Hiện tượng thích nghi trong thiếu máu cục bộ cơ tim

HIỆN TƯỢNG THÍCH NGHI TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM VÀ ỨNG DỤNG TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI BV Thống Nhất, TP HCM 1... POSTCON Copenhagen University Hospital

Trang 1

HIỆN TƯỢNG THÍCH NGHI TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM VÀ ỨNG DỤNG TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI

BV Thống Nhất, TP HCM

1

Trang 2

POSTCON

Copenhagen University Hospital

Các hậu quả có thể xảy ra trong quá trình

Tái tưới máu cơ tim TMCB

 Tổn thương tái tưới máu

• Quá trình chuyển các TB cơ tim và TB biểu mô

mạch máu bị tổn thương còn sống có thể đảo ngược thành các TB tổn thương không đảo ngược được  TB chết

Cần gián biệt với hoại tử cơ tim lan rộng

 Hiện tượng choáng váng cơ tim

• Rối loạn chức năng thất trái kéo dài của các TB cơ

tim tổn thương có thể đảo ngược

 Các Rối loạn nhịp tim tái tưới máu

PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất -TP HCM- 2015

2

Trang 3

POSTCON

Thành công trong ĐT STEMI đã đi ngang! Các thách thức còn phải đối mặt trong  Tái tưới máu

• Giảm hơn nữa DBT (rõ ràng) không ích lợi thêm

– Thời gian Triệu chứng khởi phát- Tiếp xúc nhân viên

y tế đã không thay đổi

• Cứu sống cơ tim chưa tối ưu

– Thành công tái tưới máu chỉ khoảng 65%

• Một phần do HK thuyên tắc xa

– Tổn thương tái tưới máu

• Tử vong vẫn cao ở BN choáng tim và BN ngừng tuần

hoàn ngoài BV (OHCA)

• Hiện tượng viêm tiếp diễn  Tỷ lệ cao các biến cố liên

quan các tổn thương không thủ phạm

Greg W Stone MD et all, TCT 2014

Trang 4

POSTCON

Myocardial Reperfusion/

Pre-hospital cath lab activation

Bypass non-PCI hospital

MGuard stent Adenosine Sodium nitroprusside

Ca+2 channel blockers

Cell Therapy

Losmapimod Exenatide Nitric oxide Supersaturated oxygen

Trang 5

POSTCON

Tổn thương tái tưới máu:

Lý thuyết từ thực nghiệm

Myocardial infarction without reperfusion

Myocardial infarction with reperfusion

Myocardial infarction with reperfusion and cardioprotection

Murry et al., Circulation 1986 Yellon and Hausenloy, NEJM 2007

Trang 6

POSTCON

thương cơ tim sau tắc nghẽn và cải thiện kết cục LS

tưới máu

nghi đánh giá hiệu quả và vai trò của ĐT mới này

Hiện tượng thích nghi

Cơ chế bảo vệ nội sinh giúp giảm tổn thương cơ tim

PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất

6

Trang 7

POSTCON

Hiện tượng Thích nghi

Định nghĩa Tiền thích nghi

(IschemicPreconditioning- IPC)

7

Định nghĩa Hậu thích nghi

(Ischemic PostConditioning- IPOC)

ngắn của quá trình tái tưới máu được xảy ra ở ngay

Trang 8

POSTCON

ischemia

40 min

Hiên tượng Tiền thích nghi TMCB

Murry et al, Circulation 1986;74:1124-1136

Trang 9

POSTCON

TMCBCT

(Ischemia)

3 Yếu tố gây chết tế bào

trong TMCB/Tái tưới máu

1.Mất năng lượng trong TMCB

2 Hiên tượng Viêm trễ trong Tái tưới máu

3 Lổ vận chuyển Ty lạp Thể- MTP mở ra trong

GĐ Tái tưới máu

Mục tiêu tác động của

HT Tiền thích nghi

9

Trang 11

Hầu hết TB chết ở thời điểm này

Trang 12

MTP opens

PKC

memory

PI3-K ERK MTP

Receptor occupancy

opens mKATP

Các gốc ôxy phản ứng ty lạp thể kích hoạt PKC

Trang 13

Hiện tượng Hậu thích nghi

(Ischemic Postconditioning- IPOC)

13

Trang 14

POSTCON

Hậu thích nghi TMCB (IPOC)

Có giá trị ứng dụng trong Tái tưới máu

Zhao et al Am J Physiol 285:H579, 2003

Không có giá trị lâm sàng

14

Trang 15

chế bảo vệ giống IPC

ROS PKC

MTP opens

Adenosine

A2b PKC

Control

Preconditioned

Ado, Opioid,

PKG mKATP

Brady NOS

Postconditioned

15

Trang 16

POSTCON

Các điều kiện cần thiết cho

16

Trang 17

POSTCON

(I) Các chất trung gian tham gia

Các Thực nghiệm đã chứng minh hiện tượng

Hậu thích nghi cần có sự tham gia:

 Các R eperfusion I njury S urvival K inase

Trang 18

POSTCON

Yang et al., J Am Coll Cardiol 44:1103-10, 2004

Isolated rabbit hearts

pH must not normalize before protection is

Trang 19

POSTCON

Control IPOC

6 cycles (2 min)

*

IPOC

3 cycles (1 min)

