Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang phổi chuẩn và kỹ thuật genexpert MTBRIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc tại bệnh viện đa khoa thanh hóa năm 2016

Trên hệ thống nuôicấy cải tiến MGIT, BACTEC cũng mất 2 tuần, nếu làm kháng sinh đồ lao mấtthêm ít nhât 2 tuần nữa và sự khó khăn trong vận chuyển mẫu đờm từ các địaphương tới các đơn vị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

I Đại cương về lao kháng thuốc 3

1 Tình hình lao kháng thuốc 3

2 Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán) 5

3 Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc 7

4 Điều trị lao kháng thuốc 8

5 Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc: 10

6 Đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng 11

II Xquang trong chẩn đoán lao phổi 12

1 Vai trò của Xquang trong chẩn đoán lao phổi 12

2 Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán 12

3 Mô tả và phân tích hình ảnh tổn thương lao trên phim Xquang phổi 12

III Đại cương về kỹ thuật GeneXpert 14

1 Chỉ định: 15

2 Quy trình kỹ thuật và nguyên lý vận hành GeneXpert: 16

3 Các bước tiến hành: 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu 22

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.3 Giá trị của Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán lao kháng thuốc 27

3.4 Giá trị của kỹ thuật GeneXpert trong chẩn đoán lao kháng thuốc 29

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-TB) vàbệnh lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) đã xuất hiện ở nhiều quốc gia trên thếgiới, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng, đe dọa thành quả của chương trìnhchống lao toàn cầu cũng như của mỗi quốc gia

Nguyên nhân phát sinh MDR-TB và XDR-TB chủ yếu do con người tạonên, đó là bệnh nhân lao không tuân thủ y lệnh của thầy thuốc trong quá trìnhđiều trị, việc kê đơn điều trị của thầy thuốc không đúng, việc cung cấp thuốckém chất lượng và bị gián đoạn, việc thực hiện giám sát điều trị chưa tốt

Ở Việt Nam, mỗi năm có thêm từ 3000 đến 5000 bệnh nhân lao đa khángthuốc, số bệnh nhân này phân bố ở khắp các tỉnh thành nhưng tập trung chủ yếu

ở các tình thành có nhiều bệnh nhân lao, có nhiều cơ sở y dược tư nhân hoạtđộng, có độ lưu hành HIV cao Việc chẩn đoán, quản lý điều trị MDR-TB vàXDR-TB là vô cùng khó khăn và tốn kém, đòi hỏi phải đầu tư kinh phí gấp hàngnghìn lần để nâng cấp cơ sở điều trị, phòng xét nghiệm, đào tạo cán bộ, mua cácsinh phẩm xét nghiệm chẩn đoán và thuốc điều trị [5]

Chẩn đoán lao kháng thuốc ở Việt Nam chủ yếu vẫn dựa vào phương phápkháng sinh đồ và phải mất khoảng 8 tuần mới cho kết quả Trên hệ thống nuôicấy cải tiến MGIT, BACTEC cũng mất 2 tuần, nếu làm kháng sinh đồ lao mấtthêm ít nhât 2 tuần nữa và sự khó khăn trong vận chuyển mẫu đờm từ các địaphương tới các đơn vị chẩn đoán là một rào cản rất lớn gây nên chậm trễ cho sự pháthiện và chỉ định điều trị lao đa kháng thuốc, khiến cho nhiều người bệnh có thể tửvong trước khi được điều trị Đây cũng chính là nguyên nhân quan trọng khiến choviệc kiểm soát tình hình lao kháng thuốc của vi khuẩn lao trở nên rất khó khăn

GeneXpert là một kỹ thuật ứng dụng công nghệ sinh học phân tử, mangtính đột phá có thể giải quyết được các bất cập trên đây và đã chứng tỏ được ưuthế của sinh học phân tử khi vượt qua được rào cản tự nhiên về đặc điểm mọc rấtchậm của vi khuẩn lao, rút ngắn thời gian chẩn đoán lao kháng thuốc từ 4-8 tuầntheo cách nuôi cấy tự nhiên xuống còn 2 giờ Kỹ thuật cho phép xác định vikhuẩn lao ở mức độ ít với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao, quy trình thao tác đơn

