Vai Trò Của NT-PROBNP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Khó Thở Cấp Ở Người Cao Tuổi

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở Khó chẩn đoán phân biệt Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ, các BS điều trị được yêu cầu đưa ra ước lượng khả năng từ từ 0% đến 100% suy t

VAI TRÒ CỦA NT-proBNP

TRONG CHẨN ĐOÁN và

TIÊN LƯỢNG KHÓ THỞ CẤP Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

ThS BS Nguyễn Trung Anh

BV Lão khoa Trung ương, Hà Nội

2

Tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên trong tổng dân số

Số lượng (triệu người) 3,71 4,64 6,19 7,45 9,03 21,16

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê

3

Tỷ lệ người trên 80 tuổi tăng nhanh

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê

Vietnam Leading Causes of Death

indicate that non-communicable diseases (NCDs) accounts for the bulk of the burden from premature mortality in Vietnam

Source : VN Health Care Statistic 2014

Cơ quan Đau ngực Cơ quan Khó thở cấp

Nguyên nhân đau ngực và khó thở

Tại Khoa Cấp cứu

Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)

Bệnh B Bệnh A

TC 2, vd: khó thở

Bệnh E

Bệnh D Vd: PE**

Diagnostic measures necessary

Mark (2008)

Cần chẩn đoán nhanh để xác định BN nào cần can thiệp

ngay hay cho tiếp tục theo dõi hoặc xuất viện

Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh

* Acute myocardial infarction

** Pulmonary embolism

Vai trò của Dấu

ấn sinh học?

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở

Khó chẩn đoán phân biệt

Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ, các BS điều trị được yêu cầu đưa ra ước lượng khả năng từ từ 0% đến 100% suy tim là nguyên nhân gây khó thở

Green, S et al (2008) Arch Int Medicine, 168, 741-748

31% cá thể nằm trong “Vùng không

chắc chắn”

Chẩn đoán không chắc chắn ở BN khó thở

Tiên lượng kém liên quan đến việc do dự quyết định

• 31% BN được đánh giá nằm trong vùng xám/do dự bởi các BS điều trị

• Những BN nằm trong vùng không chắc chắn (do dự quyết định) gặp phải:

• Tiên lượng xấu đáng kể

• Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao hơn

• Thời gian nằm viện lâu hơn!

Green, S et al (2008) Arch Int Medicine, 168(7), 741-748

Giá trị của các dấu ấn tim tại khoa Cấp cứu

Nhu cầu đặc biệt đối với suy tim

1 Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến ở người > 65 tuổi, gây tốn kém nhất1 Do vậy, có nhu cầu giảm chi phí bệnh viện liên quan đến suy tim

2

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của suy tim2 và cũng là triệu chứng phổ biến nhất dẫn đến nhập viện trong suy tim cấp3, hiện vẫn thiếu phương pháp khách quan để đánh giá triệu chứng này4 Có nhu cầu cần một dấu ấn sinh học để hỗ trợ chẩn đoán nhanh BN nhập viện Cấp cứu có khó thở nghi ngờ suy tim

3

Tỷ lệ tử vong và nhập viện trong vòng 6 tháng sau suy tim mất bù cấp là 9–15% và 30–45%, theo thứ tự5 Vì vậy, việc theo dõi BN suy tim liên tục để

có thể phát hiện sớm tình trạng xấu đi của BN và nhận diện những BN

có nguy cơ gia tăng tử vong và tiên lượng xấu là rất cần thiết

4

Các BS bị hạn chế về các công cụ hỗ trợ khi quyết định xử trí và hiệu chỉnh

điều trị cho BN suy tim  cần 1 xét nghiệm như một thông số khách quan

để hỗ trợ trong quá trình đưa ra quyết định

1 Mueller et al (2004) N Eng J Med 350:647–654

2 Mebazza et al (2010) Eur Heart J 31:832–841

3 Metra et al (2010) Eur Heart J 12:499–507

4 Hogg & McMurray (2010) Eur Heart J 31:771–772

5 Metra et al (2011) Expert Opin Pharmacother 12:1369–1379

6 Januzzi (2012) Arch Cardiovasc Dis 105:40–50

Suy tim

Nguyên nhân phổ biến của suy tim là bệnh mạch vành

• BMV xuất hiện và tiến triển song

hành với diễn tiến của MXV trong

lòng ĐM

• Mảng xơ vữa hình thành được gọi là

xơ vữa động mạch và xảy ra trong

nhiều năm2

• Suy tim xảy ra khi tim không còn khả

năng bơm đủ máu giàu oxygen đến

các bộ phận cơ thể, đặc biệt là trong

1 Available at http://www.heartfailure.org/eng_site/hf_circulation.asp last accessed July 2012

2 Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartattack/ last accessed July 2012

3 Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001211/ last accessed July 2012

Tắc mạch máu gây ra bởi BMV

Tích tụ chất béo Cục máu đông

Dòng chảy bị tắc

Tăng huyết áp cũng là YTNC chính đối với suy tim

Tăng huyết áp dẫn đến tái cấu trúc thất trái và RLCN thất trái

Thời gian, hàng thập niên

Tử vong

NMCT

Tái cấu trúc thất trái

Vasan & Levy (1996) Arch Intern Med 156:1789–1796

Diễn tiến có thể quan sát

TC nhẹ và không rõ ràng Không triệu chứng

Peptid bài niệu Natri (NPs)

proBNP 1-108

Signal peptide (26 amino acids)

Căng thành cơ tim

NT-proBNP bổ sung cho quyết định trên lâm sàng

Trong biểu hiện khó thở cấp tại khoa CC

• Chỉ mình NT-proBNP đã vượt trội hơn

so với chỉ dựa vào khả năng ước

lượng chẩn đoán suy tim của BS lâm

sàng

• Độ nhạy và độ đặc hiệu được cải

thiện tốt hơn khi kết hợp thêm kết quả

NT-proBNP với chẩn đoán của BS

Phân tích – Giá trị tham chiếu theo tuổi của NPs

Tăng theo tuổi phải được xét khi biện luận trong bối cảnh LS

Kết quả theo đơn vị pg/ml

0 50 100 150 200 250

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC

Nghiên cứu ICON

• 1,259 BN nhập viện khoa CC với triệu chứng khó thở

– 4 nghiên cứu tiến cứu, phân tích hồi cứu chung

– 720 BN (57.3%) có chẩn đoán sau cùng là suy tim cấp

Januzzi, J et al (2006) Eur Heart J, 27(3), 330-337

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở

Nguyên nhân do tim so với không do tim

• Triệu chứng suy tim thường không

đặc hiệu

• Điều này làm rất khó chẩn đoán phân

biệt giữa suy tim và các nguyên nhân

khác

• Khó giải thích triệu chứng ở những

BN béo phì, lớn tuổi và BN bị bệnh

phổi mạn tính

ESC, European Society of Cardiology; NP, natriuretic peptide

1 McMurray, J.J et al (2012) Eur Heart J, 33, 1787-1847

2 Thygesen, K et al (2012) Eur Heart J , 33, 2001–2006

Guidelines khuyến cáo sử dụng xét nghiệm NP

Tại khoa CC với than phiền khó thở

Guideline Khuyến cáo xét nghiệm NP ở BN nghi ngờ suy tim*

* Liệt kê giới hạn đối với sử dụng lâm sàng trong bối cảnh cấp và không bao gồm tất cả các khuyến cáo cho NP

ACC/AHA 1 • Nên xét nghiệm NP cho BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, khi chẩn đoán

lâm sàng suy tim không chắc chắn (Class I, LOE A)

• NP và/hoặc cTroponin hữu ích trong tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mất bù cấp

(Class I, LOE A)

• NP hướng dẫn trong điều trị suy tim mất bù cấp (Class IIb, LOE C)

ESC 2 • Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và được xem là phương

tiện để phân tầng nguy cơ chuyển bệnh đi siêu âm tim Nhiều BN nghi ngờ suy tim được chuyển đi siêu

âm tim nhưng lại không thấy có bất thường tim mạch quan trọng nào

• Nên đo NPs để xem xét loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác và để có thông tin tiên lượng (Class

IIa, LOE C)

NICE 3 • Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho BN nghi ngờ suy tim mà không bị NMCT trước đây

• NT-proBNP > 2,000 pg/mL nên chuyển ngay BN đi siêu âm tim và đánh giá bởi BS chuyên khoa

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; Class, class of recommendations; ECS, European Society of Cardiology; ED,

emergency department; HF, Heart Failure; level of evidence, LOE; MI, myocardial infarction; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; NP,

natriuretic peptide

1 Yancy, C et al (2013) J Am Coll Cardiol, 128, e240-e327

2 McMurray, J.J et al (2012) Eur Heart J, 33, 1787-1847.

3 NICE clinical guideline 108 Issue date: August 2010 Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG108

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC

Nghiên cứu PRIDE

Xử trí các kết quả nằm trong vùng xám

• Các giá trị vùng xám được xác định là những trị số nằm giữa ngưỡng

‘loại trừ’ (300 pg/mL) và ngưỡng ‘xác định’ điều chỉnh theo tuổi của proBNP

NT-• Phân tầng theo tuổi giúp giảm các kết quả vùng xám so với ngưỡng chẩn đoán đơn

Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC

Nghiên cứu PRIDE

Van Kimmenade, R.L et al (2008) Am J Cardiol, 101(3), S39-S42

Giá trị vùng xám và sống còn cộng dồn • NT-proBNP là dấu hiệu dự báo xuất

sắc tử vong trong vòng 60 ngày bất kể

BN được chẩn đoán có suy tim cấp hay không

• Phần lớn BN không suy tim bao có giá trị nằm trong vùng xám gồm các bệnh rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) và những bệnh lý phổi gây giãn thất phải (thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, hoặc suyễn)

