So sánh protein niệu 24 h và tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên trong đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội chứng thận hư

Với nồng độ này các xét nghiệm thông th-ờng không phát hiện đ-ợc nên trong n-ớc tiểu của ng-ời bình th-ờng đ-ợc coi là không có protein.. Hội chứng thận h- HCTH là một rối loạn không đặc

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

trịnh thị ph-ơng dung

So sánh protein niệu 24 h và tỷ lệ protein/creatinin n-ớc tiểu ngẫu nhiên trong

đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội chứng thận

h-

Khoá luận tốt nghiệp cử nhân y khoa

Năm học 2007 - 2011 Chuyên nghành: Hoá sinh

H-ớng dẫn khoa học: TS Trần Thị Chi Mai

Hà nội – 2011

Lời cảm ơn

Khoá luận tốt nghiệp là một b-ớc ngoặt đánh sự chuyển tiếp từ một sinh viên trở thành cử nhân kỹ thuật y học Quá trình làm khoá luận là quá trình học tập, tích luỹ và kiểm tra lại những kiến thức đã học để áp dụng vào thực tế Trong quá trình đó, em đã nhận đ-ợc sự giúp đỡ của các ban nghành, các thầy cô giáo và bạn bè

Với lòng biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn:

TS Trần Thị Chi Mai ng-ời thầy đã chỉ bảo giúp đỡ em có định h-ớng đúng

đắn trong những b-ớc đầu tiên thực hiện nghiên cứu khoa học Bằng cả tấm lòng, em xin gửi tới cô lòng biết ơn sâu sắc

Cử nhân Phạm Thu Hiền Khoa Hoá sinh bệnh viện Nhi Trung -ơng chị đã tận tình h-ớng dẫn, dìu dắt em trong suốt quá trình nghiên cứu, giúp đỡ em giải quyết những khó khăn trong quá trình hoàn thành khoá luận

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn hoá sinh, Th- viện và các phòng ban tr-ờng Đại Học Y Hà Nội

Tập thể Khoa Hoá Sinh, Khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung -ơng Phòng l-u trữ hồ sơ khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung -ơng

đã dành những điều kiện tốt cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu thu thập số liệu để hoàn thành khoá luận

Với tất cả lòng kính trọng em xin gửi lời cảm ơn tới các: Giáo s-, Phó giáo s-, Tiến sĩ trong hội đồng chấm khoá luận tốt nghiệp Các thầy cô đã cho em nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả ng-ời thân trong gia đình, bạn bè, các anh chị đi truớc đã động viên chia sẻ khó khăn với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011 Trịnh Thị Ph-ơng Dung

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu

Các số liệu, kết quả trong đề tài là trung thực, ch-a từng công bố trong bất

cứ một công trình nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011

Sinh viên Trịnh Thị Ph-ơng Dung

CHữ VIếT TắT

DANH MụC CáC BảNG Và BIểU Đồ

Sơ đồ 1: Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu……… 9

Sơ đồ 2: Cơ chế phù trong HCTH……… 10

Sơ đồ 3: Sinh lý bệnh HCTH……….11

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối t-ợng nghiên cứu ………30

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của đối t-ợng nghiên cứu………31

Bảng 3.3: Nồng độ một số thành phần trong máu của đối t-ợng nghiên cứu……… 32

Bảng 3.4: Nồng độ điện giải đồ máu của đối t-ợng nghiên cứu……….32

Bảng 3.5: Nồng độ ure, creatinine máu của đối t-ợng nghiên cứu……….33

Bảng 3.6: Nồng độ protein niệu của đối t-ợng nghiên cứu………33

Bảng 3.7: Giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr dự đoán protein n-ớc tiểu 24h… ……… 35

Bảng 4.8: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu phân tích t-ơng quan giữa tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên với Pr 24h 42

Bảng 4.9: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr niệu dự đoán mức độ protein niệu 43

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối t-ợng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi vủa đối t-ợng nghiên cứu 31

Biêủ đồ 3.3: Mối t-ơng quan giữa Pr niệu 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên……… 34