giản, cho kết quả nhanh và là “kết quả kép”, tức là đồng thời cho biết mẫu bệnhphẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốcRifampicin hay không Kỹ thuật này đã được WHO chứng thực tháng 12/2010

và khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao

Năm 2011 tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các đối tác quốc tế, Chươngtrình chống lao Quốc gia đã triển khai một số dự án thí điểm ứng dụngGeneXpert trong chẩn đoán bệnh lao, lao kháng thuốc Bộ Y tế đã ban hànhHướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật và yêu cầu cần thực hiện kỹ thuật nàymột cách hợp lý, sáng tạo, khoa học, rút kinh nghiệm trong điều kiện Việt Nam.Năm 2016 Bệnh viện 71 Trung ương bắt đầu triển khai kỹ thuật GeneXpert Tuynhiên, công tác phát hiện chẩn đoán sớm, chăm sóc và điều trị kịp thời ngườibệnh lao kháng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa dự báo sẽ gặp nhiều khókhăn Để góp phần thúc đẩy công tác này tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016” với 2 mục tiêu:

1 Xác định giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn trong tiếp cận chẩn đoán lao kháng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016.

2 Xác định giá trị của kỹ thuật GeneXpert trong chẩn đoán lao kháng thuốc ở nhóm nghiên cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I Đại cương về lao kháng thuốc.

1 Tình hình lao kháng thuốc.

1.1 Trên thế giới.

Theo thông báo của WHO năm 2007, tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 4,8%

Tỷ lệ lao kháng thuốc tiên phát với ít nhất 1 loại thuốc là 17% (từ 0% đến56,3%), kháng isoniazid là 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0% đến 22,3%.Trường hợp kháng thuốc thứ phát: kháng ít nhất 1 loại thuốc là 35%, kháng isoniazid

là 27,7%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 15,3%, tỷ lệ kháng đa thuốc mở rộng là 7,0%

Theo WHO năm 2011, trên thế giới có khoảng 650.000 các trường hợpbệnh lao kháng thuốc, ước tính số lượng bệnh nhân sẽ chết vì lao kháng thuốchàng năm khoảng 150.000 trường hợp Lao đa kháng thuốc năm 2004 là424.203 trường hợp và gia tăng năm 2007 là 511.000 và đến năm 2011 trên toànthế giới có khoảng 650.000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc Số lượng phần lớn là

ở những nước đang phát triển Ở những bệnh nhân lao mới chưa điều trị bao giờ

có gia tăng trên 5%

Tại Uzbekistan tỷ lệ đa kháng thuốc lên đến 60,0%, Azerbaijan là 55,8%.Trung Quốc, Ấn Độ, Liên bang Nga là những nước có tỷ lệ lao kháng thuốc lớnnhất Hiện nay 69 nước và vùng lãnh thổ được xác định là xảy ra lao kháng đathuốc, và 45 nước xuất hiện lao kháng đa thuốc mở rộng Theo ước tính củaWHO, tỷ lệ lao kháng đa thuốc mở rộng tăng từ 1 triệu ca đến 1,5 triệu ca trongkhoảng thời gian từ 2-3 năm

Vi khuẩn lao kháng đa thuốc đang là một thách thức lớn cho toàn cầu.Trong khi thuốc chống lao hàng đầu chỉ có 5 thuốc, thì thuốc chống lao loại haithường có độc tính cao và giá thành rất đắt Những người mắc bệnh lao vớichủng vi khuẩn kháng đa thuốc cần phải điều trị trên 2 năm so với 6-8 thángtrước đây và chi phí điều trị tăng lên gấp 100 lần [5]

1.2 Tại Việt Nam.

Theo WHO, tình hình bệnh lao ở nước ta vẫn rất trầm trọng Việt Namhiện đang xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất

thế giới Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sauTrung quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnhnhân lao mới xuất hiện hàng năm Theo báo cáo của Chương trình chống laoquốc gia năm 2006, tổng số người mắc lao là 161.000, trong đó số người mắclao mới khoảng 149.000, số lao thứ phát là 12.000 người.

