MÔ HÌNH ốm ĐAU THEO KHAI báo ở TRẺ dưới 6 TUỔI tại HUYỆN BA vì hà nội kết QUẢ từ NGHIÊN cứu THEO dõi dọc GIAI đoạn 2002 – 2011

Hệ thống thu thập, báo cáo thông tin y tế, đánh giá mô hình bệnh tật tại cộng đồng chưa được thực hiện một cách thường xuyên và càng ít hơn những nghiên cứu đánh giá được tiến hành trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

THEO DÕI DỌC GIAI ĐOẠN 2002 – 2011

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2007 – 2013

Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Phương Hoa

Hà Nội – 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, cho phép em được bày tỏ lòng biết ơn

chân thành và lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo đại học

Trường Đại học Y Hà Nội và Bộ môn Y học gia đình đã tạo điều kiện cho em

thực hiện đề tài này

PGS.TS Nguyễn Phương Hoa – Phó Trưởng Bộ môn Y học gia đình là

người đã chỉ bảo, giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khóa luận

TS Trần Khánh Toàn – Bộ môn Y học gia đình, là người đã giúp đỡ

em trong quá trình xử lý số liệu

Toàn thể các thầy cô Bộ môn Y học gia đình, những người thầy đầy

nhiệt tình đã dìu dắt và cho em nhiều lời khuyên hữu ích trong quá trình thực

hiện khóa luận này

Gia đình và bạn bè tôi đã động viên, khích lệ và tạo điều kiện tốt nhất

có thể để tôi hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, tháng 5 năm 2013

Sinh viên

Mai Thị Giang

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Một số phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật 3

1.1.1.Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng 3

1.1.2.Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện 5

1.2.Vài nét về tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em 7

1.2.1.Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 7

1.2.2.Tình hình nghiên cứu trong nước 9

1.3.Một số yếu tố ảnh hưởng tới mô hình bệnh tật trẻ em 12

1.3.1.Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) 12

1.3.2.Các chủ trương, chính sách, chiến lược quốc gia về lĩnh vực sức khỏe 12

1.3.3.Địa dư 13

1.3.4.Dinh dưỡng 13

1.3.5.Yếu tố môi trường 13

1.3.6.Công tác y tế và tiến bộ y học 14

1.3.7.Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ 14

1.3.8.Điều kiện kinh tế của gia đình 14

1.3.9.Giới tính của trẻ 15

1.3.10.Nhóm tuổi của trẻ 15

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.Địa điểm nghiên cứu 16

2.2.Đối tượng nghiên cứu 17

2.3.Thời gian thu thập số liệu 18

2.4.Thiết kế nghiên cứu 18

2.5.Thu thập số liệu 18

2.6.Xử lý số liệu 18

2.7.Công cụ thu thập thông tin 18

2.8.Các biến số chính 19

2.9.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1.Tình hình ốm đau của trẻ em dưới 6 tuổi tại FilaBavi 21

3.1.1.Tình hình ốm đau của trẻ dưới 6 tuổi tại FilaBavi 21

3.1.2.Xu hướng xuất hiện của một số triệu chứng ốm của trẻ 22

3.2.Các yếu tố liên quan đến tình hình ốm đau của trẻ dưới 6 tuổi tại FilaBavi 28

3.2.1.Liên quan giữa tuổi và tình hình ốm đau 28

3.2.2.Liên quan giữa giới tính và tình hình ốm đau 29

3.2.3.Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và tình hình ốm đau của trẻ

30

3.2.4.Liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ và tình hình ốm của trẻ

31

3.2.5.Liên quan giữa điều kiện kinh tế và tình hình ốm của trẻ 31

3.2.6.Tỷ lệ trẻ đăng ký bảo hiểm y tế 33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34

4.1.Tình hình ốm đau theo khai báo của trẻ em dưới 6 tuổi tại FilaBavi 34

4.1.1.Tỷ lệ lượt ốm của trẻ dưới 6 tuổi 34

4.1.2.Xu hướng xuất hiện các triệu chứng ốm đau của trẻ dưới 6 tuổi 34 4.2.Các yếu tố liên quan đến tình hình ốm đau của trẻ em dưới 6 tuổi tại FilaBavi 36

4.2.1.Liên quan giữa tuổi tình hình ốm đau 36 4.2.2.Liên quan giữa giới tính và tình hình ốm đau của trẻ 37 4.2.3.Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và tình hình ốm của trẻ 38 4.2.4.Liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ và tình hình ốm đau của trẻ 38 4.2.5.Liên quan giữa điều kiện kinh tế và tình hình ốm đau của trẻ 39 4.2.6.Tỷ lệ được đăng ký bảo hiểm y tế ở trẻ dưới 6 tuổi tại FilaBavi 40 4.3.Một số bàn luận về phương pháp nghiên cứu 40

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 42 KIẾN NGHỊ ………43 LỜI CAM ĐOAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.Tỷ lệ lượt ốm hàng năm của trẻ dưới 6 tuổi 21

Bảng 2.Các triệu chứng thường gặp ở trẻ dưới 6 tuổi 22

Bảng 3.Phân bố lượt ốm theo tuổi 28

Bảng 4.Số ngày ốm trung bình theo tuổi 28

Bảng 5.Số ngày ốm trung bình theo giới tính 29

Bảng 6.Phân bố lượt trẻ có triệu chứng ốm theo giới 29

Bảng 7.Trình độ học vấn của mẹ có trẻ ốm dưới 6 tuổi 31

Bảng 8.Số ngày ốm trung bình theo điều kiện kinh tế 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1: Phân bố lượt ốm theo giới tính 22

Biểu đồ 2: Xu hướng xuất hiện triệu chứng ho ở trẻ dưới 6 tuổi 23

Biểu đồ 3: Xu hướng xuất hiện triệu chứng sốt ở trẻ dưới 6 tuổi 24

Biểu đồ 4: Xu hướng xuất hiện bệnh tai mũi họng ở trẻ dưới 6 tuổi 25

Biểu đồ 5: Xu hướng xuất hiện tiêu chảy ở trẻ dưới 6 tuổi 26

Biểu đồ 6: Xu hướng xuất hiện khó thở ở trẻ dưới 6 tuổi 27

Biểu đồ 7: Nghề nghiệp của mẹ và tình hình ốm đau của trẻ 30

Biểu đồ 8: Tỷ lệ các triệu chứng ốm theo điều kiện kinh tế 32

Biểu đồ 9: Tỷ lệ trẻ có thẻ bảo hiểm y tế 33

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARI: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

BCG: Vacxin phòng chống lao

BHYT: Bảo hiểm y tế

CDD: Chương trình phòng chống tiêu chảy

ĐTV: Điều tra viên

EPI: Chương trình tiêm chủng mở rộng

IMCI: Chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh THPT: Trung học phổ thông

THCS: Trung học cơ sở

UNICEF: Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

WHO: Tổ chức Y tế Thế giới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em là tương lai của đất nước, là tài sản quý giá của nhân loại, là niềm hạnh phúc của mỗi gia đình, là lớp người kế tục sự nghiệp của cha ông Trẻ em là mối quan tâm hàng đầu của toàn nhân loại Công ước Liên Hiệp Quốc về quyền trẻ em tại điều 24 đã ghi rõ trách nhiệm của mỗi quốc gia phải đảm bảo chăm sóc sức khỏe trẻ em [1]

Mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển có sự khác biệt rõ rệt so với các nước phát triển [2] Ở các nước đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn mặc dù có xu hướng giảm nhưng vẫn chiếm tỷ lệ lớn Trong khi đó ở các nước phát triển các bệnh không lây như tim mạch, dị tật bẩm sinh, ung thư, rối loạn nội tiết và chuyển hóa… ngày càng tăng lên

Mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam chủ yếu là mô hình bệnh tật của trẻ em các nước đang phát triển, đứng đầu vẫn là các bệnh nhiễm khuẩn và thiếu dinh dưỡng Trong các bệnh nhiễm khuẩn, hàng đầu vẫn là các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, bệnh tiêu chảy cấp và một số bệnh dịch như sốt rét, sốt xuất huyết, viêm gan do virus, viêm não [3]

Năm 2008, ước tính có 8,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị tử vong trên toàn thế giới và phần lớn trong số này ở các nước đang phát triển Theo số liệu của

Tổ chức Y tế Thế giới, hơn 50% nguyên nhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi là

do viêm phổi (19%), tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) và các nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh (10%) [4]

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và tiêu chảy là các bệnh thường gặp ở trẻ

em đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi Tại Việt Nam, theo ước tính thì trẻ em dưới

5 tuổi trung bình ốm vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp khoảng 5 lần một năm [5] và

tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em chiếm 1/3 (30-35% so với

tử vong chung) [3]

2

Tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tử vong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp, 80% tử vong do tiêu chảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, ở nước

ta bình quân một trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc từ 0,8 – 2,2 đợt tiêu chảy [3]

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội, mô hình ốm đau, bệnh tật của người dân nói chung cũng như của trẻ em dưới 6 tuổi nói riêng tại Việt Nam đã có nhiều thay đổi Từ năm 1999, chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) do WHO và UNICEF khởi xướng

đã được áp dụng ở nước ta, chiến lược đã lồng ghép các chương trình can thiệp y tế ngành dọc đã được triển khai trước đó như chương trình phòng chống tiêu chảy (CDD), chương trình phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính (chương trình ARI), phòng chống suy dinh dưỡng, tiêm chủng mở rộng (EPI), phòng chống sốt rét…Chiến lược IMCI được đánh giá có hiệu quả tốt trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ em, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong trẻ em

Ở Việt Nam, thông tin y tế chủ yếu được thu thập từ các cơ sở y tế công Hệ thống thu thập, báo cáo thông tin y tế, đánh giá mô hình bệnh tật tại cộng đồng chưa được thực hiện một cách thường xuyên và càng ít hơn những nghiên cứu đánh giá được tiến hành trong nhiều năm Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau:

1 Mô tả mô hình ốm đau theo khai báo ở trẻ em dưới 6 tuổi tại huyện Ba Vì – Hà Nội, giai đoạn 2002-2011

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng ốm đau ở trẻ em dưới 6 tuổi tại huyện Ba Vì – Hà Nội

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật

1.1.1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng

Các kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là phỏng vấn (phỏng vấn nhóm, phỏng vấn cá nhân), quan sát trực tiếp, khám lâm sàng, xét nghiệm môi trường, sử dụng số liệu sẵn có…

a) Thu thập thông tin bằng phỏng vấn

Phương pháp phỏng vấn được áp dụng khá rộng rãi Người ta thường

sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một người đại diện gia đình về tình hình ốm đau của cả gia đình đó

Ưu điểm của phương pháp này là trong một thời gian ngắn có thể đưa được các thông số cần thiết mà nghiên cứu đòi hỏi, so sánh được các nghiên cứu ở các vùng địa lý khác nhau trong cùng một thời điểm, từ đó đưa ra các kết luận về mô hình ốm đau của cộng đồng tại thời điểm nghiên cứu Đó là những căn cứ quan trọng của việc đề ra những giải pháp thích hợp đặc biệt trong phòng bệnh

Kết quả nghiên cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc xây dựng phiếu điều tra theo mục đích của nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu của bộ câu hỏi, cách khai thác thông tin của điều tra viên (ĐTV), trình độ của ĐTV, thời gian tiếp xúc của điều tra viên với người tham gia nghiên cứu và đặc biệt là trình độ nhận thức, văn hóa, kinh tế, xã hội của đối tượng được điều tra Những người

có trình độ học vấn cao thường nhạy cảm hơn và báo cáo kịp thời tình hình mắc bệnh của mình [6] Thời gian phỏng vấn là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Quá trình điều tra thường khai thác thông tin

4

về bệnh tật của đối tượng trong vòng 2 - 4 tuần tính từ thời điểm điều tra trở

về trước Nếu thời gian điều tra càng dài, tần suất phát hiện các bệnh mạn tính càng tăng, các bệnh cấp tính càng giảm do ảnh hưởng của sai số nhớ lại Thời điểm phỏng vấn cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật vì nhiều bệnh liên quan đến mùa, thời tiết, khí hậu…

Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng người trong hộ gia đình tốt hơn là phỏng vấn gián tiếp một người đại diện cho cả gia đình Với trẻ em, thông tin

từ phỏng vấn bà mẹ thường chính xác hơn những người khác trong gia đình

b) Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng

Nhân viên y tế tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc (tùy thuộc yêu cầu nghiên cứu và kinh phí thực hiện), để phát hiện các bệnh hiện mắc Phương pháp này tương đối đắt và tốn thời gian Kết quả phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của các nhân viên y tế do không có các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ Kết quả điều tra bằng khám lâm sàng thường cho tỷ lệ mắc bệnh cao hơn kết quả từ phỏng vấn Một số nghiên cứu tiến hành cả hai phương pháp trên để được kết quả chính xác hơn Yếu tố chủ quan trong nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng rất lớn Đây là lý do làm cho mô hình bệnh tật tại cộng động thường khác biệt so với mô hình bệnh tật tại bệnh viện

Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn về thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam chỉ ra rằng khi điều tra ở cộng đồng tỷ lệ mắc các bệnh khối u là hầu như không có, nhưng thực tế ở các bệnh viện tỷ lệ bệnh nhi mắc các bệnh khối u là 2,87% với các bệnh viện tỉnh và 5,31% với Bệnh viện Nhi Trung ương [2]

5

Cũng tương tự thế, bệnh viêm phổi tại cộng đồng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ, nhưng tại bệnh viện tỷ lệ viêm phổi trong các bệnh hô hấp chiếm 78,3%

và so với tỷ lệ mắc bệnh toàn viện là 18,03% [2]

Tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng còn tương đối cao và phong phú tại các bệnh viện nhưng trên nghiên cứu tại cộng đồng tỷ lệ này rất thấp chủ yếu là giun, sán…[2]

Một đặc điểm nữa là các bệnh nặng, cấp tính ở cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn trong bệnh viện Nguyên nhân chính là do bệnh nhân mắc các bệnh này phải điều trị tại bệnh viện, không thể tự chữa ở nhà, làm mô hình bệnh tật cũng có nhiều thay đổi

c) Dựa trên các số liệu sẵn có

Có thể thu thập thông tin dựa trên sổ lưu của trạm y tế xã, cộng tác viên

y tế… Những số liệu này thường không đầy đủ và thiếu chính xác trong hoàn cảnh hệ thống ghi chép và lưu trữ số liệu thống kê y tế chưa đầy đủ và chính xác

Bên cạnh đó còn có một tỷ lệ không nhỏ người bệnh tự điều trị hoặc sử dụng dịch vụ y tế tư nhân khi có vấn đề về sức khỏe

1.1.2 Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện

Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng

mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm… Chẩn đoán này phụ thuộc trình

độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế

6

Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng

do được các giáo sư, bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ trợ đắc lực của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác Việc theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị Các kết quả thống kê thường là hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các

cơ sở y tế

Tuy nhiên, do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vật chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức khỏe nhân dân

Nhiều bệnh tại cộng đồng tỷ lệ mắc còn tương đối cao nhưng ở bệnh viện thường chiếm tỷ lệ thấp như các bệnh về răng miệng, viêm đường hô hấp trên, ghẻ lở…[2]

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có nhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế

Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng miền thay đổi mà không phản ánh được thực chất mô hình bệnh tật chung của toàn quốc

7

1.2 Vài nét về tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em

1.2.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Những nghiên cứu của thế giới trong nhiều năm đã chứng minh sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em thường phản ánh trung thành điều kiện sinh sống về kinh tế, xã hội, văn hóa, tập quán và yếu tố môi trường gần gũi với nơi mà trẻ được sinh ra và lớn lên [2]

Sức khỏe trẻ em sa sút và bệnh tật tăng lên ở những nơi có thiên tai, dịch bệnh, đói kém, chiến tranh cũng như những nước có nền kinh tế kém phát triển, văn hóa lạc hậu Nhưng sức khỏe và bệnh tật trẻ em sẽ biến chuyển tốt nếu có những chủ trương, chính sách cải thiện được môi trường sống, bảo hiểm y tế cho bà mẹ và trẻ em, thực thi các phương châm y tế dự phòng, xây dựng tốt mạng lưới chăm sóc sức khỏe, dịch vụ y tế cho bà mẹ và trẻ em [2]

Ở Brunei, một trong những nước có thu nhập bình quân đầu người cao nhất thế giới và đầu tư cho y tế lớn nhất thế giới, trong mười bệnh hàng đầu hay gặp, chỉ có bệnh nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn đường hô hấp, còn lại chủ yếu là bệnh tim mạch, đái tháo đường, hen…[7] Ngược lại, ở Campuchia, một đất nước đang phát triển, các bệnh thường gặp là sốt rét, lao, tiêu chảy cấp, sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp… là các bệnh còn phổ biến ở các nước đang phát triển [7]

Cùng là vùng lãnh thổ của Trung quốc, nhưng mô hình bệnh tật ở Hồng Kông và Ma Cao có sự khác biệt rõ rệt Hồng Kông trước năm 1997 là thuộc địa của Anh, có mức sống cao, do đó mô hình bệnh tật của Hông Kông gần giống mô hình bệnh tật của các nước phát triển Ở Hồng Kông trong 5 bệnh hàng đầu chỉ có 2 bệnh nhiễm trùng là viêm đường hô hấp cấp và bệnh da Ngược lại, ở Ma Cao cả 5 bệnh hàng đầu đều là các bệnh lây: lao, viêm gan

B, C, nhiễm HIV…, mặc dù tất cả trẻ em đều được tiêm phòng BCG [8]

8

Từ năm 1974, văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới vùng Tây Thái Bình Dương đã đưa thống kê định kỳ về mô hình bệnh tật và tử vong nói chung và của trẻ em nói riêng, cùng với tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu người, ngân sách đầu tư cho y tế, chiến lược phát triển y tế… của từng quốc gia và vùng lãnh thổ trong khu vực [7], [8] 35 quốc gia và vùng lãnh thổ được đề cập đến Điều này giúp cho việc nghiên cứu mô hình bệnh tật có

hệ thống, dễ dàng so sánh giữa các quốc gia có thu nhập cũng như đầu tư y tế khác nhau

Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển

có sự khác biệt rõ rệt với các nước phát triển Ở các nước đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng vẫn còn phổ biến, tuy nhiên các bệnh này có xu hướng ngày càng giảm Các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, ung thư, dị tật bẩm sinh, di truyền, chuyển hóa, béo phì… đang ngày càng gia tăng và đặc biệt cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại các tai nạn, ngộ độc, chấn thương có xu hướng tăng nhanh rõ rệt

Năm 2008, theo số liệu của WHO, hơn 50% nguyên nhân tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi là do viêm phổi (19%), tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) và các bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ chu sinh (10%) [4] Trong đó, nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính (ARI) là bệnh thường gặp nhất ở các nước đang phát triển (95%) [9] Tại khu vực Đông Nam Á, tử vong do ARI vẫn là nguyên nhân cao nhất (25%) trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, tiếp theo là tiêu chảy (14%) và chết sơ sinh (32%) kết hợp với các bệnh khác, còn lại là các nguyên nhân khác [9]

Cũng theo WHO có tới 1,3 tỷ lượt trẻ mắc tiêu chảy hàng năm, 3 đến 5 triệu trẻ tử vong và trong đó có tới 80% là trẻ dưới 2 tuổi [10]

9

Các nghiên cứu cũng phản ánh tác động của can thiệp y tế đến mô hình bệnh tật Từ khi có chương trình tiêm chủng mở rộng phòng chống một số bệnh nhiễm khuẩn, tỷ lệ mắc và tử vong do các bệnh này giảm rõ rệt Một nghiên cứu ở Queensland – Australia cho thấy: năm 1972 tỷ lệ trẻ em mắc lao

là 5%, nhưng đến năm 1998 chỉ còn 0,5% Có được kết quả này là do tất cả trẻ em được tiêm phòng BCG [11] Phát minh ra Oresol đã cứu hàng triệu trẻ

em thoát chết vì tiêu chảy cấp Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các nước châu Á giảm

từ 51% trước năm 1980 xuống dưới 20% những năm cuối thập kỷ 90 [2], [12]

Nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia có hệ thống thống kê

y tế phát triển và đồng bộ liên tục cập nhật và công bố các thông tin về mô hình bệnh tật của từng khu vực, từng loại bệnh…[6], [13]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu mô hình bệnh tật được áp dụng ở nước ta từ trước tới nay phần lớn được xác định dựa trên cơ sở các thông tin thống kê y tế, số liệu quản lý hành chính, số liệu chủ yếu được thu thập từ những người đến điều trị tại các cơ sở y tế công

Thông tin thống kê y tế của nước ta đã có từ lâu Thống kê y tế ở miền Bắc đã hình thành 40 năm Thống kê y tế của các tỉnh phía Nam đã được tổ chức từ năm 1976 sau khi thống nhất đất nước [14] Năm 1978, Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê bệnh viện và phân loại thống kế quốc tế bệnh tật sửa đổi lần thứ 8 (ICD-8) là nền tảng cơ bản cho hoạt động điều hành quản

lý bệnh viện Tuy nhiên, khoảng 95% cán bộ làm công tác thống kê bệnh viện – lưu trữ hồ sơ là cán bộ chuyên môn y dược, phần đông chỉ được bổ túc ngắn ngày, không chuyên trách, thay đổi thường xuyên nên thống kê có nhiều sai sót Năm 1997, Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê mới về hoạt

10

động bệnh viện theo ICD-10 và được áp dụng cho tới nay [14] Những thống

kê này chủ yếu áp dụng tại bệnh viện, ít có ứng dụng thực tế tại cộng đồng

Ngành Nhi khoa cũng có nhiều nghiên cứu về mô hình bệnh tật trẻ em nói chung cũng như mô hình bệnh tật của một số loại bệnh phổ biến như bệnh máu, bệnh hô hấp, bệnh tiêu hóa, dinh dưỡng, bệnh lý sơ sinh, chu sinh Đặc biệt trong những năm gần đây, nhiều đề tài nghiên cứu về mô hình bệnh tật đã được triển khai từ trung ương tới một số tỉnh trong cả nước

Các nghiên cứu chỉ ra rằng về cơ bản mô hình bệnh tật ở nước ta vẫn là

mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển Theo niên giám thống kê Y tế trong 10 bệnh phổ biến nhất thì bệnh nhiễm trùng chiếm 6 bệnh, trong đó 5 bệnh đứng hàng đầu: viêm phổi, viêm họng và amidan, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản, tiêu chảy, viêm dạ dày, ruột có nguồn gốc nhiễm khuẩn,

và bệnh cúm [15]

Những năm gần đây mô hình bệnh tật ở nước ta đã có những thay đổi đáng kể Các bệnh nhiễm khuẩn tuy tỷ lệ mắc vẫn còn cao nhưng có xu hướng ngày càng giảm Năm 1976, tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn là 55,5%, đến năm 1996 còn 37,63%, năm 2000 là 32,11% và năm đầu tiên của thế kỷ XXI chỉ còn 25,02% [12], [15] Đặc biệt các bệnh trong chương trình tiêm chủng mở rộng giảm rõ rệt Chúng ta đã thanh toán được bệnh bại liệt và uốn ván rốn sơ sinh Bệnh viêm gan B và viêm não Nhật bản mới đưa vào chương trình tiêm chủng những năm gần đây đã thu được kết quả khả quan: Tỷ lệ viêm gan virut trên 100.000 trẻ năm 1998 là 16,42; đến năm 2001 chỉ còn 10,07 Tỷ lệ viêm não giảm chưa nhiều: năm 1998 là 2,94; năm 2001 là 2,36 Nhưng đây là tỷ lệ viêm não chung, còn viêm não Nhật bản đã giảm hẳn [12], [15]

Tình trạng suy dinh dưỡng cũng giảm đáng kể Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng giảm từ 51,5% năm 1985 xuống còn 44,9% năm 1994 và 33,16% năm

11

2000 [12] Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn còn ở mức cao theo đánh giá của WHO Theo đánh giá của Liên Hiệp Quốc năm 1998 tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng là 39%, 34% còi cọc, thiếu cân, nông thôn gấp 3 lần thành phố [16]

Các bệnh không lây như tim mạch, ung thư, dị tật bẩm sinh, di truyền, các chấn thương, tai nạn, ngộ độc có xu hướng gia tăng rõ rệt Tai nạn, ngộ độc chấn thương từ 1,81% năm 1976 lên đến 13,69% năm 2000 (gấp hơn 7 lần) [12]

Theo Nguyễn Thu Nhạn [2], năm nguyên nhân hàng đầu hay gặp ở Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh lý hô hấp (25,1%), bệnh nhiễm khuẩn và

ký sinh trùng đứng hàng thứ hai (16,9%), thứ ba là dị tật, dị dạng bẩm sinh (9,4%), thứ tư là nhóm bệnh tiêu hóa (8,0%), thứ năm là bệnh hệ thần kinh (5,9%) Tại các bệnh viện tỉnh bệnh hô hấp cũng đứng hàng đầu (28,82%), thứ hai là các bệnh nhiễm khuẩn (27,15%), thứ ba là bệnh hệ tiêu hóa (8,52%), thứ tư là chấn thương, ngộ độc và các nguyên nhân bên ngoài (5,25%), thứ năm là các dị tật bẩm sinh (4,96%) Trong đó 2 bệnh mắc nhiều nhất ở trẻ em đặc biệt ở trẻ nhỏ là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và bệnh tiêu chảy cấp

Một số bệnh có xu hướng gia tăng như bệnh lao, nhiễm HIV, một số rối loạn tâm thần, hành vi…

Ngoài những nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện một số đề tài nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng cũng được triển khai, để

bổ sung mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, tạo thành bức tranh hoàn chỉnh, như đề tài của GS.Nguyễn Thu Nhạn [2], và nhiều đề tài thực hiện tại các tỉnh [17], [18], [19], [20]

12

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới mô hình bệnh tật trẻ em

Các yếu tố tác động làm thay đổi mô hình bệnh tật trẻ em rất đa dạng, phong phú, bao gồm một số yếu tố chính sau:

1.3.1 Tổng sản phẩm quốc nội (GDP)

Theo Lê Nam Trà đây là yếu tố chính quyết định mô hình bệnh tật trẻ

em [21] Chính điều này đã tạo nên sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật các nước phát triển và các nước đang phát triển Ở các nước nghèo, suy dinh dưỡng luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, trong khi ở các nước giàu béo phì lại là vấn đề đáng lo ngại Tuy nhiên, GDP thấp vẫn có thể làm thay đổi được mô hình bệnh tật nhờ sự quan tâm, đầu tư đúng mức của chính phủ, chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu đúng đắn, thực hiện tốt Chương trình tiêm chủng mở rộng, tiếp cận tốt với dịch vụ chăm sóc y tế

1.3.2 Các chủ trương, chính sách, chiến lược quốc gia về lĩnh vực sức khỏe

Khi có sự quan tâm, đầu tư đúng mức của Nhà nước và các cơ quan hữu quan vào lĩnh vực sức khỏe, mô hình bệnh tật sẽ có những chuyển biến

em mắc bướu cổ rất thấp, nhưng ở niềm núi tỷ lệ mắc rất cao Ngược lại, tỷ lệ tai nạn- thương tích ở hai thành phố lớn là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh là cao nhất trong toàn quốc [2]

1.3.4 Dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em Suy dinh dưỡng làm trẻ dễ mắc các bệnh viêm phổi, tiêu chảy… cũng như làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn Các bệnh này cũng làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng, tạo nên vòng luẩn quẩn [23]

1.3.5 Yếu tố môi trường

Vùng núi cao, ẩm ướt, đầm lầy khí hậu khắc nghiệt có mô hình bệnh tật trẻ em khác những nơi đồng bằng, khô ráo

Ô nhiễm môi trường sống do sự phát triển của công nghiệp và đô thị hóa nhanh chóng cũng đưa đến nhiều bệnh tật ở cả những nước phát triển và đang phát triển

Tại các khu vực nông thôn việc đun nấu bằng rơm, rạ, củi… cũng làm tăng tình trạng ô nhiễm môi trường

14

1.3.6 Công tác y tế và tiến bộ y học

Các công tác y tế như vệ sinh môi trường, y tế công cộng, cung cấp nước sạch, mở rộng và tăng cường dịch vụ y tế, giáo dục sức khỏe cộng đồng làm giảm tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn Tiến bộ y học như sản xuất vắc xin phòng bệnh, các loại thuốc chữa bệnh, các kỹ thuật chẩn đoán cao cấp giúp phát hiện các bệnh lý hiếm, khó chẩn đoán… cũng như làm thay đổi mô hình bệnh tật Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe rất quan trọng, đặc biệt các phương tiện cấp cứu và dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở góp phần rất lớn và hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe trẻ em

Từ năm 2005, Việt Nam đã triển khai chính sách cấp phát thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi trên toàn quốc (từ tháng 10/2009 là thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em) Chính sách này đã có tác động lớn đến việc tiếp cận với các dịch vụ y tế của trẻ em, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em

1.3.7 Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ

Bà mẹ là người quyết định chủ yếu trong chăm sóc sức khỏe của trẻ nên trình độ học vấn của mẹ ảnh hưởng quan trọng tới chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng và nhận biết các dấu hiệu ốm của trẻ Nghề nghiệp của mẹ cũng có ảnh hưởng không nhỏ đến tình hình ốm đau của trẻ quyết định thời gian người mẹ

có thể dành ra để chăm sóc, trông nom con cái

1.3.8 Điều kiện kinh tế của gia đình

Các hộ gia đình nghèo thường hạn chế trong chế độ dinh dưỡng, giữ gìn vệ sinh và lựa chọn các hình thức chữa trị khi con họ khi bị ốm, trong khi

đó các hộ gia đình khá và giàu thường có điều kiện hơn khi chăm sóc, nuôi dưỡng và lựa nhọn những hình thức chữa trị tốt hơn khi con họ ốm Vì vậy,

Ngoài ra, trẻ trai thường hiếu động hơn nên nguy cơ bị tại nạn thương tích ở trẻ trai thường cao hơn trẻ gái

1.3.10 Nhóm tuổi của trẻ

Theo một số nghiên cứu trẻ ở độ tuổi trên 1 tuổi thường hay bị ốm hơn [24], [25] Vì khi được 1 tuổi trẻ hiếu động hơn, thích tìm hiểu xung quanh trong khi lại chưa có khả năng tự giữ vệ sinh, lúc này nhiều bà mẹ cũng bận đi làm phải đưa trẻ đi gửi không còn nhiều thời gian chăm sóc trẻ như trước nên nguy cơ ốm đau của trẻ cũng cao hơn

16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại huyện Ba Vì, thành phố

Hà Nội, trong khuôn khổ của Cơ sở Thực địa Dịch tễ học Ba Vì (FilaBavi)

Ba Vì là một huyện thuộc thành phố Hà Nội, cách trung tâm thành phố 60km về phía Tây, tổng diện tích của huyện là 410 km2 Độ cao so với mực nước biển là 20 – 1297 m

Ba Vì có khí hậu rất đặc trưng của Việt Nam đó là khí hậu nhiệt đới gió mùa ẩm với 2 mùa chính Mùa ẩm ướt từ tháng 7 đến tháng 10 đặc trưng là nóng ẩm, mưa lớn và bão Mùa khô từ tháng 11 đến tháng 5

Ba Vì có 30 xã và 1 thị trấn, sản xuất nông nghiệp và chăn nuôi là những hoạt động kinh tế chính của người dân địa phương (80%) Diện tích canh tác của toàn huyện là 120 km2 Dân số huyện khoảng 250.200 người [26] gồm các dân tộc Kinh, Mường, Dao…

Cơ sở thực địa dịch tễ học của huyện Ba Vì

Huyện Ba Vì được chọn làm cơ sở thực địa dịch tễ học lấy tên là FilaBavi bởi vì đây là một huyện có tính chất địa lý và văn hóa đặc trưng của miền Bắc Việt Nam, có sự khác nhau trong huyện về địa lý, điều kiện kinh tế

và mô hình bệnh tật Hơn nữa chính quyền địa phương và y tế huyện rất ủng

hộ cho việc xây dựng cơ sở thực địa này

Mục đích của cơ sở thực địa Dịch tễ học Ba Vì là theo dõi và cung cấp các số liệu cơ bản cho lập kế hoạch y tế, cung cấp cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn đặc biệt là nghiên cứu can thiệp Mẫu nghiên cứu được lựa chọn xác suất với tỷ lệ số lượng người dân trong từng cụm dân cư trong huyện

17

Đơn vị chọn mẫu là cụm điều tra, cụm có thể là 1 hoặc 2 làng tùy vào

số lượng dân cư của làng đó Trong toàn bộ địa bàn nghiên cứu, 71 cụm đã được lựa chọn với hơn 50.000 người dân ở trong khoảng 12.000 hộ gia đình

FilaBavi có một hệ thống thu thập số liệu tương đối hoàn chỉnh Các thông tin về điều kiện kinh tế xã hội của các hộ gia đình và cá nhân được thu thập từ điều tra cơ bản vào năm 1999, tiếp theo cứ 2 năm lặp lại một lần, các thông tin thu thập bao gồm:

 Cá nhân: tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, học vấn

 Hộ gia đình: điều kiện sinh hoạt, nguồn nước, đồ đạc, nợ nần, điều kiện kinh tế bình quân và chi tiêu

Trong chu kỳ điều tra theo dõi tiến hành 3 tháng một lần với các thông tin về sự kiện hoặc thay đổi như hôn nhân, có thai, sinh đẻ, chết, di chuyển,

ốm đau…

Có 42 điều tra viên được tuyển dụng tại địa phương và được chia làm 6 nhóm Họ tiến hành điều tra theo chu kỳ với các mẫu phiếu được thiết kế sẵn Mỗi nhóm có một giám sát viên (là người có chuyên môn y học) có trách nhiệm theo dõi, giám sát hoạt động của các điều tra viên Tất cả các giám sát viên và điều tra viên đều được tập huấn kỹ lưỡng đảm bảo chất lượng của số liệu thu thập được

Từ năm 2002 đến năm 2011 tổng số có 40 đợt điều tra sàng lọc thu thập thông tin về tình hình ốm đau và 5 đợt điều tra cơ bản Thông tin về điều tra

cơ bản được lấy trong đợt điều tra gần nhất năm 2011

2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả trẻ em dưới 6 tuổi tại Cơ sở Thực địa Dịch tễ học Ba Vì

18

2.3 Thời gian thu thập số liệu

Từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2011

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo dõi dọc từ năm 2002 đến năm 2011

2.5 Thu thập số liệu

Nghiên cứu bao gồm 40 cuộc điều tra tất cả hộ gia đình có trẻ dưới 6 tuổi và 5 cuộc điều tra cơ bản trong các năm từ 2002 đến năm 2011 Cứ 3 tháng một lần, điều tra viên đến từng hộ gia đình để phỏng vấn trực tiếp bằng

bộ câu hỏi Các thông tin về ốm đau, bệnh tật của trẻ dưới 6 tuổi trong vòng 4 tuần trước ngày phỏng vấn sẽ được thu thập Các điều tra viên được tập huấn cẩn thận để tiến hành phỏng vấn thu thập thông tin tránh bỏ sót sự kiện Mỗi tuần đều tổ chức họp giao ban rút kinh nghiệm cho các điều tra viên

2.6 Xử lý số liệu

Các số liệu điều tra được mã hóa và nhập trên phần mềm Access Việc phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 12.0 Thuật toán Khi bình phương (χ2) được sử dụng nhằm so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Nghiên cứu sử dụng mức ý nghĩa α = 0,05 và khoảng tin cậy 95%

2.7 Công cụ thu thập thông tin

Bộ câu hỏi dùng cho phỏng vấn thu thập các thông tin về triệu chứng

ốm đau của các đợt điều tra theo dõi tại Ba Vì (Phụ lục) Ngoài ra các thông tin chung như tuổi, giới của trẻ; trình độ văn hóa, nghề nghiệp của mẹ và tình trạng kinh tế của hộ gia đình được lấy từ bộ số liệu của cơ sở thực địa FilaBavi

19

2.8 Các biến số chính

1 Trường hợp ốm: trường hợp ốm được ghi lại triệu chứng ốm xuất hiện trong vòng 4 tuần trước điều tra Một trẻ có thể ghi nhận vài lượt ốm bởi cùng triệu chứng hay các triệu chứng khác nhau Mỗi lượt ốm được coi là một trường hợp ốm

2 Tuổi của trẻ được tính theo ngày dương lịch, trẻ dưới 6 tuổi là trẻ từ 0 –

3 Điều kiện kinh tế

Phân loại điều kiện kinh tế của hộ gia đình dựa trên chỉ số thịnh vượng quốc gia Chỉ số thịnh vượng do nhóm chuyên gia kinh tế của World Paper và Viện nghiên cứu các vấn đề tiền tệ của Mỹ tính và công bố hàng năm (bắt đầu

từ năm 1996) nhằm đo lường sự thịnh vượng của các quốc gia Chỉ số thịnh vượng được tính dựa trên cơ sở 3 nhóm chỉ tiêu:

- Nhóm chỉ tiêu về kinh tế

- Nhóm chỉ tiêu về xã hội

- Nhóm chỉ tiêu về trao đổi thông tin, bao gồm khả năng tiếp nhận thông tin, cơ sở hạ tầng thông tin, phổ biến thông tin Dựa vào Chỉ số thịnh vượng, điều kiện kinh tế của các hộ gia đình thuộc huyện Ba Vì được chia làm 5 nhóm theo thứ tự tăng dần, trong đó:

- Nhóm 1: hộ gia đình có điều kiện kinh tế nghèo

- Nhóm 2: hộ gia đình cận nghèo