Mục lục

đặt vấn đề 1

ch-ơng 1: tổng quan 3

1.1 Hội chứng thận h- 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.2.1.1 Hội chứng thận h- bẩm sinh 3

1.2.1.2 Hội chứng thận h- thứ phát 3

1.2.1.3 Hội chứng thận h- tiên phát 3

1.1.3 Lâm sàng và xét nghiệm 5

1.1.3.1 Hội chứng thận h- đơn thuần (hay thận h- nhiễm mỡ)………5

1.1.3.2 Hội chứng thận h- không đơn thuần (hay kết hợp) 7

1.1.4 Sinh lý bệnh của hội chứng thận h- 7

1.1.5 Biến chứng 11

1.1.6 Chẩn đoán 11

1.1.7 Tiến triển, tiên l-ợng, điều trị hội chứng thận h- tiên phát 12

1.1.8 Theo dõi lâu dài 13

1.2 Protein niệu 13

1.2.1 Định nghĩa 13

1.2.2 Nguyên nhân xuất hiện protein niệu 14

1.2.3 Phân loại protein niệu 14

1.2.3.1 Protein niệu tại thận 14

1.2.3.2 Protein niệu tr-ớc thận 15

1.2.3.3 Protein niệu sau thận 16

1.2.4 Cơ chế protein niệu 16

1.2.5 Đánh giá protein niệu 16

1.2.6 Kỹ thuật xác định protein niệu 18

1.2.6.1 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm 18

1.2.6.2 Các kỹ thuật định l-ợng protein 19

1.2.7 Tỷ lệ Protein/Creatinin 23

1.2.7.1 Định nghĩa 23

1.2.7.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 24

ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH 25

2.1.2 Lựa chọn đối t-ợng nghiên cứu 25

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 26

2.2.4 Ph-ơng pháp xác định các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.4.1 Protein niệu 26

2.2.4.2 Creatinin niệu 26

2.2.4.3 Chỉ số hoá sinh 27

2.2.5 Xử lý số liệu 28

2.2.6 Thời gian nghiên cứu 29

2.2.7 Vấn đề đạo đức của đề tài 29

Ch-ơng 3: kết quả 30

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối t-ợng nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi của đối t-ợng nghiên cứu 30

3.1.2 Các đặc điểm cận lâm sàng của đối t-ợng nghiên cứu 31

3.2 Kết quả protein niệu 32

3.3 Mối t-ơng quan giữa protein niệu bài tiết 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên 32

3.4 Xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr niệu có thể dự đoán chính xác mức độ protein niệu……… 33

ch-ơng 4: bàn luận 35

4.1 Những đặc điểm chung của đối t-ợng nghiên cứu 35

4.1.1 Về giới tính 35

4.1.2 Về tuổi của trẻ 35

4.2 Kết quả một số chỉ số hoá sinh của đối t-ợng nghiên

cứu 35

4.2.1 Nồng độ protein, albumin, cholesterol trong máu 35

4.2.2 Nồng độ điện giải trong máu 36

4.2.3 Nồng độ ure, creatinine trong máu 37

4.2.4 Nồng độ protein niệu 24h……… 37

4.3 T-ơng quan giữa protein n-ớc tiểu 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên 37

4.4 Giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr dự đoán protein niệu 41

KếT LUậN 43

tài liệu tham khảo

đặt vấn đề

ở ng-ời bình th-ờng khoẻ mạnh protein niệu rất thấp chỉ khoảng 50 - 100 mg/24h trong đó 55 - 60% có nguồn gốc từ huyết thanh, 40% còn lại là các glycoprotein có nguồn gốc từ thận và các ống dẫn n-ớc tiểu Với nồng độ này các xét nghiệm thông th-ờng không phát hiện đ-ợc nên trong n-ớc tiểu của ng-ời bình th-ờng đ-ợc coi là không có protein L-ợng protein niệu đào thải hàng ngày phụ thuộc vào tuổi, giới tính, điều kiện lao động và t- thế Trong điều kiện lao

động, ở t- thế đứng lâu thì n-ớc tiểu có protein nh-ng lại hết sau một vài ngày nghỉ ngơi Nồng độ protein niệu trên 150 mg/24h đ-ợc coi là bệnh lý [1]

Đã từ lâu protein niệu đ-ợc coi là dấu hiệu chủ yếu của các bệnh về thận Protein niệu có thể xuất hiện kèm theo hoặc không kèm theo triệu trứng lâm sàng của bệnh nhân Việc định l-ợng protein niệu đòi hỏi phải thu thập n-ớc tiểu 24h hoặc trong một khoảng thời gian xác định Protein niệu 24h (Pr 24h) đ-ợc chọn làm tiêu chuẩn vàng trong đánh giá protein niệu Tuy nhiên, ph-ơng pháp này là phiền phức, bất tiện vì việc thu thập đầy đủ n-ớc tiểu 24h một cách chính xác là khó khăn, đặc biệt là đối với trẻ em và bệnh nhân ngoại trú Một ph-ơng pháp thay thế khác là ph-ơng pháp định l-ợng protein niệu sử dụng tỷ lệ protein/creatinin(P/Cr) trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên Ph-ơng pháp xác định tỷ

lệ P/Cr để đánh giá protein niệu này tiện lợi hơn và đ-ợc khuyến cáo bởi NKF (National Kidney Foundation) [7]

Mặc dù có mối t-ơng quan ở mức độ vừa phải đến t-ơng quan cao giữa Pr 24h và tỷ lệ P/Cr [8-15], mức độ t-ơng đồng của hai ph-ơng pháp cần phải đ-ợc xác định khi có ý định thay thế ph-ơng pháp này cho ph-ơng pháp kia [15,16,17] Các nghiên cứu để đánh giá mối t-ơng quan giữa hai ph-ơng pháp này không nhiều, hơn nữa các kết quả nghiên cứu đ-a ra lại khác nhau [16]

Hội chứng thận h- (HCTH) là một rối loạn không đặc hiệu, gây tổn th-ơng thận làm một l-ợng lớn protein từ máu lọt ra n-ớc tiểu (protein niệu ít nhất là 3,5 g/ngày) Định l-ợng protein niệu 24h là một trong các xét nghiệm bắt buộc trong tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận h- và cũng là một xét nghiệm th-ờng xuyên đ-ợc chỉ định để theo dõi điều trị hội chứng thận h- Hội chứng thận h- hay gặp ở trẻ em Việc thu thập n-ớc tiểu 24h ở trẻ em một cách chính xác, đầy

