Vai Trò Của Thuốc Chống Đông Trên Bệnh Nhân Rung Nhĩ Mới Xuất Hiện

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Mục tiêu: Kiểm soát tần số thất Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc... Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu HAS- BLED HAs- BLED ≥ 3:

VAI TRÕ CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MỚI

XUẤT HIỆN

Bs Phạm Trần Linh Viện Tim mạch

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Mục tiêu:

Kiểm soát tần số thất

Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc

Patient with diagnosis of atrial fibrillation

CHF Hyperthyroidism

PE Lung ca Alcohol Hypothermia Electrolytes imbalance

Etc

UCLA Family Medicine Department IMG Program

•Immediate medical or electrical cardioversion

•Later elective cardioversion after 3weeks of warfarin

• Early guided cardioversion Atrial fibrillation persist?

TEE-Assess cause of atrial

CHF Hyperthyroidism

PE Lung ca Alcohol Hypothermia Electrolytes imbalance

Etc

NOAC

CHA 2 DS 2- VASc

criteria

Score

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction

(prior myocardial infarction, peripheral

artery disease or aortic plaque) 1

Sex category (i.e female gender) 1

CHA 2 DS 2 -VASc total score

Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)*

Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu

HAS- BLED

HAs- BLED ≥ 3: nguy cơ chảy máu cao

Huyết áp cao: khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg

Bất thường chức năng thận: khi bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ, ghép thận, hoặc creatinine máu ≥ 200 µmol/L

Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có bằng chứng sinh hoá của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin >

2 lần giới hạn trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3 lần giới hạn trên bình thường)

Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc có yếu tố thúc đẩy chảy máu (vd: chảy máu nội tạng, thiếu máu…)

INR dao động: khi INR cao hoặc không ổn định, hoặc thời gian trong khoảng điều trị thấp (TTR, Time in Therapeutic Range, thời gian INR đạt trong ngưỡng điều trị < 60%)

Thuốc/Rượu: các thuốc điều trị đi kèm như thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng viêm non-steroides, hoặc nghiện rượu,…

Chữ Đặc điểm lâm sàng Điểm số

A Abnormal renal and liver function (Bất thường chức năng gan

và thận, mỗi cái 1 điểm)

1 hoặc 2

Tối đa 9 điểm

Yes

Atrial fibrillation

Valvular AF*

<65 years and lone AF (including females)

Assess risk of stroke CHA2DS2-VASc score

Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences

Một số hạn chế của kháng vit K so với

Dabigatran

Hiệu quả phòng ngừa đột quỵ của NOAC

so với Warfarin

Not head-to-head comparison – for illustrative purposes only – adapted from references 1–4

AT = as treated; Dabi 110/150 = dabigatran 110 mg/150 mg twice daily; HR = hazard ratio;

ITT = intention-to-treat; NOAC = new oral anticoagulant; riva = rivaroxaban

1 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2 Connolly SJ et al N Engl J Med

0.70–1.03 0.85

171 (1.44) 186 (1.58)

Dabi 110

(ITT)

0.74–1.12 0.91

1.5 0.0

No of events (%/yr)

2.0

NOAC: kháng đông mới

BN Nam, 40 tuổi

Buổi tối trước khi nhập viện có uống khoảng 200ml rượu

Whiskey, sau đó mất ngủ trong cả đêm

5h00 thức dậy thấy hồi hộp đánh trống ngực

Đau đầu, mệt nhiều

Tiền sử: khỏe mạnh, chưa phát hiện THA, tiểu đường, đột quỵ, chưa bị hồi hộp đánh trống ngực bao giờ

Khám lâm sàng: không đau ngực, khó thở nhẹ, vã mồ hôi

Tim 140ck/p, nhịp không đều, phổi không rales,

HA 135/80mmHg

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Management of Arrhythmia

Rate Control

Rhythm Control

Overview of AF Management

AF Detected

No antithrombotic therapy may be appropriate in selected

young patients with no stroke risk factors

ASA OAC

Assessment of

Thromboembolic

Risk (CHADS 2 )

