BỆNH TRĨ1 bệnh trĩ y6 ths bs nguyễn hữu kỳ phương

Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên trực tràng trên và xoang tĩnh mạch trĩ dưới trực tràng dưới.. BỆNH TRĨ TRĨ TRIỆU CHỨNGLà hậu quả của

BỆNH TRĨ

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG

• NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

– Bề mặt ống hậu môn: Gồm 3 phần từ ngoài vào

trong

– giữa phần da và phần niêm – ở hai bên đường lược

– là nơi có các lỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn

• Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm

giác

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU NG H U MÔN Ố Ậ

Có nhiều giả thuyết

“Tấm đệm hậu môn” là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn:

+ Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh

+ Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên,

bít kín ống hậu môn)

+ Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất dịch hay hơi )

Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) Các chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than phiền về các triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ

ĐỊNH NGHĨA

• Trĩ nội xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên (superior

hemorrhoidal plexus) ở phía trên của đường lược.

– Thường có 3 búi chính ở các vị trí 3 giờ (trái), 8 giờ (phải sau)

và 11 giờ (phải trước)

– Ngoài ra còn có các búi trĩ phụ nằm giữa các búi trĩ chính

• Trĩ ngoại xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới (inferior

hemorrhoidal plexus) ở phía dưới đường lược, và do da che phủ.

– Đám rối tĩnh mạch trĩ trên đổ về tĩnh mạch trĩ trên và hệ cửa,

trong khi đó đám rối tĩnh mạch trĩ dưới đổ về hệ chủ

– Hai đám rối này có thông nối với nhau

• Trĩ hỗn hợp: khi trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau gọi là

trĩ hỗn hợp.

• Trĩ vòng: khi các búi trĩ chính và phụ liên kết với nhau.

• Tần suất

– Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới

– Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên

50 tuổi là 50% và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ

– Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của

bệnh trĩ một cách đầy đủ

– Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng

– Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ “

có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ“

– Tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, trong 5 năm từ 1 – 1997 đến

12 – 2001 có 156 bệnh nhân được điều trị ngoại khoa

DỊCH TỄ HỌC

• Tuổi

– Xuất độ bệnh trĩ gia tăng theo tuổi Nói cách

khác, bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi,

rất hiếm gặp ở trẻ em.

• Giới:

– Tỷ lệ bệnh trĩ ở phái nam gấp đôi phái nữ.

• Yếu tố thuận lợi:

– Viêm đại tràng mạn tính, viêm trực tràng mãn tính và táo bón kinh niên

– Tăng áp lực trong xoang bụng

• Các yếu tố trên nói chung đều làm cho áp lực trong xoang tĩnh mạch trĩ tăng

hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu

• Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu

chứng, dẫn đến bệnh trĩ

BỆNH TRĨ TRĨ TRIỆU CHỨNG

Là hậu quả của một quá trình tăng áp lực

xoang tĩnh mạch trĩ kéo dài nhưng không

thường xuyên

Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức

khi đi tiêu

Các búi trĩ chỉ hình thành ở ống hậu môn

Là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tĩnh

mạch trĩ thường xuyên

Do bế tắc hay huyết khối tĩnh mạch, chèn

ép từ bên ngoài hay dò động-tĩnh mạch

Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạng khác ở vùng chậu

Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân.

xoang tĩnh mạch trĩ dưới phồng to.

Bề mặt là lớp biểu mô lát tầng

Có thần kinh cảm giác

Khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp

Biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ

Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tiêu máu đỏ tươi hay 1 khối sa

ra ngoài sau khi đi tiêu là TC

thường gặp

Quan sát vùng hậu môn ở BN

thường không thấy gì Đôi khi

cần phải quan sát vùng hậu

môn khi BN đang ngồi rặn trên

Búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khô

Khi trĩ sa và nghẹt, thấy búi trĩ nghẹt có hai phần:

-phần trên đỏ tươi, ướt -phần dưới đỏ sẫm, khô Giữa có rãnh tương ứng với đường lược

Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette) Tấm đệm hậu môn dãn to

TRĨ NỘI

Vị trí thường gặp của trĩ nội

Sau phải

Trước phải Bên trái

Trĩ ngoại và mẫu da thừa

Mẫu da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ ngoại tắc mạch Trĩ ngoại

-Đụng vào rất đau Ấn nhẹ thì thấy có những nốt cứng do cục máu đông

-Có những chấm đen hoại tử

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ H.HỢP

2- TẮC MẠCH -Ít gặp

-Bệnh nhân đau ở trong sâu, cảm giác như có một vật lạ nằm trong ống hậu môn (sỏi trong giày)

-Thăm trực tràng: thấy một cục cứng ranh giới rõ ở thành hậu môn

-Hay gặp

-Bệnh nhân có cảm giác đau rát

-Rìa hậu môn có một khối sưng màu phớt xanh, kích thước cỡ hạt đậu

Sờ vào thấy căng -Nếu rạch ngay khối sưng, thấy bật

ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay

- Có thể có các triệu chứng của tắc mạch trĩ nội và tắc mạch trĩ ngoại

-Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém

-Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

(+)

TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT

THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI

TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC

TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG

TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC CÁC MẪU DA THỪA

TRIỆU CHỨNG

• Triệu chứng toàn thân

– Triệu chứng toàn thân thường không rõ

ràng trong đa số các bệnh nhân

– Một số ít bệnh nhân có thiếu máu nhẹ

– Rất hiếm gặp bệnh nhân bị thiếu máu

nặng, đó thường là bệnh nhân bị tai biến

điều trị theo phương pháp dân gian, điều

trị tư

• Triệu chứng cơ năng

• Nặng hơn, máu có thể chảy thành giọt và thậm chí có

thể chảy thành tia như cắt cổ gà

• Triệu chứng cơ năng

– Sa trĩ:

• Cũng là một triệu chứng thường gặp

• Dựa vào mức độ sa của trĩ nội, người ta chia ra làm 4 độ như sau:

– Độ 1: Trĩ chưa sa ra ngoài ống hậu môn

– Độ 2: Trĩ sa ra thành búi, thường nhỏ khi đi cầu và sau đó tự lên được

– Độ 3: Trĩ sa ra dễ dàng khi rặn, làm việc nặng hoặc ngồi lâu, không tự lên được mà phải lấy tay đẩy lên

– Độ 4: Trĩ sa và không đẩy lên được

Phân độ trĩ nội

– Sa trĩ nghẹt: Làm búi trĩ phù nề, sưng to.

– Nứt hậu môn đi kèm: nứt hậu môn cũng do phải rặn mạnh Một khi có nứt hậu môn, bệnh nhân than rất đau

– Ổ áp-xe đi kèm: Ổ áp-xe nằm ngay dưới niêm mạc hay nằm trong hố ngồi hậu môn

• Triệu chứng thực thể

– Nhìn:

• Bệnh nhân ở tư thế chổng mông, để lộ hoàn toàn vùng tầng sinh môn Thầy thuốc đứng đối diện, hai tay banh rộng hai mông để quan sát

• Trĩ nội: Độ 1 và độ 2 thường không nhìn thấy gì Đối với trĩ độ 3 nếu

banh rộng mép hậu môn hoặc yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh, có thể thấy các búi trĩ màu tím, phồng lên, 3 vị trí của các búi trĩ chính ở 4,

8 và 11 giờ Độ 4 các búi trĩ thường xuyên lòi ra ngoài, nếu sa nhiều

và cả 2 bên trông giống như bông hồng

• Trĩ ngoại: Nhìn thấy ở rìa lỗ hậu môn những chỗ phồng lên, làm da

mất nếp nhăn và tùy theo giai đoạn của bệnh có thể thấy biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng hay xơ hóa tạo thành các mẩu da thừa (skin tags)

TRIỆU CHỨNG

• Triệu chứng thực thể

– Sờ:

• Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn

xẹp Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau.

– Thăm trực tràng:

• Ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu môn, cảm giác được

những chỗ hơi phồng lên, ấn nhẹ vào thì xẹp đi

• Thăm bằng ngón tay, nếu không có kinh nghiệm rất khó

phát hiệc được các búi trĩ.

• Triệu chứng thực thể

– Soi hậu môn:

• Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn và đưa

vào ống hậu môn để quan sát các búi trĩ

• Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất khi búi trĩ

còn nằm trong ống hậu môn.

• Búi trĩ nội được niêm mạc phủ, có màu đỏ tím

• Giai đoạn đầu thường có 3 búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ.

• Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với

các bệnh lý sau đây:

– Ung thư đại - trực tràng

– Bệnh lý túi thừa đại tràng

– Polyp tuyến đại – trực tràng

– Viêm loét đại tràng

• Tùy theo triệu chứng lâm sàng, có thể dùng nội soi trực

tràng, đại tràng sigma, toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại

tràng.

• Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu môn,

– cần chẩn đoán phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

• Luôn được cân nhắc đến trước tiên

• Có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ

• Cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2

• Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

• Nội dung điều trị bảo tồn:

– Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường xuyên,

tập đi tiêu mỗi ngày, đúng giờ, thoải mái; tránh đi tiêu bón, khó,

tiêu chảy, kiết lỵ phải rặn nhiều và ngồi lâu

– Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống

– Dùng thuốc để trị bón, kiết lỵ

– Thuốc thuộc họ Flavonoides như Daflon nhằm điều trị bó tĩnh

mạch giãn

– - Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc dù

được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả rõ

ràng

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

ĐIỀU TRỊ THỦ THUẬT

• Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là

phương pháp được áp dụng rộng rãi.

• Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun:

nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ.

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

 Cắt trĩ từng búi:

- Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson

- Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan

 Cắt trĩ vòng:

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie

 Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure

for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive

procedure of hemorrhoidectomy)

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

CHĂM SÓC SAU MỔ

uống theo nhu cầu.

chỉ định các tác nhân làm tăng khối lượng phân và

làm mềm phân

ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG

• Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5% Đối với

phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết

quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ.

• Biến chứng sau mổ:

- Bí tiểu

- Nhiễm trùng

- Chảy máu

- Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân

- Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn.

ĐIỀU TRỊ TRĨ NGOẠI

thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ

mẫu da thừa

bằng đốt điện hay thoa gel

nhất là để hở

ĐIỀU TRỊ TRĨ NGOẠI

thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ

mẫu da thừa

bằng đốt điện hay thoa gel

nhất là để hở

• 1 Nguyễn Đình Hối: Bệnh trĩ Bài giảng bệnh học ngoại khoa Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1988;

255 : 265

1998; 346 : 360

1994; 693 : 697

19-9-2001.

hậu môn-trực tràng quốc tế Tp Hồ Chí Minh 2003: 308-310