Ứng dụng kỹ thuật gelcard trên hệ thống máy tự động Hemos SP II để phát hiện KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu tại Viện Huyết học - truyền máu TW 2010 - 2011

Tại Viện Huyết học - truyền máu TW, xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường hệ hồng cầu đã được thực hiện từ những năm của thập kỷ 80 bằng kỹ thuật ống nghiệm.. Sau đó, rất nhiều nhóm m

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học

- Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Phạm Quang Vinh - Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền

máu trường Đại học Y Hà Nội, Phó Viện trưởng Viện Huyết học - truyền máu Trung Ương

- PGS.TS Nguyễn Anh Trí - Viện trưởng Viện Huyết học - truyền máu

Trung Ương, Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền máu trường Đại học

Y Hà Nội

Đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt lại cho chúng tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Thị Mai An - Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn giúp đỡ, chỉ bảo, động

viên và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Các Thầy, Cô giáo trong Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

- Bác sỹ Hoàng Thị Thanh Nga cùng toàn thể các Bác sỹ, Kỹ thuật viên

khoa Huyết thanh học nhóm máu Viện Huyết học - truyền máu TW đã giúp

đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Xin chân thành cám ơn những người bệnh vì nhờ có họ mà tôi có thể thực hiện được công trình nghiên cứu đầu tiên của tôi

Xin cảm ơn những người bạn đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã luôn bên tôi, động viên và là nguồn sức mạnh giúp tôi phấn đấu vươn lên

VŨ THỊ TÚ ANH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử truyền máu 3

1.2 Một số nhóm máu hồng cầu liên quan đến truyền máu 7

1.2.1 Hệ nhóm máu ABO 7

1.2.2 Hệ nhóm máu Rhesus (Rh) 9

1.2.3 Hệ nhóm máu Kell 9

1.2.4 Hệ nhóm máu Kidd 10

1.2.5 Hệ nhóm máu Lewis 10

1.2.6 Hệ nhóm máu P 10

1.2.7 Hệ nhóm máu Ii 11

1.2.8 Hệ nhóm máu Duffy 11

1.2.9 Hệ nhóm máu MNSs 11

1.3 Tai biến truyền máu do bất đồng miễn dịch 11

1.3.1 Phản ứng miễn dịch do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu 11

1.3.2 Điều kiện xảy ra hiện tượng bất đồng miễn dịch hệ hồng cầu 12

1.3.3 Phản ứng huyết tán do bất đồng miễn dịch nhóm máu trên lâm sàng 13

1.4 Tình hình thực hiện an toàn truyền máu về mặt miễn dịch tại Việt Nam và trên thế giới 14

1.4.1 Trên thế giới 14

1.4.2 Tại Việt Nam 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng 16

2.2 Vật liệu nghiên cứu 16

2.2.1 Bệnh phẩm xét nghiệm 16

2.2.2 Dụng cụ 16

2.2.3 Máy móc 16

2.2.4 Sinh phẩm, hóa chất 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Tiêu chẩn chọn bệnh nhân 17

2.3.2 Kỹ thuật áp dụng 18

2.3.3 Mô hình nghiên cứu 20

2.4 Xử lý số liệu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm của 2293 bệnh nhân bị bệnh máu được làm xét nghiệm sàng lọc và định danh KTBT 21

3.2 Tỷ lệ KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu 23

3.2.1 Tỷ lệ KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu 23

3.2.2 Phân loại KTBT gặp ở bệnh nhân bị bệnh máu có kết quả sàng lọc KTBT dương tính 23

3.3 Một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện KTBT 24

3.3.1 Phân bố tỷ lệ KTBT theo giới tính 24

3.3.2 Phân bố tỷ lệ KTBT theo nhóm tuổi 25

3.3.3 Phân bố tỷ lệ KTBT theo chẩn đoán lâm sàng 26

3.3.4 Phân bố tỷ lệ KTBT theo nhóm máu 26

3.3.5 Phân bố tỷ lệ KTBT theo số lần truyền máu 27

3.4 Đặc điểm KTBT ở nhóm bệnh nhân Thalassaemia và Rối loạn sinh tủy 27 3.4.1 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân Thalassaemia 27

3.4.2 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân Rối loạn sinh tủy 29

3.5 So sánh các ưu điểm và hạn chế của phương pháp ống nghiệm và phương pháp gelcard trên hệ thống máy tự động Hemos SP II 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu 33

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu 37

4.2.1 Phân bố tỷ lệ KTBT theo giới tính ở BN bị bệnh máu 37

4.2.2 Phân bố tỷ lệ KTBT theo tuổi ở BN bị bệnh máu 37

4.2.3 Phân bố tỷ lệ KTBT theo chẩn đoán lâm sàng ở BN bị bệnh máu 38

4.2.4 Phân bố tỷ lệ KTBT theo nhóm máu ở BN bị bệnh máu 38

4.2.5 Phân bố tỷ lệ KTBT theo số lần nhận máu ở BN bị bệnh máu 39

4.3 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân Thalassaemia và Rối loạn sinh tủy 39

4.3.1 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân Thalassaemia 39

4.3.2 Đặc điểm KTBT ở bệnh nhân Rối loạn sinh tủy 41

4.4 Một số ưu điểm và hạn chế của hệ thống máy Hemos SP II trong sàng lọc KTBT 42

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 46

MỤC LỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Máy định nhóm máu tự động Hemos SP II 17