đủ là một việc rất khó Vì vậy việc tìm đến một ph-ơng pháp định l-ợng protein niệu có thể thay thế protein niệu 24h trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh thận nói chung và thận h- nói riêng ở trẻ em là rất có ý nghĩa thực tiễn Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh protein niệu 24h với tỷ lệ protein/creatinin n-ớc tiểu ngẫu nhiên trong đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội chứng thận h-” với mục tiêu:

1 Đánh giá mối t-ơng quan giữa protein niệu 24h và tỷ lệ protein/creatinin trong n-ớc tiểu ngẫu nhiên ở bệnh nhi mắc hội chứng thận h-

2 Xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ protein/ creatinin niệu có thể dự đoán chính xác mức độ protein niệu

Sự phân bố tần suất các loại HCTH ở trẻ em nh- sau:

- Hội chứng thận h- bẩm sinh và có tính chất gia đình: 3 - 4%

Là HCTH không có nguyên nhân rõ ràng Với 3 hình thái bệnh lí tổn th-ơng cầu thận là:

- Tổn th-ơng tối thiểu

- Xơ cứng hoặc hyalin hóa cục bộ hoặc một phần

- Tăng sinh gian mạch lan tỏa

Tuổi phát bệnh sớm nhất trên 3 tháng tuổi

 Dịch tễ học của hội chứng thận h- tiên phát

Thay đổi theo địa d-, tuổi, giới và dân tộc

ở n-ớc ta, HCTH là bệnh cầu thận mạn tính th-ờng gặp nhất ở trẻ em Tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viên đa khoa khu vực, số trẻ em bị thận h- chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa Nhi và chiếm 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận Tại viện Nhi số bệnh nhân thận h- chiếm gần 2% tổng

số bệnh nhi của viện và chiếm > 40% tổng số bệnh nhân của khoa thận

Trẻ trai nhiều hơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái là 2-3/1

Tuổi mắc bệnh ở độ tuổi tiền học đ-ờng và học đ-ờng (5-10 tuổi)

Di truyền: HCTH tiên phát gặp ở trẻ em gốc châu á, nhiều hơn gấp 6 lần gốc châu âu, trẻ em gốc châu Phi bị ít hơn Ngoài ra , ở số nhóm HLA nhất định cũng hay bị hội chứng thận h- Chẳng hạn HLA –DR7 ở ng-ời Pháp, Tây Ban Nha, úc nhóm HLA–B12, ở Anh, và th-ờng kết hợp với tạng dị ứng

HCTH th-ờng hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu nh- các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc ong đốt, tiêm chủng Mặc dầu ch-a chứng minh đ-ợc mối liên quan giữa bệnh thận h- và các kích thích trên [3]

 Tổn th-ơng mô bệnh học hội chứng thận h- tiên phát

Tổn th-ơng mô bệnh học của HCTH tiên phát gồm 3 loại sau đây:

 Tổn th-ơng cầu thận tối thiểu

Là loại tổn th-ơng hay gặp nhất chiếm 70% số tr-ờng hợp HCTH tiên phát

ở trẻ em (ở ng-ời lớn chỉ 2%) đặc tr-ng bởi [3]:

Trên kính hiển vi quang học cầu thận trông có vẻ bình th-ờng, trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang không có lắng đọng các phức hợp miễn dịch (hoặc chỉ rất nhẹ ở một số ít bệnh nhân) Các tổn th-ơng cầu thận quan sát đ-ợc trên kính hiển vi điện tử gồm có hiện t-ợng mất chân của tế bào biểu mô tạng và mất khe lọc, bề mặt các tế bào biểu mô tiếp xúc trực tiếp với màng đáy cầu thận

và các tế bào này th-ờng ít bị phù nề, phì đại [4]

 Tăng sinh lan toả các tế bào gian mạch

Loại tổn th-ơng này chiếm khoảng 5% HCTH tiên phát ở trẻ em, đặc tr-ng bởi tăng sinh tế bào và chất gian mạch với lắng đọng IgM và hoặc bổ thể C3 Vì vậy còn đ-ợc gọi là bệnh thận có lắng đọng IgM

 Cầu thận xơ cứng hoặc thoái hoá kính một phần hoặc toàn bộ

Gặp trong khoảng 15% tr-ờng hợp HCTH tiên phát ở trẻ em

Tổn th-ơng chính bắt đầu ở ranh giơí phần vỏ và tuỷ thận rồi lan dần về phía vỏ thận Các mảnh xơ hoá th-ờng nằm sát vùng rốn của bó mao mạch cầu thận Khi bệnh tiến triển, số tiểu thuỳ bị tổn th-ơng trong một cầu thận và số cầu thận bị tổn th-ơng tăng lên Dấu hiệu đặc tr-ng trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang là lắng đọng C3 và IgM ở mảnh cầu thận bị tổn th-ơng, đôi khi lan rộng ra cả khoang gian mạch Trên kính hiển vi điện tử, tổn th-ơng chủ yếu là các quai mao mạch bị xẹp, màng đáy dày lên hoặc tách đôi, khoang d-ới nội mô

Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn th-ơng cầu thận tối thiểu, có đặc điểm sau:

a, Phù

Là triệu trứng gặp ở hầu hết bệnh nhân thận h-, đầu tiên là ở mặt và hai chân, sau đó trở thành phù toàn thân mức độ nhiều hoặc rất nhiều (có kèm dịch

