Nghiên cứu tình trạng sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Lão khoa

Đây là đề tài luận văn thạc sĩ nghiên cứu đầy đủ về tình trạng sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện lão khoa trung ương Hà Nội. Đề tài đã được đánh giá cao, là thước đo tin cậy để các nghiên cứu về tình trạng sử dụng thuốc khác đối chiếu.

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai, quả thực không dễ dàng Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng

để có được kết quả hôm nay Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên Tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đông Anh, các đồng nghiệp tại đây đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học này.

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Vũ Thị Thanh Huyền - người thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm

luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo, trang bị kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như ngày hôm nay.

Ngô Thị Giang

Phổ thông trung họcStandard deviation

Sử dụng nhiều thuốcWorld Health Organization

Bảng 1.2 Ví dụ về tương tác thuốc – thuốc quan trọng 20

Bảng 3.1 Đặc trưng của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo khoa điều trị 40

Bảng 3.3 Một số đặc điểm khi nằm viện 41

Bảng 3.4 Đặc điểm số thuốc điều trị 44

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc thường hay sử dụng 46

Bảng 3.6 Liên quan đặc trưng cá nhân và tình trạng SDNT khi xuất viện 50

Bảng 3.7 Liên quan tình trạng bệnh lý và tình trạng SDNT 52

Bảng 3.8 Liên quan chỉ số đồng bệnh lý Charlson và tình trạng SDNT 53

Bảng 3.9 Liên quan HCDBTT và tình trạng SDNT 53

Bảng 3.10 Liên quan một số xét nghiệm máu và tình trạng SDNT 54

Bảng 3.11 Liên quan SDNT và một số yếu tố khác 55

Bảng 3.12 Các yếu tố dự đoán SDNT qua phân tích hồi quy đa biến 56

Bảng 4.1 Các bệnh phổ biến ở người cao tuổi trong một số nghiên cứu 62

Bảng 4.2 So sánh kết quả tỷ lệ các thành phần của HCDBTT 65

Biều đồ 3.1 Các bệnh lý thường gặp 42

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ HCDBTT 43

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm các thành phần HCDBTT 44

Biều đồ 3.4 Tỷ lệ tình trạng SDNT 45

Biểu đồ 3.5 Các thuốc sử dụng nội trú ở bệnh nhân có SDNT 48

Biểu đồ 3.6 Các thuốc sử dụng khi xuất viện ở bệnh nhân có SDNT 49

Biểu đồ 3.7 Liên quan tình trạng SDNT với các khoa điều trị 51

Biểu đồ 3.8 Liên quan tình trạng SDNT và số ngày nằm viện 54

Sơ đồ 1.1 Bậc thang kê đơn tác dụng phụ của thuốc 17

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay số người cao tuổi chiếm tỷ lệ tương đối cao và có xu hướngngày càng tăng Theo ban Dân số Liên Hợp Quốc, số người từ 60 tuổi trở lêntăng từ 672 triệu người năm 2005 lên gần 1,9 tỷ người vào năm 2050 Theo

dự báo dân số của Tổng cục Thống kê (2010) thì tỷ lệ người cao tuổi so vớitổng dân số ở Việt Nam sẽ đạt đến con số 10% vào năm 2017, hay dân sốnước ta chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” [1] Tốc độ già hóa dân sốViệt Nam trong tốp cao nhất châu Á Theo đó, số lượng bệnh nhân cao tuổicũng tăng cao, đặt ra yêu cầu phải phát triển, nghiên cứu đặc thù của chuyênngành Lão khoa

Lão hóa đi kèm với suy giảm chức năng các hệ cơ quan, suy giảm khảnăng duy trì sự cân bằng và ổn định nội môi, suy giảm khả năng thích nghicủa cơ thể, giảm sự hấp thu, sử dụng và dự trữ các chất dinh dưỡng, suy giảmsức đề kháng của cơ thể, tạo những yếu tố tiền đề cho nhiều bệnh dễ phátsinh, tiến triển phức tạp, tiên lượng dè dặt Do vậy người già phải sử dụngnhiều thuốc trong một thời gian dài Tình trạng sử dụng đồng thời nhiều loạithuốc gọi là polypharmacy (tình trạng sử dụng nhiều thuốc – SDNT) [2].Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội – y tế, sự già hóa dân số và quátrình lão hóa, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc ngày càng tăng, số lượngthuốc trong các trường hợp SDNT cũng thay đổi từ 2 đến 10 thuốc [3-9] Tuynhiên, tình trạng sử dụng từ năm loại thuốc trở lên đã trở thành một tiêuchuẩn được công nhận rộng rãi cho tình trạng SDNT trên lâm sàng [5],[10],[11] Có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc ở người caotuổi là rất cao: từ 20-40% ở những người trên 65 tuổi [12], tỷ lệ này còn caohơn ở bệnh nhân phải điều trị nội trú SDNT làm tăng tác dụng phụ của thuốc,tăng tương tác thuốc, tăng sự té ngã, suy giảm chức năng và hàng loạt các hội

chứng lão khoa khác [13] Ngoài ra, do chi phí lớn của việc SDNT dẫn đếnviệc sử dụng các thuốc dư thừa giảm giá, gián tiếp làm tăng nguy cơ nhậpviện [14] Đặc biệt ở người cao tuổi bị hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT– Frailty Syndrome), hậu quả của các vấn đề liên quan đến thuốc thường phổbiến và trầm trọng hơn, gây nhiều khó khăn cho việc kê đơn.

Trên thế giới, các các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan của SDNTvới nhiều yếu tố như tuổi [3], giới [10],[7], các tình trạng bệnh tật [15], thóiquen dùng thuốc [16] của bệnh nhân, các yếu tố liên quan với thầy thuốc[17], và hệ thống y tế [18] Ở nước ta tốc độ già hóa nhanh, số người cao tuổichiếm tỷ lệ khá cao với nhiều bệnh lý mạn tính, việc mua bán thuốc chưakiểm soát được, vẫn tồn tại tình trạng tự điều trị… nên tình trạng SDNT đangkhá phổ biến; song vấn đề SDNT còn chưa được quan tâm thích đáng Về tìnhtrạng SDNT, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào ở nước ta

Do vậy, nhằm góp phần sáng tỏ thêm vấn đề sử dụng nhiều thuốc,

chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nhận xét tình hình sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai

CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa về tình trạng sử dụng nhiều thuốc

SDNT là vấn đề được quan tâm trong lão khoa, thường được phân loại

là một hội chứng lão khoa SDNT được định nghĩa là việc sử dụng đồng thờinhiều loại thuốc khác nhau hoặc sử dụng thuốc quá mức, ví dụ như việc sửdụng một số lượng thuốc vượt quá chỉ định cần thiết, sử dụng một số lượnglớn các loại thuốc không phù hợp [19]

Định nghĩa này thường không bao gồm các loại thuốc sử dụng tại chỗ,thuốc thảo dược, các loại vitamin và khoáng chất Tuy nhiên, SDNT nên baogồm tất cả các loại thuốc, như thuốc theo đơn, thuốc không cần kê đơn,phương pháp bổ sung thay thế thuốc và chế độ ăn bổ sung

1.1.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng SDNT thường dựa trên sốlượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm (như thuốc theo đơn,thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) và thời gian sử dụng

Có nhiều ngưỡng được các tác giả đưa ra để xác định tình trạng SDNT như

≥2 thuốc [20],[3], ≥3 thuốc [4], ≥4 thuốc [5], ≥5 thuốc [6],[10],[11], ≥6 thuốc[7], ≥7 thuốc [8], ≥9 thuốc [9], ≥10 thuốc [5],[12],[17] Phần lớn các nghiêncứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ 5 thuốc được kê đơn trở lên là tiêu chuẩn xácđịnh tình trạng SDNT

Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều loại thuốc tăng lên,

do vậy tiêu chuẩn về số lượng các thuốc cũng thay đổi Những nghiên cứuban đầu về tình trạng SDNT lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba, hoặcbốn thuốc Năm 1997, Bjerrum và cộng sự định nghĩa tình trạng sử dụng đồngthời 2-4 loại thuốc là SDNT mức độ nhẹ, sử dụng từ 5 thuốc trở lên là SDNTmức độ nặng [6] Fillit (1999) định nghĩa SDNT là hậu quả không mong

muốn do điều trị và của việc sử dụng nhiều thuốc và tương tác thuốc [21].Năm 2000, Veehof và cộng sự phân loại việc sử dụng từ 2 đến 3 loại thuốc làSDNT mức độ nhẹ, từ 4 đến 5 thuốc là trung bình, từ 6 thuốc trở lên là nặng[20] Năm 2011, Jyrkkä và cộng sự phân loại từ 0 đến 5 thuốc là không cóSDNT, 6 đến 9 thuốc là có SDNT, từ 10 thuốc trở lên là SDNT quá mức [22].