Kiểm soát nhịp cho bệnh nhân

1 Sốc điện (150 – 200J): càng sớm càng tốt

2 Digoxin 0,25mg TM, 1h nhắc lại x 4 lần nếu còn rung nhĩ

3 Amiodarone tĩnh mạch 150mg trong 10 phút, sau đó

1mg/phút trong 6h  0,5mg/phút trong 18h hoặc chuyển sang đường uống 400mg/ngày

Có cần thiết giảm nguy cơ đột quỵ cho bn khi chuyển nhịp không?

1 TM LMWH hoặc NOAC trước 1h khi chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện

2 TM LMWH hoặc NOAC 1 giờ trước khi sốc điện chuyển nhịp, không cần khi chuyển nhịp bằng

Antithrombotic therapy

- Initiate immediate OAC* in ED and continue for ≥4 weeks if any ‘high risk’ ** features present

- Early follow-up to review long-term OAC

Is Patient Stable?

Therapeutic OAC for 3 weeks before outpatient CV

Rate-control

Immediate Risk for

Stroke?

Antithrombotic therapy

-Initiate OAC upon discharge from ED (or

continue current OAC) if age ≥ 65 or

No therapeutic OAC ≥ 3 weeks and one of:

1 Onset >48 hours or unknown, or

guided CV

* Immediate OAC = a dose of OAC should be given just prior to cardioversion - either a novel direct oral anticoagulant (NOAC) or a dose of heparin or low molecular weight heparin

with bridging to warfarin if a NOAC is contraindicated

CÓ CẦN THIẾT GIẢM NGUY CƠ ĐỘT QUỴ CHO

BN KHI RA VIỆN?

100mg/ngày x 1 tháng

5 Không cần điều trị chống đông trong trường hợp

chuyển được về nhịp xoang hoặc vẫn còn rung

nhĩ

(coronary, aortic, peripheral)

Consider and modify (if possible) all factors influencing risk of bleeding on OAC (hypertension, antiplatelet drugs, NSAIDs, excessive alcohol, labile INRs) and specifically bleeding risks for NOACs (low eGFR, age ≥ 75, low body weight)**

**may require lower dosing

No Antithrombotic

The “ACC Algorithm” for OAC Therapy in AF

* We suggest that a NOAC be used in preference

to warfarin for non-valvular AF

Age 65

NO

OAC*

YES

Recommendation

For patients at high risk of stroke with cardioversion (not receiving therapeutic OAC therapy for 3 weeks with any of the following: AF episode duration not clearly < 48 hours, stroke or TIA within 6 months, rheumatic heart disease,

mechanical valve), we recommend optimized rate control and therapeutic OAC for 3 weeks before and at least 4

weeks after cardioversion

(Strong Recommendation, Moderate-Quality Evidence)

Recommendation

We suggest that patients at high risk of stroke (not

receiving therapeutic OAC therapy for 3 weeks with any of the following: AF episode duration not clearly < 48 hours, stroke or TIA within 6 months, rheumatic heart disease,

mechanical valve) may undergo cardioversion guided by

initiation of intravenous heparin or low molecular weight

heparin (LMWH) before cardioversion followed by

therapeutic OAC for at least 4 weeks after cardioversion (Conditional Recommendation, Moderate-Quality Evidence)

Recommendation

For patients whose recent-onset AF/AFL is the direct

syndrome, or florid pulmonary edema, we recommend that

immediate initiation of intravenous or LMWH before

cardioversion followed by therapeutic OAC for 4 weeks

afterward (unless AF onset was clearly within 48 hours or the patient has received therapeutic OAC for 3 weeks)

followed by therapeutic OAC for at least 4 weeks after

cardioversion

(Strong Recommendation, Low-Quality Evidence)

XIN CẢM ƠN