đa màng) Phù trắng, mềm biểu hiện rõ ở vùng thấp, không đau Đôi khi có thể

có phù não Những tr-ờng hợp có biến chứng huyết khối tĩnh mạch có phù không đối xứng

b, Các dấu hiệu toàn thân khác

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn ,da trắng xanh, đôi khi đau bụng Một số tr-ờng hợp gan to quá bờ s-ờn 2 - 3 cm

- Protid toàn phần giảm, đa số d-ới 60 g/l

- Albumin giảm nhiều (< 30 g/l), th-ờng giảm nặng ở những bệnh nhân có phù tăng nhanh Điện di protein máu th-ờng thấy tăng α2-globulin

- Lipid và cholesterol tăng

- Điện giải đồ: Na+ , K+, Ca++ th-ờng giảm

- Công thức máu: Cho thấy thiếu máu nhẹ, số l-ợng bạch cầu th-ờng tăng, bạch cầu lympho th-ờng tăng, số l-ợng tiểu cầu tăng Máu lắng tăng, trong giờ đầu trên 50 mm

1.1.3.2 Hội chứng thận h- không đơn thuần (hay kết hợp)

Th-ờng gặp ở thể tổn th-ơng tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận một phần hoặc toàn bộ HCTH không đơn thuần: khi có protein niệu là không chọn lọc, có đái máu và/ hoặc tăng huyết áp và/ hoặc suy thận kèm theo

1.1.4 Sinh lý bệnh của hội chứng thận h-

 Protein niệu nhiều

Bình th-ờng màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử (protein) đi qua nhờ 2 cơ chế chủ yếu:

- Cấu trúc màng đáy gồm nhiều lớp, cấu trúc dạng tổ ong, chỉ cho phép những phân tử nhỏ có kích th-ớc d-ới 60 nm lọt qua mà thôi

- Do diện tích âm ở màng lọc cầu thậncho nên các protein mang điện tích

âm bị đẩy trở lại

Trong HCTH nguyên phát, sở dĩ các protein, đặc biệt là albumin qua đ-ợc màng lọc cầu thận là do:

o Biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc

o Quan trọng hơn là do mất điện tích âm ở màng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở albumin mà cơ chế hiện nay ch-a làm sáng tỏ

 Giảm protid máu, nhất là albumin

Cơ chế chủ yếu của giảm protid máu là do protid bị mất qua thận Ngoài

ra, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có sự tăng giáng hoá albumin ở ống thận Khả năng mất protein qua đ-ờng ruột cũng đ-ợc đề cập đến nh-ng có lẽ không đáng kể Do giảm protid máu, nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gan tăng lên Tuy nhiên sự tăng tổng hợp protein này cũng không bù

đ-ợc protein mất qua n-ớc tiểu

Protid < 60 g/l, albumin < 30 gl/l, A/G < 1, α2 tăng, β tăng Khi γ tăng nghĩ tới bệnh hệ thống Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm…

 Tăng lipid và cholesterol máu

Gần đây ng-ời ta quan tâm nhiều hơn đến biến đổi chuyển hoá lipid ở bệnh thận h- vì nó góp phần vào xơ vữa động mạch sớm và tăng tiến triển tổn th-ơng ở cầu thận

Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu: Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol Do giảm giáng hoá lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase (LDL)

và lecithin-cholesterol acyltranferase giảm do mất qua n-ớc tiểu Thêm vào đó, trong HCTH nguyên phát đơn thuần có thể thấy chỉ số chọn lọc của protein niệu (U/P IgG: U/P albumin < 0,1 ở tổn th-ơng tối thiểu)

Sơ đồ 1: Sinh lý bệnh tăng đông máu và các biến chứng tắc mạch

 Cơ chế phù trong hội chứng thận h-

Vì bị mất nhiều protein qua n-ớc tiểu làm cho protid máu giảm gây giảm

áp lực keo huyết t-ơng, giảm thể tích huyết t-ơng, giảm cung l-ợng tim, giảm t-ới máu thận và giảm mức lọc cầu thận (MLCT), ứ trệ n-ớc và điện giải gây phù Mặt khác vì thể tích huyết t-ơng và cung l-ợng tim giảm sẽ tác động ng-ợc

“feedback” làm tuyến yên tăng tiết vasopressin, rồi kích thích tuyến th-ợng thận tiết aldosterol làm giữ n-ớc và muối

Sơ đồ 2: Cơ chế phù trong HCTH

Sơ đồ 3: Sinh lý bệnh HCTH

Lipoprotein

tăng

Chức năng thận giảm

Tăng đông máu

Protein niệu

Cảm giác ngon miệng giảm Protein máu giảm

Hấp thu protein giảm

Tổng hợp protein ở

gan tăng

Phù nề ruột

 Biến chứng do tổn th-ơng mô học: nhiễm khuẩn, chậm lớn và thiếu dinh d-ỡng, co giật do giảm calci máu, rối loạn n-ớc điện giải, suy thận cấp, tắc mạch

 Biến chứng do tác dụng phụ của thuốc: điều trị bằng corticoid, các thuốc giảm miễn dịch, thuốc lợi tiểu

1.1.6 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:

