giả thuyết là cần thiết để phục hồi sinh lý Giấc ngủ REM có liên quan đến,cần thiết cho việc duy trì tình cảm và cảm giác thoải mái Nếu có một giấc ngủkém, chúng ta có thể mệt mỏi vào ban ngày, giảm sự tập trung, hay cáu gắt và hoạtđộng không tốt Một cuộc khảo sát bệnh nhân ngoại trú cho thấy những người bịmất ngủ mãn tính có khả năng mắc bệnh trầm cảm nặng gấp 40 lần và khả năng córối loạn lo âu gấp 6 lần so với những người không có mất ngủ

1.2 Giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.1 Bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Cột sống thắt lưng bao gồm năm đốt sống Nằm giữa mỗi đốt sống là đĩađệm Các đĩa đệm linh hoạt, đàn hồi và bảo đảm chức năng giảm xóc cho cơ thể.Đĩa đệm được tạo thành từ hai thành phần: các vòng sợi và nhân nhày Các vòng sợi

là vòng ngoài vững chắc của đĩa, và nhân nhày như chất gel mềm ở giữa đĩa Thoát

vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thườngtrong vòng sợi, chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống gây ra hội chứngthắt lưng hông điển hình Một bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng sẽ phàn nàn vềđau lưng và đôi khi đau ở một hoặc cả hai chân Thông thường, đau được báo cáo làmột cơn đau âm ỉ, đau đớn hoặc ngứa rát Bệnh nhân sẽ không thể ngồi trong thời

gian dài và hắt hơi, ho, hay cười sẽ làm tăng cơn đau Đau chân, hoặc đau thần kinhtọa là phổ biến và thường ở mặt sau của đùi, bắp chân, hoặc cả chân tuỳ theo mức

độ ảnh hưởng của thần kinh Trong trường hợp nghiêm trọng, ruột và bàng quang

có thể bị mất kiểm soát

TVĐĐ là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Tại Mỹ,hàng năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đau thắt lưng, với chi phí điềutrị lên tới 21 tỉ đô-la Tại Việt Nam bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số TVĐĐthường gặp nhất ở lứa tuổi 30 - 50, rất hiếm gặp ở người dưới 20 tuổi và người trên

60 tuổi TVĐĐ CSTL thường xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới , và ở nhữngngười làm công việc mà cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong

tư thế gò bó, rung xóc hoặc sau một đợt lao động mang vác nặng đã trở thành các vichấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm , , TVĐĐ CSTL chủ yếu xảy ra ở hai đĩa đệm cuối L4-L5, L5-S1 do thường xuyênphải chịu áp lực trọng tải lớn nhất và lại nằm ở vùng bản lề hoạt động của cơ thể , ,

Điều trị TVĐĐ tùy theo tính chất tổn thương, biến chứng của bệnh cũng nhưmức độ ảnh hưởng của bệnh lên khả năng vận động và sinh hoạt của người bệnh.Các phương pháp điều trị bao gồm bảo tồn và can thiệp Khoảng 90% tổng số bệnhnhân TVĐĐ có thể điều trị được bằng nội khoa, chỉ có khoảng 10% phải điều trịbằng phẫu thuật Phẫu thuật đĩa đệm nhằm mục đích lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, giảiphóng chèn ép rễ thần kinh Các phương pháp phẫu thuật hiện nay bao gồm: mổ

mở và phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn như: phẫu thuật nội soi lấy thoát vị qua lỗliên hợp, lấy nhân TVĐĐ tự động qua da, phẫu thuật qua hệ thống ống nong, sửdụng sóng cao tần tái tạo nhân nhầy đĩa đệm Mỗi phương pháp có những ưu, nhượcđiểm riêng, ảnh hưởng đến vết mổ, mức độ đau, thẩm mỹ hay chi phí phẫu thuật Những ảnh hưởng khác nhau từ những phương pháp phẫu thuật trên có thể ảnhhưởng khác nhau đến giấc ngủ bệnh nhân

