Chiến Lược Điều Trị Tăng Huyết Áp Để Giảm Biến Cố Tim Mạch

ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH – Xác định mục tiêu HA theo nhóm – Phối hợp thuốc điều trị phù hợp 7.. ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU 11 khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡn

NỘI DUNG

Dự báo THA trở thành đại dịch trên thế giới

Kearney PM et al Lancet 2005;365:217-223

ĐỘT QUỴ, GIẢM TRÍ NHỚù

Adapted from Weir MR et al Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds The Merck Manual of

Diagnosis and Therapy 17th ed 1999:1629–1648; Francis CK In: Izzo JL Jr, Black HR, eds Hypertension Primer: The

Essentials of High Blood Pressure 2nd ed 1999:175–176; Hershey LA In: Izzo JL Jr, Black HR, eds Hypertension

Primer: The Essentials of High Blood Pressure 2nd ed 1999:188–189

Tổn thương đáy mắt

SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:

THA: THỦ PHẠM GÂY BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG

SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:

ĐT HẠ ÁP MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH

6

SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:

ĐIỀU TRỊ VÀ KIỂM SOÁT HA THÀNH CÔNG TRÊN THỰC TẾ CÕN THẤP

LÀM GÌ ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH

5 ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

6 ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH

– Xác định mục tiêu HA theo nhóm

– Phối hợp thuốc điều trị phù hợp

7 XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÖNG KHI BN NHẬP VIỆN

7

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA

Khả năng dung nạp thuốc

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

10

các yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan k tr/ch or

bệnh

Bình thường

cao

Độ 1 (HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99)

Độ 2 (HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109)

Độ 3 (HATT

>180 hoặc HATTr> 110)

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở

lên,

Nguy cơ thấp đến Trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích,

Suy thận mạn giai đoạn 3

hoặc Đái tháo đường

Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU

11

khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị

KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA

Đề nghị dùng statin ở những BN THA có nguy

cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị LDL

cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L (115mg/dL)

Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu

pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục tiêu

<1.8mmol/L (70mg/dL)

I A 654

12

Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là

Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc

bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều

hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt

HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0%

IIa C -

KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA

Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN

THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim

mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt

IIa B 658

Aspirin không được khuyên dùng để phòng

ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ

thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và

nguy cơ là tương đương nhau

III A 657

NGĂN NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH DO

XƠ VỮA/THA

ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• Xác định mục tiêu cho từng nhóm BN

• Phối hợp thuốc đúng

• Áp dụng các PP để tăng tuân thủ điều trị

• Tìm nguyên nhân THA thứ phát or kháng trị

• Kiểm soát áp lực ĐMC trung tâm

• Hạn chế độ biến thiên HA

15

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

thuốc sau thay đổi lối sống

(Nếu k có chỉ định bắt buộc)

ESC 2013 JNC 8 Braunwald’s Heart disease 10th 2015: 953-974

• Không có nguy cơ phát triển ĐTĐ

– Nếu dùng lợi tiểu:

• Thiazide là chọn đầu tiên

• Chlotharlidone: THA kháng trị

ESC 2013 JNC 8 Braunwald’s Heart disease 10 th 2015: 953-974

KHÁC

BỔ SUNGTHUỐC

THỨ 2

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC

ảnh hưởng lên tác dụng của nhau

cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích

Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong điều trị

 ESH/ESC 2013

không còn coi phối

hợp chẹn Calci+Chẹn

beta giao cảm như

một ưu tiên (nét rời)

 KHÔNG PHỐI HỢP

UCMC VÀ ARB

Kết hợp thuốc điều trị THA

ESH/ESC 2007 và

2013 có gì khác?

Hiệu quả của Amlodipin +

Perindopril trên các thông số HA khác nhau

KẾT HỢP CHẸN CANXI/ƢCMC BẢO VỆ TIM MẠCH TỐT HƠN CHẸN BÊTA/LỢI TIỂU

Lancet 2005

19,257 bệnh nhân Tăng huyết áp

Giảm biến thiên HA tại phòng khám

Rothwell PM, et al Lancet 2010;375:895-905

Kiểm soát hiệu quả hơn huyết áp

động mạch chủ trung tâm

The CAFE investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

(ASCOT) Circulation 2006;113: 1213-1225

Bakris.G, Bhatt.D: Intention to treat resistant hypertention: looking for a simple solution Medscape hypertention 2012

