Dieu tri COPD điều trị COPD ths bs võ phạm minh thư

- Trình bày được những thay đổi bệnh học COPD.- Trình bày được sinh lý bệnh của COPD - Nêu được chẩn đoán bệnh bằng triệu chứng cơ năng và thực thể - Liệt kê các cận lâm sàng để chẩn đo

- Trình bày được những thay đổi bệnh học COPD.

- Trình bày được sinh lý bệnh của COPD

- Nêu được chẩn đoán bệnh bằng triệu chứng cơ năng và

thực thể

- Liệt kê các cận lâm sàng để chẩn đoán COPD

Mục tiêu

Dịch tể học

(US – 2001)

Dịch tể học

Định nghĩa

COPD là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giới

hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn

Sự giới hạn luồng khí này thường tiến triển và có liên quan với một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các phân tử hay các chất khí độc hại

Chronic bronchitis – Ho khạc đàm

mạn (3 tháng/2 năm), tiến triển đến

KPT, đi kèm tăng đáp ứng của PQ

Asthma – Hồi phục –

tăng tiết nhầy, phù nề, co

thắt, có dị nguyên

Emphysema – không hồi phục nhu mô phổi, dãn các tiểu phế quản tận

YẾU TỐ NGUY CƠ

Thay đổi bệnh học trong COPD

viêm

Thay đổi bệnh học trong COPD

Nhu mô phổi ↑ Macrophages, CD8+ Phá huỷ thành phế nang

Khí phế thủng trung tâm tiểu thuỳ:

Khí phế thủng toàn bộ tiểu thuỳ

Mạch máu phổi ↑ Macrophages, tế

bào lympho T Dày lớp nội mạc, rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng cơ

trơn→ tăng áp động mạch phổi

Sinh bệnh học

Mô bệnh học

Đại thể: bóng khí trên bề mặt (bullae)

Mô bệnh học

(VPQM: tăng số lượng tuyến nhầy, thâm nhiễm đường thở với nhiều tế bào viêm)

Tiểu phế quản: thành dầy, lòng phế quản méo mó, niêm mạc gấp khúc Nhu mô phổi bị phá huỷ không tạo ra các lực kéo ly tâm đồng đều

Mô bệnh học

KPT: phá hủy thành phế nang,dãn rộng vùng chứa khí

SINH LÝ BỆNH

- Hạn chế luồng khí thở (airflow limitation) và khí cạm (air

trapping)

Quá trình viêm, xơ hoá, xuất tiết lan toả ở đường thở nhỏ

Tắc nghẽn phế quản ngoại vi → bẫy khí trong thì thở ra → sự căng dãn quá mức

- Bất thường trao đổi khí

Độ nặng của tình trạng khí phế thủng liên quan đến giảm Pa02 và bất thường VA/Q

Sự tắc nghẽn đường thở ngoại vi kết hợp với rối loạn chức năng cơ

hô hấp làm giảm thông khí, bất thường VA/Q→ tăng ứ đọng C02

SINH LÝ BỆNH

- Tăng tiết nhầy

Tăng về số lượng tế bào goblet và phì đại tuyến dưới niêm

- Tăng áp phổi

giảm 02 kéo dài→ thay đổi cấu trúc mạch máu (dày lớp nội mạc, phì đại cơ trơn, thay đổi chức năng tế bào nội mạc)

do khí phế thủng → mất dần giường mao mạch phổi

- Các biểu hiện toàn thân khác: suy mòn, loãng xương, trầm cảm, thiếu

máu đẳng sắc đẳng bào, tăng nguy cơ bệnh lý mạch vành

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân trên 40 tuổi có các triệu chứng ho, khạc đàm mạn tính, hoặc khó thở, và/hoặc tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh:

- Ho mạn tính: từng đợt hoặc mỗi ngày

- Khạc đàm mạn tính: bất kỳ kiểu khạc đàm mạn tính nào

- Khó thở: với các tính chất: tiến triển (xấu dần theo thời gian), dai

dẳng (hiện diện mỗi ngày), xấu hơn khi gắng sức và khi có nhiễm trùng đường hô hấp

CHẨN ĐOÁN

TIỀN SỬ

- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Tiền sử các bệnh dị ứng, nhiễm trùng hô hấp, bệnh hô hấp khác

- Tiền sử gia đình: COPD và bệnh lý hô hấp mạn tính

- Sự tiến triển của các triệu chứng

- Tiền sử đợt cấp và những lần nhập viện trước vì bệnh lý hô hấp

- Các bệnh đồng phát

- Các thuốc điều trị hiện tại

- Ảnh hưởng của bệnh lên cuộc sống của bệnh nhân

- Điều kiện kinh tế của bệnh nhân

- Khả năng giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt bảng cam kết bỏ thuốc lá

THĂM KHÁM

Nhìn:

