Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

BỆNH VIỆN ĐK TỈNH NINH BÌNHĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC “ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.”

BỆNH VIỆN ĐK TỈNH NINH BÌNH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

“ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.”

Bs: Đào Hồng Quân

 Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim Đây

là một cấp cứu nội khoa có nhiều biến chứng, hay gặp đó là các rối loạn nhịp

chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT

NMCT Ở Mỹ và các nước Châu Âu, NMCT vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị

vong của bệnh nhân NMCT cấp có rối loạn nhịp tim khá cao khoảng 47%, ở Pháp khoảng 30%

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

những năm gần đây bệnh có khuynh hướng gia tăng nhanh và trở thành vấn đề thời sự

trong 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp NMCT

có 82 trường hợp vào viện vì NMCT

2,53% tỷ lệ tử vong 27,4%

tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% tử vong vì NMCT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

trong 24 giờ Holter ECG đã trở thành phương pháp phổ biến trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

vành chọn lọc Từ đó khẳng định mối tương quan tổn thương mạch vành trên điện tâm đồ

rối loạn nhịp sau khi can thiệp ĐMV qua da là 47,3%, còn nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần là 86,2%

giá chính xác các rối loạn nhịp tim Việc phát hiện rối loạn nhịp tim, chẩn đoán chính xác là rất quan trọng, đem đến cho bệnh nhân nhiều cơ may sống sót trong bối cảnh nặng

nề của NMCT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

viện ngày càng tăng đặc biệt là NMCT Năm 2009 khoa tim mạch đã thành lập và đã điều trị thành công nhiều trường hợp bệnh nhân NMCT có rối loạn nhịp tim bằng thuốc cũng như tạo nhịp tim tạm thời Đây vẫn là những ca bệnh khó đòi hỏi Bs phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

 “ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện

Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.” với mục tiêu:

1 Đánh giá một số rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim bằng phương pháp ghi điện tim Holter

24 giờ

2 Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với

các thông số liên quan các yếu tố nguy cơ ở bệnh động mạch vành

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Định nghĩa : Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài

trạng bất ổn của mảng vữa xơ động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV

Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ chế bệnh sinh trong NMCT

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giải phẫu động mạch vành :Hệ ĐMV bao gồm ĐMV phải

và ĐMV trái Hai ĐMV này phân nhánh bao quanh tim và cấp máu nuôi dưỡng cơ tim

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lịch sử phát triển Holter: Năm 1948, Norman J Holter lần đầu

tiên thử nghiệm ghi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ Máy Holter khởi đầu nặng 38 Kg Năm 1990, máy Holter nhỏ và nhẹ nhàng, có thể ghi 2 -3 chuyển đạo lưỡng cực

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Điện tâm đồ trong NMCT : Điện tâm đồ vẫn là một phương tiện đơn giản nhưng hữu hiệu trong chẩn đoán NMCT Giúp xác định NMCT mà còn cho phép xác định NMCT cũ hay mới, rộng hay hẹp Theo dõi diễn biến của điện tâm đồ giúp

ta nắm được tiến triển cũng như các biến chứng của NMCT

Hình ảnh ĐTĐ trong NMCT cấp: Thấy được trên điện tâm

đồ thường gồm ba loại:

1- Thiếu máu:

dưới thượng tâm mạc

mạc

trạng bất ổn của mảng vữa xơ động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV

Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương

ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ST chênh lên và cong vòm: đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc

ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội mạc, thường có trong nhồi máu dưới nội mạc hay chứng đau thắt ngực

3- Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc

Ngoài ra trong NMCT còn gặp các rối loạn nhịp tim khác, các rối loạn này thường rất nguy hiểm nếu không phát hiện chẩn đoán và xử trí kịp thời

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC RỐI LOẠN NHỊP THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NMCT

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp tại khoa tim mạch BVĐK tỉnh Ninh Bình Kèm theo một hay nhiều yếu tố nguy cơ (tăng cholesterol trong máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sử gia đình có nguy cơ bệnh lý mạch vành)

Thời gian nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2014

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT

Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Đau thắt ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn ĐMV không đỡ

- Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ

- Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của bình thường

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- NMCT có sốc do các nguyên nhân khác như: sốc giảm thể tích, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ

- NMCT trên bệnh nhân có bệnh lý tổn thương cơ học của tim từ trước như: thông liên thất, hở van hai lá, hẹp động mạch chủ, suy tim nặng

- NMCT có bệnh đi kèm nặng từ trước như: ưng thư giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, suy hô hấp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Không gian và thời gian nghiên cứu

Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được chẩn

đoán xác định NMCT cấp có hoặc không có RLNT kèm theo, điều trị tại khoa tại khoa tim mạch BVĐK tỉnh

Ninh Bình và được ghi Holter ECG 24 giờ trong thời gian

từ 1/2013 – 12/2014

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả và cắt ngang

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Phân tích và xử lý số liệu

 Tất cả các số liệu thu được qua nghiên cứu được dựa vào máy vi tính, dùng máy vi tính để xử lý các thông số thu được theo phương pháp toán

thống kê y học, sử dụng chương trình EPI 6 FR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong số 108 bệnh nhân không có sự khác biệt giữa

phân bố dân cư

Trong số 108 bệnh nhân có 72 trường hợp sống ở thành thị chiếm 66,7%, vùng nông thôn có 36 bệnh nhân chiếm 33,3%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường , rối loạn lipid máu, hút thuốc lá

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 BN vào viện chủ yếu là trong tình trạng đau thắt ngực điển hình

Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhóm Thông số

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

biệt giữa hai nhóm

- Tỷ lệ có ST chênh và sóng Q ở nhóm bệnh nhân nam giới

cao hơn bệnh nhân nữ giới với p < 0,05

- Phân suất tống máu thất trái trung bình của bệnh nhân nữ giới và bệnh nhân nam giới không có sự khác biệt với p >

0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NTT trên thất

29 52,7 24 45,3 >0,05 Cơn nhịp nhanh trên thất

4 7,3 7 13,2 >0,05

Số lượng NTT trên thất/24h

112,48 ± 42,89 106,3 ± 36,6 <0,001 Rối loạn nhịp thất:

Cơn nhanh thất

12

9,1 21,8

2

3

3,8 5,7

>0,05

>0,05

Số lượng NTTT /24h

288,75 ± 213,41 167.69 ± 148.63 <0,001 Phân loại theo Lown:

15

12

28,3 22,6

<0,05

<0,05

- Số lượng NTT trên thất và NTT Thất ở bệnh nhân nam giới cao

hơn rõ rệt so với bệnh nhân nữ giới trên Holter điện tim

- Tỷ lệ NTTT phức tạp ở bệnh nhân nam giới cao hơn nhiều so với

bệnh nhân nữ giới trên điện tim Holter (p < 0,05)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ Ngoại tâm thu thất theo mức độ đau ngực

đau ngực CCS II Đa số bệnh nhân vào viện với độ đau ngực CCS II nên ngoại tâm thu chiếm khá phổ biến, trong

đó NTTT phân độ Lown III, IV, V chiếm nhiều nhất sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Thời gian xuất hiện ngoại tâm thu thất vào ban đêm nhiều hơn ban ngày

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

thất phức tạp và ngoại tâm thu thất độ III,IV,V

(theo phân loại Lown) theo vị trí hẹp mạch vành

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

số lượng ngoại tâm thu thất trong 24 giờ giữa nhóm

có tăng huyết áp và không tăng huyết áp

Kết Quả Nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tương quan giữa số ngoại tâm thu thất trong 24 giờ với giá trị huyết áp

Có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa trị số huyết áp với tổng số ngoại tâm thu thất trong 24 giờ

Kết Luận

1 - Đặc điểm rối loạn nhịp tim Holter ECG ở bệnh nhân NMCT cấp

 Rối loạn nhịp loại ngoại tâm thu thất chiếm cao nhất trong nhóm nghiên cứu,

ngoại tâm thu thất phân độ Lown 0,I,II, Lown III, IV, V lần lượt 52,7%; 50,9%

 Tỷ lệ ngoại tâm thu thất dày, ngoại tâm thu thất phức tạp và Lown độ III, IV, V

tổn thương nhiều nhánh ĐMV cao hơn so với nhóm tổn thương một nhánh ĐMV

trên điện tim Holter (p < 0,05)

 Tỷ lệ rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất

giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

 Tỷ lệ NTTT phức tạp và NTTT độ III, IV, V theo phân loại Lown tăng rõ rệt ở mức

đau ngực CCS II,III

2 - Mối liên quan giữa các rối loạn nhịp và các yếu tố nguy cơ liên quan

Nhóm bệnh nhân đau ngực có trị số huyết áp, tỷ lệ béo phì ,hút thuốc lá, nồng

độ cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid máu đều cao hơn và nồng độ

HDL-cholesterol thấp hơn so với nhóm không đau ngực (p<0,05)

 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI > 23 ở nhóm tổn thương nhiều nhánh động mạch vành

cao hơn nhóm tổn thương một nhánh mạch vành

 Tổn thương nhiều nhánh động mạch vành có giá trị dự báo dương tính nguy cơ

xuất hiện ngoại tâm thu thất dày, phức tạp

 Có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa trị số huyết áp với tổng số ngoại tâm

thu thất trong 24 giờ

Khuyến Nghị

xâm nhập an toàn cho bệnh nhân bệnh động mạch vành đặc biệt là NMCT

và cơn thiếu máu cục bộ khá cao, có thể phát hiện các

loạn nhịp tim phức tạp và mối liên quan giữa loạn nhịp với thời gian trong ngày

nguy cơ mức độ nặng tổn thương động mạch vành

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!