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ bệnh nhân

1.2.2.1 Yếu tố nhân khẩu học

- Tuổi: các nhà khoa học chỉ ra rằng, thời gian ngủ khác nhau giữa mỗingười Một số người có thể hoạt động tốt trong ngày và không mệt mỏi với giấc ngủchỉ 3-4 giờ một đêm Hầu hết mọi người cần nhiều hơn, trung bình 6-8 giờ mỗi đêm, Tuy nhiên, độ tuổi ngày càng tăng thì hiệu quả giấc ngủ cũng giảm đáng kể Những người trên 60 tuổi thường xuyên thức giấc hơn , nhiều người trong độ tuổi

70 ngủ ít hơn 6 tiếng đồng hồ mỗi đêm ,

- Giới: Từ một nghiên cứu được thực hiện với 150 bệnh nhân tại bệnh việnĐại học Cumhuriyet, Thổ Nhĩ Kỳ, các nhà khoa học đã kết luận rằng, nam giới cóchất lượng giấc ngủ tốt hơn so với phụ nữ vì phụ nữ luôn phải quan tâm nhiều hơn

về việc không thực hiện nhiệm vụ ở nhà và chăm sóc gia đình trong thời gian ở viện Một số nghiên cứu khác báo cáo rằng, phụ nữ thức giấc nhiều lần hơn, tổng thờigian tỉnh giấc trong đêm nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ cũng kém hơn nam giới ,

- Nghề nghiệp: Nghề nghiệp có ảnh hưởng đến giấc ngủ vì hành vi của ngườidân về ngày không làm việc khác với ngày làm việc bình thường Đối với hầu hếtngười lao động, ngày làm việc giấc ngủ ngắn hơn ngày không làm việc Các côngviệc theo ca ngày - đêm hay đột xuất tất yếu ảnh hưởng đến giấc ngủ của họ.Nghiên cứu trên nhóm người lao động làm việc theo ca tại Canada, các nhà khoahọc đưa ra kết luận: người lao động làm việc theo ca không bao giờ có giấc ngủ đủ,rất ít trong số họ thực sự có được giấc ngủ tám giờ như họ cần, vì vậy một giấc ngủngon trở thành nỗi ám ảnh Giấc ngủ ở những người lao động nặng (như ngườinông dân hay thợ xây ) cũng sẽ khác với giấc ngủ của những nhân viên vănphòng, cảnh sát, hoặc bác sĩ

1.2.2.2 Tình trạng bệnh

- Đau: Với bệnh nhân sau phẫu thuật, đau là điều không thể tránh khỏi.Trong một nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của cơn đau vào giấc ngủ bệnh nhân, đauliên quan tới tăng thức giấc liên tục và kéo dài khoảng thời gian thức trong đêm

Ngày hôm sau, những bệnh nhân này có khả năng chịu đau kém và cường độ đaucao hơn, hơn nữa, mức độ đau và thuốc giảm đau trong ngày đều là những tiên đoánquan trọng cho một giấc ngủ kém vào đêm sau

Người ta thấy rằng với đường mổ càng lớn, bệnh nhân sẽ càng đau đớn sau

mổ và khả năng xảy ra biến chứng càng cao, từ đó đã nghĩ cách làm cho đường mổphải nhỏ đến mức tối đa Các phương pháp phẫu thuật hiện nay áp dụng tại KhoaPhẫu thuật Cột sống Việt Đức bao gồm mổ mở và các phương pháp ít xâm lấn.Phương pháp mổ mở truyền thống với vết mổ dài hơn và thường gây đau cho bệnhnhân hơn

Với bệnh nhân sau mổ TVĐĐ CSTL, do đau hoặc lo sợ ảnh hưởng đến vết

mổ, họ thường chịu đựng nằm ở những tư thế cố định, ít ảnh hưởng đến cột sốnghoặc cố gắng thích nghi với những tư thế giảm đau đớn Vì vậy tư thế nằm, việc lăntrở cũng như giường nằm của bệnh nhân sau mổ cũng có thể ảnh hưởng tới giấc ngủcủa họ Nhiều bệnh nhân không thể thay đổi tư thế hoặc nằm thoải mái trên cáng tạibệnh viện, một số không thoải mái khi sau mổ nằm trên giường không cố định hoặcquá cao