Hình 2.2 Các mức độ ngƣng kết trên gelcard 19

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của bệnh nhân bị bệnh máu 21

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ KTBT theo chẩn đoán lâm sàng 26

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ KTBT theo tuổi ở BN Thalassaemia 28

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nhóm máu hệ hồng cầu theo danh pháp của Hội TM quốc tế 5

Bảng 1.2 Các đặc điểm của hệ nhóm máu ABO và tỷ lệ gặp ở người VN 8

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân bị bệnh máu 22

Bảng 3.2 Đặc điểm về chuẩn đoán lâm sàng của BN bị bệnh máu 22

Bảng 3.3 Tỷ lệ KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu 23

Bảng 3.4 Phân loại KTBT gặp ở bệnh nhân bị bệnh máu có kết quả sàng lọc KTBT dương tính 23

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ KTBT ở các hệ nhóm máu 24

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ KTBT theo giới tính 24

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ KTBT theo nhóm tuổi 25

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ KTBT theo nhóm máu 26

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ KTBT theo số lần truyền máu 27

Bảng 3.10 Phân bố tỷ lệ KTBT theo giới tính ở BN Thalassaemia 27

Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ KTBT theo số lần truyền máu ở BN Thalassaemia 28

Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ KTBT theo hệ nhóm máu ở BN Thalassaemia 29

Bảng 3.13 Phân bố tỷ lệ KTBT theo giới tính ở bệnh nhân RLST 29

Bảng 3.14 Phân bố tỷ lệ KTBT theo tuổi ở bệnh nhân RLST 30

Bảng 3.15 Phân bố tỷ lệ KTBT theo số lần truyền máu ở bệnh nhân RLST30 Bảng 3.16 Phân bố tỷ lệ KTBT theo hệ nhóm máu ở bệnh nhân RLST 30

Bảng 3.17 So sánh ưu điểm, hạn chế của hai phương pháp sàng lọc KTBT31 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ KTBT với một số tác giả trong nước 33

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ KTBT với một số tác giả nước ngoài……… 35

RLST : Rối loạn sinh tủy ĐUTX : Đa u tủy xương TTCTP : Tăng tiểu cầu tiên phát

C : Complement (Bổ thể)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ xa xưa, con người đã biết đến tầm quan trọng của máu đối với sự sống Ngày nay, nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, máu và các chế phẩm máu không chỉ được sử dụng trong điều trị bệnh máu mà còn được sử dụng rộng rãi trong các chuyên ngành khác như nội, ngoại, sản, nhi…Truyền máu là một phương pháp điều trị rất có hiệu quả trong nhiều bệnh lý và góp phần quan trọng trong công tác bảo vệ sức khỏe cộng đồng

Tuy nhiên, truyền máu cũng có thể gây ra nhiều hậu quả không mong muốn ở nhiều mức độ khác nhau Có nhiều nguyên nhân dẫn đến những hậu quả này, phần lớn là do bất đồng miễn dịch nhóm máu hệ hồng cầu giữa người cho và người nhận Sự bất đồng này dẫn đến nhiều tai biến có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân Trong hoàn cảnh hiện nay, khi truyền máu được ứng dụng trong mọi lĩnh vực của y tế thì an toàn truyền máu càng được coi trọng, đặc biệt là việc đảm bảo hòa hợp miễn dịch, trước hết là hòa hợp các nhóm máu hệ hồng cầu

Năm 1901, nhà bác học vĩ đại Karl Landsteiner đã phát hiện ra nhóm máu

hệ ABO Đây là hệ nhóm máu được phát hiện đầu tiên ở người và cũng là hệ nhóm máu đóng vai trò quan trọng nhất trong thực hành truyền máu Đến nay, Hội truyền máu quốc tế đã công nhận có khoảng 30 nhóm máu hệ hồng cầu khác nhau với khoảng 285 kháng nguyên khác nhau Như vậy khi truyền máu, bệnh nhân và người cho cần phải có sự hòa hợp nhóm máu hệ ABO và các hệ nhóm máu khác

Trên thế giới, tại các nước phát triển, việc đảm bảo an toàn truyền máu được thực hiện rất triệt để Xét nghiệm hòa hợp các nhóm máu hệ hồng cầu

và xác định kháng thể bất thường ở người cho và người nhận đã trở thành thường quy Do vậy, truyền máu rất an toàn và hiệu lực

Tại Việt Nam hiện nay, an toàn truyền máu về mặt miễn dịch chưa được thực hiện triệt để Chúng ta chỉ mới xác định sự hòa hợp nhóm máu hệ ABO

và Rh (D) giữa người cho và người nhận Phản ứng hòa hợp có sử dụng kháng globulin người và xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường mới chỉ thực hiện ở các trung tâm truyền máu lớn Còn lại, các trung tâm và bệnh viện khác mới chỉ định nhóm máu hệ ABO bằng một phương pháp và chỉ thực hiện phản ứng hòa hợp ở 220

C

Tại Viện Huyết học - truyền máu TW, xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường hệ hồng cầu đã được thực hiện từ những năm của thập kỷ 80 bằng kỹ thuật ống nghiệm Năm 2009, Khoa Huyết thanh học nhóm máu được cung cấp hệ thống máy tự động Hemos SP II của hãng Biorad Hệ thống máy Hemos SP II đã được ứng dụng để triển khai một số xét nghiệm miễn dịch huyết học, đặc biệt là có thể triển khai được xét nghiệm sàng lọc và định danh kháng thể bất thường cho bệnh nhân bị bệnh máu Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật gelcard trên hệ thống máy tự động Hemos SP II để phát hiện KTBT ở bệnh nhân bị bệnh máu tại Viện Huyết học - truyền máu TW 2010 - 2011” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường và một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện kháng thể bất thường ở bệnh nhân bị bệnh máu tại Viện Huyết học - truyền máu TW năm 2010 - 2011

2 Nhận xét một số ưu điểm và hạn chế của hệ thống máy tự động Hemos SP II trong việc triển khai xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường hệ hồng cầu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử truyền máu

Máu rất quan trọng và cần thiết cho sự sống, truyền máu đã cứu sống hàng triệu sinh mạng và trở thành phương pháp điều trị được ứng dụng phổ biến nhất ở tất cả các bệnh viện trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng Tuy nhiên, để có được thành công ấy, con người đã mất hàng trăm năm nghiên cứu và thử nghiệm với liên tiếp những thất bại phải trả giá bằng không

ít mạng người [1]

Ca truyền máu đầu tiên được ghi nhận vào năm 1492 Một bác sĩ đã hồi sức cho Giáo hoàng Innocent VIII đang hấp hối bằng cách lấy máu của ba người khỏe mạnh trẻ tuổi truyền vào cơ thể Giáo hoàng Kết quả là cả Giáo hoàng và ba thanh niên đều chết Lần thất bại đó đã khiến cho không ai còn dám nghĩ đến việc áp dụng cách này để hồi sức cho người bệnh nữa [9], [14], [21], [25]

Đến năm 1616, nhà sinh lý học người Anh William Harvey đã phát hiện ra

bộ máy tuần hoàn của cơ thể Phát hiện này đã làm sống lại ý tưởng truyền máu trong giới y khoa Nhiều thầy thuốc đã thử tiêm máu vào cơ thể động vật thành công [9], [14], [45]

Năm 1667, sau nhiều lần thử nghiệm thành công trên súc vật, một thầy thuốc người Pháp là Jean Baptiste đã lấy máu của một con cừu non truyền cho người bệnh nhưng thất bại Sau đó, nhiều cuộc thử nghiệm vẫn được nhiều thầy thuốc tiến hành khiến không ít cái chết vì truyền máu xảy ra Năm 1668, tòa án tối cao Pháp ban sắc lệnh “cấm truyền máu” [9], [45]

Trong suốt hơn 100 năm sau đó, truyền máu gần như bị quên lãng Đến năm

1825, thầy thuốc sản khoa người Anh James Blundell đã truyền máu thành

công cho một sản phụ bị mất nhiều máu từ máu của người chồng Từ đó việc truyền máu đã tiếp tục được thực hiện và ngày càng được thực hiện nhiều hơn, song vẫn có nhiều trường hợp bệnh nhân bị chết do truyền máu [9], [14], [45] Năm 1900, nhà bác học người Mỹ gốc Áo Karl Landsteiner đã phát hiện ra nhóm máu hệ ABO Phát hiện này đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành truyền máu Ngành Truyền máu đã phát triển mạnh mẽ hơn sau khi Reuben Ottenberg nêu ra sơ đồ truyền máu vào năm 1913 dựa vào sự hòa hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận Mặc dù người ta đã thực hiện truyền máu hòa hợp hệ ABO nhưng tai biến truyền máu vẫn xảy ra mà không giải thích được tại sao [7], [45]

Năm 1939, Levine và Stetson đã phát hiện ra kháng thể miễn dịch đầu tiên

ở người Năm 1945, Karl Landsteiner và Winner đã phát hiện ra hệ nhóm máu

Rh và tới năm 1946, Coombs, Mourant và Race đã hoàn chỉnh được kỹ thuật phát hiện kháng thể miễn dịch loại IgG Những phát hiện này giúp hạn chế được nhiều tai biến truyền máu chưa rõ nguyên nhân trước đó, đồng thời giải thích được nguyên nhân của bệnh vàng da tan huyết ở trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu hệ Rh. Sau đó, rất nhiều nhóm máu hệ hồng cầu đã được phát hiện như Kell, Kidd, Duffy… Đến thời điểm hiện nay, theo công bố của Hội Truyền máu quốc tế, người ta đã phát hiện được 30 hệ nhóm máu hồng cầu khác nhau với khoảng 285 kháng nguyên khác nhau [3], [7], [45]

Bảng 1.1 dưới đây trình bày các nhóm máu hệ hồng cầu theo danh pháp của Hội Truyền máu quốc tế [3]

Bảng1.1 Nhóm máu hệ hồng cầu theo danh pháp của

Hội Truyền máu quốc tế

021 Cromer CROM 10 Cra, Tca, Tcb, Tcc, Dra

022 Knops KNOPS 5 Kna, Knb, McCa,Sia, Yka

Trải qua nhiều thập kỷ, ngành truyền máu trên thế giới đã phát triển mạnh

mẽ Việc truyền máu đã trở thành một kỹ thuật cao, hàng ngày, hàng giờ cứu sống không biết bao nhiêu người

Tại Việt Nam, trước năm 1954, truyền máu do quân đội Pháp tổ chức tại bệnh viện Đồn Thủy (Bệnh viện TW quân đội 108 hiện nay) và một số bệnh viện tại Sài Gòn Từ năm 1954 đến năm 1975, truyền máu ở nước ta chủ yếu phục vụ chiến tranh [21]

Từ năm 1975 đến năm 1992, truyền máu được triển khai trên toàn quốc ở

cả ba tuyến: tuyến TW, tuyến tỉnh, tuyến huyện Máu chủ yếu được lấy từ người cho máu chuyên nghiệp, máu lấy vào chai thủy tinh và truyền máu toàn phần là chủ yếu [21]

Trong những năm gần đây, ngành Truyền máu Việt Nam đã có những bước phát triển nhất định Hòa hợp miễn dịch đặc biệt là các hệ nhóm máu hồng cầu ngày càng được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn, góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả truyền máu

Năm 2007, với sự ra đời của “Quy chế truyền máu”, các xét nghiệm định nhóm máu hệ ABO, Rh (D) cho cả người cho và người nhận, xét nghiệm hòa hợp giữa người cho và người nhận ở 220

C, 370C và kháng globulin người, định nhóm máu ABO tại giường bệnh là các xét nghiệm bắt buộc phải được thực hiện trước khi truyền máu cho bệnh nhân [17]

1.2 Một số nhóm máu hồng cầu liên quan đến truyền máu

Hệ thống nhóm máu hồng cầu có vai trò chủ chốt trong truyền máu Vì vậy, hiểu biết về các nhóm máu này là rất cần thiết

Hiện nay, có khảng 30 hệ thống nhóm máu được xác định với khoảng trên

285 kháng nguyên khác nhau có trên bề mặt hồng cầu Một số hệ thống nhóm máu chính cần lưu ý trong truyền máu đó là: ABO, Rhesus, Lewis, Kell, Kidd, MNSs, Ii, Lutheran, Duffy [3]…

1.2.1 Hệ nhóm máu ABO

Hệ nhóm máu ABO là hệ có ý nghĩa lớn nhất và là nguyên nhân chính gây

ra các tai biến trầm trọng trong truyền máu [11]

* Kháng nguyên hệ ABO: Hệ nhóm máu ABO có hai kháng nguyên

chính là kháng nguyên A và kháng nguyên B Tên gọi của nhóm máu chính là biểu thị của kháng nguyên có mặt trên hồng cầu Hệ ABO có 4 nhóm máu

chính:

Nhóm A: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên A

Nhóm B: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên B

Nhóm AB: Trên bề mặt hồng cầu có kháng nguyên A và kháng nguyên B Nhóm O: Trên bề mặt hồng cầu không có kháng nguyên A cũng như kháng nguyên B [3], [7], [9], [25]

* Kháng thể hệ ABO: Trong huyết thanh của người bình thường không

bao giờ có kháng thể (Anti) tự nhiên chống lại kháng nguyên trên bề mặt

hồng cầu của chính cơ thể đó

Người có kháng nguyên A (nhóm A): Huyết thanh có Anti B

Người có kháng nguyên B (nhóm B): Huyết thanh có Anti A

Người có kháng nguyên A và kháng nguyên B (nhóm AB): Huyết thanh không có Anti A cũng như Anti B

Người không có kháng nguyên A và kháng nguyên B (nhóm O): Huyết thanh có Anti A và Anti B

Kháng thể chống A và chống B chủ yếu là kháng thể tự nhiên bản chất là IgM được hình thành một cách tự nhiên, có khả năng kết hợp bổ thể, không qua màng rau thai và tồn tại hằng định suốt đời giống như các kháng nguyên

hệ ABO [7]

Kháng thể miễn dịch chống A và chống B xuất hiện do một sự kích thích miễn dịch, có bản chất là IgG, thích hợp hoạt động ở 370C, qua được màng rau thai, chúng có cường độ và hiệu giá không hằng định có thể giảm dần hoặc mất hẳn nếu không có kích thích nhắc lại [3], [7], [22]

Bảng 1.2 dưới đây trình bày các đặc điểm của nhóm máu hệ ABO và tỷ lệ gặp ở người Việt Nam [25]

Bảng 1.2 Các đặc điểm của hệ nhóm máu ABO và tỉ lệ gặp

ở người Việt Nam

Nhóm máu Kháng nguyên trên

hồng cầu

Kháng thể trong huyết thanh Tỷ lệ (%)

1.2.2 Hệ nhóm máu Rhesus (Rh)

* Kháng nguyên hệ Rh: Hệ nhóm máu Rh có 5 kháng nguyên chính là D,

C, c, E và e Sự có mặt của kháng nguyên D quyết định nhóm máu Rh Người

có kháng nguyên D là người Rh (D) dương, người không có kháng nguyên D

là người Rh (D) âm Ở Việt Nam, tỷ lệ nhóm máu Rh (D) âm rất thấp, chỉ từ 0,01% đến 0,07% Một người bình thường có thể có hoặc không có kháng nguyên D, có kháng nguyên C hoặc c hoặc cả hai, có kháng nguyên E hoặc e

hoặc cả hai [11]

Kháng nguyên D có tính sinh kháng thể mạnh nhất, 50% người Rh (D) âm nhận máu Rh (D) dương sẽ sinh kháng thể chống lại kháng nguyên D, 98% trường hợp thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh là do bất đồng nhóm máu Rh (D)

mẹ con, mẹ có nhóm máu Rh (D) âm sinh kháng thể chống lại kháng nguyên

D trên hồng cầu con nhóm máu Rh (D) dương Các kháng nguyên khác cũng

có khả năng gây miễn dịch nhưng yếu hơn và ít xuất hiện [11]

Ngoài ra hệ Rh còn một số kháng nguyên yếu như Du

, Cw, Cx, Ew [3], [11], [23]…

* Kháng thể hệ Rh: Tuyệt đại đa số kháng thể thuộc hệ Rh đều là kháng thể

miễn dịch (IgG), sản sinh ra sau những quá trình đáp ứng miễn dịch truyền máu hoặc thai nghén Những kháng thể loại này chỉ phát hiện được bằng các kỹ thuật dùng enzym, kỹ thuật kháng globulin người hoặc kỹ thuật ở môi trường albumin

nồng độ cao Rất hiếm gặp kháng thể loại IgM [7], [11], [23]

1.2.3 Hệ nhóm máu Kell

* Kháng nguyên hệ Kell: Kháng nguyên hệ Kell rất đa dạng, những

kháng nguyên chính là: Kháng nguyên K và k, kháng nguyên Kpa và Kpb, kháng nguyên Jsa và Jsb [11]…

* Kháng thể hệ Kell: Kháng thể hệ Kell chủ yếu gặp Anti K và Anti k,

khá phổ biến, chỉ đứng sau hệ ABO và Rh, là kháng thể miễn dịch, sinh ra sau

quá trình đáp ứng miễn dịch truyền máu hoặc thai nghén, kết hợp bổ thể, có

thể gây tan máu trẻ sơ sinh và tai biến truyền máu [11]

1.2.4 Hệ nhóm máu Kidd

Hệ Kidd có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng cả về tai biến truyền máu

và bệnh vàng da tan máu ở trẻ sơ sinh [11]

* Kháng nguyên hệ Kidd: Hai kháng nguyên của hệ là Jka và Jkb

* Kháng thể hệ Kidd: Anti Jka chủ yếu là IgG, có kết hợp bổ thể, hiếm khi gây tai biến truyền máu và huyết tán sơ sinh Thường gây ra những phản ứng tan máu muộn trong truyền máu Anti Jkb

trẻ sơ sinh, ít gây tai biến truyền máu [11], [23]

1.2.6 Hệ nhóm máu P

* Kháng nguyên hệ P: Hệ nhóm máu P có 3 kháng nguyên đặc trưng: P1,

Pk, Tja (P) Những người P1 có kháng nguyên P1 và Tja Những người P2 có kháng nguyên Tja Những người p không có cả 2 kháng nguyên trên

* Kháng thể hệ P: Kháng thể hệ P chủ yếu là kháng thể tự nhiên, bản

chất là IgM, hiếm khi gây tai biến truyền máu và không gây tan máu trẻ sơ

sinh Kháng thể chống Tja là kháng thể phức hợp, rất hiếm, chủ yếu là IgM

nhưng có khả năng kết hợp bổ thể gây tai biến truyền máu và tan máu trẻ sơ

sinh [11]

1.2.7 Hệ nhóm máu Ii

* Kháng nguyên hệ Ii: Hệ gồm 2 kháng nguyên là I và i Hai kháng nguyên

này thay đổi trong quá trình phát triển cá thể Người trưởng thành chủ yếu là

người nhóm I, hiếm gặp nhóm i Có thể gặp người không có nhóm Ii [11]

* Kháng thể hệ Ii: Kháng thể chống I là IgM không có vai trò trong tan máu sơ sinh

Kháng thể chống i (IgM) có thể gây tan máu trẻ sơ sinh

Kháng thể tự miễn chống I là kháng thể kết hợp bổ thể, là kháng thể phổ biến gây thiếu máu tan máu tự miễn [3], [11]

1.2.8 Hệ nhóm máu Duffy

* Kháng nguyên hệ Duffy: Hệ Duffy có 2 kháng nguyên đặc trưng là Fya

và Fyb

* Kháng thể hệ Duffy: Kháng thể chống Fya và chống Fyb là kháng thể

miễn dịch loại IgG, có khả năng gây tai biến truyền máu và bệnh vàng da tan

máu ở trẻ sơ sinh [11]

1.2.9 Hệ nhóm máu MNSs

* Kháng nguyên hệ MNSs: Các kháng nguyên chính của hệ là: M, N, S, s [11]

* Kháng thể hệ MNSs: Chỉ có Anti Mia, Anti M, Anti S, Anti s có khả năng gây tai biến Anti s rất hiếm gặp [11]

1.3 Tai biến truyền máu do bất đồng miễn dịch

1.3.1 Phản ứng miễn dịch do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu

* Nguy cơ miễn dịch xảy ra do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu: Khi có

sự bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu trong truyền máu, kháng nguyên trên bề

mặt hồng cầu sẽ kết hợp với kháng thể tương ứng dẫn đến:

- Gây nên hiện tượng ngưng kết, phá vỡ hồng cầu gây tan máu trong lòng mạch sau vài phút [18].