Theo Chương trình chống lao quốc gia năm 2006, tình hình kháng thuốccủa vi khuẩn lao tại Việt Nam đang là một vấn đề đáng lo ngại, tỷ lệ khángthuốc tiên phát là 30,7% vào loại cao trên thế giới Tỷ lệ kháng đa thuốc chung

là 4%, trong đó tỷ lệ đa kháng thuốc thứ phát là 19.3%, tỷ lệ đa kháng thuốc tiênphát là 2,7% Ước tính mỗi năm, Việt Nam xuất hiện thêm trên 6.000 bệnh nhânlao đa kháng thuốc

Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Namđứng thứ 14 trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao,chiếm khoảng 85% số ca bệnh lao kháng thuốc ước tính trên toàn cầu (3.500 calao kháng đa thuốc/năm)

Theo điều tra tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn quốc lầnthứ 3 vào năm 2006 - 2007 và lần thứ 4 năm 2011 - 2012 cho thấy:

Điều tra kháng thuốc DRS 3 (2006-2007) DRS 4 (2011-2012)

Tỷ lệ MDR trong số BN lao mới 2,7 % (2,0 – 3,6%) 4,0 % (2,5 – 5,4%)

Tỷ lệ MDR trong số BN điều trị lại 19% (14 - 25%) 23,3 % (16,7- 29,9%)

Số BN MDR trong số BN lao mới

Bệnh lao ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị,

do trình độ dân trí thấp, việc phát hiện vi khuẩn vẫn hầu hết dựa vào xét nghiệmtìm vi khuẩn trực tiếp, tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 44% số bệnh nhân ước tính Nhiễm

vi khuẩn lao kháng thuốc là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị và tửvong Vì vậy việc phát hiện sớm và ngăn chặn sự lây lan của các chủng vi khuẩnlao kháng thuốc là vấn đề quan trọng nhất trong chiến lược phòng chống bệnhlao hiện nay.

Phát hiện sớm các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc có ý nghĩa rất lớntrong liệu pháp điều trị, làm giảm lan truyền sự đề kháng và tác động điều trị cóhiệu quả Trong các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao thì kháng rifampicin vàisoniazid - những kháng sinh chủ lực trong điều trị lao được quan tâm nhất vìthường dẫn đến thất bại trong điều trị và tử vong Sự đề kháng với 2 thuốc

chống lao dòng 1 này được cho là do có sự đột biến các gen rpoB và katG.

Với các chủng lao kháng rifampicin hiện nay đã xác định được là do có

đột biến ở gen rpoB, nhất là đoạn “mutation hot spot region” Mỗi một nucleotid

trên đoạn gen này có thể mất đi, bị thay thế, hoán đổi vị trí, thêm vào, tạo ra cácđột biến là nguyên nhân của kháng rifampicin Còn với các chủng lao kháng

isoniazid thì thường do đột biến ở vị trí codon 315 trên gen KatG.

Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho thấy, rất hiếmcác chủng kháng rifampicin đơn thuần mà thường có ít nhất 90% các chủng laolâm sàng kháng rifampicin thì đồng thời cũng kháng INH Như vậy việc pháthiện các chủng lao kháng rifampicin cũng có nghĩa là xác định được lao kháng

đa thuốc Hơn 95% các chủng lao kháng rifampicin phát hiện có đột biến tại

gen rpoB Và hầu hết các chủng lao kháng rifampicin (các chủng này kháng đa

thuốc) đều có đột biến ở vùng lõi 81bp Nếu gắn các gen này vào genom của

chủng M smegmatis nhạy cảm rifampicin thì các chủng này cũng trở nên kháng

rifampicin Vì vậy có thể áp dụng công nghệ sinh học phân tử để phát hiện khảnăng kháng đa thuốc của vi khuẩn lao [5]

2 Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán) [4].

2.1 Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc: gồm 9 đối tượng

1) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II

2) Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc.3) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I

4) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc II

5) Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).

6) Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị(phác đồ I hoặc II)

7) Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+)

8) Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sửdùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điềutrị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị

9) Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ)

2.2 Lâm sàng:

- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờmkhông thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại vớicác triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân

- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờmắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so vớibệnh lao thông thường

2.3 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi

dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao

- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1,

hàng 2

- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc:

Xpert MTB/RIF, Hain test

- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện

thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát Trườnghợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổnthương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường

2.4 Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc: Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ

hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Xpert MTB/RIF,Hain test…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xácđịnh như sau:

- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác

- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà

không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin

- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid

và Rifampicin

- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc

nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm)

- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc

nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin)

- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với

các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đakháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc) Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng

đã kháng với Rifampicin

3 Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc

2.1 Phân loại người bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị

- Lao đa kháng mới: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc

mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phát)

- Tái phát: là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi

bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng

- Thất bại công thức I: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao

thất bại điều trị công thức I trước đây

- Thất bại công thức II: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao

thất bại điều trị công thức II trước đây

- Điều trị lại sau bỏ trị: Là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được

kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng

- Lao đa kháng khác: là người bệnh lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây.