- Bệnh lý khác: Ngoài rối loạn giấc ngủ chính như là ngưng thở khi ngủ thìnhiều bệnh khác có thể trực tiếp ảnh hưởng đến giấc ngủ sinh lý Các bệnh khác làmgián đoạn giấc ngủ bao gồm suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính, trào ngược dạ dày, bệnh tim mạch, rối loạn tuyến giáp, bệnh thận,bệnh gan nặng Bộ não và hệ thống dẫn truyền thần kinh rất quan trọng trong việcđiều hòa giấc ngủ Bệnh nhân bị rối loạn thần kinh tăng nguy cơ mắc rối loạn giấcngủ Bệnh nhân bị mất trí nhớ, rối loạn thoái hóa thần kinh, động kinh và chấnthương sọ não có tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cao hơn và bệnh nhân đột quỵ có thể pháttriển mất ngủ, giảm giấc ngủ sâu, buồn ngủ ban ngày quá mức và có nguy cơ caohơn cho tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ trong vài tháng đầu tiên sau đột quỵ

- Thuốc điều trị và các chất: Nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ

Ví dụ: thuốc lợi tiểu, một số thuốc chống trầm cảm, một số viên thuốc giảm béo,thuốc giảm đau chứa caffeine, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng histamin Bên cạnh

việc dùng các thuốc điều trị, nhiều bệnh nhân còn sử dụng nhiều sản phẩm chứa cácchất kích thích gây ảnh hưởng tới giấc ngủ như: rượu (mặc dù ban đầu hỗ trợ giấcngủ, nhưng khi chuyển hóa thì tác dụng ngược lại, làm gián đoạn giấc ngủ thườngxuyên hơn, có thể đi kèm với tim đập nhanh, đổ mồ hôi dữ dội và những cơn ácmộng), caffeine (chứa trong trà, cà phê, một số loại nước giải khát có thể làmhỏng giấc ngủ REM), nicotin (trong thuốc lá, gây khó ngủ, đồng thời gây rối loạngiấc ngủ cho một hoặc hai đêm)

1.2.2.3 Yếu tố tâm lý

Nguyên nhân phổ biến của chứng mất ngủ bao gồm tình trạng căng thẳng,cảnh giác hay sợ hãi vào ban đêm Những bệnh nhân bị rối loạn lo âu cũng thườngphàn nàn về giấc ngủ kém Bệnh nhân nội trú thường phải đối mặt với khá nhiềumối lo như viện phí, lo lắng cho tình trạng bệnh tật, mối quan tâm về công việc haygia đình Môi trường bệnh viện cùng với những người xa lạ trong phòng bệnh làmgia tăng sự cảnh giác ở bệnh nhân Sự lo lắng, cảnh giác khiến họ khó đi vào giấcngủ cũng như dễ gặp ác mộng

Ngoài ra, giấc ngủ kém đôi khi do trầm cảm Bệnh nhân thường chán nản,thờ ơ, thiếu tập trung và suy nghĩ tiêu cực Ước tính có khoảng 65% BN mắc trầmcảm có khó ngủ, thường xuyên thức giấc và bị tỉnh giấc vào sáng sớm

1.2.2.4 Yếu tố môi trường

Điều chỉnh giấc ngủ là sự cân bằng giữa yêu cầu hằng định nội môi của cơthể và điều hòa nhịp sinh học hay đồng hồ sinh học Máy tạo nhịp sinh học quyếtđịnh sự bắt đầu và kết thúc của giấc ngủ Nó được quy định một phần bởi các kíchthích môi trường, chẳng hạn như ánh sáng, tiếng ồn và nhiệt độ phòng

- Tiếng ồn: Mức độ tiếng ồn cao trong bệnh viện từ lâu đã được coi là mộttác nhân gây rối loạn giấc ngủ Tiếng ồn do nói chuyện lớn, do âm thanh phát ra từmáy móc như máy theo dõi, các hoạt động của nhân viên vệ sinh, tiếng bước châncủa nhân viên trong đêm hay thậm chí tiếng ngáy của bệnh nhân trong phòng đều cóthể làm người bệnh khó đi vào giấc ngủ hoặc làm gián đoạn giấc ngủ