- Kháng thể cố định trên hồng cầu, hoạt hóa bổ thể phá vỡ hồng cầu dẫn đến tan máu trong lòng mạch [18]

- Kháng thể cố định trên hồng cầu, gắn với bổ thể làm thay đổi cấu trúc màng hồng cầu khiến cho các hồng cầu này bị thực bào ở hệ liên võng nội mô gây tan máu trong tổ chức (gan, lách) [18]

* Các yếu tố ảnh hưởng:

- Bản chất kháng thể: Kháng thể ngưng kết (gây ngưng kết hồng cầu trong môi trường muối đẳng trương) thường là kháng thể tự nhiên; ngược lại, kháng thể không ngưng kết (không gây ngưng kết hồng cầu trong dung dịch muối đẳng trương) thường là kháng thể miễn dịch [25], [51]

- Nồng độ kháng thể: Nồng độ kháng thể quá cao hoặc quá thấp đều ảnh hưởng tới quá trình kết hợp KN - KT [4], [51]

- Kháng nguyên: Số lượng vị trí kháng nguyên và đặc điểm kháng nguyên ảnh hưởng tới quá trình ngưng kết [4]

- Các yếu tố khác như: pH, nhiệt độ, môi trường phản ứng, thời gian…có ảnh hưởng lớn tới khả năng ngưng kết của kháng nguyên và kháng thể [4]

1.3.2 Điều kiện xảy ra hiện tượng bất đồng miễn dịch hệ hồng cầu

- Sự không hòa hợp kháng nguyên hệ hồng cầu giữa người cho và người nhận Đây là điều kiện tiên quyết [18]

- Khả năng kích thích sinh kháng thể của kháng nguyên: Mỗi kháng nguyên nhóm máu có khả năng kích thích sinh kháng thể khác nhau [18]

- Số lần truyền máu và khoảng cách, lượng máu truyền từ người cho sang người nhận Số lần truyền máu càng nhiều thì, khoảng cách giữa các lần truyền dài vừa đủ để sinh kháng thể thì lượng kháng thể miễn dịch tạo ra càng nhiều [7], [18]

- Mức độ đáp ứng miễn dịch ở người nhận máu: Mức độ này khác nhau

- Đặc điểm: Xảy ra nhanh, nguy kịch, trầm trọng, rất dễ gây tử vong [7]

- Bản chất: Là phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể với sự hoạt hóa của bổ thể từ C1 đến C9 phá hủy hồng cầu, gây ra tan máu trong lòng mạch [7]

- Kháng thể gây tan máu cấp thường là kháng thể tự nhiên (IgM)

- Hậu quả [7]:

+ Huyết tán do phá hủy hồng cầu: Gây thiếu máu

+ Giải phóng huyết sắc tố: Đái huyết sắc tố, hemosiderin niệu và urobilinogen niệu, có thể gây suy thận

+ Rối loạn đông máu, có thể gây đông máu nội mạch lan tỏa

+ Hoạt hóa hệ thống kinin gây giãn mạch, hạ huyết áp, choáng

1.3.3.2 Phản ứng tan máu muộn

- Đặc điểm: Thường xảy ra ở người nhận máu nhiều lần và sau khi truyền máu từ 8 đến 10 ngày [7], [12]

- Bản chất: Là phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể hoạt hóa C3 gây phá hủy hồng cầu của người cho hoặc của thai nhi, thường gây tan máu trong tổ chức (gan, lách) với sự tham gia của các tế bào thực bào thuộc hệ liên võng nội mô [7], [12]

- Kháng thể gây tan máu muộn thường là kháng thể miễn dịch (IgG)

- Nguyên nhân: Thường do kháng thể bất thường các hệ nhóm máu ngoài hệ ABO, đó là hậu quả của đáp ứng miễn dịch do nhận máu nhiều lần hoặc do thai nghén [7]

- Hậu quả: Gây vàng da, bilirubin máu tăng, có thể gây shock [7]

Trong cơ thể, phản ứng tan máu thường xảy ra theo cả hai cơ chế một cách đồng thời

1.4 Tình hình thực hiện an toàn truyền máu về mặt miễn dịch tại Việt Nam và trên thế giới

1.4.1 Trên thế giới

Cùng với sự phát triển chung của y học, lĩnh vực Huyết học - Truyền máu trên thế giới cũng rất phát triển, đặc biệt ở các nước tiên tiến Đảm bảo an toàn truyền máu trên thế giới được thực hiện rất triệt để Ngày nay, một số nước còn hướng tới kỹ thuật cao hơn là truyền máu hòa hợp phenotype Để tránh nguy cơ miễn dịch cho người nhận máu, người ta xác định kháng nguyên của một số hệ nhóm máu cho cả người cho và người nhận để chọn ra những túi máu phù hợp nhất về mặt miễn dịch để truyền cho người bệnh Theo nghiên cứu tại một số nước, tỷ lệ sinh KTBT ở người nhận máu của

họ tương đối thấp: Nghiên cứu của Abou Jaban và cộng sự tại Anh (2003) cho

tỷ lệ KTBT là 1,6 %; Zeiler T và cộng sự tại Đức (1996) cho tỷ lệ KTBT là 2,6 %; Burin de Rosier và cộng sự tại Pháp (1993) cho tỷ lệ KTBT là 3,2 % [26], [52], [59]

Tại một số nước trong khu vực Châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Singgapo, Thái Lan… An toàn truyền máu của họ cũng rất đảm bảo Một số nghiên cứu tại các nước này về tỷ lệ xuất hiện KTBT ở người nhận máu cho thấy việc đảm bảo an toàn truyền máu của họ đã đem lại những kết quả rất tốt: Tác giả Akihiri Takeshita và cộng sự tại Nhật (2009) cho kết quả tỷ lệ KTBT 1,43%; Ma Shu Xuan và cộng sự tại Bắc Kinh, Trung Quốc (2003) cho

tỷ lệ là 0,4 %, tác giả Chae SL và cộng sự, Hàn Quốc (2005) cho tỷ lệ KTBT

là 1,7 % [35], [47]…

1.4.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta, đảm bảo an toàn truyền máu ngày càng được quan tâm, trước đây chúng ta chỉ tiến hành phản ứng hòa hợp trong điều kiện 220

C, phản ứng hòa hợp ở 370C và có sử dụng kháng globulin người và xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường trước khi truyền máu cho bệnh nhân chưa được thực hiện tại hầu hết các bệnh viện Tại nước ta đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ KTBT như: Nghiên cứu của tác giả Trịnh Xuân Kiếm (1991) với kết quả tỷ lệ KTBT là 11,4 %, Trần Văn Bé (1993) là 16,42 %, tác giả Bùi Thị Mai An (1994) cho kết quả tỷ lệ KTBT là 13,0 %, Trần Thị Thu Hà (1999) là 12,76

%… Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ KTBT ở người nhận máu ở nước ta là khá cao [1], [6], [9], [12], [13]

Tại Viện HHTMTW, việc đảm bảo an toàn truyền máu về mặt miễn dịch ngày càng được nâng cao:

- Việc xác định nhóm máu hệ ABO, Rh (D) được làm bằng phương pháp trên ống nghiệm thay cho phương pháp định nhóm trên phiến đá (2008)

- Thực hiện phản ứng hòa hợp ở 220

C, 370C, sử dụng kháng globulin người cho 100% bệnh nhân được truyền máu toàn phần và khối hồng cầu (2006)

- Xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường bằng phương pháp gelcard (2008)

- Cuối năm 2009, xét nghiệm sàng lọc KTBT và phản ứng hòa hợp trên

hệ thống máy định nhóm máu tự động Hemos SP II

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

* Đối tượng nghiên cứu gồm 2293 bệnh nhân bị bệnh máu tuổi từ 07 đến

91 được vào viện điều trị tại các khoa Bệnh máu, Viện Huyết học - truyền máu TW từ tháng 12/2009 đến tháng 04/2011

* Các bệnh nhân trên bao gồm: 1442 BN Lơ xê mi (LXM), 189 BN

Thalassaemia, 172 BN U Lympho không Hodgkin (U lympho), 73 BN Đa u tủy xương (ĐUTX), 60 BN Rối loạn sinh tủy (RLST), 53 BN Tăng tiểu cầu tiên phát (TTCTP) và 304 BN bị các bệnh máu khác

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Máy tự động Hemos SP II

- Máy đọc kết quả gelcard Scangel Reader

- Máy ủ gelcard

- Máy li tâm gelcard

- Máy li tâm ống thẳng

- Tủ lạnh

Hình 2.1 Máy tự động Hemos SP II

2.2.4 Sinh phẩm, hóa chất

- Panel hồng cầu sàng lọc KTBT do viện Huyết học - truyền máu TW sản xuất gồm kháng nguyên của các hệ nhóm máu Rh, Kell, Duffy, Kid, Lutheran, MNSs, P, Mia, Lewis

- Tấm gelcard Scangel Coombs Anti - IgG của hãng Biorad

- Các kháng huyết thanh chuẩn (Anti D, Anti C, Anti c, Anti E…)

- Dung dịch Scanliss

- Nước cất

- Dung dịch rửa Decon 0,03%

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp cả hồi cứu và tiến cứu

2.3.1 Tiêu chẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm sàng lọc KTBT

- Loại trừ những bệnh nhân có: Bệnh tự miễn, bệnh nhân Thalassaemia

có KTBT có kết quả nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính

- Thu thập các số liệu của bệnh nhân về: Giới tính, tuổi, chẩn đoán lâm sàng, nhóm máu, số lần truyền máu (Khối hồng cầu)

2.3.2 Kỹ thuật áp dụng

Kỹ thuật được sử dụng để sàng lọc KTBT trong nghiên cứu này là kỹ thuật gelcard trên hệ thống máy tự động Hemos SP II

* Nguyên lý của kỹ thuật: Nguyên lý của kỹ thuật là phản ứng ngưng

kết Trong mỗi cột gel trên tấm gelcard có buồng phản ứng, có sẵn thuốc thử kháng globulin người và có các hạt gel làm màng ngăn giữ đám ngưng kết Sau khi ly tâm cột gel, nếu có phản ứng kháng nguyên - kháng thể đặc hiệu xảy ra, các đám ngưng kết sẽ được giữ lại trên bề mặt của cột gel và không còn hồng cầu tự do để lọt qua kẽ các hạt gel đi xuống đáy cột gel (phản ứng dương tính 4+), mức độ ngưng kết tùy thuộc vào sự phân bố của đám ngưng kết trên cột gel Nếu không có phản ứng kháng nguyên - kháng thể đặc hiệu xảy ra, các hồng cầu sẽ lọt qua kẽ các hạt gel để đi xuống đáy cột gel (phản

ứng âm tính) [9]

* Đánh giá các mức độ ngưng kết sau khi ly tâm cột gel

- Ngưng kết 4+: Ngưng kết là một đám lớn tập trung trên bề mặt của cột gel, không có hồng cầu tự do ở đáy cột gel

- Ngưng kết 3+: Các đám ngưng kết tập trung ở 1/3 trên của cột gel, rất ít hồng cầu tự do ở đáy cột gel

- Ngưng kết 2+: Các đám ngưng kết trải theo chiều dài 1/2 trên của cột gel, có khá nhiều hồng cầu tự do ở đáy cột gel

- Ngưng kết 1+: Các đám hồng cầu ngưng kết tập trung chủ yếu ở 1/3 dưới của cột gel, nhiều hồng cầu tự do ở đáy cột gel

- Không ngưng kết (Âm tính): Hồng cầu tự do lắng hết xuống đáy

cột gel

Hình 2.2 Các mức độ ngưng kết trên gelcard

- Bật máy Hemos SP II và hệ thống máy tính đi kèm

- Chạy chương trình điều khiển

- Thực hiện tráng rửa máy theo quy trình đã định

Bước 2: Chuẩn bị panel hồng cầu sàng lọc

- Pha 3 khối hồng cầu sàng lọc O1, O2, O3 đã được sản xuất trước đó thành dung dịch hồng cầu 1% trong dung dịch Scanliss chứa trong 3 lọ thủy tinh đã dán sẵn nhãn

- Xếp lọ thuốc thử panel hồng cầu sàng lọc vào vị trí máy quy định

Bước 3: Chuẩn bị mẫu

- Ly tâm tách huyết thanh ống máu của bệnh nhân 2000 vòng/ phút x 3phút

- Dán mã vạch lên thành ống nghiệm

- Xếp các ống máu vào giá theo quy định của máy

- Mở lớp giấy nhôm bảo vệ và xếp các tấm gelcard vào vị trí quy định

Bước 4: Chạy máy

- Chọn chế độ thực hiện sàng lọc KTBT trong điều kiện AHG

- Thực hiện theo các bước của chương trình

Bước 5: Ủ các gelcard trên ở 370C/ 15 phút bằng máy ủ chuyên dụng

Bước 6: Ly tâm gelcard 9000 vòng phút x 10 phút bằng máy ly tâm chuyên

dụng

Bước 7: Đọc kết quả bằng máy đọc, xác nhận, sau đó lưu kết quả vào máy

và sổ theo dõi kết quả sàng lọc KTBT

Bước 8: Tráng rửa máy theo quy trình và tắt máy

2.3.3 Mô hình nghiên cứu

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2007 và EPI 6

Mẫu máu không chống đông của bệnh nhân

Bảo quản

quầy lạnh Tách huyết thanh

Mục tiêu 1: Nghiên cứu tỷ lệ KTBT và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ xuất hiện KTBT

ở BN bị bệnh máu tại Viện Huyết học - truyền máu TW từ tháng 12/2009 - 04/2011

Mục tiêu 2: Nhận xét ưu, nhược điểm của máy tự động Hemos SP II trong xét nghiệm sàng lọc KTBT

Định danh KTBT

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu sàng lọc kháng thể bất thường bằng kỹ thuật gelcard trên

hệ thống máy Hemos SP II cho 2293 bệnh nhân bị bệnh máu được điều trị tại khoa Bệnh máu Viện Huyết học - truyền máu TW từ tháng 12/ 2009 đến tháng 04/ 2011 chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm của 2293 bệnh nhân bị bệnh máu được làm xét nghiệm sàng lọc và định danh KTBT

3.1.1 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân bị bệnh máu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân bị bệnh máu

Nhận xét: Trong 2293 bệnh nhân bị bệnh máu được điều trị tại Khoa bệnh máu Viện Huyết học - truyền máu TW được tiến hành xét nghiệm sàng lọc KTBT trên máy Hemos SP II, có 1263 bệnh nhân nam chiếm 55% và 1030 bệnh nhân nữ chiếm 45%

3.1.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân bị bệnh máu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân bị bệnh máu

3.1.3 Đặc điểm về chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh máu

Bảng 3.2 Đặc điểm về chẩn đoán lâm sàng của BN bị bệnh máu

Chẩn đoán lâm sàng Số mẫu nghiên cứu Tỷ lệ %

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy nhóm bệnh nhân Lê xê mi chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong các bệnh nhân bị bệnh máu đƣợc xét nghiệm sàng lọc KTBT (62,9%), các nhóm bệnh khác chiếm tỷ lệ thấp hơn rất nhiều (từ 2,3% đến 8,2%)