- Xanh tím da, niêm mạc

- Bệnh nhân nói ngắn hơi, thở nông, chúm môi, kéo dài thì thở ra, co kéo cơ hô hấp phụ khi nghỉ ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng, nhịp thở thường trên 20 lần/phút

- Lồng ngực căng dãn theo chiều ngang và chiều trước – sau shaped chest), các xương sườn nằm ngang, khoang sườn không thay đổi độ rộng theo nhịp thở, cơ hoành hạ thấp

(barrel Phù chi dưới

THĂM KHÁM

Sờ và gõ

- Diện đập của tim khó xác định, bờ trên gan hạ thấp (do ứ khí ở phổi)

- Rung thanh: bình thường hoặc giảm

- Gõ vang

Nghe

- Phế âm giảm

- Tiếng tim mờ, nghe rõ ở mũi ức

- Có thể nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy

HÔ HẤP KÝ

Tiêu chuẩn vàng:

FEV1 < 80% và FEV1/FVC <0.7 sau test HP phế quản.

Spirometry

PHÂN ĐỘ NẶNG THEO HÔ HẤP KÝ

Giai đoạn Chức năng hô hấp sau test dãn phế quản

Severe COPD

Test hồi phục phế quản

(Bronchodilator reversibility testing).

- Bệnh nhân không nhiễm trùng đường hô hấp, không sử dụng trước

đó SABA trong 6 giờ, LABA trong 12 giờ và 24 giờ đối với

theophylline phóng thích chậm

Cách thực hiện:

Thuốc được sử dụng qua bình xịt định liều kèm buồng đệm hoặc khí dung

Liều thuốc: 400µg β2-agonist, 160µg anticholinergic, hoặc cả hai

Đo FEV1 lần 1 trước khi dùng thuốc

Sau 10-15 phút (nếu dùng một thuốc) hoặc 30-45 phút (nếu kết hợp), đo lại FEV1

Nếu giá trị này lớn hơn 200ml và 15% so với giá trị trước test,

Test hồi phục phế quản sau

corticosteroid

- Trong điều trị COPD, corticosteroid thường sử dụng:

thường xuyên có các đợt cấp

hoặc FEV1 cải thiện có ý nghĩa khi dùng corticosteroid

- Thực hiện sau khi sử dụng thuốc dạng hít từ 6-14 tuần

- Nếu độ hồi phục phế quản với ngưỡng trên 200 ml hoặc trên 15% so với trước test là dương tính

KPT: tăng đường kính trước sau, tăng khoảng sáng sau xương

ức, cơ hoành dẹt (phim nghiêng)

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) A CT scan shows hyperlucency due to hypovascularity and bullae formation

diffusely, predominantly in upper lobes

ECG - Cor pulmonale (RA and RV hypertrophy)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

HEN PHẾ QUẢN

-Khởi bệnh sớm, thường lúc nhỏ

-Triệu chứng thay đổi hàng ngày

-Triệu chứng thường xuất hiện hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng-Triệu chứng đáp ứng tốt rõ khi dùng thuốc dãn phế quản

-Bản thân có các biểu hiện dị ứng: chàm(eczema), viêm mũi dị ứng.-Gia đình có người bị hen

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

SUY TIM SUNG HUYẾT

-Nghe có ran ẩm ở hai đáy phổi

-Xquang ngực: bóng tim to, có triệu chứng phù phổi

-Chức năng hô hấp: hội chứng hạn chế, không có hội chứng tắc nghẽn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

DÃN PHẾ QUẢN

- Khạc đàm nhiều, đàm đục hay mủ

- Thường kết hợp với các đợt nhiễm khuẩn

- Ran ẩm to nhỏ tồn tại dai dẳng

- Xquang ngực hay chụp cắt lớp điện toán ngực: hình ảnh dãn phế quản, thành phế quản dầy

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

LAO PHỔI

- Khởi bệnh ở tất cả các tuổi

- Xquang là hình thâm nhiễm hoặc tổn thương nốt

- AFB đàm thường dương tính

- Có yếu tố dịch tể

Biến chứng

- Tâm phế mạn

- Đợt cấp

- Bệnh phổi giai đoạn cuối

- Đa hồng cầu, giảm oxy máu

- Tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, dãn phế quản

TIÊN LƯỢNG

FEV 1 100% không hút thuốc hay hút thuốc không bị

ảnh hưởng

ngưng thuốc từ 45t người nhạy cảm thuốc lá ngưng thuốc từ 65t mất khả năng làm việc

75%

50%

25%

Điều trị

- Quản lý bệnh nhân COPD ổn định

- Điều trị đợt cấp COPD

Điều trị COPD ổn định

- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện

- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ

Chiến lược điều trị

– Ghép phổi – Cắt bóng khí

Dãn phế quản

Giảm lượng khí cặn trong từ thì thở ra

– Giảm sự căng dãn quá mức của phổi lúc nghỉ và vận động

– Cải thiện khả năng gắng sức

Các loại thuốc dãn phế quản

- SABA (salbutamol, terbutaline, fenoterol, reproterol)