Isolated rabbit hearts

mới có tác dụng bảo vệ tim

Cohen et al Circulation 115, 1895, 2007

It is the total duration of the postconditioning protocol that

Trang 20

POSTCON

2 Mỗi giai đoạn Tái tưới máu phải ngắn đủ

không làm pH về bình thường

Các cơ chế này giúp chúng ta xây dựng một

Qui trình Hậu thích nghi tối ưu

3 Các chu kỳ TMCB chu kỳ phải được lặp lại đủ

số lần (thời gian) để tạo ra tình trạng như Tiền

thích nghi

1 Các chu kỳ phải được bắt đầu ngay khi khởi

phát tái tưới máu vì có bất kỳ trì hoãn nào sẽ

Trang 21

POSTCON

1 Cải thiện tưới máu cơ tim và ST chênh trên ECG 1,2

2 Giảm kích thước nhồi máu cơ tim:

CK-MB thấp hơn 40%, trop I thấp hơn 47% 4 31% giảm xuống 23% sau 1 tuần (SPECT) 3

20% giảm xuống12% sau 6 tháng (SPECT) 4 63%

giảm xuống 51% (IS/AAR) sau 3 tháng (N=86) 5

3 Phân suất tống máu bảo tồn (echo) sau 1 năm 4

1 Staat et al Circ 2005

2 Ma et al J Interven Cardiol 2006

3 Yang et al J Interven Cardiol 2007

4 Thibault et al Circ 2008

5 Lonborg et al Circ Card Int 2010

Hậu thích nghi trong

Can thiệp vành tiên phát NMCT

21

Trang 22

Cơ chế này tiên đoán

Hậu thích nghi bằng thuốc

Adenosine

A 2b

ROS PKC

pH

MTP

PI3-K ERK

selective agonists BAY 60-6583

AMP579

MTP inhibitors:

GSK3β blockers Cyclosporine

22

Trang 23

POSTCON

Partial list of Pharmacologic Studies to Reduce

TAMI 9 Fluosol Inhibit neutrophils, enhance O2 delivery

EMIP-FR Trimetazidine Less H+, free radicals, neutrophils

AMISTAD I, II Adenosine Inhibits neut., vasodilates, metab HALT, LIMIT Anti-CD18 Inhibit neutrophils

ESCAMI Eniporide Na+/H+ exchange inhibitor

APEX-AMI Pexelizumab C5b-9b complement inhibition

TRIUMPH Tilarginine Nitric oxide donor

REVIVAL-3, HEBE-3, REVEAL EPO Enhances O2 delivery

PROTECTION AMI Delcasertib Inhibits mitochondrial d -protein kinase C

Trang 24

POSTCON

Piot et al NEJM 2008;359:473

• 58 BN NMCT STCL (TIMI 0):

Tiêm placebo (nước muối

sinh lý) hoặc

• Tiêm CsA 2.5 mg/kg trước

khi PPCI (<10min)

• Giảm 26% Trop-I (P=NS),

36% CK , và 20% CMR (27

bệnh nhân)

• Lợi ích đạt được nhiều nhất

ở nhồi máu cơ tim rộng

(>40% AAR)

24

Trang 25

POSTCON

Hiện tượng các đợt TMCB  tái thông ngắn (Thích nghi) ở

một cơ quan/ mô này có thể khiến một cơ quan/ mô khác ở

xa chịu đựng tốt hơn một giai đoạn TMCB-tái thông kéo dài

Thích nghi trước từ xa

với TMCB

Trang 26

POSTCON

R EMOTE I SCHAEMIC P re/ P er/ P ost C onditioning

Hiện tương thích nghi từ xa- RIPC

No ‘Conditioning’

Heart Ischaemia Reperfusion ‘Conditioned’

Ischaemic Postconditioning

2003

< 1min

Ischaemic Preconditioning

1986, 1993

0 to 3 hrs 12-24 hrs

CABG surgery STEMI Cardiac Tx Cardiac arrest

Remote Ischaemic

Preconditioning

Remote Ischaemic Perconditioning

Remote Ischaemic Postconditioning

26

Trang 27

POSTCON

RIPC trong mổ bắc cầu (CABG)

Cũng có ích ở BN mổ CABG dùng kỹ thuật liệt tim

(cardioplegia) đơn thuần

Trang 28

POSTCON

RIPerC trong can thiệp mạch vành tiên phát

Botker et al Lancet In Press Feb 2010

ngẫu nhiên chia thành

nhóm chứng và nhóm RIPC

,với bơm phồng băng quấn

cánh tay thực hiện RIPC

4x5 phút trong lúc chuyển

-Không hiệu quả trên Troponin-T, TIMI flow, LVEF, MACE at 30 days

-Nhồi máu nhánh LAD giảm kích thước vùng nhồi máu nhiều nhất

- Cần NC tiếp theo xác định nhóm BN nào nhận ích lợi nhiều nhất từ RIPerC

28

Trang 29

POSTCON

29

Trang 30

POSTCON

30

Chiến lược điều trị Thích nghi trong TMCB

có thể biết trước và không thể biết trước

Trang 31

POSTCON

thương cơ tim trong TMCB/ Tái tưới máu

tổn thương tái tưới máu nhưng giá trị ứng dụng thấp

có giá trị ứng dụng và thực tiển cao

triễn mới cho Thuốc (Tim mạch và khác )

thuận lợi khi ứng dụng thực tiển

Kết luận

KẾT LUẬN

31

Trang 32

POSTCON

• Các ứng dụng hiện nay của Hậu thích nghi: Can

thiệp mạch vành cấp cứu, Can thiệp chương trình,

Mổ tim….tỏ ra rất hứa hẹn

• Hậu thích nghi trong can thiệp mạch vành tiên

phát là kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng nhưng cần

tuân thủ các yên cầu kỹ thuật

• Hiện tượng thích nghi cần tiếp tục nghiên cứu ở

các thử nghiệm lớn hơn, đa trung tâm

KẾT LUẬN

32

Định dạng
Số trang	33
Dung lượng	2,87 MB