2.2 Phân loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị

- S+, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực

tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính

- S-, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực

tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính

- S+, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực

tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính

4 Điều trị lao kháng thuốc.

4.1 Nguyên tắc điều trị.

- Phối hợp các thuốc chống lao

- Phải dùng thuốc đúng liều

- Phải dùng thuốc đều đặn

- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

4.2 Nguyên tắc quản lý.

- Tất cả các bác sĩ tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo

hướng dẫn của CTCLQG và báo cáo theo đúng quy định

- Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.

- Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.

- Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp:

- Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị

để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định

- Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất

lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn

- Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ

tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị

4.3 Chỉ định và phác đồ điều trị lao kháng thuốc

4.3.1 Các thuốc chống lao:

- Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)

 Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R),Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E) Ngoài ra,

 Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 làRifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cầnphải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm

- Thuốc chống lao hàng 2:

Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:

 Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am);Capreomycin (Cm);

 Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx);Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);

 Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto);Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);

 Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid(Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx /Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr)

4.3.2 Chỉ định và phác đồ điều trị:

Phác đồ IV: Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

- Hướng dẫn:

 Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS)

- Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùnghàng ngày

 Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày

 Tổng thời gian điều trị là 20 tháng

- Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.

Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc

- Hướng dẫn: Theo nguyên tắc

 Sử dụng Pyrazinamide và các thuốc thuộc nhóm I còn hiệu lực

 Sử dụng một thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài(12 tháng hoặc trong suốt liệu trình) Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thìkhuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa từng sử dụng hoặc không sửdụng thuốc tiêm

 Nếu người bệnh có nguy cơ dị ứng với thuốc tiêm có hiệu lực, cân nhắc việc

sử dụng theo đường khí dung

 Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ sau như Moxifloxacin hoặc Gatifloxacin

 Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa được sử dụng rộng rãi trong phác đồđiều trị trước đây có thể có hiệu lực.

 Bổ sung hai hoặc nhiều thuốc nhóm V (xem xét việc bổ sung Bedaquiline)

 Xem xét việc bổ sung các thuốc có thể sử dụng dưới dạng cứu trợ khẩn cấpnếu được TCYTTG phê duyệt

 Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng hoặckháng ít với gen kat G

5 Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc:

Trong quá trình điều trị người bệnh lao đa kháng cần được theo dõi chặtchẽ như sau:

- Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng

ngày trong cả liệu trình điều trị

- Giai đoạn điều trị nội trú: Thăm khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh;

giai đoạn điều trị ngoại trú – Tái khám hàng tháng tại trung tâm/điểm điềutrị/điểm tái khám: khám lâm sàng, theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi biến chứngbệnh và tác dụng phụ của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi về cácxét nghiệm, chụp Xquang và một số thăm khám khác Theo dõi xét nghiệm cụthể như sau:

 Xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp làm hàng tháng

 Nuôi cấy: giai đoạn tấn công nuôi cấy hàng tháng, giai đoạn củng cố nuôi cấyhàng quý

 Kháng sinh đồ: trước điều trị và làm kháng sinh đồ nếu người bệnh có kết quảnuôi cấy vẫn dương tính sau 4 tháng điều trị

 Công thức máu: 2 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giaiđoạn củng cố

 Chức năng gan: hàng tháng trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai đoạncủng cố

 Creatinin, Kali: hàng tháng trong giai đoạn tấn công và hàng quý trong giaiđoạn củng cố

 Hooc mon tuyến giáp (TSH): 6 tháng/lần và khi có chỉ định

 Xét nghiệm HIV: trước điều trị và khi cần thiết

 Thử thai: trước điều trị và bất cứ khi nào có nghi ngờ.