Trong các nghiên cứu hiện nay, việc sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên trởthành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng SDNT có liên quan với lâm sàng; mặtkhác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc cũng được mở rộng và SDNTquá mức (sử dụng đồng thời 10 thuốc trở lên) cũng đã được nghiên cứu [12],[17]

1.1.3 Một số nghiên cứu về tình trạng sử dụng quá nhiều thuốc

1.1.3.1 Thế giới

Theo Berlin Aging Study (BASE) [23], một khảo sát của Đức phân tích

về dân cư sống ở thành thị từ 70 tuổi trở lên từ năm 1990-1993 có tỷ lệ sửdụng từ 5 thuốc trở lên là 53,7% Theo BASE, tỷ lệ thuốc bán không cần kêđơn ở mức cao, làm tăng đáng kể tỷ lệ nguy cơ/lợi ích nói chung

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) là khảosát diễn ra trên quy mô lớn ở Hoa Kỳ, không chỉ tiến hành các cuộc phỏngvấn cá nhân và đánh giá vấn đề sử dụng thuốc mà còn cung cấp các dữ liệudịch tễ học liên quan đến kê đơn Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ SDNT là 12-16% [24] NHANES III 1996, dựa trên một cuộc khảo sát dân số Hoa Kỳ,phân nhóm từ 65-74 tuổi và từ 75 tuổi trở lên sử dụng từ 5 thuốc trở lên Sựkhác biệt giữa hai nghiên cứu trên có thể do khác biệt về phương pháp nghiêncứu và việc loại trừ vùng nông thôn trong nghiên cứu BASE

Theo một khảo sát dân số ở Sao Paulo Saude, Bem Estar EEnvelhecimento (SABE), Brazil, nghiên cứu cắt ngang ở 2143 người từ 60tuổi trở lên sử dụng trên 5 loại thuốc là 25,2% [25] Theo The Odense

Pharmacoepidemiological Database (OPED), Đan Mạch tỷ lệ này là 10%[26].

Theo Slabaugh (2010), nghiên cứu 887,165 bệnh nhân ngoại trú từ 65tuổi trở lên, trong đó có 349.689 người (39,4%) ít nhất một lần sử dụng từ 5thuốc trở lên trong giai đoạn nghiên cứu Tỷ lệ SDNT tăng lên đáng kể theotuổi và số các bệnh mãn tính Hơn 35% những người SDNT có từ 101 ngày

sử dụng nhiều thuốc trở lên trong năm Một số thuốc phổ biến là thuốc chốngđông 70,1%; loét trào ngược dạ dày thực quản 48,5%; ức chế men chuyểnangiotensin 37,5%; giảm lipid máu 37,4% [27]

Liên quan với giới, có ba nghiên cứu báo cáo sự khác biệt giữa namgiới và phụ nữ về số lượng sử dụng thuốc theo đơn Jo¨rgensen và cộng sự(2001) báo cáo số thuốc phụ nữ sử dụng trung bình 4,8 và nam là 3,8 [28].Trong một nghiên cứu dọc, Linjakumpu và cộng sự (2002) [7] cũng cho rằngphụ nữ sử dụng thuốc kê toa nhiều hơn nam giới, với 81% phụ nữ sử dụngthuốc so với 74% nam giới trong năm 1990; năm 1998, 93% phụ nữ sử dụngthuốc so với 82% nam giới Kaufman và cộng sự (2002) báo cáo rằng tổng sốthuốc sử dụng ở nữ là cao nhất; 12% phụ nữ ≥65 tuổi sử dụng ≥10 loại thuốc,23% sử dụng ≥5 loại thuốc theo đơn [16]

kê đơn trong khoảng thời gian một năm là các thuốc tim mạch, kháng sinh,thuốc lợi tiểu, thuốc giảm đau, thuốc giảm lipid máu, và các thuốc tiêu hóa[29] Kết quả này có thể lý giải được vì các loại thuốc này phản ánh các bệnh

lý thường xảy ra ở người cao tuổi Các loại thuốc thuộc nhóm không cần kêđơn phổ biến nhất ở những người lớn tuổi là thuốc giảm đau (aspirin,acetaminophen và ibuprofen), thuốc ho và thuốc trị cảm lạnh(diphenhydramine và pseudoephedrine), vitamin và khoáng chất (vitamintổng hợp, vitamin E và C, canxi), các sản phẩm thảo dược (sâm, chiết xuấtGinkgo biloba) [29] Các thuốc cần kê đơn khác bao gồm các thuốc khángacid và thuốc nhuận tràng [30] Một khảo sát trên người cao tuổi cho kết luận:các loại thuốc phổ biến nhất là thuốc về tiêu hóa, thuốc trên hệ thần kinhtrung ương (thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, chống hưng cảm)

và thuốc giảm đau (thuốc phiện và nonopioids) [31]

1.2 Dược động học và dược lực học ở người cao tuổi

Thay đổi dược động học và dược lực học ở người lớn tuổi là những yếu

tố quan trọng cần xem xét khi bàn luận về SDNT Phản ứng với thuốc khácnhau theo tuổi, ảnh hưởng của thuốc có thể rất đa dạng và khó dự đoán hơn

1.2.1 Dược động học

Dược động học liên quan đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thảitrừ một loại thuốc của cơ thể [32] Thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa tácđộng đến dược động học (xem bảng 1.1) Lão hóa làm tăng nguy cơ tương tácthuốc – thuốc khi sử dụng nhiều thuốc

Bảng 1.1: Các biến đổi sinh lý liên quan đến lão hóa

Giảm làm trống dạ dày Chuyển hóa lần thứ nhất

Giảm dòng máu đến các tạng

Giảm lượng nạc cơ thể

Tăng trọng lượng cơ thể

Giảm albumin huyết thanh Sự gắn

Quá trình chuyển hóa thuốc ở gan giảm ở người cao tuổi [34] Mức độgiảm thay đổi giữa các nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thanh thải thuốc

ở phase I chuyển hóa tại gan [34] Điều này có thể là do tuổi liên quan vớithay đổi dòng máu ở gan, khối lượng gan và các tế bào nội mô gan chứ khôngphải do sự thay đổi các enzym chuyển hóa thuốc do lão hóa [33] Ở người caotuổi, sự giảm thải trừ ở gan làm tăng sinh khả dụng của thuốc khi đã chuyểnhóa qua gan lần thứ nhất và giảm thanh thải thuốc qua gan, có thể gây các tácdụng phụ của thuốc Tuy nhiên, cũng có giảm sự hoạt động một số tiền chất,dẫn tới giảm hoặc chậm tác dụng của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi Chuyển hóaphase II thông qua con đường liên hợp được duy trì ở những người già khỏemạnh nhưng giảm ở người có HCDBTT Ví dụ như giảm quá trình liên hợpcủa paracetamol [35] hay giảm hoạt tính esterase [36] ở những người cóHCDBTT

Các chất vận chuyển ở gan gần đây đã được cho là yếu tố quyết địnhquan trọng trong việc phân phối thuốc, hấp thu và bài tiết mật Sự thay đổibiểu hiện và/hoặc chức năng của các chất tiện vận chuyển đã được mô tả cùngvới sự đa hình gen và bệnh tật Chưa có nghiên cứu về sự biểu hiện của cácchất vận chuyển ở gan của người cao tuổi, nhưng có bằng chứng cho thấy

biểu hiện của P-glycoprotein gan tăng ở chuột già, dẫn đến tăng bài tiết mật[37].