2015 Canada Hypertension Education Program Recommendation

SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC

- Lưu ý tìm nguyên nhân kháng trị

- TRƯỚC KHI THÊM THUỐC THỨ 4, CẦN CHO 2 /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA

31

Liều thấp spironolactone (12,5-100mg/ng) đc đề nghị như là thuốc bổ sung

có hiệu quả cho BN THA khó ĐT

Các chẹn beta có td dãn mạch (labetalol, carvedilol, nebivolol) có hiệu quả

hơn chen beta chuẩn (metoprolol, atenolol)

Thuốc tăng nhạy cảm insulin, cải thiện tr/ch BN u xơ TLT

RL lipid máu

 ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn

 Tăng HA là nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn

 ĐTĐ + THA chiếm 60% bệnh thân mạn giai đoạn cuối

• Làm tăng nguy cơ tim mạch

ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN BN THA – ĐTĐ

– BỆNH THẬN MẠN

33

Thuốc lá Ngừng hút

Chế độ ăn < 2,3 gr muối natri/ng

Cân nặng BMI < 25 kg/m2, vòng eo < 102 cm/nam và < 88 cm/nữ

Tập luyện 30-60 cường độ trung bình, 5-7 ngày/tuần

LDL-C Dùng phương thức ĐT tích cực/trung bình tùy mức độ Bệnh

thận Đường máu Mục tiêu HbA1c <7,0 %

ĐIỀU TRỊ THUỐC THA / ĐTĐ

ACE Inhibitor

or ARB

IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated,

3 - 4 drugs combination may be needed

Theo dõi cẩn thận Kali và creatinine

ÁP DỤNG CÁC PP ĐỂ TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

KẾT LUẬN

• Giáo dục

• Phát hiện sớm

• Đánh giá toàn diện

• Phân tầng nguy cơ

• Điều trị toàn diện

• Đạt mục tiêu điều trị

36

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

39

Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong điều trị THA

changes

CCB

ARB

Diuretics Beta Blocker

47

Đánh giá ban đầu:

hỏi bệnh và khám

lâm sàng

BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không

Có

Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ , Echo tim

BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS

Nghi ngờ AAS Nghi ngờ ANS

Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE Làm ngay CT đầu không cản quang

Khẳng định  Loại trừ  Loại trừ  Khẳng định 

Xem hướng dẫn 

AAS

Có bằng chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận? (suy tim, ACS, suy thận cấp)

Có bằng chứng THA không thích hợp:

-<30 t hay >50t -HA  đột ngột dù đã -H/c Cushing -HA kiểm soát kiểm soát tốt trước đó -K + máu dù kém dù đã không dùng lợi tiểu dùng 3 thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg -creatinin,âm thổi ởbụng

ANS

Xem hướng dẫn  ACS và RD

Đánh giá bệnh nhân

Bệnh não do THA

ECG, men tim

XQ tim phổi, SAT, BNP

48

Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:

Cardiac intensive care 2010

Đánh giá bệnh nhân

Bóc tách Ao

Tiền sản giật/sản giật

Suy thận cấp

Đau xé ngực Suy ĐMC cấp Rộng trung thất trên

CT, MRI ngực ETO

Chụp động mạch chủ

Thử nước tiểu, xác định thai kỳ

XN nước tiểu, BUN, Cre

SA thận

49

Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:

Cardiac intensive care 2010

Đề nghị điều trị THA cấp cứu tùy theo tổn

thương cơ quan đích

50

THA cấp cứu ở BN tim mạch

(TM) và thận cấp tính

BN nhập viện vì THA cấp cứu có kèm ACS, suy tim hay suy thận cần phải điều trị ngay Việc lựa chọn hướng dẫn điều trị THA phối hợp các hội

chứng này với nhau vì hầu hết BN có ≥ 2 biểu

hiện này ở cùng một thời điểm

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160

BS Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010

<60mmHg

Thuốc: -Lợi tiểu -Nitroglycerine -UC hệ RAA -Chẹn β

- Chẹn β

- UC calcium non dihydropyrindin

MT:  HATTh < 140 mmHg/12h H/c BS Thận học

Thuốc: - UC calcium nondihydropyrindin

- Chẹn α + β - UC hệ RAA

- Lợi tiểu quai - Clonidine

Thuốc:

-Nitroglycerine -Chẹn α+β nếu

BN không phù -Lợi tiểu quai

THA và suy thận

• Chiến lược đề nghị là giảm 10 - 20% HA TB trong

và hội chẩn sớm BS chuyên khoa Thận học Trình

lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine