RÒ hậu môn rò hậu môn y6 ths bs nguyễn hữu kỳ phương

Tiêu chuẩn lâm sàng- Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng bằng ngón trỏ, có thể phát hiện ổ áp xe vùng dưới niêm mạc ống hậu môn, hoặc sờ được một chỗ sượng cứng ở vùng cạnh đường lược

RÒ HẬU MÔN

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là một bệnh thường gặp trong ngoại khoa, là hậu quả nhiễm khuẩn khu trú tái diễn ở các tuyến Hermann và

Defosse

Sự nhiễm khuẩn này tạo thành áp xe

cạnh lỗ hậu môn, hoặc hóa mủ rồi vỡ vào trong lòng ống hậu môn

Như vậy, rò hậu môn và áp xe là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, khi áp xe không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn đến rò

Hình : Diễn tiến

từ viêm tuyến hậu môn đến áp-xe và rò hậu môn

ÁP-XE HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân thường gặp nhất là vi trùng

E Coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng và đặc biệt trong bệnh cảnh của người Việt Nam thì nguyên nhân do vi trùng lao cũng

Hình : Ổ áp-xe giữa cơ thắt

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn lâm sàng

Bệnh nhân thường đến bệnh viện với dấu hiệu rò dịch hoặc mủ ở cạnh hậu môn,

việc chẩn đoán rò cạnh hậu môn thông

thường không khó

môn, cảm giác tức thốn rất khó chịu, bệnh nhân không thể đi nhanh, ngồi lâu và ngồi thẳng được, thường ngồi nghiêng để né

phía bên đau

Tiêu chuẩn lâm sàng

nghiêng hoặc tư thế quỳ chổng mông,

thấy lỗ rò cạnh hậu môn, đôi khi lỗ rò nằm tận vùng cạnh bìu hoặc cạnh môi lớn (ở

nữ)

Nhìn không thể phát hiện đường rò có

thông vào ống hậu môn hay không, muốn vậy ta cần phải thăm khám hậu môn bằng tay

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng bằng ngón trỏ, có thể phát hiện ổ áp xe vùng dưới

niêm mạc ống hậu môn, hoặc sờ được một chỗ sượng cứng ở vùng cạnh đường lược, là dấu tích

cũ của sự viêm nhiễm những tuyến Hermann và Defosse, chính chỗ sượng cứng này là nơi có thể giúp ta tìm thấy lỗ rò trong

Để tìm rõ rò trong, ta dùng banh hậu môn để

banh rộng lỗ hậu môn và nhìn sau khi bơm Xanh méthylène hoặc nước oxy già qua lỗ rò ngoài, có thể thấy bọt khí sủi lên hay Xanh méthylène chảy vào ống hậu môn qua lỗ rò trong, thường lỗ rò

nằm ngay dưới đường lược.

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Soi hậu môn là một động tác không thể thiếu trong việc chẩn đoán rò hậu môn

Việc định hướng đường rò và tìm lỗ trong của rò, cần dựa vào định luật Goodsall.

Định luật Goodsall: Năm 1990 Davis Henry Goodsall phát biểu một định luật về mối liên hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong của đường rò trong bệnh rò hậu môn

“Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa sau của đường thẳng ngang đi qua lỗ hậu môn thì có lỗ sâu nằm ở đường giữa sau Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa trước của đường thẳng đi ngang qua lỗ hậu môn thì đường rò đi thẳng vào trong ống hậu môn theo chiều hướng tâm”.

Gần đây Salmon nêu bổ sung thêm làm cho định luật

Goodsall hoàn chỉnh hơn, hiện nay được gọi là định luật Salmon - Goodsall

(đường nan hoa hay căm xe)

Lỗ rò ngoài ở phía sau của đường này thì đường

rò sẽ đi cong và thông vào lỗ rò trong ở vị trí 6

giờ tại đường lược

Không áp dụng luật Goodsall khi lỗ rò ngoài ở xa

lỗ hậu môn quá 3 cm Khi đó các đường rò

thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ.

luật Goodsall

RÒ HẬU MÔN

Tiêu chuẩn cận lâm sàng

- X quang: Chụp đường rò có cản quang tan

trong nước tư thế thẳng nghiêng, việc chụp

đường rò giúp ta biết đường rò thế nào? Có xuyên qua cơ thắt vào trực tràng hay không?

- Chụp cộng hưởng từ vùng tầng sinh môn: cho

ta xác định rõ đường rò, tuy nhiên phương pháp này đắt tiền.

- Xét nghiệm tầm soát bệnh lao gồm: đo tốc độ lắng máu, công thức máu, IDR, tìm BK trong

đàm, PCR lao, chụp phim phổi thẳng…

- Siêu âm trong lòng ống hậu môn và trực tràng: cho phép ta xác định được đường rò

BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN

TRỰC TRÀNG

Hình : Bốn loại rò hậu môn chính Type 1, giữa cơ thắt (intersphincteric);

type 2, Xuyên cơ thắt (trans-sphincteric); type 3, Trên cơ thắt (suprasphincteric); type 4,

Ngoài cơ thắt (extrasphincteric)

BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN

TRỰC TRÀNG

Rò đơn giản là loại rò giữa cơ thắt, khi chỉ có 1

lỗ rò trong, 1 lỗ rò ngoài và 1 đường rò

Rò phức tạp là các loại rò khác, khi có thể có nhiều lỗ rò ngoài cũng như có thể có nhiều lỗ rò trong hay loại rò hình móng ngựa

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cảnh của bệnh nhân mà có thái độ xử lý cho

thích hợp

ĐIỀU TRỊ

tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật.

Nguyên tắc phẫu thuật:

- Nếu đường rò không vào trực tràng: Việc điều trị là cắt và mở đường rò, đồng thời nạo sạch tổ chức rò, đó là một tổ chức lùng nhùng hoại tử.

- Nếu đường rò thông vào trực tràng: Việc điều trị ngoài chuyện cắt mở đường rò, cần phối hợp với thắt đường rò bằng dây thun, việc thắt đường rò bằng dây thun tránh được việc cắt bỏ đường rò

xuyên cơ thắt làm đứt cơ thắt, gây ra biến chứng rất đáng sợ đó là đi cầu không tự chủ.

ĐIỀU TRỊ

- Việc điều trị cắt mở đường rò phải rất cẩn thận, tránh làm thương tổn cơ thắt, hãy ghi nhớ một điều: “Thà thất bại trong

phẫu thuật còn hơn là cắt triệt để đường

rò làm đứt cơ thắt gây ra biến chứng trầm trọng đi cầu không tự chủ”

ĐIỀU TRỊ

- Những ngày hậu phẫu cần phải ngâm hậu môn bằng nước muối ấm có pha Povidone (3 - 4% nồng độ), để giúp bệnh nhân

giảm đau đồng thời chống phù nề và làm sạch vết thương

- Tuyệt đối không băng kín vết thương sau cắt mở đường rò, ngược lại phải để hở

hoàn toàn, không nên mặc quần lót, quần cần rộng rãi và thông thoáng để vết

thương chóng lành

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị của rò hậu môn là phá huỷ được đường rò và bảo vệ được cơ thắt Tức là phải giữ được chức năng của hậu

môn

Không nên cắt trọn đường rò vì sẽ lấy nhiều

mô và có thể làm tổn thương cơ thắt.

tràng đã dẫn lưu, đây là rò qua cơ thắt – đi qua

cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Vẫn có thể xẻ đường rò này gồm xẻ cơ thắt trong và một

phần cơ thắt ngoài Vẫn không có biến chứng

đi tiêu không tự chủ nếu cơ mu-trực tràng vẫn còn nguyên vẹn.

ĐIỀU TRỊ

Rò hình móng ngựa thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ

và đường rò có thể lan ra phía trước và sang một hay hai bên theo khoang sau của hậu môn sâu vào các

khoang ngồi-trực tràng

– Nếu chỉ rạch và dẫn lưu ổ áp-xe hình móng ngựa sẽ có tỷ lệ tái phát cao.

– Muốn dẫn lưu tốt phải dẫn lưu khoang sau hậu môn sâu và

khoang ngồi-trực tràng qua các đường rạch riêng.

Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ đường rò vì

có thể làm tổn thương cơ thắt Thay vào đó, có thể đặt chỉ dẫn lưu (seton: a time honoured device, i,e, a

ligature of silk, nylon, silastic or linen) và mổ kéo vạt niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò trong

và dẫn lưu phần còn lại của đường rò.

Các trường hợp rò không điều trị có thể gây nhiễm

trùng tái đi tái lại, hiếm khi gây ung thư và ít khi gây tử vong.

ĐIỀU TRỊ

Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ đường rò vì có thể làm tổn thương cơ thắt

– Thay vào đó, có thể đặt chỉ dẫn lưu (seton: a

time honoured device, i,e, a ligature of silk,

nylon, silastic or linen) và mổ kéo vạt niêm

mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò

trong và dẫn lưu phần còn lại của đường rò.

Các trường hợp rò không điều trị có thể

gây nhiễm trùng tái đi tái lại, hiếm khi gây ung thư và ít khi gây tử vong

ĐIỀU TRỊ

Cắt mở đường dò

Nguyên tắc: cắt đường dò từ lổ trong ra lổ ngoài, mở đường dò ra bề mặt (biến “đường hầm” thành “đường hào”) Đường dò sẽ lành từ đáy lên bề mặt Phương pháp này cũng cắt phần cơ thắt có liên quan Nếu

phần cơ thắt bị cắt nhiều, BN sẽ không kiểm soát vấn

đề giữ phân (són phân hay tiêu không tự chủ)

Kỹ thuật cắt mở đường dò trong điều trị dò hậu môn

RÒ HẬU MÔN

Nội dung điều trị:

(Penrose) từ lổ ngoài vào lổ trong, buộc quanh phần cơ thắt

có liên quan (hình 6).

cắt xuyên qua phần cơ thắt và rớt ra ngoài.

So sánh cắt mở đường dò (hình trái) và đặt seton trong điều trị dò hậu môn

RÒ HẬU MÔN

Bít đường dò bằng keo fibrin

Các bước chính của phương pháp bít

đường dò bằng keo fibrin trong điều trị dò hậu môn:

Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường dò thấp

Chuyển vạt nội trực tràng

(endorectal advancement flap)

Nguyên tắc: tách một mảnh niêm mạc thành trực tràng, chuyển xuống và khâu che lên lổ dò trong Có thể kết hợp với bơm keo fibrin vào đường dò

Đây là phương pháp lý tưởng để điều trị các đường dò cao

– Són phân: do một phần đáng kể cơ thắt hậu

môn bị cắt đứt, hay cắt mở đường dò ở BN có trương lực cơ thắt thấp.

– Hẹp hậu môn: có thể xảy ra, nếu sau cắt

đường dò mô sợi xơ phát triển quá mức.

BIẾN CHỨNG

Đứt cơ thắt:

của biến chứng này là đi cầu không tự chủ, việc phục hồi lại cơ thắt khá khó khăn, không phải phẫu thuật viên nào cũng giải quyết được, nếu ở một cơ sở chưa có nhiều kinh nghiệm, khi có biến chứng này thì nên gửi bệnh nhân đến một cơ sở y tế chuyên sâu

BIẾN CHỨNG

Chảy máu sau mổ:

thuật viên xem thường việc cầm máu trong mổ, hoặc do phẫu thuật viên thắt đường rò mà sợi thun cột chồng lên

những búi trĩ của bệnh nhân, gây loét

và chảy máu từ các búi trĩ này

bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu

BIẾN CHỨNG

Hẹp hậu môn

nhiều bằng dao điện vùng cơ thắt, gây hoại tử cơ thắt sẽ tạo ra biến chứng teo hẹp lỗ hậu môn, đây là một biến chứng khó điều trị, không xuất hiện ngay sau

mổ mà có khi xuất hiện sau vài tháng đến hàng năm sau, do đó cần lưu ý khi cắt đốt đường rò bằng dao điện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ira J Kodner, Robert D Fry, James W Fleshman, Elisa

H Birnbaum and Thomas E Read: Infections of

anorectum Principles of Surgery Schwartz 7 th Edi

1999: p1302 – 1309.

M.-C Marti: Anorectal abscesses and fistula Surgery of anorectal diseases Springer-Verlag 1990: p84 – 98.

Heidi Nelson, Roger R Dozois: Anus Sabiston’s

Textbook of Surgery, 16th Ed, 2001: 974-86.

Phạm Văn Năng: Kết quả điều trị bệnh rò hậu môn Tập san hội nghị hậu môn-trực tràng quốc tế TP Hồ Chí

Minh 2003: 313-315.

Heidi Nelson: Anus Sabiston’s Textbook of Surgery,

17th Ed, 2004: 1495-99.