Trong khi hầu hết các thuốc chuyển hóa ở gan, một số thuốc khác lạichuyển hóa qua các enzyme trong tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn nhưCytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ nhất của một số loạithuốc Sự thay đổi biểu hiện của các enzyme đường tiêu hóa liên quan đếntuổi vẫn còn chưa được mô tả đầy đủ Các nghiên cứu trên động vật có bằngchứng cho thấy biểu hiện Cytochrome P3A tồn tại trong niêm mạc ruột noncủa chuột già [38]

Ở người cao tuổi cũng giảm đáng kể độ thanh thải creatinin, ngay cảkhi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường Công thức Cockcroft Gaultthường được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin ở người lớn tuổi đểđiều chỉnh liều duy trì của các thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trịhẹp, như amioglycoside, digoxin và lithium Tuy nhiên, công thức CockcroftGault xuất phát từ nghiên cứu những người bị bệnh thận Xem xét lại cácnghiên cứu gần đây về người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trong trường hợpkhông có bệnh thận, mức lọc cầu thận vẫn được duy trì hợp lý [33] Gần đây,các thầy thuốc đã bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn ở ngườibệnh thận để đánh giá chức năng thận, bao gồm cả tuổi, công thức này chothấy mối tương quan với mức lọc cầu thận chính xác hơn so với độ thanh thảicreatinin [39] Tuy nhiên, nó không được công nhận ở những người tuổi quácao hoặc khi phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận [40] Một số nghiên cứu

về ảnh hưởng của lão hóa trên dược động học của lithium, gentamicin [41] vàdigoxin [42] không thấy sự thay đổi giảm độ thanh thải thận đáng kể nào.Trong khi đó, nhiều nghiên cứu đã xác định được ảnh hưởng của tuổi cao đến

sự thanh thải thuốc [43], điều này cho thấy bệnh thận ở người lớn tuổi rất phổ

biến, cũng như tỷ lệ cao tình trạng SDNT và các tương tác thuốc tiềm tàng cóảnh hưởng đến bài tiết ở thận.

1.2.2 Dược lực học

Trong nhiều trường hợp, dữ liệu về dược lực học chủ yếu ở trên đốitượng người trên 65 tuổi, còn thông tin dành cho những người tuổi rất caohoặc bị HCDBTT là những đối tượng mà dược lực học thay đổi gây tác độngrất lớn thì còn thiếu Dược lực học mô tả tác dụng của thuốc trên cơ thể vàcách thuốc tương tác với các vị trí receptor [32]

Những thay đổi sinh lý theo tuổi trong trường hợp không có bệnh lýgây ảnh hưởng lên đáp ứng của cơ quan đích Các nhà dược lý học đặc biệtquan tâm đến những biến đổi của kênh canxi và thụ thể beta adrenergic theotuổi Điều này có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng các chất đồng vận và đốikháng của chúng [44] Ví dụ, đáp ứng beta adrenergic giảm ở người cao tuổi,đáp ứng làm mạch chậm với labetalol cũng giảm ở người già [45] Người ta

đã chứng minh được rằng những người già nhạy cảm hơn với tác dụng anthần của một số loại thuốc do sự thay đổi cả dược động học và dược lực học.Thí dụ như họ bị mất ý thức với một liều và nồng độ huyết tương propofolthấp hơn so với những người trẻ tuổi [46]; tăng nhạy cảm với tác dụng an thầncủa các benzodiazepine như triazolam [47] Những biến đổi hệ thống thầnkinh tự động làm người cao tuổi dễ bị hạ huyết áp tư thế [48], có thể trở nênnghiêm trọng hơn nếu sử dụng thuốc kháng cholinergic và thuốc hạ huyết áp[49]

Các thay đổi liên quan đến tuổi tại vị trí receptor ảnh hưởng đến sốlượng các thụ thể, khả năng gắn và các phản ứng sinh hóa Prybys và cácđồng nghiệp mô tả trong nghiên cứu về ảnh hưởng của dược động học vàdược lực học trong quá trình phẫu thuật; các bệnh nhân lớn tuổi cần một nửa

liều fentanyl so với những người trẻ tuổi để đạt được hiệu quả tương đương[32].

1.3 Các yếu tố liên quan với tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Có nhiều các yếu tố và các điều kiện khác nhau đã được chứng minh là

có mối liên quan với tình trạng SDNT, nhưng quan hệ nhân quả không phảiluôn luôn được xác định rõ ràng

1.3.1 Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế

1.3.1.1 Già hóa dân số

Một số yếu tố dẫn đến tình trạng SDNT quá mức có liên quan với sựphát triển của xã hội và các dịch vụ y tế Y tế ngày càng phát triển đã gópphần làm tăng tuổi thọ của người dân Do vậy, số người cao tuổi đi kèm vớicác bệnh mạn tính cũng tăng theo [7]

1.3.1.2 Phát triển công nghệ và phương pháp điều trị mới

Phát triển y tế đi cùng với tăng số lượng các tình trạng bệnh lý có thểđiều trị được [17] và cải tiến các phương pháp điều trị hiện có [7],[17],[18]

1.3.1.3 Gia tăng các biện pháp dự phòng

Thêm vào đó, tăng cường sử dụng các chiến lược kê đơn dự phòng sơcấp và thứ cấp đã góp phần tăng sử dụng thuốc, do đó, có thể được xem như

là một yếu tố nguy cơ về SDNT [50]

Sự phát triển liên tục của các thuốc mới cùng với sự phát triển chungcủa xã hội cũng đã dẫn đến sự gia tăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe [7] Hệ quả tiêu cực của sự phát triển này là nhập viện, đây là một yếu tốnguy cơ của SDNT [8],[20]

1.3.2 Các yếu tố liên quan đến người bệnh

1.3.2.1 Tuổi

Ngay cả khi phần lớn những đối tượng có SDNT dưới 70 tuổi [51],nhiều nghiên cứu đã cho thấy số lượng trung bình các loại thuốc tăng lên cùngvới tuổi, vì tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất cho tình

trạng SDNT [3],[17],[20] Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các bệnh càng tăng, dẫnđến một tỷ lệ lớn các loại thuốc được chỉ định điều trị [52] Ở Thụy Điển, tỷ

lệ SDNT tăng từ 18,4% trong độ tuổi 40 đến 49; 30,2% ở nhóm 50 - 59 tuổi;42,3% ở nhóm 60 - 69 tuổi; 62,4% ở nhóm 70 - 79 tuổi; 75,1% ở nhóm 80 -

89 tuổi, và cao nhất 77,7% ở nhóm 90 tuổi trở lên [51] Số lượng thuốc được

kê đơn trung bình cho mỗi đối tượng trong thời gian nghiên cứu 12 tháng là7,9 (trung vị là 7, tứ phân vị Q1-Q3 là 4-11) ở nhóm 70 - 79 tuổi; 9,3 (trung vị

cơ tương đối của tình trạng SDNT giữa nam và nữ được cân bằng với nhau[10] Nghiên cứu trên toàn bộ dân số toàn quốc ở Thụy Điển, nguy cơ tươngđối SDNT của nữ so với nam là 3,1 ở nhóm 20-29 tuổi, tiếp đó giảm xuốngcòn 1,1 ở nhóm từ 70 tuổi trở lên [51]

1.3.2.3 Chủng tộc / Dân tộc

Tỷ lệ sử dụng thuốc thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc/ dân tộc Ví

dụ ở Mỹ, tỷ lệ có SDNT từ 84% ở người Mỹ da trắng đến 57% ở người ChâuÁ/ Thái Bình Dương [16] Vì vậy, có thể giả thuyết rằng chủng tộc/ dân tộccũng có thể đại diện cho một yếu tố nguy cơ chung của SDNT

1.3.2.4 Các yếu tố kinh tế xã hội

Việc sử dụng thuốc và nguy cơ SDNT cũng có liên quan với tình trạngkinh tế xã hội của bệnh nhân Tuy nhiên, các nghiên cứu có các kết quả khácnhau Những người không giàu có nguy cơ từng có SDNT [53] Hệ thống bảohiểm tốt đã được chứng minh có liên quan với sử dụng nhiều thuốc [3] Trình

độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ Một số nghiên cứu chorằng cá nhân trình độ thấp tăng nguy cơ sử dụng nhiều thuốc [3]; trong khicác nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ giữa tình trạng này vàtrình độ học vấn [7].

Đa bệnh lý là nguyên nhân chính gây tình trạng SDNT vì các thầythuốc được đào tạo phải điều trị tất cả các bệnh theo các hướng dẫn điều trị.Trong nhiều trường hợp, áp lực phải theo các hướng dẫn điều trị gây khó khăncho việc bỏ qua một loại thuốc trong hướng dẫn kê đơn, mặc dù hầu nhưkhông có hướng dẫn điều trị nào dựa trên nền tảng dành cho người cao tuổi[54]

Sức khỏe kém [3], bệnh mãn tính [55] và các bệnh đặc biệt thay đổiđược chứng minh có liên quan với SDNT [3] Ví dụ, bệnh lý tim mạch (OR4,5), thiếu máu (OR 4,1) và bệnh lý hô hấp (OR 3,6) [10] Các yếu tố có liênquan đến cả SDNT và sử dụng quá nhiều thuốc bao gồm tự báo cáo tình trạngsức khỏe kém, đái tháo đường, trầm cảm, đau, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính [56] Trong chín nghiên cứu, trầm cảm, cao huyết áp, thiếu máu,hen, đau thắt ngực, bệnh túi thừa, viêm xương khớp, bệnh gút và đái tháođường có liên quan đến SDNT [3].

 Hội chứng dễ bị tổn thương

Thuật ngữ này dùng để chỉ tình trạng dễ bị tổn thương đối với các sangchấn do sự suy giảm chức năng sinh lý, dẫn tới nguy cơ các kết cục xấu vềsức khỏe bao gồm té ngã, tàn tật, nhập viện và tử vong [57] Đây là tình trạngkhá phổ biến ở người cao tuổi Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liênquan giữa HCDBTT với các bệnh lý như các bệnh mạn tính (bệnh tim mạch,bệnh thận, đái tháo đường, trầm cảm, suy giảm nhận thức) [58], kích hoạt hệthống viêm và đông máu [59], thiếu máu [60] , xơ vữa động mạch [61], rốiloạn chức năng thần kinh tự động [61], bệnh lý nội tiết [62],… Trên ngườicao tuổi, đặc biệt trong nhóm có HCDBTT, ngoài tình trạng thường gặp cácbệnh lý mạn tính, còn có sự mắc phối hợp nhiều bệnh (đa bệnh lý) Do đóphải sử dụng nhiều thuốc điều trị

1.3.2.6 Điều trị thuốc

Các nghiên cứu về các loại thuốc liên quan với SDNT thường có sựthay đổi khác nhau, khó khăn để so sánh kết quả bởi vì các thiết kế nghiêncứu khác nhau Thuốc tim mạch thường được sử dụng nhiều nhất [10] TheoHovstadius và cộng sự (2010), trong 2,2 triệu người có sử dụng từ 5 thuốc trởlên, tỷ lệ các loại thuốc là: kháng sinh (48,2%), thuốc giảm đau (40,3%),thuốc an thần (35,9 %), chống đông (33,4%), chẹn beta (31,7%) [63]

1.3.2.7 Thói quen sử dụng thuốc

Tự điều trị là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng sử dụngnhiều thuốc [4] Nhiều bệnh nhân sử dụng một lượng lớn các loại thuốc khácnhau: thuốc theo đơn, thuốc không cần kê đơn, điều trị bổ sung và thay thế Một phần ba số người trên 75 tuổi sống tại nhà riêng của sử dụng ≥3 loại

thuốc không cần kê đơn mỗi ngày [4] Những kiến thức của bác sỹ gia đình vềtổng số thuốc của bệnh nhân đã được chứng minh còn hạn chế [64] Mộtnghiên cứu khác báo cáo, có 24% các loại thuốc theo đơn được sử dụng màkhông có hiểu biết của các bác sỹ gia đình [4] Tình trạng này là một vấn đề

và không được cải thiện vì thực tế là các bác sĩ thường bỏ qua tất cả nhữngthuốc mạn tính khi xem xét danh mục thuốc của bệnh nhân [65] Một yếu tốphức tạp liên quan đến hành vi của bệnh nhân là việc vay và chia sẻ các loạithuốc [52] Những người cao tuổi thường được người thân hay bạn bè chobiếu thuốc, nhưng họ ít khi đề cập đến các loại thuốc này khi khám bệnh [66]

1.3.2.8 Các yếu tố khác

Ngoài ra, tự nhận thức kém và sự hài lòng về cuộc sống nghèo nàn [7],suy giảm dinh dưỡng, giảm khả năng hoạt động và khả năng nhận thức [22]cũng liên quan với SDNT

1.3.3 Yếu tố liên quan đến thầy thuốc

Đây là một yếu tố liên quan quan trọng, bởi vì các thuốc cần kê đơnchiếm tỷ lệ lớn trong các thuốc bệnh nhân sử dụng

1.3.3.1 Môi trường làm việc

So sánh giữa các nghiên cứu về thực hành khám chữa bệnh, tỷ lệ SDNTdao động từ gấp bốn lần trong một nghiên cứu gồm 730 bác sỹ gia đình [67]

và gấp sáu lần trong một nghiên cứu khác gồm 173 bác sỹ [68] Theo Bjerrum

và cộng sự [68], SDNT liên quan với số ít thuốc được bệnh nhân liệt kê, khốilượng công việc cao, tỷ lệ nhập viện thấp, tỷ lệ kê đơn cao, trung bình sốlượng các thuốc được kê đơn cao Thời gian thiếu và khối lượng công việccao cũng được xem là lý do thuốc được cho trong hồ sơ bệnh án kéo dài hơncần thiết [65] Trình độ đào tạo và năng lực của bác sỹ có ý nghĩa quan trọngkhi điều trị bằng thuốc Đào tạo không đầy đủ và năng lực yếu là một yếu tốnguy cơ chặt chẽ cho tình trạng sử dụng quá nhiều thuốc [18] Tỷ lệ sử dụngnhiều thuốc là thấp hơn ở bác sỹ nữ (36 trên 1000 bác sỹ nữ so với 46 trên

1000 bác sỹ nam) nhưng không thấy mối liên quan với tuổi của bác sĩ hoặc sốnăm làm việc [68].

1.3.3.2 Các hướng dẫn điều trị

Các hướng dẫn điều trị thuốc nhằm mục đích hỗ trợ các thầy thuốc lựachọn phương pháp điều trị Tuy nhiên, các hướng dẫn này có thể là một yếu tốnguy cơ lớn đối với SDNT, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh

đi kèm [17] Các hướng dẫn điều trị thường chỉ chú trọng vào một bệnh cụ thể

và do đó, hoạt động có thể như là "máy phát thuốc" cho bệnh nhân có nhiềubệnh lý Các bác sĩ tin tưởng vào các hướng dẫn này nhưng rất khó để ápdụng cho những bệnh nhân có nhiều bệnh [65] Có thể các hướng dẫn đã gópphần giải thích xu hướng tăng theo tuổi của tình trạng SDNT, vì bệnh nhâncao tuổi thường có nhiều bệnh hơn, do đó thường xuyên hơn phải sử dụngthêm thuốc Thầy thuốc bị chi phối bởi các yêu cầu khác có liên quan đếnSDNT, ví dụ như áp lực từ người quản lý hoặc áp lực từ các đồng nghiệp phải

sử dụng nhiều loại thuốc và rút ngắn thời gian nằm viện (55)

1.3.3.3 Thói quen kê đơn

Việc kê đơn của thầy thuốc dẫn đến tình trạng sử dụng quá nhiều thuốccủa bệnh nhân Niềm tin và quan điểm nhận thức là bệnh cần phải được điềutrị bằng thuốc, do đó một lần đi khám bác sĩ thường kết thúc với một toathuốc, đã góp phần gây tình trạng SDNT [55] Khi đánh giá lại danh mục cácthuốc của bệnh nhân, nhiều bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc không cầnthiết [3],[18] và một số các loại thuốc này là trùng lặp nhau [3] Thêm vào đó,

tỷ lệ thuốc không hợp lý đã được chứng minh là tăng cùng với số lượng thuốc[69]

Các nhà chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể góp phần gây SDNT

Ví dụ, bệnh nhân thường đến trung tâm cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu

và mong muốn được kê đơn thuốc điều trị bệnh Larsen và Hoot Martin

(1999) báo cáo rằng khoảng 75% các bệnh nhân này đều được kê đơn về [70].Một nguyên nhân dẫn đến điều này liên quan trực tiếp đến tiếp thị cho ngườitiêu dùng của các công ty dược phẩm Một thí dụ là, sau khi bệnh nhân đượctiếp xúc với một quảng cáo về thuốc, bệnh nhân đó có thể yêu cầu các nhàchăm sóc sức khỏe ban đầu kê một biệt dược cụ thể trong khi thực tế khôngcần sử dụng loại thuốc đó Prybys (2002) lưu ý rằng kê một đơn thuốc thường

dễ dàng hơn là dành thời gian giáo dục cho người bệnh [32] Trong thời đạicủa khám chuyên khoa, các khách hàng lớn tuổi thường có nhiều nhà chămsóc sức khỏe kê đơn mà không có sự phối hợp giữa các phác đồ thuốc

1.3.3.4 Hiểu sai tác dụng phụ

Tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan với “các bậc kê đơn”(prescribing cascades) do hiểu sai tác dụng phụ của thuốc [52] Nhiều trườnghợp, các thuốc này được kê để điều trị triệu chứng do tác dụng phụ của thuốckhác Trong tình huống này, những triệu chứng đó là sai lầm kê đơn vì tácdụng chính của thuốc lại gây các vấn đề ảnh hưởng sức khỏe Rochon vàGurwitz giải thích vấn đề này bằng thuật ngữ “các bậc kê đơn” [71] Bậcthang kê đơn là sự thay đổi trong kê đơn thuốc để ngăn ngừa triệu chứng dotác dụng phụ của thuốc kê trước đó mà không hiểu đó là do tác dụng phụ (sơ

đồ 1.1) Bậc thang kê đơn không hợp lý thường phổ biến hơn ở trường hợp đabệnh lý triệu chứng không điển hình, phải chẩn đoán bệnh dựa trên phỏngđoán, loại trừ và điều trị theo triệu chứng Thêm vào đó, tồn tại một thực trạng

là ở người cao tuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, tình trạng bệnhkhông điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán Ví dụ như chóng mặt, mệt mỏi

là các triệu chứng thường thấy ở người cao tuổi, là dấu hiệu của rất nhiềubệnh lý tiềm ẩn song cũng có thể chỉ là tác dụng phụ của thuốc hay sử dụng Mỗi triệu chứng mới xuất hiện ở người cao tuổi phải được thăm khám cẩnthận về nguyên nhân chính do các thuốc đang sử dụng, đặc biệt trong trườnghợp đa bệnh lý

Nếu tác dụng phụ của thuốc có khả năng xảy ra, phải lưu ý các thuốckhông kê đơn đã sử dụng Dùng các thuốc không kê đơn thường bị bỏ quatrong tiền sử, phải khai thác các thuốc này rõ ràng Hơn nữa, sử dụng thuốcthảo dược và các chế phẩm cũng gây ra tác dụng phụ, thường bị các thầythuốc và người bệnh bỏ qua Sau cùng, các chế phẩm này có thể tương tác vớicác loại thuốc khác Thêm vào đó, nhiều tương tác với thuốc chuyển hóa quacytochrome P450 đã được mô tả Các chất sử dụng và khuyến cáo dùng kếthợp hoặc thay thế thuốc không phải luôn giống giả dược, thường có thể chứahợp chất khá phức tạp như alkaloid nên có nhiều nguy cơ tương tác thuốccũng như tác dụng phụ Khi bệnh nhân sử dụng thuốc thảo dược và thêm cácloại này vào đơn thuốc, dẫn đến sự không đảm bảo và lo ngại về hậu quả, tỷ

lệ nguy cơ/lợi ích của các thuốc trên thị trường Các thầy thuốc nên tích cực

xử lý vấn đề này và phải giáo dục, tư vấn, đồng cảm để tìm ra giải pháp tối ưu

và câu trả lời về phương pháp điều trị các vấn đề sức khỏe người bệnh

1.3.3.5 Ứng xử của thầy thuốc

Yếu tố nguy cơ đối với SDNT còn do thầy thuốc đánh giá về y tế khôngphù hợp [17] Thông tin và sự phối hợp chính xác giữa các bác sĩ gia đình vàbác sĩ bệnh viện là rất quan trọng, bởi thiếu thông tin là một yếu tố nguy cơcủa SDNT [4],[72] Các vấn đề xảy ra khi thầy thuốc đưa ra các hướng dẫn

Thuốc 1

Hiểu saitác dụngphụ là mộtvấn đề độc

Thêmthuốc khác

Hiểu saitác dụngphụ là mộtvấn đề độc

Sơ đồ 1.1: Bậc thang kê đơn Tác dụng phụ của thuốc

ngừng sử dụng một loại thuốc không rõ ràng [52],[65] hoặc khi chẩn đoánkhông chính xác [18] Như đã đề cập trước đó, các hướng dẫn về sử dụngthuốc có thể được coi là “máy phát thuốc”, nhưng sự không tin tưởng củathầy thuốc vào các hướng dẫn đó cũng được coi là một yếu tố nguy cơ củaSDNT; ví dụ, khi bác sĩ chuyên khoa tâm thần chưa tin tưởng vào nghiên cứu

và khuyến cáo mới về điều trị chống loạn thần tối ưu, vẫn trung thành vớicách kê đơn truyền thống với quá nhiều thuốc [73]

1.3.4 Yếu tố liên quan đến tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh

Để điều trị hiệu quả cần sự tương tác tốt giữa thầy thuốc và người bệnh

Sự tuân thủ điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có dựa trên niềm tin củangười bệnh đối với thầy thuốc Mối tương tác giữa thầy thuốc – người bệnh làmột yếu tố có thể dẫn tới tình trạng SDNT Những bệnh nhân không cung cấp

đủ toàn bộ các loại thuốc của mình cho thầy thuốc có nguy cơ bị SDNT caohơn [64] Thiếu sự liên tục giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau cóthể là một yếu tố nguy cơ của SDNT, vì một bệnh nhân với nhiều nhân viên y

tế, nhiều người kê đơn hoặc nhiều dược sỹ có nguy cơ bị SDNT cao hơn [3],[20]

1.4 Nguy cơ của tình trạng sử dụng nhiều thuốc không cần thiết

Theo Schamader và cộng sự (2004), nghiên cứu 834 bệnh nhân ngoạitrú, số lượng thuốc không cần thiết trung bình hàng ngày là 0,65 [74] Mộtnghiên cứu 384 cựu chiến binh cao tuổi có hội chứng dễ bị tổn thương chothấy 44% bệnh nhân có ≥1 loại thuốc không cần thiết khi ra viện [15].Nguyên nhân cho việc sử dụng thuốc không cần thiết bao gồm không có chỉđịnh (32%), ít hiệu quả (18%), trùng lặp điều trị (7%) Các loại thuốc khôngcần thiết thường sử dụng là thuốc về tiêu hóa, thần kinh trung ương, dinhdưỡng/ chất khoáng Một nghiên cứu gần đây khác tiến hành trên 196 bệnh

nhân ngoại trú từ 65 tuổi trở lên là cựu chiến binh cho kết quả 64% sử dụngkhông đủ liều, 42% gồm cả không đủ liều và không cần thiết [75].