- Chụp Xquang phổi: 4 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, 6 tháng/lần trong giai

đoạn củng cố

- Đo thính lực đồ trước điều trị và khi có chỉ định.

- Soi đáy mắt: trước điều trị và khi có chỉ định.

6 Đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng.

 Khỏi: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấuhiệu thất bại, đồng thời có 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30ngày trong giai đoạn duy trì

 Hoàn thành điều trị: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG vàkhông có dấu hiệu thất bại, tuy nhiên không đầy đủ bằng chứng về 3 mẫu nuôicấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì

 Thất bại: Ngừng điều trị hoặc thay đổi vĩnh viễn ít nhất 2 thuốc chống laotrong công thức điều trị vì các lý do:

- Không âm hóa vào cuối giai đoạn tấn công (*) hoặc,

- Dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì sau khi đã âm hóa (**) hoặc,

- Có bằng chứng kháng thêm với Fluoroquinolone hoặc thuốc tiêm hàng hai, hoặc,

- Có phản ứng bất lợi của thuốc (ADRs)

 Chết: người bệnh chết do bất cứ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị laokháng thuốc

 Không theo dõi được: người bệnh ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên dobất cứ lý do gì

 Không đánh giá: người bệnh không được đánh giá kết quả điều trị (bao gồm

cả các trường hợp chuyển đến đơn vị điều trị khác và các trường hợp không biếtkết quả điều trị)

 Điều trị thành công: Tổng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị

(*) Âm hóa nuôi cấy: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp (cách nhau ítnhất 30 ngày)

(**) Dương tính trở lại: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy dương tính liên tiếp (cáchnhau ít nhất 30 ngày) sau khi đã âm hóa Chỉ sử dụng để kết luận là thất bại nếudương tính trở lại trong giai đoạ duy trì

II Xquang trong chẩn đoán lao phổi [4].

1 Vai trò của Xquang trong chẩn đoán lao phổi.

- Xquang phổi có độ nhạy cao, vì vậy cần được sử dụng rộng rãi để sàng lọc laophổi Tất cả người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở…) với bất

kỳ thời gian nào đều nên được chụp Xquang ngực sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở người

có nguy cơ cao như đái đường, người già, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV,

- Tuy nhiên, độ đặc hiệu trên phim chụp Xquang không cao, vì vậy không nênchẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa phim Xquang đơn thuần

- Sự thay đổi đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ manglại ý nghĩa tốt hơn cho chẩn đoán, vì vậy cần chụp Xquang ở nhiều thời điểmhoặc đối chiếu với phim chụp trước đây

- Các hình ảnh tổn thương trên phim Xquang của lao phổi không chỉ gặp riêngtrong lao mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác (tính đặc hiệu không cao)

- Mọi hình thái và đặc điểm tổn thương không phải lúc nào cũng gặp đầy đủtrên một người bệnh Nên càng nhiều yếu tố gợi ý càng có giá trị hướng tới lao phổi

2 Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán.

- Để phát hiện và chẩn đoán lao phổi có nhiều kỹ thuật Xquang, nhưng phổ biếnnhất là chụp phổi thẳng thường quy (tư thế sau - trước), chụp phổi nghiêngthường quy và chụp đỉnh phổi tư thế ưỡn ngực (tư thế Lordotic)

- Với những trường hợp khó chẩn đoán bằng các kỹ thuật Xquang thường quy,người ta tiến hành chụp cắt lớp vi tính Một số kỹ thuật Xquang khác cũng được

sử dụng để chẩn đoán phân biệt: dựng hình phế quản (soi phế quả ảo), chụpđộng mạch phổi, chiếu phổi trên truyền hình tăng sáng, …

- Trong hoạt động điều tra lao phổi trong cộng đồng: người ta đã sử dụng các xeXquang huỳnh quang lưu động: MMR (Mass Miniature Radiography-Photofluography) hoặc xe Xquang kỹ thuật số (Digital MobileX-ray Car)

3 Mô tả và phân tích hình ảnh tổn thương lao trên phim Xquang phổi.

3.1 Hình ảnh tổn thương

3.1.1 Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (laokê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm.Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mô phổi xung

quanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm

độ xương hoặc kim loại Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm

3.1.2 Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm:

- Có hình “phế quản hơi’’

- Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận

- Có thể mờ theo định khu: thùy/ phân thùy hoặc mờ rải rác

3.1.3 Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đườngkính ≥ 0,5cm Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang

đa dạng: trung bình từ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm,tuy nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổi hoặc rất nhỏ và tậptrung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì” Thành hang: có độ dày ≥2mm phân biệt với những bóng giãn phế nang Trong lòng hang thường là hìnhsáng của khí, đôi khi có mức dịch hoặc có bóng mờ chiếm chỗ trong lòng hang(u nấm) còn gọi là hình liềm khí

3.1.4 Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1mm, thườngtạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”

3.1.5 Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặcđậm hơn xương, là những nốt ó đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở nhữngtrường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …

3.1.6 Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, cóthể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi Cần phânbiệt về kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thìđồng tâm hay lệch tâm)

3.1.7 Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhómhạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi,nhóm dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái

- Có xu hướng co kéo các cơ quan bộ phận lân cận về bên tổn thương, kéo hẹpcác khoang liên sườn: nếu là dày dính màng phổi hoặc vôi hóa màng phổi.

3.1.9 Hình ảnh tràn khí màng phổi

- Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở bên bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh

- Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền, bao lấy nhu mô phổi bị co lại

- Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng

3.2 Vị trí tổn thương

Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi

- Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: các phân thuỳ 1, 2, 3, 6.Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi

- Nếu 2 bên, có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối xứngchéo Tổng hợp hình ảnh Xquang lao phổi

a Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đỉnh - hạ đòn, cạnh rốn phổi (tươngứng với các phân thùy 1, 2, 3 và 6)

b Tổn thương hai bên có thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo

c Tổn thương đan xen giữa những hình thái ổn định (xơ vôi) với những hìnhthái tiến triển (thâm nhiễm, nốt, hang …)

d Đáp ứng chậm với thuốc chống lao sau 1 tháng điều trị (khi tổn thương thayđổi rất nhanh trong thời gian dưới 1/2 tháng phải hết sức thận trọng khi chẩnđoán lao phổi)

3.3 Sự thay đổi hình ảnh tổn thương

Chụp phim vào những thời điểm khác nhau để đánh giá sự thay đổi của tổnthương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại giá trị cao hơn là chụpphim tại 1 thời điểm Đối với tổn thương do lao thay đổi chậm và không đápứng với điều trị kháng sinh thông thường

III Đại cương về kỹ thuật GeneXpert [2], [3]:

GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ(tách gien, nhân gien và nhận biết gien) với tên gọi là GeneXpert đã được pháttriển trong khuôn khổ hợp tác của tổ chức FIND (Foundation for InnovativeNew Diagnostics), Cepheid Inc và trường đại học y - nha khoa New Jersey

Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn laovới độ nhậy rất cao (99% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80

% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôicấy dương tính và 72,5% với người bệnh nuôi cấy âm)

Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho ngườidùng.Điều đặc biệt là máy có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lờicho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn

có kháng với thuốc rifampicin hay không

Kỹ thuật này là bước tiến đột phá trong cuộc chiến phòng chống lao hiệnnay đã được Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực tháng 12/2010 và khuyến cáo ápdụng trong công tác phòng chống lao:

1 Xpert MTB/RIF nên được áp dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầucho những trường hợp nghi mắc lao đa kháng thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV

2 Tại những nơi tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc hoặc HIV không cao,Xpert MTB/RIF có thể cân nhắc áp dụng cho những trường hợp xét nghiệm đờmtrực tiếp âm tính để tăng phát hiện lao phổi AFB (-)

1 Chỉ định:

1.1 Mục tiêu: Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn kháng

rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV

1.2 Phạm vi áp dụng (giai đoạn ban đầu): Theo khuyến cáo của WHO

- Tại các cơ sở quản lý lao đa kháng thuốc

- Các cơ sở chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện có

cả cơ sở chống lao và HIV phối hợp tốt

- Một số huyện thí điểm khả năng tăng phát hiện lao phổi AFB (-)

1.3 Chỉ định:

- Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp nghi mắc lao kháng đathuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV

- Chẩn đoán lao phổi AFB (-)

- Bệnh phẩm hiện nay chủ yếu là đờm Các loại bệnh phẩm khác có thể áp dụngtrong nghiên cứu đánh giá