- Ánh sáng: Ánh sáng trong đêm không chỉ làm gián đoạn giấc ngủ mà nócòn có thể gây ra rối loạn trong tổ chức sinh học của chu kỳ tỉnh-thức Nhiều bệnhnhân không thể ngủ được với ánh đèn điện trong phòng bệnh Theo nghiên cứu của

Da Costa và M.F Ceolim, ánh sáng quá mức làm phiền đến giấc ngủ của 34,2%trong tổng số 117 bệnh nhân tại một bệnh viện ở Brazil

- Nhiệt độ: Nhiệt độ phòng bệnh có ảnh hưởng tới giấc ngủ bệnh nhân Điềunày thường xảy ra vào ban đêm, người bệnh thường phải thức dậy vì cảm thấy quálạnh hoặc quá nóng

- Các hoạt động chăm sóc bệnh nhân của điểu dưỡng trong đêm cũng thườngcan thiệp vào giấc ngủ bệnh nhân 33,3% trong 117 bệnh nhân trong một nghiêncứu bị làm phiền giấc ngủ bởi nhân viên điều dưỡng Có thể là hoạt động chăm sóccho chính bệnh nhân hoặc cho các bệnh nhân khác trong phòng bệnh, nhưng đềugây ảnh hưởng tới giấc ngủ của họ

Ngoài những yếu tố trên, việc giường nằm hay trang phục bệnh viện khôngthoải mái cũng là một trong những phàn nàn của bệnh nhân trong giấc ngủ

Tuy nhiên, việc đo lường một cách khách quan các yếu tố như tiếng ồn, ánhsáng,… đòi hỏi phải có máy móc, phương tiện đo cho một nghiên cứu kỹ lưỡng Vìvậy trong một số nghiên cứu, các yếu tố này được đánh giá dựa trên ý kiến chủ quancủa bệnh nhân

1.3 Một số can thiệp phổ biến để cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân

Quản lý rối loạn giấc ngủ gồm nhiều yếu tố, bao gồm những phương phápđiều trị không dùng thuốc và những phương pháp điều trị dược lý

Các biện pháp cải thiện giấc ngủ không dùng thuốc hiện được áp dụng khá đadạng, phần lớn trong số chúng được thừa nhận và áp dụng một cách rộng rãi mộtcách tự phát hoặc với sự hỗ trợ của điều dưỡng (Bảng 1.1)

Điều trị bằng thuốc có thể cần thiết để điều trị rối loạn giấc ngủ Tuy nhiênthuốc ngủ thường không được khuyến cáo vì những tác dụng không mong muốn.Thuốc ngủ không phải là cách tốt nhất để giúp đỡ về vấn đề giấc ngủ bởi vì chúngrất dễ gây nghiện và thường không còn tác dụng khi sử dụng thường xuyên

Bảng 1.1: Các biện pháp để cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân nội trú

Nguyên

nhân Các biện pháp cải thiện giấc ngủ

Ánh sáng Cung cấp mặt nạ mắt

Khuyến khích tiếp xúc nhiều hơn với ánh sáng trong ngày

Nhiệt độ Điều chỉnh nhiệt độ phòng thích hợp và cung cấp chăn khi cầnTiếng ồn Kiểm soát mức âm lượng tivi phù hợp

Kịp thời đáp ứng với tiếng báo động trên máy theo dõi, thiết lậpmàn hình báo động tự động nếu thích hợp

Khuyến khích nhân viên chuyển máy nhắn tin hay các thiết bị điện

tử khác sang chế độ rung vào ban đêm

Gửi dấu hiệu nhắc nhở nhân viên và khách thăm để giảm thiểu cáccuộc trò chuyện tại giường hoặc gần giường

Tuân thủ nghiêm ngặt giờ thăm viếng, hạn chế số lượng khách tạimột thời điểm

Lo lắng Khuyến khích khách thăm giảm thiểu thảo luận về các chủ đề gây

lo lắng trước giờ đi ngủ

Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu còn đề xuất một số biện pháp nhằm cảithiện giấc ngủ như:

- Không có bất kỳ thực phẩm, thuốc hoặc đồ uống có chứa caffein hoặc cácchất kích thích trong vòng 6 giờ trước khi đi ngủ.

- Không có một bữa ăn nặng trước khi đi ngủ (một bữa ăn nhẹ có thể hữu ích)

- Tạo thói quen: Cố gắng để có được thói quen giữ tỉnh táo ban ngày và buồnngủ vào ban đêm, cơ thể sẽ tạo ra một nhịp điệu sinh học Nếu không có cácvấn đề mệt mỏi, không nên ngủ hoặc chỉ ngủ một thời gian ngắn trong ngày

- Tập thể dục thường xuyên vào ban ngày Tuy nhiên không nên tập thể dụcgần giờ đi ngủ

- Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ

- Phòng ngủ chỉ để ngủ, không có ti vi, sách báo hay tạp chí…không sử dụngphòng ngủ cho hoạt động như làm việc, ăn uống hay truyền hình ,

1.4 Những phương pháp đo lường chất lượng giấc ngủ

1.4.1 Phương pháp đo lường khách quan

Phương pháp đo lường khách quan thường được áp dụng phổ biến hiện nay

là hypnogram Hypnogram là một đồ thị ghi lại các giai đoạn của giấc ngủ như mộthàm theo thời gian Việc sử dụng hypnogram như là một phương pháp hiệu quả đểhình dung khoảng thời gian của từng giai đoạn của giấc ngủ, cũng như số lượng cáchiệu ứng chuyển tiếp giữa các giai đoạn Hypnogram thường được thu từ các bảnghi trực quan từ điện não đồ (Eelectroencephalogram - EEG), đồ thị ghi lại chuyểnđộng của mắt (electrooculography - EOG) và điện cơ đồ (electromyography -

hình hoặc máy tính là một hypnogram ,

1.4.2 Phương pháp đo lường chủ quan

Hiện nay có nhiều phương pháp đo lường giấc ngủ chủ quan như Thang đomất ngủ Athens (Ethens Insomia Scale - AIS), chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh(Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI), thang đo thiếu ngủ Epworth (EpworthSleepiness Scale - ESS), thang đo mất ngủ Bergen (Bergen Insomia Scale – BIS)…được áp dụng thích hợp tại các quốc gia

Trong đó, chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) được coi là một công

cụ hữu hiệu cho nghiên cứu và thực hành tâm thần PSQI được sử dụng rộng rãi và

đã được dịch ra 56 thứ tiếng (đến thời điểm tháng 11 năm 2013) Tại Việt Nam,thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh bằng tiếng Việt dựa trên bản gốcđang được Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia sử dụng Chỉ số chất lượng giấcngủ Pittsburgh (PSQI) là một bộ câu hỏi tự đánh giá nhằm đánh giá chất lượng vàrối loạn giấc ngủ trong một khoảng thời gian 1 tháng Mười chín câu hỏi chia thànhbảy lĩnh vực: thời gian ngủ, tỉnh giấc giữa đêm, mức độ khó ngủ, mức ảnh hưởngđến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ, hiệu suất giấc ngủ, tự đánh giá, sử dụng thuốcngủ Tổng điểm cho những bảy lĩnh vực này là điểm tổng được báo cáo.

1.5 Khung nghiên cứu

Hình 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ BN sau mổ TVĐĐ

Đ

ặ

T ì

Yếu tố tâm lý

Lo lắng, sợ hãiTrầm cảm

TuổiGiớiNghề nghiệp

Yếu tố môi trường

Tiếng ồnÁnh sángNhiệt độ

Bệnh lý TVĐĐ

ĐauBệnh lý khácThuốc và các chất

Chất lượng giấc ngủ

Thời gian ngủ

Tỉnh giấc giữa đêm

Mức độ khó ngủ

hưởng đến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ

Hiệu suất giấc ngủ

Tự đánh giá

Sử dụng thuốc ngủ

Đặc điểm nhân khẩu học Tình trạng bệnh

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được mổ TVĐĐ CSTL tại khoa Phẫu thuật Cộtsống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 17/02/2014 đến 08/05/2014