 Phù

 Protein niệu > 3,5 g/24h

 Protid máu giảm < 60 g/l, albumin máu giảm < 30 g/l

 Tăng cholesterol máu > 6,5 mmol/l

Trong đó 2 tiêu chuẩn bắt buộc là protein niệu nhiều và albumin máu giảm, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ

1.1.7 Tiến triển, tiên l-ợng, điều trị hội chứng thận h- tiên phát

 Tiến triển

Tr-ớc khi có kháng sinh và glucocorticoid, phần lớn bệnh nhân thận h- sẽ chết trong 5 năm đầu do các biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận hoặc tắc mạch Nh-ng cũng còn một tỷ lệ đáng kể (30%) sống sót Ngày nay với liệu pháp corticoid và thuốc giảm miễn dịch khác, diễn biến của bệnh đã thay đổi và tiên l-ợng tốt hơn nhiều

 Tiên l-ợng

Với các khả năng điều trị hiện nay, tiên l-ợng bệnh thận h- ở trẻ em nói chung tốt Để tiên l-ợng có thể dựa vào: tổn th-ơng hình thái, đáp ứng với liệu pháp steroid, và các thể lâm sàng

 Điều trị

Đối với HCTH tiên phát, việc điều trị bao gồm giảm triệu trứng, điều trị

đặc hiệu nhằm điều biến hệ thống miễn dịch và điều trị các biến chứng nếu có

 Điều trị triệu trứng

- Giảm phù

- Điều chỉnh l-ợng protein trong khẩu phần ăn hàng

- Điều trị rối loạn lipid máu

 Điều trị đặc hiệu

- Glucocorticoid

- Các thuốc ức chế miễn dịch khác

1.1.8 Theo dõi lâu dài

Vì là một bệnh mạn tính, có nhiều đợt tái phát Vì vậy phần lớn thời gian

điều trị là ngoại trú Do đó, bệnh nhân cần đ-ợc theo dõi chặt chẽ và đều đặn trong nhiều năm (ít nhất 5 năm sau khi bệnh thuyên giảm)

- Theo dõi sự tăng tr-ởng (chiều cao, cân nặng)

- Đo huyết áp định kì

- Xét nghiệm protein niệu

- Phát hiện các biểu hiện phụ của thuốc

1.2 Protein niệu

1.2.1 Định nghĩa

ở ng-ời khoẻ mạnh, protein bài tiết trong n-ớc tiểu thay đổi, giao động từ 10

- 140 mg/l Đối với ng-ời già thì bài tiết protein niệu bình th-ờng là < 150 mg/24h Trong số đó chủ yếu là protein Tamm - horsfall glycoprotein, một protein có nguồn gốc từ các mô kẽ thận, đ-ợc bài tiết với tỷ lệ 25 mg/24h Hầu hết các protein trong n-ớc tiểu có nguốn gốc từ huyết t-ơng và đ-ợc thẩm thấu qua màng cầu thận Albumin đ-ợc bài tiết bình th-ờng với tỷ lệ 10 mg/24h Các protein khác bao gồm α2 - microglobumin, B2M, và post - γ protein [35] Các

định nghĩa thông th-ờng của protein niệu có ý nghĩa là khi l-ợng protein bài tiết

> 300 mg/24h

Protein niệu đ-ợc công nhận là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch

và bệnh thận, là một yếu tố dự báo của các tổn th-ơng cơ quan đích Đặc biệt phát hiện sự gia tăng của bài tiết protein đ-ợc biết là có cả giá trị chẩn đoán và tiên l-ợng trong việc phát hiện ban đầu và xác nhận bệnh thận Định l-ợng protein niệu có có giá trị đáng kể trong việc theo dõi, đánh giá hiệu quả của điều trị và tiến triển của bệnh

1.2.2 Nguyên nhân xuất hiện protein niệu

Đo l-ờng protein niệu đóng vai trò thiết yếu trong việc đánh giá chức năng thận Sự có mặt của protein niệu là chỉ điểm của phần lớn bệnh thận

Protein niệu có thể là do thận hay không do thận [35]

Protein xuất hiện trong n-ớc tiểu do các cơ chế sau:

- Thay đổi tính thấm cầu thận với protein huyết t-ơng là nguyên nhân phổ biến nhất của protein niệu

- Thay đổi tái hấp thu ở ống thận với các protein huyết t-ơng bình th-ờng

đ-ợc lọc qua cầu thận, dẫn tới bài tiết các protein trọng l-ợng phân tử 10000 -

- Do tăng bài tiết của ống thận, th-ờng là các protein Tamm- Horsfall

- Hủy hoại của mô thận và các sản phẩm của mô

- Do tắc bạch mạch thận, dẫn tới d-ỡng chấp niệu

1.2.3 Phân loại protein niệu

Protein niệu có thể chia ra theo ba nhóm nguyên nhân Protein niệu có thể

là tại thận (cầu thận, ống thận) hoặc protein niệu tr-ớc thận, protein niệu sau thận mặc dù các loại protein này th-ờng ít tồn tại một cách đơn lẻ

1.2.3.1 Protein niệu tại thận

Phạm vi của các protein khác nhau có ảnh h-ởng đáng kể đối với các tình trạng lâm sàng, nh-ng nói chung, nồng độ protein cao hơn có thể xảy ra với các tổn th-ơng cầu thận hơn là so với tổn th-ơng đơn thuần ở ống thận Hình thức