NT-proBNP có thể so sánh với chức năng phân loại NYHA

Ở những BN suy tim cấp

IQR, interquartile range

Januzzi, J.L et al (2006) Eur Heart J, 27(3), 330-337

Boxes represent IQRs; Whiskers represent the 5th and 95th percentiles

Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng

theo tiến triển độ nặng suy tim

NYHA class Median (pg/mL) IQR

(pg/mL)

II 3,512 1,395 - 8,588

III 5,610 2,260 - 11,001

IV 6,196 2,757 - 13,295

Dự báo nguy cơ tử vong trong suy tim cấp

Kết hợp NT-proBNP và phân loại NYHA

NYHA, New York Heart Association

Baggish, A.L et al (2010) Biomarkers, 15(4), 307-314

Nồng độ NT-proBNP tăng > 5,180 pg/mL khi kết hợp với phân loại NYHA đã cải thiện dự báo nguy cơ tử vong

Biện luận kết quả NT-proBNP

Tăng nồng độ NP: phải chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ tim

– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim,

viêm (viêm cơ tim và hóa trị)

hô hấp ở người lớn, phỏng, NMCT

• Đột quỵ

• Bệnh tim phổi – Khó thở lúc ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh

NPs, natriuretic peptides

NT-proBNP và tiên lượng trong khó thở cấp

• Nồng độ NT-proBNP có liên quan đến độ nặng suy tim và mức độ bất thường chính của tim mạch

• Quan trọng là NT-proBNP có thể tiên lượng các tình trạng tim khác ngoài suy tim nhưng có biểu hiện khó thở cấp

• Nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lượng rất lớn và độc lập các kết cục trong suy tim

Tỷ lệ tử vong dài hạn và sống còn điều chỉnh theo tuổi

Nghiên cứu PRIDE

Không suy tim Suy tim

Januzzi, J.L et al (2006) Arch Intern Med, 166(3), 315-320

NT-proBNP tại khoa CC: nghiên cứu PROMPT

Dự báo tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

Luchner, A et al (2012) Eur J Heart Fail, 14(3), 259-267

Tử vong trong vòng 6 tháng

Tử vong nội viện

Tiên lượng trong suy tim mất bù cấp

Xét nghiệm liên tiếp NT-proBNP cải thiện dự báo nguy cơ

Tỷ lệ biến cố tích tụ cao hơn ở BN có phần trăm giảm NT-proBNP ≤30% so với >30%

Salah, K et al (2014) Heart, 100(2): 115-25

Chỉ số xuất viện bao gồm NT-proBNP dự báo biến cố tim mạch

ÉLAN-HF Score kết hợp NT-proBNP với các YTNC khác

NT-proBNP discharge value 1,500–5,000 pg/mL

NT-proBNP discharge value 5,000–15,000 pg/mL

NT-proBNP discharge value >15,000 pg/mL

1

3

4 Aged ≥75 years at admission 1

Peripheral oedema at admission 1

Systolic blood pressure ≤115 mmHg on admission 1

Hyponatremia on admission (sodium <135 mmol/L) 1

Serum urea ≥15 mmol/L at discharge 1

New York Heart Association class III/IV at discharge 1

*Maximum penalty point in the ÉLAN-HF risk score is 11;

CV, cardiovascular; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure

Salah, K., et al (2013) Heart Epub 2013, Oct 31

NT-proBNP gia tăng cung cấp chỉ số nguy cơ cao nhất

Chỉ số ÉLAN-HF Score bao gồm NT-proBNP

Chỉ số nguy cơ biến cố xấu rất có giá trị

ÉLAN-HF Score được công nhận trong

nghiên cứu đoàn hệ BOT-Acute HF

– Bao gồm giá trị biến đổi nồng độ

NT-proBNP (nhập viện đến xuất

viện)

• Cung cấp thông tin tin cậy dự báo

suy tim mất bù cấp trong tương lai

sau khi xuất viện

• Cải thiện dự báo tử vong

(phân loại lại đến 62%, p<0.001)

BOT-Acute HF, NT-proBNP in the Optimisation of Treatment after recent Acute Heart Failure; ÉLAN-HF, European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure

Salah, K et al (2014) Heart, 100(2): 115-25

Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC

Kết luận

Chẩn đoán

• Xét nghiệm NT-proBNP:

• Vượt trội hơn so với phán đoán lâm sàng để đánh giá BN khó thở cấp

• Độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán và loại trừ suy tim cấp ở BN khó thở

• Để loại trừ suy tim cấp, nồng độ NT-proBNP 300 pg/mL có giá trị dự đoán âm (negative predictive value-NPV) là 99%

• Tuy không tuyệt đối cần thiết nhưng ngưỡng phân tầng theo tuổi của NT-proBNP

là 450/900/1,800 pg/mL tương ứng với lứa tuổi <50/50-75/>75 sẽ cải thiện độ chính xác

• Vì vậy khuyến khích dùng ngưỡng phân tầng theo tuổi

• Các giá trị nằm trong vùng xám cần phải đánh giá lâm sàng, nhưng dù sao cũng liên quan đến kết cục xấu

Xét nghiệm NT-proBNP tại khoa CC

Xin cảm ơn