- Anticholinergics (ipratropium, oxitropium, tiotropium)

- Combined preparations (combivent, duovent)

- LABA (salmetrol, eformoterol)

- Combined preparations with inhaled steroids (seretide, symbicort)

- Oral preparations (salbutamol, terbutaline, bambuterol,

theophylline, aminophylline)

– Hiệu quả đối với bệnh nhân COPD lớn tuổi

– Cải thiện triệu chứng và chức năng phổi hơn SABA

– Ít hiệu quả hơn LABA

– An toàn, khô hầu họng, vị đắng

– Khởi phát chậm

Long acting inhaled ß 2 agonists

Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức, giảm đợt cấp

Inhaled corticosteroids

Chỉ định dùng inhaled CRS

- Test CRS (+)

- COPD trung bình – nặng (FEV1< 50%)

- Thường xuyên có đợt cấp (>1/năm), nhưng không thuộc COPD

nhẹ

IV: Very Severe

repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Add long term

Oxy dài hạn tại nhà

(Long term oxygen therapy)

- PaO2 < 7.3kPa (SaO2 < 90%) ở

- Phù ngoại vi, hoặc

- Giảm oxy máu về đêm

Điều trị đợt cấp COPD

1 trong 3 tiêu chuẩn chính kèm ít nhất một tiêu chuẩn phụ sau

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua

- Sốt không có nguyên nhân khác

- Tăng khò khè, tăng ho

- Mạch, nhịp thở tăng trên 20% so với giá trị cơ bản

Chẩn đoán phân biệt

Có thể có

1 lần/năm Giai đoạn II

Có

> 1 lần/năm Giai đoạn III-IV

Hết

Bình thường 30-35 Trung bình Bình thường Còn ít

Rối loạn tri giác

>35 hoặc <18 Nặng

< 90mmHg Không đáp ứng hoặc tăng lên

Chỉ định nhập viện

- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)

- COPD nặng

- Không đáp ứng điều trị ngoại trú

- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim

- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn nhịp, suy tim, gan, thận)

- Chẩn đoán không chắc chắn

- Không tự chăm sóc

Chỉ định nhập ICU

- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu

- Rối loạn tri giác

- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn

- Huyết động học không ổn định

Các thuốc sử dụng trong đợt cấp

1 Oxy: 1-2 lít/phút

2 Dãn phế quản

- SABA (Ventolin) ± AC (Berodual, Combivent) khí dung

- Salbutamol, Bricanyl TTM: 0.1-0.8 µg/kg/phút, thường bắt đầu

1mg/giờ, đánh giá mỗi 30’, mỗi lần tăng 0.5mg/giờ

- Methylxanthin: tấn công 0,5mg/kg (1 ống Diaphyllin 0,24g pha

100ml Glucose 5% TTM trong 30 phút), duy trì: 0.2mg/kg/ngày (suy tim, gan), 0.4 (khỏe mạnh), 0.7 (hút thuốc)

Đường uống: 200mg x 2-3 lần/ngàyTheophilline = Aminophilline x 0,8 = Oxtriphilline x 0,65

Nhóm Vi khuẩn Đường uống Thay thế Đường tiêm

Sulfamethoxazole

.Β lactam/ kháng

Β lactamase Macrolides Cepha2-3 Ketolides

Cepha 2-3 Fluoroquinolones

C: đợt

cấp

nặng

Nguy cơ nhiễm

P.aeruginosa Fluoroquinolones liều cao Fluoroquinolones liều cao

Β lactam có tác

Ipratropium ±SABA /

2-4 giờ

LABA kết hợp Methylxanthin

CRS (u) 30-40mg

Predni x 10-14j ICS

(u) 30-40mg Predni

x 10-14jMethylpred 40mg/8h

x 3j→(u) x 7-10jICS

Methylpred 40mg/8h (N1-3)

→(u) x 7-10jICS

Sa02<90% Thở oxy theo KMĐMThở máy

Thông khí không xâm lấn

Thông khí cơ học xâm lấn

- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim

- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều

- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định

Tiêu chuẩn xuất viện

- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày

- Có thể đi lại trong phòng

- Không thức giấc vì khó thở

- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ

- KMĐM ổn định trong 24 giờ

- Hiểu biết các dùng thuốc đúng

- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Global Initiative for Chronic obstructive lung disease(2006)

2 The Washington Manual of Medical Therapeutics (32 nd Edition)

3 Asthma and COPD (Peter J Barnes)

4 Bài giảng hô hấp – Ts Trần Văn Ngọc

Questions?