điển hình trên lâm sàng của protein cầu thận gắn với hội chứng thận h-, cao huyết áp, suy thận tiến triển [19] Sự có mặt của một l-ợng lớn protein trọng l-ợng phân tử cao, đặc biệt là các albumin, hầu hết là do tổn th-ơng cầu thận Protein niệu do tổn th-ơng cầu thận có thể ít, trung bình hoặc nhiều tuỳ thuộc vào loại bệnh Hội chứng thận h- đ-ợc chẩn đoán khi protein bài tiết v-ợt quá 3,5 g/ngày [35]

Protein niệu do tổn th-ơng ống thận có đặc điểm chủ yếu là protein trọng l-ợng phân tử thấp mà bình th-ờng đ-ợc tái hấp thu tại ống thận, nh- B2M, α2-microglobumin, ribonuclease, lysozyme và insulin Protein bài tiết trong rối loạn ống thận hiếm khi v-ợt quá 2 g/ngày Protein niệu ống thận xảy ra với toan ống thận, hội chứng Fanconi’s, viêm đài bể thận và bệnh nang tuỷ thận [35,39]

Protein niệu không liên tục hoặc thoáng qua xuất hiện sau khi tập thể dục nặng, sốt hoặc căng thẳng đ-ợc xem nh- protein niệu chức năng vì những bệnh nhân này không có nguy cơ cao tiến triển thành suy chức năng thận Protein

đ-ợc bài tiết có thể tăng lên 2 - 3 lần trên mức bình th-ờng trong và ngay sau cơn căng thẳng về thể chất và cảm xúc [35]

Protein niệu t- thế hoặc t- thế thẳng đứng xảy ra ở những bệnh nhân mà tăng bài tiết protein trong các vị trí thẳng đứng và bài tiết bình th-ờng ở các vị trí nằm Protein niệu t- thế xảy ra trong các giai đoạn lành bệnh của nhiều bệnh cầu thận, nó cũng xảy ra ở những bệnh nhân không đ-ợc chẩn đoán là bệnh thận Tổng l-ợng protein toàn phần đ-ợc bài tiết hàng ngày ít khi v-ợt quá 1g ở những bệnh nhân này [19,35]

1.2.3.2 Protein niệu tr-ớc thận

Protein niệu tr-ớc thận là do sự có mặt trong huyết t-ơng một l-ợng lớn protein có trọng l-ợng phân tử thấp < 68000 daton, các protein này đ-ợc lọc qua màng cầu thận với một số l-ợng v-ợt quá mức độ tái hấp thu của ống thận, dẫn tới xuất hiện trong n-ớc tiểu L-ợng protein này đ-ợc bài tiết th-ờng ít hơn 2 g/24h Ví dụ hay gặp nhất là sự bài tiết các chuỗi nhẹ của γ-globulin, hoặc protein Bence Jones, ở những bệnh nhân đa u tuỷ [21,39]

1.2.3.3 Protein niệu sau thận

Do sự cản trở bạch huyết, bình th-ờng hệ bạch huyết l-u thông nh-ng khi

bị tắc ngẽn bởi vật cản nào đó ví dụ giun chỉ bạch huyết, làm tắc mạch bạch huyết, có thể xuống hệ thống tiết niệu làm cho protein thoát ra ngoài xuất hiện trong n-ớc tiểu [39]

1.2.4 Cơ chế protein niệu

Protein niệu tr-ớc thận: do sản xuất protein phân tử nhỏ d-ới 68000 daton, lọc qua màng lọc cầu thận, v-ợt qua khả năng tái hấp thu ở ống thận và xuất hiện trong n-ớc tiểu Ví dụ: protein Bence Jones

Protein niệu tại thận:

- Cầu thận: do tăng tính thấm của màng lọc cầu thận, gặp trong hội chứng thận h-, viêm cầu thận Ví dụ: albumin

- ống thận: do giảm sự tái hấp thu hoặc bão hoà protein, trong khi mức lọc cầu thận là bình th-ờng Ví dụ: B2M globulin

- Khuếch tán: bất cứ yếu tố nào làm cho máu trong cầu thận chảy chậm lại,

do chênh lệch nồng độ sẽ bị khuếch tán vào bao Bowman Gặp trong các tr-ờng hợp nh- sốt, protein niệu t- thế, suy tim, cao huyết áp…

Protein niệu sau thận: có thể do sự chuyển bạch huyết vào trong n-ớc tiểu [35,39]

1.2.5 Đánh giá protein niệu

Kiểm tra định l-ợng protein trong n-ớc tiểu là một trong các quyết định hữu ích nhất để xác định bệnh nhân bị bệnh thận Protein niệu thấp hoặc không

có protein niệu ở bệnh nhân có bệnh thận th-ờng gợi ý tắc đ-ờng dẫn niệu, viêm thận kẽ cấp tính hoặc mãn tính, hoặc bệnh thận liên quan tới chứng tăng calci huyết Suy chức năng thận là có thể hồi phục đ-ợc ở những bệnh nhân này [35]

Kiểm tra định tính hoặc bán định l-ợng protein trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên là một xét nghiệm th-ờng quy, dùng que thử nhúng vào n-ớc tiểu (dip-stick) Các lỗi của que thử nằm ở độ nhạy kém, tại mức độ là 30 mg/dl hoặc cao hơn, que thử là có thể tin cậy đ-ợc, nh-ng kết quả d-ới mức này là khó dự đoán hơn Với những bệnh nhân bài tiết protein mỗi ngày là 300 mg trên tổng khối l-ợng 1500 ml, nồng độ protein có thể chỉ là 20 mg/dl Giá trị này có thể không

đ-ợc phát hiện khi sử dụng que thử, nh-ng nó phản ánh một mức độ bất th-ờng của protein niệu Que thử phát hiện albumin ở nồng độ trên 200 mg/l nh-ng kém nhạy cảm với các protein khác Các ph-ơng pháp khác trên lâm sàng xác định bán định l-ợng protein niệu bao gồm kết tủa protein sử dụng acid sulfosalicylic hoặc nhiệt hoặc acid acetic D-ơng tính giả với acid sulfosalicylic có thể xảy ra với tolbutamide, urates, hemoglobin, leukocytes, penicillin liều lớn, dextran, salicylates, và chất nhuộm X-ray [35]

Xác định chính xác hơn protein niệu đòi hỏi thu thập n-ớc tiểu trong thời gian từ 12 - 24h và định l-ợng để xác định mức độ protein Bình th-ờng protein toàn phần n-ớc tiểu có thể giao động từ 20 - 150 mg/ngày, một nửa là protein Tamm - Horsfall

Một vài nhà nghiên cứu đề nghị sử dụng tỷ lệ protein/creatinin trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên để đánh giá mức độ protein niệu Một lợi thể lớn của ph-ơng pháp này so với việc thu thập mẫu n-ớc tiểu 24h là tránh đ-ợc đánh giá sai do mẫu n-ớc tiểu thu thập không đầy đủ Mẫu n-ớc tiểu đầu tiên vào buổi sáng th-ờng không đ-ợc khuyến khích sử dụng để xác định tỷ lệ này vì l-ợng protein bài tiết có thể thay đổi ở các vị trí nằm và vị trí thẳng đứng [35]

Một tr-ờng hợp ngoại lệ, giá trị của protein trong bệnh tiểu đ-ờng, đó là nồng độ thấp của albumin niệu có thể phản ánh tổn th-ơng thận sớm Tổn th-ơng này có thể đ-ợc đảo ng-ợc lại thông qua các thay đổi thích hợp trong

điều trị Microalbumin cũng đ-ợc coi là chỉ điểm đáng tin cậy cho sự xuất hiện bệnh thận tiểu đ-ờng, chẩn đoán tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch

Một khái niệm th-ờng dùng cho microalbumin niệu bệnh tiểu đ-ờng là albumin bài tiết từ 20 - 200 gm/phút hoặc 30 - 300 mg/24h, tìm thấy ít nhất 2 trong 3 mẫu thử nghiệm thu đ-ợc trong khoảng thời gian 6 tháng Việc xác định microalbumin niệu cũng đ-ợc nghiên cứu trong bệnh cao huyết áp, phụ nữ có thai (tiền sản giật, bệnh tật của mẹ và tỷ lệ tử vong của thai nhi), bệnh thận không do tiểu đ-ờng và thận do hiệu ứng các thuốc khác nhau, hormon hoặc các chất độc với thận Microalbumin đ-ợc định l-ợng bằng các xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, đo độ đục và elisa

1.2.6 Kỹ thuật xác định protein niệu

1.2.6.1 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

Lấy bệnh phẩm là yếu tố rất quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh thận Yêu cầu phải tuân thủ đúng ph-ơng pháp mới cho kết quả chính xác Bao gồm các cách lấy bệnh phẩm nh- sau:

 Lấy n-ớc tiểu 24 giờ:

Lấy toàn bộ l-ợng n-ớc tiểu trong một ngày đêm (đủ 24 giờ)

 Chỉ định: định l-ợng protein niệu/ 24h

 Cách tiến hành:

- Tối hôm tr-ớc tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục – tiết niệu, chuẩn

bị bô có nắp đậy đựng n-ớc tiểu, bô đ-ợc rửa sạch, tráng 5 ml dung dich HCL

đậm đặc để sát khuẩn

- 6 h sáng bệnh nhân đái bỏ đi, và bắt đầu ghi thời gian L-u ý l-ợng n-ớc uống trong ngày: nếu có phù thì l-ợng n-ớc uống bằng số l-ợng n-ớc tiểu trong 24h + 500 ml do n-ớc mất qua da và hơi thở, nếu không phù thì uống khoảng 2 l/ngày

- Sau đó cả ngày và đêm n-ớc tiểu đựng vào bô, kể cả l-ợng n-ớc tiểu lúc

đại tiện cũng phải gom cho vào

- 6h sáng hôm sau đi tiểu lần cuối cùng vào bô

Đo số l-ợng n-ớc tiểu trong bô (thể tích n-ớc tiểu 24h), ghi vào giấy xét nghiệm và bệnh án Lấy 10 ml mang tới labô xét nghiệm

 Lấy mẫu n-ớc tiểu buổi sáng:

Là ph-ơng pháp áp dụng thông th-ờng nhất vì thuận tiện, đơn giản, tỷ lệ chính xác cao Vì l-ợng n-ớc tiểu đ-ợc cô đặc sau một đêm ngủ, các thành phần bất th-ờng bệnh lý, kể cả vi khuẩn niệu sẽ có tỷ lệ cao nên dễ phát hiện

 Cách tiến hành:

Sáng sớm, bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục - tiết niệu tr-ớc khi lấy n-ớc tiểu Đi tiểu phần đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào 1 hoặc 2 ống nghiệm (theo yêu cầu) mỗi ống từ 5 - 10 ml n-ớc tiểu gửi đi xét nghiệm

1.2.6.2 Các kỹ thuật định l-ợng protein

Phân tích định l-ợng protein toàn phần n-ớc tiểu đ-ợc phân loại thành 3 ph-ơng pháp chính: ph-ơng pháp hoá học, đo độ đục và ph-ơng pháp sử dụng các thuốc nhuộm

 Ph-ơng pháp hoá học:

 Phản ứng biuret

Phản ứng sử dụng thuốc thử biure (các ion Cu2+ trong dung dịch kiềm) cùng với các liên kết peptid của protein sẽ tạo phức hợp màu có độ hấp phụ đo ở b-ớc sóng 540 nm Vì phản ứng biure đ-ợc coi là không nhạy cảm và đôi khi bị nhiễu khi áp dụng trực tiếp trên n-ớc tiểu, protein th-ờng đ-ợc cô đặc tr-ớc khi phân tích Tiến hành kết tủa protein với trichloroacetic acid (TCA) hoặc ethanolic hydrochloric phosphotungstic acid, sau đó ly tâm để cô đặc, protein

đ-ợc hoà tan trở lại và phản ứng với thuốc thử biure (độ nhạy 5 - 17 mg/l)

 Phản ứng Lowry (Folin-Lowry)

Phản ứng có độ nhạy 10 mg/l cao gấp 100 lần so với phản ứng biure cổ

điển, nó cũng đã đ-ợc áp dụng để định l-ợng protein trong n-ớc tiểu sau b-ớc tinh sạch để loại bỏ các chất gây nhiễu trong n-ớc tiểu B-ớc đầu tiên của ph-ơng pháp này là sự t-ơng tác của các ion Cu2+ giống nh- trong phản ứng biure, là sự gắn các ion Cu2+ với liên kết peptid và các acid amintyrosin và tryptophan trong môi tr-ờng kiềm Sau đó thuốc thử Folin (gồm phosphotungstic

và phosphomlydic acid đ-ợc hoà tan trong acid phosphoric và hydrochloric)

đ-ợc thêm vào, oxy hoá phức hợp Cu2+- protein và Cu+- tyrosin và phức hợp Cu+- tryptophan và kết tủa các acid phosphotungstic và phosphomolybdic tạo ra

molybdenum xanh da trời và tungsten xanh da trời, có phổ hấp thụ cực đại khá rộng nh-ng th-ờng đ-ợc đo ở b-ớc sóng 660 nm

 Ph-ơng pháp đo độ đục

Trong ph-ơng pháp đo độ đục, chất kết tủa protein là các acid nh- TCA, benzenthonium chloride (độ nhạy 10 mg/l) hoặc ammonium chloride đ-ợc thêm vào mẫu làm kết tủa protein trong mẫu, các protein kết tủa này bị biến tính hình thành các hạt giống nh- huyền phù treo lơ lửng Độ đục thay đổi khác nhau đáng

kể, phụ thuộc vào hoá tính, nồng độ của acid gây kết tủa, các loại protein, nhiệt

độ và thời gian giữa thêm acid và thời gian đo độ đục

 Ph-ơng pháp sử dụng các thuốc nhuộm

Năm 1973, Pesce và Strande [28] phát triển một kỹ thuật để xác định protein trong n-ớc tiểu dựa trên sự hình thành của một phức hợp protein - thuốc nhuộm với Ponceau S (độ nhạy 20 mg/l) Mẫu đ-ợc trộn với một dung dịch thuốc nhuộm TCA - Ponceau tạo thành các phức hợp protein - thuốc nhuộm kết tủa Các kết tủa màu đỏ này đ-ợc hoà tan trong dung dịch NaOH loãng tạo thành dung dịch có màu tím, đ-ợc đo phổ hấp thụ ở b-ớc sóng 560nm Màu sắc đ-ợc

ổn định trong vòng 6h ở nhiệt độ phòng Salo và Honkavaara đã sửa đổi một số việc để v-ợt qua những khó khăn trong việc loại bỏ các chất gạn của thuốc nhuộm mà cũng bắt màu mạnh [32] Họ giảm nồng độ của cả TCA và Ponceau S tinh khiết bằng biện pháp đơn giản là đo độ giảm độ hấp phụ ở b-ớc sóng 520

nm của các dung dịch tinh khiết sau khi bổ sung các mẫu, tiếp theo là ly tâm Một ph-ơng pháp thứ ba là sử dụng thuốc nhuộm của Ponceau S đã đ-ợc giới thiệu bởi Meola cùng cộng sự [22], protein đ-ợc hấp phụ vào bột cellulose, rồi thêm vào thuốc nhuộm Ponceau S để gắn kết với protein đã hấp phụ tạo thành phức hợp.Thuốc nhuộm d- thừa đ-ợc rửa sạch với dung dịch acid acetic loãng Phức hợp đ-ợc hoà tan trong dung dịch NAOH loãng và đo phổ hấp thụ cực đại tại b-ớc sóng 550 nm