Huyết Khối Trong Thành Động Mạch Chủ Cấp Tính

Huyết khối trong thành động mạch chủ cấp tính - từ chẩn đoán đến thực hành lâm sàng PGS.TS.. Acute Aortic Intramural Hematoma • Là hội chứng ĐMC cấp tính • Triệu chứng giống phình tách

Huyết khối trong thành động mạch chủ cấp tính - từ chẩn đoán

đến thực hành lâm sàng

PGS.TS Tạ Mạnh Cường Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch

C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam

Acute Aortic Intramural Hematoma

• Là hội chứng ĐMC cấp tính

• Triệu chứng giống phình tách ĐMC

• Tỷ lệ: > 20% (trong số bn HCĐMC cấp tính)

• Chia thành 2 type: A, B

• Type A: dễ bị tụ máu quanh ĐMC (periaortic

hematoma) và tràn máu màng ngoài tim Đây là chỉ định phẫu thuật cấp cứu

Một số số liệu thống kê cần lưu ý

(nguồn: Circulation 2012; 126 [supp1]: S91-S96)

• Huyết khối trong thành ĐMC type A và phình tách

ĐMC (A+B): % tử vong trong BV không khác biệt có

ý nghĩa (26.6 sv 26.5%)

• Type A HKTTĐMC điều trị nội khoa tử vong 40%

• Type B HKTTĐMC % tử vong thấp hơn phình tách ĐMC (4,4% sv 11,1%, NS)

• % tử vong trong 1 năm không khác biệt giữa

HKTTĐMC và phình tách ĐMC

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân nam, 58 tuổi

• Vào viện: 22/9/2015

• Lý do vào viện: Đau ngực

• Nhồi máu cơ tim cấp – Huyết khối trong thành ĐMC – Tràn máu màng tim – THA – Suy thận cấp

Bệnh sử

Cách vào viện 5 giờ BN xuất hiện đau ngực T dữ dội liên tục lan ra sau lưng kèm theo khó thở, vã mồ hôi  vv

Triệu chứng khi vào cấp cứu

• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Khó thở nhẹ, SpO2 97%

• Không đau ngực

• Tim nhanh đều 120ck/phút

• HA 2 tay đều 80/60mmHg (đang duy trì Dopamin

5mcg/kg/phút)

• Phổi RRPN rõ, không rales

• Bụng mềm, gan không to

• Không phù, CVP +20cmH2O

Hình ảnh điện tim khi nhập viện

Xquang ngực thẳng

 TDMT mức độ vừa, ép nhẹ thất P trên siêu âm, KTSA thành

bên thất trái 16, mỏm 15, thành bên thất phải 13

Dd 27, Ds 20, EF 55%

Chụp MSCT động

mạch chủ

• Hình ảnh huyết khối

bám thành ĐMC xuống ngay dưới ĐM dưới

đòn T lan đến ngang

mức ĐM thân tạng

• Dịch máu màng ngoài tim dày 13 mm

Chụp MSCT động mạch chủ

• Huyết khối trong thành động mạch chủ, hình ảnh tổn thương bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái (type B)

Diễn biến

• BN được chẩn đoán: TD Nhồi máu cơ tim, huyết khối trong thành ĐMC type B, tràn dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân THA và có suy thận

• Bn được điều trị thuốc vận mạch, khống chế nhịp tim , giảm đau, kháng sinh

• Hội chẩn ngoại khoa

• Không có nước tiểu,

• Siêu âm tim: Dd 47,7 mm, Ds 29,1mm , VLT tâm trương

9,7mm, TSTTTtr 10,3mm; FS 39,9%, EF 69,3% Không rối loạn vận động các thành tim, màng ngoài tim có nhiều dịch Các buồng tim phải bị ép nhiều

Siêu âm tim tại giường

Dịch màng ngoài tim nhiều, ép buồng thất phải và nhĩ phải

9h00 23/9/2015

• Chẩn đoán: ép tim cấp do tràn dịch (máu) MNT,

• Chỉ định chọc dịch màng ngoài tim giải ép

• Tiến hành chọc tháo dịch màng ngoài tim cấp cứu theo đường dưới mũi ức,

• Rút khoảng 300 mml dịch máu không đông

• Nhịp tim chậm lại dần ~ 80 lần/phút

• Bệnh nhân dễ chịu hơn

• HA tăng vọt 200/110 mmHg, phải truyền Nicardipin hạ áp,

• Không rút được dịch màng ngoài tim nữa

• Ngừng dẫn lưu dịch máu MNT:

– Đã đạt được yếu cầu giải ép, nâng HA

– Có thể máu mới chảy ra từ động mạch chủ gây đông ở đầu catheter (tách type A chứ không phải type B? mổ cấp cứu?),

• HC Ngoại khoa

– Thống nhất chẩn đoán lóc tách ĐMC type A, có thể do tách ngược lên từ phía ĐM dưới đòn

– Đồng ý chỉ định phẫu thuật cấp cứu

Kinh nghiệm lâm sàng (1)

• Huyết khối trong thành động mạch chủ là một hội

chứng ĐMC cấp tính hoàn toàn có thể diễn biến nặng

• Chẩn đoán nghi ngờ trước những bệnh nhân có tiền

sử tăng huyết áp không được kiểm soát tốt, hút

thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau ngực nhưng điện tâm đồ không có biểu hiện rõ ràng của bệnh

động mạch vành

Kinh nghiệm lâm sàng (2)

• Men tim (troponin T, I) không có sự biến đổi động học kiểu HCĐMV cấp, trung thất rộng trên Xquang là dấu hiệu rất quan trọng trong các bước của tiến trình chẩn đoán xác định

• Siêu âm tim, chụp cắt lớp đa dãy ĐMC là những công cụ chẩn đoán xác định đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao

• Khi chẩn đoán là huyết khối trong thành ĐMC mà có dịch MNT thì phải nghĩa đến đó là HKTTĐMC type A, thậm chí lóc tách ĐMC và ĐMC vỡ vào màng tim (cho dù các phương pháp cận lâm sàng tin cậy nhất chẩn đoán đó là type B)

Kinh nghiệm lâm sàng (3)

• Khi có dịch MNT thì coi như đó là một bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford A và phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối

• Trong trường hợp bệnh nhân tràn dịch MNT cấp tính thì phải đánh giá rất tỉ mỉ lượng dịch màng ngoài tim Nếu có tụt áp thì nên coi đây là ép tim cho dù lượng dịch có thể

ít Chọc tháo dịch MNT là biện pháp nên làm để cải thiện huyết động người bệnh

Kinh nghiệm lâm sàng (4)

• Thảo luận rất kỹ với bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ những suy nghĩ và những giả thuyết của mình, đề xuất ý

tưởng, phối hợp cùng giải quyết vấn đề

• Nên làm siêu âm tim lại nhiều lần, nhiều người làm, tìm hiểu siêu âm ở nhiều mặt cắt, nhiều tư thế để lý giải được những triệu chứng lâm sàng mỗi khi khó có

sự tương đồng giữa lâm sàng và siêu âm

Thanks for your attention!

Thanks for your attention!