Chưa có nghiên cứu được tìm thấy trong các tìm kiếm tài liệu về liênquan giữa sử dụng thuốc không cần thiết với các kết cục sức khỏe Tuy nhiên,dường như sử dụng thuốc không cần thiết liên quan đến tăng chi phí thuốc.1.5 Hậu quả của tình trạng sử dụng nhiều thuốc

1.5.1 Tương tác thuốc

Hiệu quả của một loại thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốckhác (tương tác thuốc - thuốc), thực phẩm, đồ uống, chất bổ sung (tương tácdinh dưỡng – thuốc), và một bệnh (tương tác thuốc - bệnh)

Tương tác thuốc bao gồm tất cả các loại thuốc theo đơn, thuốc không cần kêđơn và phương pháp thay thế thuốc Trên lý thuyết, nguy cơ tương tác thuốc –thuốc làm tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng [52] Ví dụ,nếu có 5 loại thuốc thì có thể 10 tương tác một đối một, 10 loại thuốc có thể

có 45 tương tác và 15 loại thuốc có thể có 105 tương tác Ngoài ra, một mốiliên quan giữa số lượng thuốc kết hợp và khả năng tương tác tiềm tàng đãđược chứng minh [82]

Bảng 1.2 Ví dụ về tương tác thuốc – thuốc quan trọng

và bàn luận

Hóa học vật lý

Không tương thích khi pha trộn các thuốc khác nhau trong một dung dịch (tramadol và diclofenac, furosemide và morphine)

Tránh trộn các dung dịch tiêm

Đường tiêu hóa

Theophilline và muối Mg, chế phẩm sắt, sữa (tạo phức)

Xem xét sử dụng thuốc giảm tác dụng phụ, thayđổi thời gian giữa các thuốc không tương thích, xem xét tương tácthuốc – chất dinh

dưỡngKháng sinh có thể gây biến

đổi hệ vi khuẩn đường ruột, gây giảm tổng hợp vitamin

K, tăng nguy cơ quá liều thuốc chống đông đường uống

Không sử dụng kháng sinh kéo dài nếu không cần thiết; trong trường hợp bệnh nặng hoặc bắtbuộc phải sử dụng, cho phép sử dụng thuốc chống tác dụng phụ thờigian ngắn có kiểm soát

Hệ thống vận

chuyển

Cây cỏ Thánh John và digoxin tương tác tại chất vận chuyển MDR-1 (P-glycoprotein) làm tăng nguy

cơ quá liều digoxin

Quá liều digoxin thường bị bỏ qua, thuốcthảo dược có thể gây tương tác thuốc nghiêmtrọng

Hệ thống Carbamazepine và một số Tăng nguy cơ té ngã

cytochrome P

(CYP)

thuốc khác (ví dụ: ức chế tái hấp thu serotonin và

Thường gây cơn tăng huyết áp hoặc kiểm soáthuyết áp khó khăn sau

té ngã, chấn thương, phẫu thuật

Tương tác thuốc có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau Ví dụ, sự gắnvới albumin huyết tương là một vị trí tương tác quan trọng đối với các thuốc

có tỷ lệ gắn cao với protein, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp.Tương tác lâm sàng quan trọng này thấy khi kết hợp warfarin và các thuốcchống tác dụng phụ của nó (amiodarone, phenytoin, ketoconazole,itraconazole, các sulfonamide), dẫn đến tăng chống đông máu và tăng nguy

cơ chảy máu [83]

Tương tác thuốc – thuốc do không được kiểm soát và chẩn đoán sai

dẫn đến tăng nồng độ thuốc huyết thanh, gây tăng tác dụng phụ của thuốc.Một khía cạnh khác của vấn đề đa tương tác thuốc – thuốc là chuyển hóa ởgan bởi hệ enzyme cytochrome P450 Có rất nhiều các tương tác có thể xảy ra

ở các dưới nhóm khác nhau của enzyme CYP, sự tăng/giảm nồng độ thuốchuyết tương có thể là hậu quả tùy thuộc sự ức chế/cảm ứng của hệ enzymenày Trước khi kê thuốc mới, phải xem xét các tương tác có thể xảy ra

Tương tác thuốc - dinh dưỡng bao gồm các loại thảo mộc và vitamin,

có thể tương tác với enzyme chuyển hóa thuốc Một ví dụ nổi tiếng là cây cỏThánh John (tên khoa học là Hypericum perforatum), được quảng cáo là có

tác dụng chữa biểu hiện trầm cảm, nhưng sau đó đã tìm thấy tương tác vớichất vận chuyển P-glycoprotein thường làm tăng nồng độ digoxin, dẫn đến tácdụng phụ, thậm chí ngộ độc [84] Coca, cà phê, sô cô la có chứa caffeine cóthể tương tác với một số kháng sinh , nước ép bưởi và rượu cũng tương tácvới thuốc [84]

Tương tác thuốc – bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi do một loại thuốc

ngoài lý do việc điều trị bệnh đó Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh rất phổ biến

ở bệnh nhân nội trú cao tuổi [85] Để tránh tương tác thuốc - bệnh có nhữnghướng dẫn lâm sàng về thuốc và các loại thuốc mà bác sĩ không nên kê đơncho bệnh nhân bị bệnh nhất nào đó [86]

1.5.2 Không tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân là rất cần thiết trong việc tối

ưu hóa việc điều trị bệnh và không tuân thủ có liên quan đến kết cục bất lợi vềsức khỏe [87] SDNT thường đi kèm với việc không tuân thủ điều trị Người

ta cho rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng cùng với số lượng các loại thuốcđược kê đơn [6]

1.5.3 Kê đơn không hợp lý

Có một số tiêu chuẩn để phân loại kê đơn không hợp lý, hầu hết cáctiêu chuẩn này đều chú trọng đến vấn đề sử dụng thuốc ở người cao tuổi Ví

dụ như tiêu chuẩn của Beers [88], công cụ cải tiến kê đơn ở người cao tuổi[89], công cụ sàng lọc để cảnh báo giúp thầy thuốc điều trị đúng [90], công cụsàng lọc nguy cơ kê đơn bất hợp lý ở người cao tuổi [91] Theo tiêu chuẩnBeers, việc kê đơn các loại thuốc có nguy cơ không hợp lý ở người cao tuổi làrất phổ biến tại Hoa Kỳ và Châu Âu, chiếm tỷ lệ từ 12% trong cộng đồng đến40% trong các nhà dưỡng lão [92] Ngoài ra, tỷ lệ thuốc không hợp lý đãđược chứng minh là tăng cùng với số lượng các loại thuốc được kê đơn [52]

1.5.4 Sử dụng thuốc không đủ

Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau thường liên quan với sử dụngthuốc không hợp lý và không đủ Tại Hoa Kỳ, có tới 64% số bệnh nhân ngoạitrú từ 65 tuổi trở lên với ≥5 loại thuốc đã không sử dụng ít nhất một loại thuốc[75] Tại Hà Lan, mối liên quan giữa SDNT (≥5 thuốc) và kê đơn không đầy

đủ cũng đã được ghi nhận Bệnh nhân SDNT có 43% điều trị không đầy đủ sovới 14% ở bệnh nhân sử dụng ít hơn 5 loại thuốc, nguy cơ kê đơn không đầy

đủ tăng lên cùng với số lượng thuốc [93] Nguy cơ kê đơn không đầy đủ tăngcùng với tăng số lượng các loại thuốc sử dụng [72]

1.5.5 Tăng nguy cơ các hội chứng lão khoa

1.5.5.1 Suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức bao gồm chứng mê sảng và sa sút trí tuệ, xảy raphổ biến ở người cao tuổi Nghiên cứu của Larson và cộng sự (94) cho thấytăng nguy cơ suy giảm nhận thức với nhiều thuốc Các loại thuốc phổ biếnnhất liên quan đến mê sảng là thuốc nhóm opioid, benzodiazepine, thuốckháng cholinergic Tương tự như vậy, các loại thuốc có thể làm trầm trọngthêm bệnh sa sút trí tuệ là benzodiazepine, thuốc chống co giật, và các loạithuốc kháng cholinergic như thuốc chống trầm cảm ba vòng (95)

1.5.6.2 Sự té ngã

Một vài nghiên cứu đã xem xét các tác động của việc sử dụng nhiềuthuốc đối với té ngã Những bệnh nhân dùng >2 thuốc hướng tâm thần gấp từ2,4 đến 4,5 lần nguy cơ té ngã so với dùng 1 thuốc [96] Nghiên cứu củaAgostini và cộng sự [97] đánh giá về nguy cơ của SDNT và sự thăng bằngtrong 885 người >72 tuổi ở cộng đồng Đối với sự giảm thăng bằng, OR hiệuchỉnh là 1,44 (95% CI 0,94-2,19) ở những người dùng 1-2 thuốc; 1,72 (95%

CI 1,09-2,71) ở những người dùng 3-4 thuốc và 1,80 (95% CI 1,02- 3,19) ởnhững người dùng >5 loại thuốc Các tác giả kết luận, số lượng thuốc lớn liênquan với tăng nguy cơ các tác dụng có hại của thuốc [97] Weiner và cộng sự

nghiên cứu trên 305 nam giới từ 70–104 tuổi cho thấy, uống >2 thuốc hướngthần kinh (ví dụ: benzodiazepine, thuốc giảm đau/ gây ngủ khác, thuốc chốngtrầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc giảm đau opioid) làm tăng 2,37 lầnnguy cơ té ngã [98].