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán xác định là TVĐĐ CSTL, đã được phẫu thuật mổ lấy thoát

vị và đã trải qua ít nhất một đêm ngủ sau phẫu thuật

- Điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu này trước đó (trường hợp bệnh nhân táinhập viện trong thời gian thu thập số liệu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Công cụ nghiên cứu

Bộ câu hỏi nghiên cứu chất lượng giấc ngủ bệnh nhân được phát triển dựatrên bộ câu hỏi gốc Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh - PSQI) và cân nhắc đếnbản dịch tiếng Việt được sử dụng tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh việnBạch Mai , thêm vào đó là dựa trên phần tổng quan tài liệu của nghiên cứu này Bộcâu hỏi đã được góp ý, chỉnh sửa của giáo viên hướng dẫn và một số bác sĩ và điềudưỡng viên tại khoa, sau đó được thử nghiệm trên một số sinh viên tại trường, một

số bệnh nhân tại khoa và được hoàn chỉnh với hai phần (phụ lục trang 42):

Phần 1: Phần hành chính và các câu hỏi liên quan đến tình trạng sau mổ củabệnh nhân

Phần 2: Phần câu hỏi về chất lượng giấc ngủ bệnh nhân:

- Đánh giá chất lượng giấc ngủ bệnh nhân sau mổ

- Bao gồm 19 câu hỏi tự đánh giá, được chia thành 7 lĩnh vực trên thang điểm

từ 0-3 điểm (Phần hướng dẫn tính điểm được đề cập trong phụ lục, trang 46):

 Thời gian ngủ

 Tỉnh giấc giữa đêm

 Mức độ khó ngủ

 Mức ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ

 Hiệu suất giấc ngủ

 Tự đánh giá

 Sử dụng thuốc ngủChất lượng giấc ngủ sẽ được báo cáo dưới hai dạng là:

- Điểm tổng chung của các câu hỏi từ 0-21 hoặc

- Hai nhóm "chất lượng giấc ngủ kém" hay "chất lượng giấc ngủ tốt":

TỔNG điểm PSQI ≤ 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ tốt

TỔNG điểm PSQI > 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém

2.2.3 Chỉ số, biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Chỉ số, biến số trong nghiên cứu

STT Chỉ số, biến số Công cụ thu thập Kỹ thuật thu thập

1 Yếu tố nhân khẩu học

STT Chỉ số, biến số Công cụ thu thập Kỹ thuật thu thập

- Tên bệnh chính

- Thời gian sau mổ

- Phương pháp phẫu thuật

4 Các yếu tố tâm lý

- Lo lắng, sợ hãi

- Trầm cảm

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

5 Thói quen ngủ sau mổ của BN

- Thời gian đi ngủ, thức dậy,

thời gian ngủ được

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

2.3 Các sai số và khống chế sai số

2.3.1 Sai số mắc phải:

- Sai số do điều tra viên: ít kinh nghiệm, bỏ sót câu hỏi khi thu thập thông tin,

và sai số khi ghi chép thông tin

- Sai số do đối tượng nghiên cứu trả lời: BN không nhớ chính xác, hoặc trả lờiđại khái Do bệnh nhân không hiểu rõ câu hỏi

- Sai số trong quá trình nhập dữ liệu

2.3.2 Cách khắc phục:

- Điều tra viên: hiểu rõ bộ câu hỏi

- Đối với sai số từ đối tượng nghiên cứu: giải thích rõ về mục đích nghiên cứu

và câu hỏi trước khi tiến hành Hỏi chi tiết, tìm thời gian thích hợp để hỏi

- Sai số trong quá trình thu thập: giám sát kiểm tra sai số tại nơi thu thập

- Sai số trong quá trình nhập liệu: đọc phiếu và làm sạch trước khi nhập

2.4 Quá trình nghiên cứu

2.4.1 Nội dung triển khai

Hình 3: Sơ đồ nội dung triển khai

2.4.2 Thu thập số liệu:

Sau khi xin giấy giới thiệu, liên hệ khoa và nhận được sự chấp thuận, chúngtôi tiến hành gặp BN, gửi thư ngỏ và phỏng vấn trực tiếp BN Thời gian thu thập sốliệu từ 17/02/2014 đến 08/05/2014

2.4.3 Quản lý số liệu

- Làm sạch số liệu bằng mắt, kiểm soát tất cả các lỗi trong quá trình thu thập dữliệu như thiếu dữ liệu, ghi tắt…

- Các dữ liệu thu thập được mã hóa, nhập vào phần mềm phân tích dữ liệu, mô

tả sơ bộ tần số từng biến để tìm ra các giá trị ngoài khoảng hoặc phi lý… vàchỉnh sửa theo bản gốc

2.4.4 Phân tích số liệu

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 và được phân tích thửnhiều lần trong quá trình thu thập Sau khi hoàn thành thu thập ngày 08/05 với sốliệu đầy đủ, tác giả tiến hành phân tích kỹ lưỡng Các phân tích đã sử dụng:

Phát triển đề cương, bộ câu hỏi

Thông qua hội đồng đề cương

Chỉnh sửa, thử nghiệm bộ câu hỏi và liên hệ khoanghiên cứu

Thu thập số liệu

Quản lý, nhập và phân tích số liệu

Viết báo cáo

Thông qua hội đồng, chỉnh sửa và nộp thư viện

- Phân tích mô tả: với tần số xuất hiện và tỷ lệ phần trăm, trung bình và độlệch chuẩn.

- Phân tích mối liên quan thông qua các bảng chéo và kiểm định Khi bìnhphương, T-test, ANOVA Mức ý nghĩa thống kê lựa chọn cho đề tài này làp< 0,05 (hay p< 5%)

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Nghiên cứu được tiến hành dưới sự chấp thuận và giám sát của Khoa Điềudưỡng Hộ sinh và khoa Phẫu thuật Cột sống bệnh viện Việt Đức Đây là một nghiêncứu mô tả mà người nghiên cứu chỉ sử dụng bộ câu hỏi để thu thập thông tin màkhông có bất cứu can thiệp nào Người nghiên cứu là sinh viên và không trực tiếpảnh hưởng đến quá trình điều trị của BN, do vậy ít ảnh hưởng đến vi phạm đạo đức

BN được cung cấp đầy đủ thông tin, giải thích rõ mục đích, ý nghĩa nghiêncứu và đồng ý tham gia nghiên cứu thể hiện qua sự ký kết thỏa thuận tham gianghiên cứu của các bệnh nhân BN có quyền không tham gia hoặc ngừng tham gianghiên cứu bất cứ lúc nào họ muốn BN sẽ không gặp bất kỳ rủi ro nào khi tham gianghiên cứu này Những số liệu, thông tin thu thập không được trình bày dưới các ýkiến cá nhân đơn lẻ, do vậy tính bảo mật được đảm bảo Mọi dữ liệu sẽ được giữ bímật và chỉ những người có trách nhiệm mới được tiếp cận với dữ liệu gốc

2.6 Một số hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian ngắn: từ giữa tháng 2 năm 2014đến đầu tháng 5 năm 2014, cỡ mẫu nhỏ nên tính đại diện chưa cao Mặt khác, BNsau phẫu thuật thường đau nhiều, thời gian nằm viện ngắn, gặp khó khăn trong việchỏi, trả lời, ảnh hưởng lớn đến sai số trong số liệu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang do vậy việc tìm hiểu và xác định mối liênquan giữa các biến gặp nhiều khó khăn Mặt khác, bộ câu hỏi chưa được thẩm địnhbởi các chuyên gia độc lập và chủ đề nghiên cứu này chưa được tìm thấy ở cácnghiên cứu tại Việt Nam, do vậy hiểu biết của người nghiên cứu về vấn đề chưathực sự rõ ràng, hướng nghiên cứu có thể không tốt