1.5.6.3 Tiểu không tự chủ

Một nghiên cứu của Ruby và cộng sự thấy rằng việc sử dụng nhiều loạithuốc tác dụng trên hệ tiết niệu làm tăng nguy cơ tiểu không tự chủ [99] Mộtnghiên cứu hồi cứu trên 128 bệnh nhân cho thấy khoảng 60% bệnh nhân cótiểu không tự chủ sử dụng từ 4 thuốc trở lên [100]

1.5.6.5 Hội chứng dễ bị tổn thương

SDNT làm tăng các tác dụng phụ của thuốc, tăng các tương tác thuốc

có thể gây nguy cơ nghiêm trọng đối với người bị HCDBTT Té ngã, lú lẫn,xuất huyết tiêu hóa, thay đổi vận động, ảnh hưởng của thuốc an thần kinh vàhậu quả của các tác dụng phụ khác của thuốc có thể thúc đẩy tiến triển tới tàntật và tử vong ở người lớn tuổi bị HCDBTT [102] Thuốc kháng viêm khôngsteroid (chọn lọc và không chọn lọc) được chứng minh gây tăng nguy cơ xuấthuyết tiêu hóa đe dọa tính mạng và tác dụng phụ đáng đối với chức năng thận

ở bệnh nhân lớn tuổi bị HCDBTT [103] Nghiên cứu về tương tác thuốc –thuốc và thuốc – bệnh ở người cao tuổi bị hội chứng dễ bị tổn thương cho

thấy nguy cơ tăng tác dụng phụ (tương ứng là OR 2,7; 1,1–6,6; p<0,05 và OR2,1; CI 1,1–3,9; p<0,05) [104] HCDBTT dẫn đến những sai sót của việc kêđơn thuốc khi ra viện (OR 2,2; CI 1,3–3,7; p<0,01) và hiểu biết của bệnhnhân về tác dụng phụ của các thuốc này cũng kém hơn [105],[106] Nhiềuthuốc, tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh và các tác dụng phụ có ảnhhưởng lớn đến tình trạng dinh dưỡng và chức năng của người bệnh [107],[108].

1.5.7 Bệnh tật / tử vong

Có những dữ liệu cho thấy rằng, ngay cả sau khi kiểm soát các bệnh lý

đi kèm, tình trạng SDNT có liên quan với sự suy giảm thể chất và các hoạtđộng hàng ngày [109] SDNT cũng liên quan đến hậu quả bất lợi, chẳng hạnnhư tăng nguy cơ tử vong [110]

1.5.8 Tăng chi phí

Ngoài ra SDNT còn dẫn tới tăng chi phí y tế Ví dụ, một nghiên cứuvào năm 2011, bệnh nhân cao tuổi bị suy tim sử dụng 11 liều thuốc trongngày có chi phí thuốc hàng năm trên 3800 USD [111]

1.5.6 Tăng các tác dụng phụ của thuốc

Tình trạng xuất hiện tác dụng phụ và mức độ nghiêm trọng thay đổi tùythuộc thuốc được sử dụng và tùy từng cá nhân cụ thể Tác dụng phụ dẫn tớimột tỷ lệ đáng kể phải nhập viện và chi phí lớn các dịch vụ y tế Khoảng 5-6% số ca nhập viện có liên quan đến tác dụng phụ [76], chiếm tỷ lệ 12% ởnhững bệnh nhân lớn tuổi [3] Tại các bệnh viện Mỹ, tử vong do tác dụng phụước tính đứng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất [77].Tại Na Uy, 18% số ca tử vong ở khoa nội được báo cáo là do tác dụng phụcủa thuốc [78] Ở Thụy Điển, khoảng 3,3% số ca tử vong do tác dụng phụ củathuốc [79] Nguy cơ bị tác dụng phụ tăng ở những người sử dụng từ bốn loạithuốc trở lên ở mọi lứa tuổi (OR 2,94; 95% CI 2,38-3,6) [80] Ở bệnh nhân

nội trú, tỷ lệ bị bất kì một tác dụng phụ nào là 18,6% đối với những ngườidùng 1-5 thuốc và 81,4% với những người dùng trên 5 thuốc [81]

1.6 Chiến lược xác định và phòng ngừa tình trạng sử dụng nhiều thuốc

bất hợp lý ở người cao tuổi

Một chiến lược thường được đưa ra để tối ưu hóa liệu pháp dùng thuốc

ở người cao tuổi được diễn tả với khẩu hiệu “ít còn hơn là nhiều hơn” (less ismore) [112] Trên quan điểm lão khoa, nguyên tắc này đặc biệt phù hợp ởnhững người có HCDBTT

Về nguyên tắc, khi đưa ra bất kì một phương pháp điều trị nào cho mỗibệnh nhân, phải tính toán tỷ lệ lợi ích – rủi ro cho từng cá nhân Tiền đề củanhững phân tích này là kiến thức toàn diện về tất cả các rủi ro liên quan đếndùng thuốc, tất cả các tiềm lực và khó khăn về phía bệnh nhân, cuối cùng làphương pháp điều trị ưu tiên Đối với những trường hợp mới phát sinh hoặc

có yếu tố thay đổi cũng nên được ghi nhận và xử trí ngay lập tức Hơn nữa, ởngười cao tuổi, lợi ích và rủi ro thường không rõ ràng Hiển nhiên, khi bắt đầu

kê đơn thuốc, phải đánh giá kĩ lưỡng về ca bệnh; ở những bệnh nhân dễ bị tổnthương chức năng các cơ quan có thể biến đổi trong thời gian ngắn, việc kiểmsoát những thay đổi này rất khó khăn, thậm chí là điều không thể Tuy nhiên,theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại tình huống điều trị (bao gồm cả tiềm lực vànhững khó khăn của bệnh nhân) chính là phương pháp đánh giá nguy cơ vàkhó khăn không lường trước được như quá liều, vấn đề tuân thủ, suy giảmsớm chức năng của cơ quan, hệ cơ quan nhằm tránh tác dụng phụ, các biến cốnghiêm trọng thường gặp như té ngã, mê sảng

Đặc biệt trong trường hợp đa bệnh lý, các mục tiêu điều trị có thể là đốilập nhau, thứ tự ưu tiên điều trị vẫn là vấn đề nan giải vì các khuyến cáo vàhướng dẫn điều trị áp dụng trong những trường hợp phức tạp này hầu hết là

có sự bất hợp lý Để đạt được lợi ích tối ưu, không phải là kê tất cả các loạithuốc có thể cho mà quan trọng là đánh giá mục tiêu điều trị ưu tiên.

Quy định chung về sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Một nguyên tắc thường được trích dẫn là "bắt đầu từ từ, tiến hành từ từ"được đề cập khi bắt đầu điều trị một bệnh mạn tính (ví dụ, kiểm soát tănghuyết áp) Nó không mâu thuẫn với nguyên tắc "tấn công mạnh và sớm",thường được áp dụng trong các trường hợp cấp tính (ví dụ, viêm phổi) Cả hainguyên tắc trên có thể cùng đúng cho một bệnh nhân, điều đó còn tùy thuộcvào tình trạng lâm sàng nào

Trong trường hợp có SDNT, các nguyên tắc quan trọng nhất là:

- Tái đánh giá thường xuyên tình trạng bệnh nhân

- Luôn luôn cố gắng trao đổi về thuốc hiện sử dụng với bệnh nhân

- Cố gắng tìm ra giải pháp phù hợp nhất đối với tình trạng sức khỏe của từngbệnh nhân

- Cuối cùng, cả thầy thuốc và bệnh nhân nên biết mục tiêu cần đạt được và cách

để có thể đạt được Cả hai cần phải nhận thức các nguy cơ có thể xảy ra vàlàm thế nào để vượt qua nó

CHƯƠNG II ĐÔI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị cácbệnh nội khoa tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10/2014 –10/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Lãokhoa Trung ương từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015

- Có thể khai thác được thông tin các thuốc đang sử dụng

- Có khả năng thực hiện bài test đánh giá tình trạng HCDBTT theo thang điểmFrailty Phenotype của Fried 2001 [113]

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không thể khai thác được thông tin thuốc đang sử dụng

- Không đánh giá được HCDBTT: bệnh quá nặng, không nhớ cân nặng trongnăm qua, bệnh lý tâm thần…

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích nhằm xác định tỷ lệ tình trạng

sử dụng nhiều thuốc và các yếu tố liên quan

2.2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: từ 1/10/2014 đến 1/11/2015.

 Địa điểm nghiên cứu: khu điều trị nội trú bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2) : Hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95% thì Z=1,96)

p: Tỷ lệ SDNT = 39,4% theo nghiên cứu của Slabaugh và cộng sự (2010)[27]

d: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể và bằng 5%

Thay vào công thức trên được kết quả là n = 373 bệnh nhân Vậy chúng tôi dựtính khảo sát tối thiểu 373 bệnh nhân

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi lấy tất cả các bệnh nhân nhập viện từ 1/10/2014 thỏa mãnđiều kiện của đối tượng nghiên cứu đến khi đủ số lượng mẫu tối thiểu

2.2.5 Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc (SDNT)

Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc: sử dụng đồng thời từ 5 loại

thuốc trong một ngày [6],[20] gồm cả thuốc theo đơn và thuốc không cần kêđơn Trong đó:

- Xác định SDNT trước nhập viện: các loại thuốc bệnh nhân thường xuyên sử

dụng hàng ngày, trong 1 tháng trước nhập viện

- Xác định SDNT khi nằm viện: thống kê số loại thuốc bệnh nhân sử dụng mỗi

ngày theo bệnh án, đơn thuốc mua ngoài, tự mua trong các ngày nằm viện.Sau đó lấy trung bình số thuốc của các ngày này

- Xác định SDNT khi ra viện: căn cứ vào số loại thuốc bệnh nhân được kê ở

đơn thuốc ra viện

2.2.6 Tiêu chuẩn xác định hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT)

HCDBTT xác định dựa theo 5 tiêu chuẩn của Fried 2001 [113]:

- Tiêu chuẩn 1: Sút cân

Sút cân không chủ ý từ 4,5 kg trở lên hoặc 5% trọng lượng cơ thể trongnăm qua (không phải do ăn kiêng, tập thể dục)

- Tiêu chuẩn 2: Sức bền và năng lượng kém

Đối tượng nghiên cứu tự báo cáo về tình trạng sức bền và năng lượngkém thông qua câu hỏi trong thang điểm CES–D [114] Đối tượng tham gia

trả lời câu hỏi “ Trong tuần qua, mức độ thường xuyên ông/bà cảm thấy rằngphải nỗ lực làm tất cả mọi thứ?” Nếu đối tượng trả lời rằng cảm thấy phảigắng sức để làm mọi việc hoặc không thể làm việc gì được với tần suất từ 3ngày trở lên trong tuần qua (mức độ trung bình hoặc hầu như tất cả thời gian),thì tức là đối tượng có tiêu chuẩn này.

- Tiêu chuẩn 3: Mức độ hoạt động thể lực thấp

Hoạt động thể lực được đánh giá bằng bộ câu hỏi đánh giá hoạt độngthể lực RAPA [115] Trong năm qua, nếu đối tượng tham gia không thực hiệncác hoạt động thể lực, ngồi hầu hết thời gian hoặc hiếm khi đi bộ một quãngngắn (hoặc các hoạt động thể chất không yêu cầu khác) được xem là khônghoạt động thể lực

- Tiêu chuẩn 4: Chậm chạp

Người tham gia được yêu cầu đi bộ một đoạn ngắn (4m) với tốc độbình thường Yêu cầu đối tượng đi bộ 4m theo vạch thẳng kẻ sẵn hai lần, đothời gian (ghi kết quả chính xác đến 0,1 giây) Ghi nhận kết quả có thời giannhanh hơn Nếu thời gian đi trến 5 giây tức là có tốc độ đi chậm chạp

- Tiêu chuẩn 5: Yếu cơ

Dùng một lực kế cầm tay đo cơ lực bàn tay (trong nghiên cứu nàychúng tôi sử dụng lực kế đo cơ lực bóp tay loại 5030J1 của Jamar)

Lực kế bóp tay Jamar 5030J1

Đối tượng nghiên cứu được yêu cầu thực hiện đo mỗi tay hai lần Ghi nhậnkết quả cao nhất Chia đối tượng nghiên cứu thành 6 nhóm giới, BMI Nếu cơlực bàn tay giảm 20% so với cùng giới, BMI thì được coi là yếu cơ

Lực bóp tay hiệu chỉnh theo giới, BMI [113]

- Khỏe mạnh: 0 tiêu chuẩn

- Tiền HCDBTT: 1-2 tiêu chuẩn

- Có HCDBTT: ≥3 tiêu chuẩn

2.2.7 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Sử dụng biểu mẫu thiết kế thống nhất gồm bộ câu hỏi và bảng điểm xácđịnh HCDBTT theo Fried 2001, chỉ số đồng bệnh lý của Charlson, test vẽđồng hồ (phụ lục 1) Tiến hành phỏng vấn, thực hiện các bài kiểm tra đánh giáHCDBTT, suy giảm nhận thức ngay khi bệnh nhân nhập viện

Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 4 phần:

Phần I: Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu nghiên cứu gồm họ

tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế, tình trạng chungsống, tình trạng hôn nhân, địa chỉ liên lạc …

• Tuổi: chia thành 3 nhóm: 60-69 tuổi, 70-79 tuổi, từ 80 tuổi trở lên

• Giới tính

• Tình trạng hôn nhân

- Chưa kết hôn

- Góa vợ/chồng hoặc ly dị

- Kết hôn/đang sống với bạn đời

• Chỉ số khối cơ thể (BMI): theo công thức: Cân nặng (kg)/(Chiều cao(m))2

• Giáo dục: phân thành ba nhóm: chưa tốt nghiệp phổ thông trung học, đã tốtnghiệp phổ thông trung học, đã tốt nghiệp đại học

Phần II: Khai thác các thông tin về sử dụng thuốc

Các thông tin về sử dụng thuốc trước vào viện, nội trú, ra viện gồm:

• Số lượng thuốc sử dụng đồng thời trong ngày

• Các loại thuốc (liệt kê tên thuốc gồm cả thuốc theo đơn và thuốc bổ, vitamin,thảo dược)

• Thời gian sử dụng, liều lượng

• Có bị tác dụng phụ của thuốc

• Khả năng tự lập uống thuốc

• Có quên uống thuốc…

Phần III: Khai thác một số yếu tố liên quan đến SDNT

• Số lần nhập viện: khai thác số lần bệnh nhân nhập viện trong 1 năm vừa qua

về chiều bình thường, phải vẽ hình nan hoa để định hướng khoảng cách giờ)thì kết luận bình thường về nhận thức Nếu gặp các lỗi khác khi vẽ, thì đốitượng có suy giảm nhận thức.

- Bệnh lý nội tiết: bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến giáp

- Các hội chứng lão khoa: bất động, loét áp lực, mê sảng, táo bón, suy dinhdưỡng

cửa, cổ chướng hoặc tiền sử xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch hoặcghép gan [117].

- Bệnh lý thận trung bình - nặng: Creatinine huyết thanh ≥ 200µmol/L hoặc lọcmáu chu kỳ hoặc ghép thận [117]

- Thiếu máu được định nghĩa theo WHO (Hb nam<130g/l, nữ<120g/l)

- Liệt nửa người

Nhóm 2 (2 điểm): liệt nửa người, bệnh thận mức độ vừa đến nặng, đái tháođường có tổn thương cơ quan đích, bất kì loại ung thư nào, bệnh lơ xê mi, ulympho

Nhóm 3 (3 điểm): bệnh gan mức độ vừa đến nặng

Nhóm 4 (6 điểm): ung thư tạng đặc di căn, hội chứng suy giảm miễn dịch mắcphải

- Xác định hội chứng dễ bị tổn thương:

HCDBTT xác định dựa theo 5 tiêu chuẩn của Fried

Tiêu chuẩn 1,2,3: thực hiện cân, phỏng vấn

Tiêu chuẩn 4: đo tốc độ đi bộ của bệnh nhân

Tiêu chuẩn 5: sử dụng dụng cụ đo lực của tay

Phần IV: Các thông tin thu thập từ bệnh án

- Ngày vào viện, ra viện

- Lý do nhập viện

- Chẩn đoán

- Bác sỹ điều trị: tuổi, giới, trình độ

- Biến chứng khi nằm viện

- Kết quả xét nghiệm

 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu